Εργασία: Περιγράψτε την εικόνα χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες λέξεις-κλειδιά. Τι πρέπει να παρατηρείται κατά τη διάρκεια μιας τυποποιημένης μέτρησης αρτηριακής πίεσης;
- Προετοιμασία: Κάπνισμα, καφές, σωματική καταπόνηση, γεμάτη ουροδόχος κύστη, περίοδος ανάπαυσης
- Θέση καθίσματος: Πλάτη, πόδια, πόδια (σταθερά)
- Θέση βραχίονα: Στήριξη, παλάμη, επίπεδο της καρδιάς
- Συσκευή και μανσέτα: Επικύρωση, μέγεθος μανσέτας, ρουχισμός, απόσταση μέχρι την ωλένια βουβωνική περιοχή (antecubital fossa)
- Κατά τη μέτρηση: Ομιλία, κίνηση, χρήση κινητού τηλεφώνου
- Διαδικασία μέτρησης: Και οι δύο βραχίονες, επιλογή του βραχίονα μέτρησης, αριθμός μετρήσεων, διαστήματα χρόνου, μέση τιμή και τεκμηρίωση
Κατάταξη αρτηριακής πίεσης σύμφωνα με ACC/AHA
Τα αμερικανικά όρια ισχύουν για ενήλικες. Όλες οι τιμές σε mmHg.
Πηγές: American Heart Association – Κατηγορίες Αιμοδυναμικής Πίεσης και ACC/AHA Οδηγία για την Υπέρταση, 2025.
| Μέτρηση ή κατηγορία | Συστολική | Σύνδεσμος | Διαστολική |
|---|---|---|---|
| Φυσιολογική αρτηριακή πίεση στο ιατρείο | < 120 | και | < 80 |
| Αυξημένη αρτηριακή πίεση στο ιατρείο | 120–129 | και | < 80 |
| Υπέρταση Σταδίου 1 – στο ιατρείο | 130–139 | και/ή | 80–89 |
| Υπέρταση Σταδίου 2 – στο ιατρείο | ≥ 140 | και/ή | ≥ 90 |
| Υπέρταση σε μέτρηση στο σπίτι – μέση τιμή | ≥ 130 | και/ή | ≥ 80 |
| Υπέρταση σε 24ωρη μέση τιμή | ≥ 125 | και/ή | ≥ 75 |
| Υπέρταση στη μέση τιμή κατά την ημέρα | ≥ 130 | και/ή | ≥ 80 |
| Υπέρταση στη μέση τιμή κατά τη νύχτα | ≥ 110 | και/ή | ≥ 65 |
Τα όρια για τις μετρήσεις στο σπίτι και στην εξωνοσοκομειακή παρακολούθηση εδώ αντιστοιχούν στο αμερικανικό όριο υπέρτασης των 130/80 mmHg στο ιατρείο. Επομένως διαφέρουν από τα ευρωπαϊκά διαγνωστικά όρια. Βάση αποτελεί η οδηγία ACC/AHA για την υπέρταση.
Υπόταση: Μια συχνά χρησιμοποιούμενη αναφορά είναι αρτηριακή πίεση κάτω από 90/60 mmHg. Αυτό δεν αποτελεί επιπλέον κατηγορία στην παραπάνω ταξινόμηση της υπέρτασης· καθοριστικά είναι ιδιαίτερα τα συνοδευτικά συμπτώματα.
Σημαντικό: Η διάγνωση βασίζεται σε επαναλαμβανόμενες, σωστά εκτελεσμένες μετρήσεις ή μέσους όρους – όχι σε μία μοναδική αυξημένη τιμή.
Περιστατικά
- Πρωτοπαθής υπέρταση1
- Πρωτοπαθής υπέρταση 2
- με σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας
- νεφρική αρτηριακή υπέρταση (renovascular)
- Υπέρταση από φάρμακα και ουσίες
Ονομάζομαι Fred Hoch. Είμαι 54 ετών και στην πραγματικότητα ήρθα μόνο για έναν έλεγχο υγείας. Μια συνάδελφος μου το σύστησε. Προς το παρόν δεν έχω παράπονα. Δεν ζαλίζομαι, δεν έχω πονοκεφάλους και αναπνέω καλά. Στο σπίτι δεν μετράω την αρτηριακή μου πίεση, μόνο όταν είμαι στον γιατρό.
Δουλεύω σε γραφείο και κάθομαι σχεδόν όλη μέρα. Υπάρχει λίγο χρόνος για άθληση. Στο μεσημεριανό συχνά τρώω κάτι έτοιμο, και το βράδυ μπορεί κάλλιστα να είναι κάτι αλμυρό. Σπάνια μαγειρεύω και τρώω φρούτα όπως μήλα ή μανταρίνια δύο έως τρεις φορές την εβδομάδα. Στα 1,78 μέτρα ζυγίζω 98 κιλά. Ο πατέρας μου παίρνει εδώ και καιρό χάπια για την υψηλή πίεση, η αδελφή μου από τα 52. Ο πατέρας μου επίσης είχε ένα παροδικό εγκεφαλικό στα 57, χωρίς όμως μόνιμες συνέπειες.
Η σύζυγός μου δεν λέει ότι ροχαλίζω έντονα ή σταματώ να αναπνέω τη νύχτα. Ούτε αισθάνομαι ιδιαίτερα κουρασμένος κατά τη διάρκεια της ημέρας. Δεν είχα μέχρι τώρα προβλήματα με τα νεφρά. Τα ούρα μου φαίνονται φυσιολογικά και δεν έχω πρησμένα πόδια. Επίσης δεν γνωρίζω για ξαφνικές παλμούς με έντονη εφίδρωση. Δεν παίρνω φάρμακα τακτικά, μόνο περιστασιακά όταν χρειάζεται, για παράδειγμα για κρυολόγημα ή για πονοκεφάλους.
Καπνίζω περίπου μισό πακέτο τσιγάρα ημερησίως για 20 χρόνια και πίνω ένα ποτήρι μπύρα δύο έως τρεις φορές την εβδομάδα.
Ονομάζομαι Ana Merkel. Είμαι 63 και είμαι εδώ λόγω φλεγμονής της χοληδόχου κύστης. Είχα έντονο πόνο στο άνω δεξιό μέρος της κοιλιάς που ακτινοβολούσε στην πλάτη και στον δεξιό ώμο. Συνοδευόταν από ναυτία, εμετό και πυρετό. Ο πόνος ξεκίνησε μετά από λιπαρό γεύμα και κράτησε αρκετές ώρες. Δεν παρατήρησα ίκτερο, σκουρόχρωμα ούρα ή ανοικτόχρωμα κόπρανα. Προηγουμένως είχα περιστασιακά παρόμοια αλλά ηπιότερα ενοχλήματα μετά το φαγητό.
Ευτυχώς η χοληδόχος αφαιρέθηκε με λαπαροσκοπική επέμβαση, και μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν επιπλοκές. Ωστόσο, το νοσηλευτικό προσωπικό λέει ότι η αρτηριακή μου πίεση εξακολουθεί να είναι υψηλή, συνήθως γύρω στα 160 επί 95.
Στον γενικό ιατρό, η πίεση ήταν μερικές φορές αυξημένη και νωρίτερα. Πάντα νόμιζα ότι αυτό οφειλόταν στο άγχος. Δεν έχει διερευνηθεί περαιτέρω μέχρι τώρα.
Προς το παρόν δεν έχω παράπονα. Δεν ζαλίζομαι, δεν έχω πονοκεφάλους και αναπνέω καλά.
Είμαι ελαφρώς υπέρβαρη, ζυγίζω 85 kg και είμαι 1,65 μέτρα ύψος και κινούμαι λίγο. Η μητέρα μου είχε επίσης υψηλή πίεση καθώς και διαβήτη και αυξημένα λιπίδια. Πέθανε από καρδιαγγειακή νόσο.
Ο σύζυγός μου δεν έχει παρατηρήσει παύσεις της αναπνοής κατά τον ύπνο. Δεν είχα μέχρι τώρα προβλήματα με τα νεφρά. Λόγω φθοράς του γόνατος παίρνω Naproxen περίπου τρεις φορές την εβδομάδα, ειδικά όταν καταπονούμαι σωματικά.
Δεν καπνίζω και πίνω σχεδόν καθόλου αλκοόλ.
Ονομάζομαι Cristoph Koch. Είμαι 49 και αισθάνομαι διαρκώς κουρασμένος εδώ και μήνες. Συνήθως κοιμάμαι επτά ή οκτώ ώρες αλλά αισθάνομαι εξαντλημένος τα πρωινά. Συχνά έχω πονοκέφαλο αμέσως μετά το ξύπνημα. Κατά τη διάρκεια της ημέρας έχω κακή συγκέντρωση και μερικές φορές αποκοιμιέμαι βλέποντας τηλεόραση. Ο καφές με ανακουφίζει κάπως.
