Historia

Pan Fred Hoch, lat 54, zgłasza się na badanie kontrolne na zalecenie kolegi. Obecnie jest bezobjawowy. Zawroty głowy, bóle głowy i duszność są wykluczone. Nie wykonuje się pomiarów ciśnienia w domu. Konkretnych wcześniej zmierzonych wartości ciśnienia nie można ustalić z wywiadu.

Pacjent wykonuje głównie siedzącą pracę biurową i zgłasza małą aktywność fizyczną. Jego dieta często składa się z gotowych produktów i potraw bogatych w sól przy niskim spożyciu owoców. Przy wzroście 1,78 m i wadze 98 kg BMI wynosi 30,9 kg/m², co odpowiada otyłości stopnia I.

Wywiad rodzinny jest dodatni pod kątem nadciśnienia tętniczego: ojciec od dawna otrzymuje terapię przeciwnadciśnieniową, siostra od 52. roku życia. U ojca w wieku 57 lat wystąpił przejściowy incydent naczyniowo-mózgowy bez trwałych ubytków; dokładne rozpoznanie jest niejasne.

Brak historii wyraźnego chrapania, obserwowanych nocnych zatrzymań oddechu czy zwiększonej senności dziennej. Znane choroby nerek, widoczne zmiany w moczu i obrzęki nóg są wykluczone. Nie występują też napadowe kołatania serca z nasilonym poceniem się.

Nie przyjmuje się leków przewlekle. Okazjonalnie przyjmowane są leki doraźne na przeziębienia lub bóle głowy.

Konsumpcja nikotyny wynosi około pół paczki dziennie przez 20 lat, co odpowiada mniej więcej 10 pakolatom. Spożycie alkoholu wynosi dwa do trzech razy w tygodniu po jednym piwie.

Podejrzenie rozpoznania

Jeśli stwierdza się wielokrotnie podwyższone wartości ciśnienia: podejrzenie pierwotnego nadciśnienia tętniczego.

Obciążenie rodzinne, otyłość, brak aktywności fizycznej i prawdopodobnie zwiększone spożycie soli wspierają to rozpoznanie. Bez udokumentowanych pomiarów ciśnienia nadciśnienia nie można jeszcze rozpoznać na pewno.

Rozpoznania różnicowe

1. Nadciśnienie białego fartucha: Jeśli w gabinecie stwierdza się podwyższone wartości, należy sprawdzić, czy poza gabinetem występują wartości normotensyjne.

2. Nadciśnienie wtórne w przebiegu pierwotnego hiperaldosteronizmu: Do wyjaśnienia zwłaszcza przy nasilonym nadciśnieniu, hipokaliemii lub niewystarczającej kontroli ciśnienia. Prawidłowe wartości potasu nie wykluczają choroby.

Badanie przedmiotowe

• Ustandaryzowany pomiar ciśnienia krwi po co najmniej pięciu minutach spoczynku z mankietem na ramię w odpowiednim rozmiarze; początkowy pomiar na obu ramionach.
• Określenie częstości akcji serca i rytmu pulsu.
• Ustalenie BMI i obwodu talii.
• Osłuchiwanie serca i płuc oraz brzucha w poszukiwaniu szmerów: zwykle bez szczególnych odchyleń chyba że występują choroby towarzyszące lub następcze.
• Badanie tętna obwodowego i obecności obrzęków: zwykle bez istotnych odchyleń. Przy występowaniu zaburzeń rytmu serca tętno może być nieregularne.
• Orientacyjne badanie neurologiczne: zwykle bez istotnych odchyleń, chyba że występują deficyty neurologiczne.
• Badanie dna oka w lampie oftalmoskopowej.

Dalsze postępowanie

Diagnostyka ciśnienia: Przy pierwszym pomiarze w gabinecie ciśnienie wynosi 162/98 mmHg. Po pięciu minutach spoczynku wynosi 158/96 mmHg, a przy kolejnym pomiarze 156/94 mmHg. Kolejny 24‑godzinny pomiar ciśnienia wykazuje średnią 24‑godzinną 143/87 mmHg, średnią dzienną 148/91 mmHg i średnią nocną 133/79 mmHg.

Badania laboratoryjne