Η σύζυγός μου λέει ότι ροχαλίζω πολύ δυνατά. Μερικές φορές σταματώ να αναπνέω για λίγο και μετά ξαφνικά λαχανιάζω. Μέχρι τώρα αυτές οι παύσεις στην αναπνοή δεν με έχουν ξυπνήσει.
Ζυγίζω 117 κιλά στα 1,80 μέτρα. Τα τελευταία χρόνια έχω πάρει πολύ βάρος επειδή τρέφομαι ανθυγιεινά. Συγκεκριμένα, συχνά τρώω μεγάλες μερίδες, πολλά γρήγορα φαγητά και γλυκά ενδιάμεσα. Τα βράδια συχνά τρώω αργά μπροστά στην τηλεόραση.
Για την πίεσή μου παίρνω δύο διαφορετικά χάπια, συμπεριλαμβανομένου ενός που με κάνει να αποβάλλω περισσότερο νερό. Το πρώτο ονομάζεται Amlodipin και έχει ισχύ 5 mg, το άλλο ονομάζεται Hydrochlorothiazid και έχει ισχύ 12.5 mg. Παίρνω ένα δισκίο από κάθε ένα κάθε πρωί. Παρόλα αυτά, η πίεση είναι συχνά 160 επί 95.
Υποφέρω επίσης απόημικρανίες. Επειδή είχα περισσότερες κρίσεις, πριν από τρεις μήνες μου συνταγογραφήθηκε Propranolol Παίρνω 40 mg από αυτό δύο φορές ημερησίως. Επί του παρόντος έχω μια ήπια κρίση περίπου κάθε δύο μήνες. Σπάνια ασκούμαι.
Τα ούρα μου δεν έχουν αλλάξει. Δεν έχω ξαφνικούς παλμούς με έντονη εφίδρωση. Η όρασή μου είναι φυσιολογική και δεν έχω πρησμένα πόδια ούτε αλλαγές στο δέρμα των ποδιών μου.
Δεν καπνίζω. Τα βράδια πίνω ένα ποτήρι κρασί.
Καπνίζω επίσης κάνναβη, που αυξάνει την όρεξή μου.
Ονομάζομαι Walter Berger. Είμαι 71 και έχω υψηλή πίεση πολλά χρόνια. Γι’ αυτό παίρνω κάθε πρωί ένα δισκίο Amlodipin 5 mg και ένα δισκίο Hydrochlorothiazid 12.5 mg. Με αυτά η πίεση μου ήταν στην πραγματικότητα πάντα καλά ελεγχόμενη. Αλλά για μερικούς μήνες οι τιμές ανεβαίνουν, μερικές φορές έως 180 επί 100. Παίρνω τα φάρμακα κάθε μέρα ακριβώς όπως μου έχουν συνταγογραφηθεί. Δεν έχει υπάρξει σημαντική αλλαγή στη διατροφή ή σε άλλα έθιμα.
Τα αγγεία της καρδιάς μου είναι στενωμένα. Τοποθετήθηκε ένα stent πριν από μερικά χρόνια γι’ αυτόν τον λόγο. Όταν περπατώ παίρνω επίσης πόνο στις γάμπες μετά από περίπου 200 μέτρα. Αν σταματήσω σύντομα, ο πόνος υποχωρεί. Έκανα περίπου ένα πακέτο τσιγάρα την ημέρα για πάνω από 40 χρόνια, αλλά το σταμάτησα πριν από πέντε χρόνια.
Πρόσφατα ο γιατρός μου μου συνταγογράφησε επιπλέον Ramipril 2.5 mg. Παίρνω επίσης ένα δισκίο από αυτό κάθε πρωί. Περίπου δύο εβδομάδες αργότερα ελέγχθηκε το αίμα μου. Βρήκε ότι οι νεφρικές μου τιμές είχαν επιδεινωθεί σημαντικά. Η αρτηριακή μου πίεση παρέμενε πολύ υψηλή παρά το πρόσθετο δισκίο. Προηγουμένως οι νεφρικές μου τιμές ήταν σε μεγάλο βαθμό χωρίς αξιόλογες παρεκκλίσεις.
Δεν είχα ούτε διάρροια ούτε εμετό και έπινα την ίδια ποσότητα υγρών όπως συνήθως. Δεν παίρνω παυσίπονα όπως ιβουπροφαίνη ή δικλοφενάκη. Δεν έχω πάρει κανένα άλλο νέο φάρμακο ή συμπλήρωμα.
Δεν έχω παρατηρήσει αίμα ή αξιοσημείωτο αφρό στα ούρα μου. Η ούρηση δεν καίει και δεν έχω πόνο στην περιοχή των νεφρών. Τα πόδια μου δεν είναι πρησμένα. Αυτή τη στιγμή δεν έχω πόνο στο στήθος, δύσπνοια, διαταραχές της όρασης ή σοβαρούς πονοκεφάλους.
Το βάρος μου παρέμεινε σταθερό πρόσφατα. Η κοιλιά μου δεν έχει γίνει μεγαλύτερη και δεν έχω παρατηρήσει αλλαγές στο πρόσωπο. Δεν έχω πλατιά ερυθροϊένα ραβδώσεις στην επιδερμίδα ούτε ασυνήθιστα πολλές μελανιές. Δεν έχω παρατηρήσει νέα μυϊκή αδυναμία όταν σηκώνομαι από καρέκλα ή ανεβαίνω σκάλες.
Δεν έχω χάσει βάρος ανεπιθύμητα. Δεν έχω τρεμάμενα χέρια, ασυνήθιστα έντονη εφίδρωση, ιδιαίτερη ευαισθησία στη ζέστη ή συχνές διάρροιες. Επίσης δεν νιώθω αξιοσημείωτα νευρικός ή εσωτερικά ανήσυχος.
Δεν γνωρίζω για επεισόδια με ξαφνικά εμφανιζόμενους πονοκεφάλους, παλμούς και έντονη εφίδρωση. Δεν έχω παρατηρήσει ξαφνική ωχρότητα ή ισχυρή αίσθηση πανικού σε αυτό το πλαίσιο.
Η σύζυγός μου λέει ότι δεν ροχαλίζω δυνατά. Δεν έχει παρατηρήσει παύσεις στην αναπνοή ή νυχτερινό λαχάνιασμα. Τα πρωινά συνήθως αισθάνομαι ξεκούραστος και δεν αποκοιμιέμαι ακούσια κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Ζυγίζω 84 κιλά και είμαι 1,76 μέτρα. Έκανα περίπου ένα πακέτο τσιγάρα την ημέρα για πάνω από 15 χρόνια αλλά το κόλλησα πριν 3 χρόνια. Πίνω αλκοόλ περιστασιακά, συνήθως ένα ποτήρι μπύρα το Σαββατοκύριακο.
Ονομάζομαι Sabine Hoffmann. Είμαι 58. Οι γονείς μου έχουν πιεσόμετρο στο σπίτι. Μέτρησα την αρτηριακή μου πίεση αρκετές φορές με αυτό. Ο μέσος όρος ήταν 160 επί 95. Μερικές φορές το κεφάλι μου νιώθει ελαφρώς πιεσμένο. Δεν έχω πόνο στο στήθος, δύσπνοια ή προβλήματα όρασης.
Λόγω του πόνου στο γόνατο παίρνω ιβουπροφαίνη σχεδόν καθημερινά για περίπου έξι εβδομάδες, συνήθως ένα δισκίο των 600 milligrams το πρωί και το βράδυ. Στην αρχή δεν το θεωρούσα τακτική φαρμακευτική αγωγή.
Επίσης τρώω πολύ γλυκόμαγγι (γλυκόριζα); εδώ και μερικούς μήνες έχω μια μεγαλύτερη συσκευασία σχεδόν κάθε μέρα. Επιπλέον, παίρνω ένα φυτικό συμπλήρωμα διατροφής που περιέχει μείγμα οκτώ βοτάνων.
Δεν είχα προηγούμενα προβλήματα με τα νεφρά. Τα ούρα μου φαίνονται απαράλλαχτα. Ο σύζυγός μου δεν έχει παρατηρήσει παύσεις στην αναπνοή κατά τον ύπνο. Δεν έχω ξαφνικούς παλμούς ή έντονη εφίδρωση. Στην οικογένειά μου η υψηλή πίεση εμφανίστηκε μόνο σε μεγαλύτερη ηλικία.
Ζυγίζω 72 κιλά και είμαι 1,67 μέτρα. Δεν καπνίζω και περιστασιακά πίνω ένα ποτήρι κρασί τα Σαββατοκύριακα.
- Πρωτοπαθής υπέρταση1
- Πρωτοπαθής υπέρταση 2
- σε σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας
- νεφρική αρτηριακή υπέρταση (renovascular)
- Υπέρταση από φάρμακα και ουσίες
Ιστορικό
Ο κ. Fred Hoch, 54 ετών, παρουσιάζεται για ιατρική εξέταση κατόπιν σύστασης συναδέλφου. Αυτή τη στιγμή είναι ασυμπτωματικός. Αρνείται ζάλη, πονοκεφάλους και δύσπνοια. Δεν πραγματοποιούνται μετρήσεις αρτηριακής πίεσης στο σπίτι. Συγκεκριμένες προηγούμενες τιμές πίεσης δεν είναι διαθέσιμες από το ιστορικό.
Ο ασθενής εργάζεται κυρίως καθιστική γραφειακή εργασία και αναφέρει ελάχιστη σωματική δραστηριότητα. Η διατροφή του συχνά αποτελείται από τρόφιμα έτοιμου φαγητού και τροφές πλούσιες σε αλάτι με χαμηλή κατανάλωση φρούτων. Σε ύψος 1,78 μ. και βάρος 98 kg ο ΔΜΣ είναι 30,9 kg/m², που αντιστοιχεί σε παχυσαρκία βαθμού I.
Το οικογενειακό ιστορικό είναι θετικό για αρτηριακή υπέρταση: ο πατέρας λαμβάνει για μεγάλο χρονικό διάστημα αντιυπερτασική θεραπεία, η αδελφή από το 52ο έτος της ζωής της. Ο πατέρας είχε ένα παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο στην ηλικία των 57 ετών χωρίς μόνιμα ελλείμματα· η ακριβής διάγνωση είναι ασαφής.
Δεν υπάρχει ιστορικό έντονου ροχαλητού, παρατηρούμενων νυκτερινών διακοπών της αναπνοής ή αυξημένης υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας. Γνωστή νεφρική νόσος, ορατές αλλαγές στα ούρα και οιδήματα στα πόδια αρνούνται. Επίσης δεν υπάρχουν παροξυσμικές παλινδρομήσεις με έντονο ιδρώτα.
Δεν λαμβάνονται τακτικά φάρμακα. Παίρνει περιστασιακά φάρμακα κατά το δοκούν για κρυώματα ή πονοκεφάλους.
Κατανάλωση νικοτίνης περίπου μισό πακέτο ημερησίως για 20 χρόνια, που αντιστοιχεί σε περίπου 10 pack-years. Κατανάλωση αλκοόλ δύο έως τρεις φορές εβδομαδιαίως ένα ποτήρι μπύρα.
Διάγνωση υπόπτευσης
Εάν εντοπιστούν επανειλημμένα αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης: υποψία πρωτοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης.
Το οικογενειακό φορτίο, η παχυσαρκία, η σωματική αδράνεια και πιθανώς αυξημένη πρόσληψη αλατιού υποστηρίζουν αυτήν την κατάταξη. Χωρίς τεκμηριωμένες μετρήσεις αρτηριακής πίεσης δεν μπορεί προς το παρόν να τεθεί υπέρταση.
Διαφορικές διαγνώσεις
-
Υπέρταση λευκής μπλούζας: Εάν βρεθούν αυξημένες τιμές στην κλινική, θα πρέπει να ελεγχθεί εάν εμφανίζονται νορμοτασικές τιμές εκτός της κλινικής.
-
Δευτεροπαθής υπέρταση σε πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό: Να διευκρινιστεί ειδικά σε έντονη υπέρταση, υποκαλιαιμία ή ανεπαρκή έλεγχο της πίεσης. Φυσιολογικές τιμές καλίου δεν αποκλείουν την ασθένεια.
Φυσική εξέταση
- Τυποποιημένη μέτρηση αρτηριακής πίεσης μετά από τουλάχιστον πέντε λεπτά ανάπαυσης με κατάλληλο μέγεθος μανσέτας για τον πάνω βραχίονα· αρχική μέτρηση και στους δύο βραχίονες.
- Καταγραφή του καρδιακού ρυθμού και του ρυθμού παλμού.
- Καταγραφή του ΔΜΣ και της περιφέρειας μέσης.
- Ακρόαση καρδιάς και πνευμόνων καθώς και της κοιλιάς για φυσήματα: συνήθως χωρίς ευρήματα εκτός εάν υπάρχουν συνοδές ή επακόλουθες παθήσεις.
- Έλεγχος των περιφερικών σφυγμών και για οιδήματα: συνήθως χωρίς ευρήματα. Σε υπάρχουσες καρδιακές αρρυθμίες ο σφυγμός μπορεί να είναι άνισος.
- Κατευθυνόμενη νευρολογική εξέταση: συνήθως χωρίς ευρήματα εκτός εάν υπάρχουν νευρολογικά ελλείμματα.
- Έλεγχος του αμφιβληστροειδούς με βυθοσκόπηση.
Περαιτέρω διαδικασία
Διαγνωστική αρτηριακής πίεσης: Στην πρώτη μέτρηση στην κλινική η πίεση ήταν 162/98 mmHg. Μετά από πέντε λεπτά ανάπαυσης ήταν 158/96 mmHg και σε επόμενη μέτρηση 156/94 mmHg. Η μετέπειτα 24ωρη μέτρηση αρτηριακής πίεσης δείχνει μέση 24ωρη τιμή 143/87 mmHg, ημερήσια μέση 148/91 mmHg και νυχτερινή μέση 133/79 mmHg.
Εργαστήριο και ούρα σε επιβεβαιωμένη υπέρταση: γενική αίματος, νάτριο, κάλιο, κρεατινίνη με eGFR, TSH, λιπιδαιμικός έλεγχος και γλυκόζη πλάσματος νηστείας, ενδεχομένως HbA1c. Επιπλέον ταινία ούρων και λόγος αλβουμίνης-κρεατινίνης για ανίχνευση πιθανής νεφρικής εμπλοκής.
ΗΚΓ: Ηρεμίας 12 απαγωγών για αναζήτηση σημείων υπερτροφίας αριστερής κοιλίας, αρρυθμιών ή στεφανιαίας νόσου.
Απεικόνιση: Υπερηχοκαρδιά σε παθολογικό ΗΚΓ, φυσήματα καρδιάς ή υποψία δομικής καρδιακής νόσου. Νεφρικός υπέρηχος σε παθολογικές νεφρικές τιμές, παθολογικά ευρήματα στα ούρα ή άλλες ενδείξεις νεφρικής αιτίας.
Ακτινογραφία θώρακος: προς το παρόν δεν ενδείκνυται
Ιστορικό
Η κα. Ana Merkel, 63 ετών, νοσηλεύεται μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για οξεία χολοκυστίτιδα. Προεγχειρητικά υπήρχαν αρκετών ωρών δεξιοί ανώτεροι κοιλιακοί πόνοι που ακτινοβολούσαν στην πλάτη και στον δεξιό ώμο, συνοδευόμενοι από ναυτία, έμετο και πυρετό. Τα ενοχλήματα προκλήθηκαν μετά από λιπαρό γεύμα. Παρόμοια αλλά πιο ήπια μεταγευματικά ενοχλήματα είχαν ήδη παρουσιαστεί προηγουμένως. Ικτερός, σκοτεινά ούρα και αχρωστική αφόδευση αρνούνται. Η μετεγχειρητική πορεία μέχρι τώρα σύμφωνα με την ασθενή είναι χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα.
Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας παρατηρήθηκαν επανειλημμένα τιμές αρτηριακής πίεσης γύρω στα 160/95 mmHg. Προηγουμένως είχαν βρεθεί περιστασιακά αυξημένες τιμές σε επισκέψεις στο ιατρείο, τις οποίες η ασθενής απέδωσε σε ταραχή. Περαιτέρω διαγνωστική υπέρτασης δεν έχει διενεργηθεί έως τώρα.
Αυτή τη στιγμή είναι ασυμπτωματική. Ζάλη, πονοκέφαλοι και δύσπνοια αρνούνται.
Σε βάρος 85 kg και ύψος 1,65 m ο ΔΜΣ είναι 31,2 kg/m², που αντιστοιχεί σε παχυσαρκία βαθμού I. Υπάρχει σωματική αδράνεια.
Το οικογενειακό ιστορικό είναι θετικό για αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη και δυσλιπιδαιμία στη μητέρα, η οποία απεβίωσε από νόσημα της καρδιάς.
Παρατηρούμενες νυκτερινές διακοπές της αναπνοής και γνωστή νεφρική νόσος αρνούνται. Εξαιτίας γοναρθρώσεως η ασθενής λαμβάνει ναπροξένη περίπου τρεις φορές εβδομαδιαίως, ιδιαίτερα σε σωματική καταπόνηση. Η δόση πρέπει ακόμη να διερευνηθεί.
Η ασθενής είναι μη καπνίστρια και αναφέρει χαμηλή κατανάλωση αλκοόλ.
Διάγνωση υπόπτευσης
Προηγουμένως μη αναγνωρισμένη πρωτοπαθής αρτηριακή υπέρταση, πιθανώς επιβαρυμένη από τη συστηματική χρήση ΜΣΑΦ.
Επιχειρήματα για προϋπάρχουσα υπέρταση είναι οι προηγουμένως αυξημένες τιμές στο ιατρείο, το οικογενειακό ιστορικό, η παχυσαρκία και η έλλειψη άσκησης. Η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιωθεί εκτός της οξείας πε perioperative κατάστασης.
Διαφορικές διαγνώσεις
-
Καταστάσιμη ή μετεγχειρητική αύξηση της αρτηριακής πίεσης: για παράδειγμα λόγω πόνου, στρες ή αλλαγών στον όγκο υγρών.
-
Φαρμακογενής υπέρταση από τη ναπροξένη: ως ανεξάρτητη αιτία ή ως ενισχυτικός παράγοντας υπάρχουσας υπέρτασης.
Φυσική εξέταση
Οι ακόλουθες εξετάσεις πρέπει να διενεργηθούν· συγκεκριμένα ευρήματα δεν είναι ακόμη διαθέσιμα:
-
Αρτηριακή πίεση και σφυγμός: τυποποιημένες επαναλαμβανόμενες μετρήσεις σε ηρεμία με κατάλληλη μανσέτα, αρχικά και στους δύο βραχίονες· καταγραφή του καρδιακού ρυθμού και του ρυθμού παλμού.
-
Γενική κατάσταση: προσδιορισμός θερμοκρασίας, κορεσμού οξυγόνου και τρέχουσας έντασης πόνου.
-
Καρδιά και πνεύμονες: ακρόαση για φυσήματα καρδιάς, αρρυθμίες και σημεία πνευμονικής συμφόρησης.
-
Κατάσταση όγκου: εξέταση για περιφερικά οιδήματα και σημεία αφυδάτωσης ή υπερφόρτωσης υγρών.
-
Κοιλιά: μετεγχειρητική εξέταση συμπεριλαμβανομένης της επιθεώρησης του τραύματος· ακρόαση εντερικών ήχων εάν κλινικά ενδείκνυται.
-
Αγγειακή κατάσταση και νευρολογία: περιφερικοί σφυγμοί και ένα προληπτικό νευρολογικό status.
- Έλεγχος του αμφιβληστροειδούς με βυθοσκόπηση (οφθαλμοσκοπική βυθοσκόπηση).
Περαιτέρω διαχείριση
Μετά από επανειλημμένα αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης στις τυποποιημένες μετρήσεις ηρεμίας, πραγματοποιείται 24ωρη περιπατητική μέτρηση αρτηριακής πίεσης την τρίτη ημέρα της νοσηλείας, μετά την κλινική σταθεροποίηση και με επαρκή αναλγησία. Αυτή δείχνει μέση 24ωρη τιμή 148/89 mmHg, ημερήσια μέση 153/93 mmHg και νυχτερινή μέση 138/81 mmHg. Έτσι υπάρχουν αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης και εκτός μεμονωμένων μετρήσεων σε ηρεμία, συμβατές με επίμονη αρτηριακή υπέρταση.
Εργαστήριο και ούρα: αξιολόγηση των διαθέσιμων νοσοκομειακών αποτελεσμάτων. Γενική αίματος, νάτριο, κάλιο, κρεατινίνη με eGFR, TSH, λιπιδαιμικός έλεγχος και γλυκόζη πλάσματος νηστείας, πιθανώς HbA1c. Επιπλέον ταινία ούρων και λόγος αλβουμίνης-προς-κρεατινίνη. Μετεγχειρητικές ανωμαλίες να παρακολουθηθούν στη διάρκεια της πορείας εάν ενδείκνυνται.
ΗΚΓ: Ηρεμίας 12 απαγωγών για ανίχνευση πιθανών καρδιακών επιπλοκών και συνοσηροτήτων.
Απεικόνιση: Υπερηχοκαρδιά σε παθολογικό ΗΚΓ, φύσημα καρδιάς ή υποψία καρδιακής ανεπάρκειας. Νεφρικός υπέρηχος σε παθολογική νεφρική λειτουργία, παθολογικά ευρήματα στα ούρα ή άλλες ενδείξεις νεφρικής αιτίας. Ακτινογραφία θώρακος δεν απαιτείται ρουτίνα αποκλειστικά λόγω αυξημένων τιμών αρτηριακής πίεσης.
Ιστορικό φαρμάκων: καταγραφή της δόσης και διάρκειας της ναπροξένης καθώς και άλλων παραγόντων που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση. Επανεξέταση της αναλγητικής θεραπείας για κατάλληλη εναλλακτική· επίσης εξέταση των μετεγχειρητικών φαρμάκων και της χορήγησης υγρών.
Ιστορικό
Ο κ. Cristoph Koch, 49 ετών, παρουσιάζεται με πολλών μηνών έντονη υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, προβλήματα συγκέντρωσης και πρωινούς πονοκεφάλους. Παρά το ότι κοιμάται επτά έως οκτώ ώρες, ο ύπνος δεν είναι αναπαυτικός. Κοιμάται ακούσια ενώ παρακολουθεί τηλεόραση. Η κατανάλωση καφέ οδηγεί σε προσωρινή βελτίωση.
Κατά δήλωση της συζύγου του υπάρχει έντονο ροχαλητό, επαναλαμβανόμενες νυκτερινές παύσεις αναπνοής και μεταγενέστερο αίσθημα ασφυξίας. Ο ίδιος ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται αυτές τις νυκτερινές αφυπνίσεις.
Με ύψος 1,80 μ. και βάρος 117 kg, ο ΔΜΣ είναι 36,1 kg/m², που αντιστοιχεί σε παχυσαρκία βαθμού II. Τα τελευταία χρόνια υπήρξε σημαντική αύξηση βάρους με θερμιδικά πλούσια διατροφή, μεγάλες μερίδες, συχνά σνακ και χαμηλή σωματική δραστηριότητα.
Γνωστή είναι αρτηριακή υπέρταση. Παρά την αναφερόμενη τακτική λήψη Amlodipine 5 mg το πρωί και υδροχλωροθειαζίδη 12,5 mg το πρωί, οι τιμές αρτηριακής πίεσης είναι συχνά γύρω στα 160/95 mmHg.
Επιπλέον υπάρχει ημικρανία, η οποία για τρεις μήνες έχει προφυλακτικά αντιμετωπιστεί με Propranolol 40 mg δύο φορές ημερησίως. Απλά ήπια επεισόδια ημικρανίας εμφανίζονται περίπου κάθε δύο μήνες.
Αλλαγές στα ούρα, παροξυσμικές παλινδρομήσεις με ιδρώτα, διαταραχές όρασης, οίδημα στα πόδια και δερματικές αλλαγές στα πόδια αρνούνται.
Ο ασθενής είναι μη καπνιστής όσον αφορά τον καπνό. Αναφέρει ημερήσια κατανάλωση ενός ποτηριού κρασί και χρήση κάνναβης με υποκειμενική αύξηση όρεξης. Η συχνότητα, η ποσότητα και η μορφή χρήσης κάνναβης πρέπει ακόμη να διερευνηθούν.
Διάγνωση υπόπτευσης
Σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου ως συνπαράγοντας μη επαρκώς ελεγχόμενης αρτηριακής υπέρτασης.
Αυτό υποστηρίζεται από το έντονο ροχαλητό, τις εξωτερικά παρατηρούμενες παύσεις αναπνοής, τον μη αναπαυτικό ύπνο, την υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας και την παχυσαρκία.
Δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί ανθεκτική στην θεραπεία υπέρταση, καθώς λείπει εξαντλητική, σύμφωνη με τις κατευθυντήριες οδηγίες τριπλή αντιυπερτασική θεραπεία. Επιπλέον, το έως τώρα μη αντιμετωπισμένο σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου αποτελεί σημαντικό παράγοντα αύξησης της αρτηριακής πίεσης.
Φυσική εξέταση
Οι ακόλουθες εξετάσεις έχουν προγραμματιστεί· συγκεκριμένα ευρήματα δεν είναι ακόμη διαθέσιμα:
-
Ζωτικά παραμέτρους: τυποποιημένη μέτρηση αρτηριακής πίεσης, αρχικά και στους δύο βραχίονες, καρδιακός ρυθμός, ρυθμός παλμού και κορεσμός οξυγόνου σε εγρήγορση.
-
Σωματομετρήσεις: ΔΜΣ, περιφέρεια μέσης και περιφέρεια τραχήλου.
-
Άνω αεραγωγός: επιθεώρηση της στοματικής κοιλότητας και του οροφάρυγγα για διογκωμένες αμυγδαλές, μεγάλη βάση της γλώσσας ή άλλες ανατομικές στενώσεις· αξιολόγηση της ρινικής αναπνοής.
-
Καρδιά και πνεύμονες: ακρόαση για αρρυθμίες, φυσήματα καρδιάς και πνευμονικές αποκλίσεις.
-
Όγκος υγρών: εξέταση για περιφερικό οίδημα και άλλα σημεία καρδιακής ανεπάρκειας.
-
Θυρεοειδής: επιθεώρηση και ψηλάφηση εφόσον υποπτευόμαστε νόσο του θυρεοειδούς.
- Εξέταση του αμφιβληστροειδούς με οφθαλμοσκόπηση (οφθαλμοσκοπική εξέταση του βυθού).
Περαιτέρω αντιμετώπιση
Διαγνωστική αρτηριακής πίεσης
- Στην πρώτη τυποποιημένη μέτρηση στο ιατρείο η αρτηριακή πίεση ήταν 154/98 mmHg. Επιπλέον μετρήσεις σε ηρεμία έδωσαν 160/96 mmHg και 158/94 mmHg.
Διαγνωστική στην Ιατρική του Ύπνου
- Συμπληρώστε ένα δομημένο ιστορικό ύπνου συμπεριλαμβανομένης της τάσης για υπνηλία κατά την οδήγηση. (Χρήση του Epworth Sleepiness Scale για την εκτίμηση της ημερήσιας υπνηλίας και ενδεχομένως του STOP-Bang questionnaire για εκτίμηση κινδύνου.)
- Με υψηλή κλινική πιθανότητα διενεργείται εξωτερική καρδιοαναπνευστική πολυγραφία. Σε ασαφή ή αρνητικά ευρήματα παρά επίμονη υποψία και με σημαντικές συννοσηρότητες ενδείκνυται πολυυπνογραφία σε εργαστήριο ύπνου.
- Η πολυυπνογραφία δείχνει δείκτη άπνοιας–υποπνοίας 34 επεισόδια ανά ώρα με κυρίως αποφρακτικά επεισόδια και επαναλαμβανόμενες αποκορεσμούς οξυγόνου. Αυτό αντιστοιχεί σε σοβαρό αποφρακτικό σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο.
Εργαστηριακά και ούρα
- Πλήρης αιματολογική εικόνα, νάτριο, κάλιο, κρεατινίνη με eGFR, TSH, λιπιδαιμικό προφίλ και γλυκόζη πλάσματος νηστείας, ενδεχομένως HbA1c. Επιπλέον ταινία ούρων και λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης. Περαιτέρω εξετάσεις για δευτεροπαθείς αιτίες υπέρτασης εξαρτώνται από τα ευρήματα.
ΗΚΓ και απεικόνιση
- 12-απαγωγών ΗΚΓ σε ηρεμία για εκτίμηση καρδιακού ρυθμού, ρυθμού και πιθανής υπερτασικής καρδιακής βλάβης. Υπερηχογράφημα καρδιάς σε περίπτωση μη φυσιολογικού ΗΚΓ, φυσήματος καρδιάς ή υποψίας δομικής καρδιακής νόσου. Η τακτική ακτινογραφία θώρακος δεν είναι απαραίτητη.
Ιστορικό φαρμάκων και ουσιών
- Ελέγξτε τη λήψη, την ανεκτικότητα και τη δοσολογία των φαρμάκων. Διευκρινίστε τη χρονική σχέση μεταξύ έναρξης της κόπωσης και της έναρξης της θεραπείας με propranolol. Καταγράψτε την κατανάλωση κάνναβης και αλκοόλ όσον αφορά τη συνεισφορά τους στην κόπωση και την ποιότητα του ύπνου.
Θεραπεία
- Μετά την επιβεβαίωση του σοβαρού αποφρακτικού συνδρόμου άπνοιας στον ύπνο, ξεκίνησε νυκτερινή θεραπεία με CPAP και ρυθμίστηκε ατομικά για τον κ. Koch στο εργαστήριο ύπνου. Επιπλέον δόθηκε συμβουλευτική για απώλεια βάρους, τακτική άσκηση και αποφυγή βραδινής κατανάλωσης αλκοόλ και κάνναβης. Η αντιυπερτασική θεραπεία επανεξετάστηκε και προσαρμόστηκε. Ορίστηκε παρακολούθηση στης ιατρικής του ύπνου και επαναλαμβανόμενοι έλεγχοι αρτηριακής πίεσης.
Ιστορικό
Ο κ. Walter Berger, 71 ετών, προσέρχεται με μήνες ανεπαρκώς ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση που επιδεινώνεται. Υπό Amlodipine 5 mg το πρωί και hydrochlorothiazide 12.5 mg το πρωί υπήρχε προηγουμένως, σύμφωνα με τον ασθενή, καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Εν τω μεταξύ μετρώνται τιμές έως περίπου 180/100 mmHg. Ο ασθενής αναφέρει τακτική, σύμφωνα με τη συνταγή, λήψη φαρμάκων. Η διατροφή και ο τρόπος ζωής είναι αμετάβλητα.
Μετά την πρόσθετη συνταγογράφηση του/της Ramipril 2.5 mg το πρωί, ανιχνεύτηκε μια σημαντική αύξηση της κρεατινίνης περίπου δύο εβδομάδες αργότερα. Ειδικές αρχικές και επακόλουθες τιμές δεν είναι ακόμη διαθέσιμες. Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης παρέμεινε ανεπαρκής.
Αρτηριακές προϋπάρχουσες παθήσεις περιλαμβάνουν στεφανιαία νόσο με ιστορικό τοποθέτησης stent. Πόνος στη γάμπα κατά την προσπάθεια μετά περίπου 200 μέτρα βάδισης με βελτίωση μετά από σύντομη ανάπαυση υποδηλώνει επιπλέον περιφερική αρτηριακή αποφρακτική νόσο με διαλείπουσα χωλότητα.
Απορρίπτονται απώλειες γαστρεντερικού υγρών και μειωμένη λήψη υγρών. Δεν υπάρχει ιστορικό λήψης NSAID ή άλλων πρόσφατα αρχισμένων φαρμάκων ή συμπληρωμάτων διατροφής.
Απορρίπτονται μακροσκοπική αιμορραγία ούρων, εμφανώς αφρώδης ούρα, δυσουρία, πόνος στη νεφρική χώρα και οίδημα ποδιών. Προς το παρόν δεν υπάρχουν θωρακικοί πόνοι, δύσπνοια, διαταραχές όρασης ή έντονοι πονοκέφαλοι.
Αναμνηστικά δεν υπάρχουν τυπικά σημεία υπερκορτιζολισμού, υπερθυρεοειδισμού, φαιοχρωμοκυττώματος ή αποφρακτικού συνδρόμου άπνοιας στον ύπνο. Ωστόσο, αυτές οι αιτίες δεν αποκλείονται μόνο από την απουσία συμπτωμάτων.
Με σωματικό βάρος 84 kg και ύψος 1.76 m ο ΔΜΣ είναι 27.1 kg/m², που αντιστοιχεί σε υπέρβαρο. Σύμφωνα με το ιστορικό καπνίσματος υπάρχει πρώην καπνιστική συνήθεια περίπου 15 pack-years, διακόπηκε πριν από τρία χρόνια. Η κατανάλωση αλκοόλ είναι χαμηλή.
Υποψία διάγνωσης
Υποψία νεφροαγγειακής υπέρτασης λόγω αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας με πιθανή αιμοδυναμικά επαγόμενη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη θεραπείας με ACE αναστολέα.
Η επιδείνωση της προηγουμένως σταθερής υπέρτασης, οι αγγειακές συννοσηρότητες και η αύξηση της κρεατινίνης μετά την έναρξη του ramipril οδηγούν στην υποψία. Ειδικότερα, πρέπει να ληφθεί υπόψη μια σημαντική διμερή στένωση ή στένωση σε λειτουργικά μονοπάτησο νεφρό.
Με μονόπλευρη στένωση και υγιές αντίθετο νεφρό η διήθηση του επηρεαζόμενου νεφρού μπορεί επίσης να μειωθεί. Ωστόσο, το άλλο νεφρό συχνά αντισταθμίζει έτσι ώστε η ορολογική κρεατινίνη να ανεβαίνει ελάχιστα.
Δύο διαφοροδιαγνώσεις
-
Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση: για παράδειγμα σε προηγουμένως μη αναγνωρισμένη χρόνια νεφρική νόσο συμπεριλαμβανομένης υπερτασικής ή αθηροσκληρωτικής νεφρικής βλάβης.
-
Ανεπαρκώς θεραπευμένη πρωτοπαθής υπέρταση με επιπλέον αιμοδυναμική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας υπό Ramipril: Η προηγούμενη αντιυπερτασική θεραπεία δεν έχει εξαντληθεί. Μια αύξηση της κρεατινίνης υπό αναστολή του ACE από μόνη της δεν αποδεικνύει στένωση της νεφρικής αρτηρίας.
Φυσική εξέταση
Προγραμματίζονται οι ακόλουθες εξετάσεις· μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν συγκεκριμένα ευρήματα:
-
Ζωτικά σημεία: επαναλαμβανόμενες τυποποιημένες μετρήσεις αρτηριακής πίεσης, αρχικά και στα δύο άνω άκρα, καρδιακός ρυθμός και ρυθμός παλμών.
-
Όγκος υγρών: εξέταση για αφυδάτωση, περιφερικό οίδημα και διάταση των σφαγιτιδικών φλεβών.
-
Καρδιά και πνεύμονες: ακρόαση για φυσήματα καρδιάς, αρρυθμίες και σημεία πνευμονικής συμφόρησης.
-
Κοιλιά: ακρόαση για συστολικά φύσημα πάνω από τις νεφρικές αρτηρίες. Η απουσία φυσήματος δεν αποκλείει στένωση.
-
Περιφερικός αγγειακός έλεγχος: διμερή ψηλάφηση των μηριαίων, υπογλουτιαίων και ποδικών σφύξεων· αξιολόγηση θερμοκρασίας δέρματος, χρώματος, τροφικών αλλαγών και τραυμάτων.
-
Νευρολογία: προσανατολιστική εξέταση για εστιακά ελλείμματα.
- Εξέταση του αμφιβληστροειδούς με οφθαλμοσκόπηση (εξέταση του βυθού του οφθαλμού).
Περαιτέρω διαδικασία
Επείγον και νεφρική λειτουργία
- Έγκαιρη παρακολούθηση κρεατινίνης και καλίου και ανάκτηση προηγούμενων ευρημάτων. Η έκταση και η δυναμική της αύξησης της κρεατινίνης καθορίζουν τις ενέργειες. Σε γρήγορη επιδείνωση, σημαντική υπερκαλιαιμία, ολιγουρία ή σημεία καρδιακής απορρύθμισης απαιτείται επείγουσα νοσοκομειακή εκτίμηση.
Ανασκόπηση φαρμακευτικής αγωγής
- Ramipril σε περίπτωση σημαντικής οξείας επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας αρχικά να αξιολογηθεί από ιατρό και ενδεχομένως να διακοπεί προσωρινά. Ταυτόχρονα αξιολογήστε τον όγκο υγρών, τη διουρητική θεραπεία και πιθανές αλληλεπιδράσεις. Μην αυξάνετε τη δόση χωρίς κριτική πριν διευκρινιστεί η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
Εργαστήρια και ούρα
- Κρεατινίνη, ουρία, νάτριο, κάλιο και εφόσον εφαρμόζεται διττανθρακικό ή φλεβικό αέριο αίματος. Σε γρήγορα μεταβαλλόμενη κρεατινίνη ο υπολογιζόμενος eGFR έχει περιορισμένη πληροφοριακή αξία.
- Επιπλέον πλήρης αιματολογική εικόνα, TSH, λιπιδαιμικό προφίλ και γλυκόζη πλάσματος νηστείας, ενδεχομένως HbA1c. Γενική ούρων, λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης και σε παθολογικά ευρήματα ίζημα ούρων για την αναζήτηση νεφροπαρεγχυματικής αιτίας.
Νεφρική και αγγειακή απεικόνιση
- Αρχικά υπερηχογράφημα νεφρών συμπεριλαμβανομένης duplex σπινθηρογραφίας των νεφρικών αρτηριών. Αξιολογούνται το μέγεθος των νεφρών, τυχόν πλευρική διαφορά, παρέγχυμα, αποχέτευση και ενδείξεις αιμοδυναμικά σημαντικών στενώσεων.
- Σε ασαφή ευρήματα και επίμονη υποψία ακολουθεί CT ή MR αγγειογραφία μετά εξατομικευμένη εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, των κινδύνων του σκιαγραφικού και του διαγνωστικού οφέλους. Θεωρείται αγγειογραφία με καθετήρα ειδικά όταν προγραμματίζεται παρέμβαση.
ΗΚΓ και περαιτέρω καρδιολογική διερεύνηση
- 12-απαγωγών ΗΚΓ σε ηρεμία για εκτίμηση ρυθμού, πιθανών ηλεκτρολυτικών συνεπειών και καρδιακών συννοσηροτήτων. Υπερηχοκαρδιογράφημα με κλινικές ή ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες ή υποψία καρδιακής ανεπάρκειας.
- Για τη διερεύνηση της διαλείπουσας χωλότητας καθορίστε τον δείκτη αστραγάλου-βραχίονα, ενδεχομένως συμπληρωμένο με αρτηριακή duplex των ποδιών. Ακτινογραφία θώρακος γίνεται μόνο με αντίστοιχη κλινική ένδειξη, π.χ. υποψία πνευμονικής συμφόρησης.
Θεραπεία
- Περαιτέρω αγγειακή διερεύνηση επιβεβαίωσε αιμοδυναμικά σημαντική διμερή στένωση των νεφρικών αρτηριών. Εξαιτίας προοδευτικής επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας και ανεπαρκούς ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, η διεπιστημονική συμβουλευτική καθόρισε την ένδειξη για επαναιμάτωση. Ακολούθησε διαδερμική διατομική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent. Η αντιυπερτασική θεραπεία προσαρμόστηκε· η νεφρική λειτουργία, το κάλιο και η αρτηριακή πίεση παρακολουθήθηκαν στενά.
Ιατρικό ιστορικό
Η κα Sabine Hoffmann, 58 ετών, προσέρχεται λόγω επανειλημμένα αυξημένων μετρήσεων της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι. Πολλαπλές μετρήσεις με τη συσκευή των γονέων της έδειξαν μέσο όρο περίπου 160/95 mmHg. Δεν έχει ακόμη ελεγχθεί η επικύρωση της συσκευής, το μέγεθος του επιστομίου και η τεχνική μέτρησης.
Περιστασιακά υπάρχει ήπια αίσθηση πιέσεως στην κεφαλή. Απορρίπτονται θωρακικοί πόνοι, δύσπνοια και οπτικές διαταραχές.
Εξαιτίας πόνου στο γόνατο η ασθενής λαμβάνει ιβουπροφαίνη 600 mg σχεδόν καθημερινά το πρωί και το βράδυ για περίπου έξι εβδομάδες, που αντιστοιχεί σε 1.200 mg ημερησίως. Αρχικά δεν κατέταξε αυτή τη λήψη ως τακτική φαρμακευτική αγωγή.
Επιπλέον αναφέρει έντονη κατανάλωση γλυκόριζας για αρκετούς μήνες, σχεδόν καθημερινά μια μεγάλη σακούλα. Η ακριβής ποσότητα και το περιεχόμενο γλυκυρριζίνης είναι άγνωστα. Επίσης λαμβάνει φυτικό συμπλήρωμα διατροφής που περιέχει οκτώ βότανα· σύνθεση, δοσολογία και διάρκεια λήψης πρέπει ακόμα να διευκρινιστούν.
Ασθένεια του νεφρού γνωστή και εμφανείς αλλαγές στα ούρα αποκλείονται. Σύμφωνα με το εξωτερικό ιστορικό δεν παρατηρήθηκαν νυχτερινές αναπνευστικές παύσεις. Δεν αναφέρονται παροξυσμικές παλμικές ενοχλήσεις ή έντονα επεισόδια εφίδρωσης. Το οικογενειακό ιστορικό είναι θετικό για υπέρταση που εμφανίζεται μόνο σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Με σωματικό βάρος 72 kg και ύψος 1,67 m ο δείκτης μάζας σώματος είναι 25,8 kg/m², αντίστοιχος με ελαφρύ υπέρβαρο. Ο ασθενής είναι μη καπνιστής και καταναλώνει περιστασιακά ένα ποτηράκι κρασί τα Σαββατοκύριακα.
Διαγνωστική υπόνοια
Υποψία φαρμακευτικά-και ουσιογενής αρτηριακή υπέρταση λόγω τακτικής λήψης ΜΣΑΦ και έντονης κατανάλωσης γλυκίσματος (licorice).
Η ιβουπροφαίνη μπορεί να προάγει κατακράτηση νατρίου και ύδατος μέσω αναστολής των νεφρικών προσταγlandινών. Η γλυκυριζίνη από το γλυκίσμα (licorice) μπορεί να προκαλέσει ψευδο-υπεραλδοστερονισμό. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπέρταση, υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση· η ρενίνη και η αλδοστερόνη είναι τυπικά κατασταλμένες.
Μια πρόσθετη συμβολή του φυτικού παρασκευάσματος μπορεί να εκτιμηθεί μόνο μετά από έλεγχο των συστατικών του.
Διαφορικές διαγνώσεις
-
Πρωτοπαθής αρτηριακή υπέρταση: Μια προϋπάρχουσα ή νεοεμφανιζόμενη πρωτοπαθής υπέρταση μπορεί να υπάρχει ανεξάρτητα από τους αναφερόμενους παράγοντες και να επιδεινωθεί από αυτούς.
-
Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός: Να ληφθεί υπόψη ιδιαίτερα αν τεκμηριώνεται υποκαλιαιμία. Σε αντίθεση με τον ψευδο-υπεραλδοστερονισμό που προκαλεί το licorice υπάρχει ακατάλληλα υψηλή έκκριση αλδοστερόνης με καταστολή της ρενίνης.
Κλινική εξέταση
Οι ακόλουθες εξετάσεις πρέπει να πραγματοποιηθούν· ειδικά ευρήματα δεν είναι ακόμη διαθέσιμα:
-
Αρτηριακή πίεση και σφύξη: τυποποιημένες επαναλαμβανόμενες μετρήσεις σε ηρεμία με κατάλληλο μανίκι, αρχικά και στα δύο άνω άκρα· καρδιακός ρυθμός και ρυθμός σφυγμού.
-
Όγκος υγρών/κατάσταση όγκου: εξέταση για περιφερικά οιδήματα και άλλα σημεία κατακράτησης υγρών.
-
Καρδιά και πνεύμονες: ακρόαση για αρρυθμίες, καρδιακούς φυσήματα και σημεία πνευμονικής συμφόρησης.
-
Μυϊκό σύστημα: δοκιμασία για μυϊκή αδυναμία ως πιθανή ένδειξη σχετικής υποκαλιαιμίας.
-
Καρωτιδικό/αγγειακό και νευρολογικό status: περιφερικές σφύξεις και μια προσανατολιστική νευρολογική εξέταση.
- Εξέταση του αμφιβληστροειδούς με ω fundoscopy.
Περαιτέρω διαδικασία
Διαγνωστική αρτηριακής πίεσης
- Έλεγχος συσκευής, μανικιού και τεχνικής μέτρησης. Επαναλαμβανόμενες τυποποιημένες μετρήσεις στο ιατρείο και προτιμότερα 24ωρη καταγραφή αρτηριακής πίεσης για επιβεβαίωση της υπέρτασης. Η απομάκρυνση πιθανών εκλυτών παραγόντων δεν χρειάζεται να καθυστερήσει γι’ αυτό.
Λεπτομερές φαρμακευτικό και ουσιολογικό ιστορικό
- Καταγράψτε την ακριβή λήψη ιβουπροφαίνης συμπεριλαμβανομένων άλλων αναλγητικών. Ερωτήστε για την ποσότητα γλυκίσματος (licorice) και το προϊόν. Ο ασθενής πρέπει να φέρει τη συσκευασία ή τη λίστα συστατικών του φυτικού παρασκευάσματος. Δώστε ιδιαίτερη προσοχή σε liquorice ή glycyrrhizin και σε άλλα ενδεχομένως πιεσηανυψωτικά συστατικά.
Εργαστηριακός έλεγχος
- Πλήρης αιματολογικός έλεγχος, νάτριο, κάλιο, κρεατινίνη με eGFR, TSH, λιπιδαιμικό προφίλ και νηστείας γλυκόζη πλάσματος, αν χρειαστεί HbA1c. Σε περίπτωση υποκαλιαιμίας επιπλέον μαγνήσιο και διττανθρακικά ή ανάλυση φλεβικού αερίου αίματος για έλεγχο μεταβολικής αλκάλωσης.
Ούρα
- Γενική ούρων και λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης για ανίχνευση πιθανής νεφρικής εμπλοκής. Εάν ανιχνευθεί υποκαλιαιμία, ενδεχομένως καθορισμός νεφρικής απώλειας καλίου.
ΗΚΓ
- 12‑οδικό ηρεμίας ΗΚΓ για εκτίμηση ρυθμού και πιθανών καρδιακών επιπλοκών. Σε υποκαλιαιμία δώστε ιδιαίτερη προσοχή σε αλλαγές επαναπόλωσης και κύματα U.
Απεικόνιση
- Υπέρηχος καρδιάς (Echocardiography) με παθολογικό ΗΚΓ ή κλινικά σημεία δομικής καρδιακής νόσου.
Θεραπεία
Εάν ένας ασθενής όπως στις περιπτώσεις 1 και 2 δεν έχει σημαντικές συννοσηρότητες και επιλέγεται αρχικά μονοθεραπεία, τα ακόλουθα είναι δυνατά: ACE αναστολείς, ARBs, διυδροπυριδινικοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου ή θειαζίδης διουρητικά είναι επιλογές. Συνηθισμένες επιλογές είναι ένας ACE αναστολέας όπως ramipril ή ένας ARB όπως candesartan.
Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης ή μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου με μειωμένη αριστερή κοιλιακή λειτουργία — εφόσον γίνεται ανεκτό — χρησιμοποιούνται ανεξαρτήτως υπέρτασης και β-αποκλειστές και ACE αναστολείς ή κατάλληλες εναλλακτικές. Αυτά χρησιμεύουν κυρίως για την αποφόρτιση της καρδιάς, τη μείωση αρνητικής αναδιαμόρφωσης και τη βελτίωση της πρόγνωσης.
Ορίζουμε ανθεκτική υπέρταση όταν η αρτηριακή πίεση παραμένει πάνω από τον στόχο παρά την τακτική λήψη τριπλής συνδυασμένης αγωγής αποτελούμενης από ACE αναστολέα ή ARB, έναν ανταγωνιστή ασβεστίου και ένα θειαζιδικό ή θειαζιδόμορφο διουρητικό στη μέγιστη ανεκτή δόση. Τα αυξημένα τιμές πρέπει να επιβεβαιώνονται με 24ωρη ή οικιακή μέτρηση αρτηριακής πίεσης και πρέπει να αποκλειστούν λάθη μέτρησης καθώς και ανεπαρκής συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή.
Σε τέτοιες καταστάσεις οι δευτεροπαθείς αιτίες είναι συχνότερες και πρέπει να διερευνηθούν ειδικά.
Συνδυασμένες προετοιμασίες για την υπέρταση
| Συνδυασμός δραστικών συστατικών | Ονόματα προϊόντων με παράδειγμα ισχύος |
|---|---|
| Ramipril + amlodipine | Tonotec 5 mg/5 mg · Ramipril/Amlodipin-ratiopharm 5 mg/5 mg · Ramipril HEXAL plus Amlodipin 5 mg/5 mg |
| Candesartan + amlodipine | Caramlo 8 mg/5 mg · CandeAmlo HEXAL 8 mg/5 mg · Camlostar 8 mg/5 mg |
| Amlodipine + valsartan | Exforge 5 mg/80 mg · Dafiro 5 mg/80 mg · Amlodipin/Valsartan-ratiopharm 5 mg/80 mg |
| Candesartan + hydrochlorothiazide | Atacand PLUS 16 mg/12.5 mg · Candesartan-ratiopharm comp. 16 mg/12.5 mg · Candesartan/HCT STADA 16 mg/12.5 mg |
| Perindopril + indapamide | BiPreterax N 5 mg/1.25 mg · Co-Prenessa 10 mg/2.5 mg · Perindopril/Indapamid-ratiopharm 4 mg/1.25 mg |
Επαναλήψεις/έλεγχοι μετά τη διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης
| Εξέταση | Τι να προσέξουμε; | Πότε ή πόσο συχνά; |
|---|---|---|
| Αρτηριακή πίεση και σφύξη | Τυποποιημένη μέτρηση αρτηριακής πίεσης, καρδιακός ρυθμός και ρυθμός σφυγμού | Μετά έναρξη ή ρύθμιση θεραπείας συνήθως μετά 2–4 εβδομάδες, με σταθερό έλεγχο συνήθως κάθε 3–6 μήνες |
| Οικιακή μέτρηση αρτηριακής πίεσης | Δύο μετρήσεις το πρωί και το βράδυ η κάθε φορά, σε απόσταση 1–2 λεπτών· καταγράψτε τις τιμές | Κατά προτίμηση 7 ημέρες πριν από κάθε ραντεβού παρακολούθησης |
| Ορθοστατικό τεστ | Αρτηριακή πίεση και σφύξη μετά όρθια θέση, περίπου μετά 1 και 3 λεπτά | Με ζάλη, πτώσεις, ηλικιωμένους ασθενείς, διαβήτη και μετά από σχετικές αλλαγές θεραπείας |
| Καρδιά και πνεύμονες | Ακρόαση για αρρυθμίες, καρδιακά φυσήματα και σημεία πνευμονικής συμφόρησης | Με βάση τα ευρήματα· τακτικά σε καρδιακή ανεπάρκεια και άμεσα με νέα συμπτώματα |
| Κατάσταση όγκου και βάρος | Τάση βάρους, οίδημα ποδιών, ενδεχομένως διάταση της σφαγίτιδας φλέβας και σημεία αφυδάτωσης | Τακτικά, ιδιαίτερα με διουρητικά καθώς και σε καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια |
| Περιφερική αγγειακή κατάσταση | Σφύξεις, θερμοκρασία δέρματος, χρώμα δέρματος, τροφικές αλλαγές και πληγές | Κατευθυνόμενα βάσει κινδύνου, ιδιαίτερα με διαβήτη, ΠΑΝ (PAD) ή νέες ενοχλήσεις |
| Νευρολογική κατάσταση | Προσανατολιστικός έλεγχος δύναμης, αισθητικότητας, ομιλίας και βάδισης | Με αντίστοιχα συμπτώματα ή παθολογικά ευρήματα |
| Αμφιβληστροειδής/βυθός | Οφθαλμοσκόπηση, ενδεχομένως οφθαλμολογική: αναζήτηση υπερτασικής αμφιβληστροειδοπάθειας | Ιδιαίτερα με σοβαρή υπέρταση, διαταραχές όρασης ή υποψία υπερτασικής επείγουσας κατάστασης· περαιτέρω έλεγχοι ανάλογα με τα ευρήματα. Σε διαβήτη επίσης τακτικός οφθαλμικός έλεγχος |
| Φαρμακευτική αγωγή και τρόπος ζωής | Συμμόρφωση, παρενέργειες, μη συνταγογραφούμενα φάρμακα, φυσική δραστηριότητα, διατροφή, κάπνισμα και αλκοόλ | Σε κάθε ραντεβού παρακολούθησης |
| Εργαστηριακά και ούρα | Κρεατινίνη/eGFR, νάτριο, κάλιο· ανάλογα με την κατάσταση γλυκόζη πλάσματος νηστείας ή HbA1c, λιπιδαιμικό προφίλ, πλήρης αιματολογικός, TSH, ουρικό οξύ, μαγνήσιο, ασβέστιο, γενική ούρων και λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης | |
| ΗΚΓ | 12-οδικό ΗΚΓ ηρεμίας | Κατά την πρώτη διάγνωση· επανάληψη εάν κλινικά ενδείκνυται |
| 24ωρη μέτρηση αρτηριακής πίεσης | Μέσες τιμές ημέρας, νύχτας και συνολικές | Σε περιπτώσεις αντικρουόμενων τιμών ιατρείου και στο σπίτι, υποψίας νυκτερινής υπέρτασης ή ανεπαρκούς ρύθμισης |
Άλλα αντιϋπερτασικά και οι προτιμητέες ενδείξεις τους
| Κατηγορία φαρμάκου | Παραδείγματα | Συγκεκριμένες ενδείξεις για χρήση |
|---|---|---|
| Β-αποκλειστές | bisoprolol, metoprolol | Υπέρταση με στηθάγχη, σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης ή κολπική μαρμαρυγή με υψηλό κοιλιακό ρυθμό |
| Ανταγωνιστές των υποδοχέων μεταλλοκορτικοειδών | spironolactone, eplerenone | Ανθεκτική υπέρταση, κατά προτίμηση spironolactone ως τέταρτο φάρμακο· πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός αν δεν γίνει χειρουργική επέμβαση· ορισμένες μορφές καρδιακής ανεπάρκειας. Eplerenone συνήθως δεν είναι εγκεκριμένο στη Γερμανία για τη θεραπεία της υπέρτασης |
| Διουρητικά αγκύλης | torasemide, furosemide | Κατακράτηση άλατος και νερού, π.χ. οίδημα κάτω άκρων ή πνευμονική συμφόρηση σε καρδιακή ανεπάρκεια· επίσης σε προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια με υπερφόρτωση όγκου. Σε οξύ καρδιογενές πνευμονικό οίδημα συνήθως ενδοφλέβια χρήση |
| Ασβεστιοκανάλιοι μη-διυδροπυριδινικοί | verapamil, diltiazem | Υπέρταση με κολπική μαρμαρυγή και αυξημένο καρδιακό ρυθμό με διατηρημένη αριστερή κοιλιακή συσταλτική λειτουργία, πιθανώς όταν οι β-αποκλειστές δεν είναι κατάλληλοι. Αποφυγή σε μειωμένο κλάσμα εξώθησης |
| Άλφα-methyldopa | methyldopa | Μακροχρόνια θεραπεία της υπέρτασης στην εγκυμοσύνη· όχι για γρήγορη αντιμετώπιση υπερτασικής επείγουσας κατάστασης |
Παθοφυσιολογία
Η αρτηριακή υπέρταση προκύπτει όταν η καρδιά στέλνει περισσότερο αίμα ανά λεπτό στην κυκλοφορία και/ή οι μικρές αρτηρίες παρουσιάζουν αυξημένη αντίσταση στη ροή. Στην πράξη, αλληλεπιδρούν συνήθως πολλοί μηχανισμοί:
- Συστολή αγγείων: Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα ενεργοποιεί τους λείους μύες των αγγείων. Οι μικρές αρτηρίες συστέλλονται και η πίεση αίματος αυξάνεται. Ταυτόχρονα η καρδιά μπορεί να χτυπά γρηγορότερα και πιο δυνατά.
- Κατακράτηση άλατος και νερού: Αν τα νεφρά αποβάλλουν πολύ λίγο νάτριο, περισσότερο νερό παραμένει στο σώμα. Ο όγκος αίματος αυξάνεται, η φλεβική επιστροφή στην καρδιά ανεβαίνει και αρχικά η καρδιά αντλεί περισσότερο αίμα ανά λεπτό.
- Ορμονική ενίσχυση: Με μειωμένη νεφρική αιμάτωση απελευθερώνεται ρενίνη. Μέσω του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης σχηματίζεται αγγειοτενσίνη II, που συστέλλει τα αγγεία και προάγει την απελευθέρωση αλδοστερόνης. Η αλδοστερόνη αυξάνει την επαναρρόφηση νατρίου και νερού από τα νεφρά.
- Μακροχρόνιες αλλαγές: Η επίμονη υψηλή πίεση οδηγεί σε πάχυνση των τοιχωμάτων των αγγείων και αύξηση της ακαμψίας των αγγείων. Αυτό διατηρεί την αυξημένη αντίσταση· η καρδιά πρέπει να δουλεύει ενάντια σε υψηλότερη πίεση.
Στην πρωτοπαθή υπέρταση συνήθως δρουν μαζί αρκετοί από αυτούς τους μηχανισμούς, ευνοημένοι από προδιάθεση, υπέρβαρο, έλλειψη άσκησης και υψηλή πρόσληψη αλατιού. Στη δευτεροπαθή υπέρταση μπορεί να ταυτοποιηθεί ένας συγκεκριμένος ερέθισμα: π.χ. στένωση νεφρικής αρτηρίας με ενεργοποίηση του ορμονικού συστήματος ή άπνοια ύπνου με επαναλαμβανόμενη ενεργοποίηση του συμπαθητικού.
Εργαστηριακά
| Έλεγχος | Τι εξετάζεται; Τι μπορεί να δείξει; | Απαιτείται νηστεία; |
|---|---|---|
| Πλήρης αιματολογική εικόνα | Αιμοσφαίρια, αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτης: ενδείξεις αναιμίας, αυξημένων κυτταρικών αριθμών ή αλλαγών στα αιμοπετάλια. | Όχι |
| Νάτριο | Ηλεκτρολύτης: διαταραχές ισορροπίας ύδατος και άλατος. | Όχι |
| Κάλιο | Ηλεκτρολύτης: μεταβολές σε νεφρική νόσο, από φάρμακα ή ορμονικές αιτίες. | Όχι |
| Κρεατινίνη με eGFR | Η κρεατινίνη είναι προϊόν μυϊκού μεταβολισμού· χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της διηθητικής λειτουργίας των νεφρών. | Συνήθως όχι |
| TSH | Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη: ενδείξεις υπερ- ή υποδραστηριότητας. | Όχι |
| Λιπιδαιμικό προφίλ | Συνολική χοληστερόλη, LDL, HDL και τριγλυκερίδια: λιπιδιακός μεταβολισμός και καρδιαγγειακός κίνδυνος. | Συνήθως όχι |
| Νηστείας γλυκόζη πλάσματος | Τρέχουσα νηστείας γλυκόζη αίματος: ενδείξεις προδιαβήτη ή διαβήτη. | Ναι, τουλάχιστον 8 ώρες |
| HbA1c | Ποσοστό «γλυκοζυλιωμένης» αιμοσφαιρίνης: μέση γλυκόζη αίματος τους τελευταίους 2–3 μήνες. | Όχι |
Χρόνος αποτελέσματος: Στο νοσοκομείο τα αποτελέσματα συχνά είναι διαθέσιμα μέσα σε λίγες ώρες, εξωτερικά συνήθως την ίδια ή την επόμενη εργάσιμη ημέρα. Ο ακριβής χρόνος εξαρτάται από τη μεταφορά δειγμάτων και τις ροές εργασίας του εργαστηρίου.
Όγκος αίματος: Για όλες τις αναφερόμενες εξετάσεις μαζί συνήθως απαιτούνται περίπου 8–12 ml αίματος, κατανεμημένα σε περίπου τρία σωληνάρια. Πολλές τιμές μπορούν να προσδιοριστούν από ένα σωληνάριο. Η απαιτούμενη ποσότητα εξαρτάται από το εργαστήριο.
Ερμηνεία: Οι τιμές αξιολογούνται στο πλαίσιο των συμπτωμάτων, των προϋπαρχουσών παθήσεων και άλλων ευρημάτων. Μια μόνο παθολογική τιμή δεν αποδεικνύει ακόμα συγκεκριμένη νόσο.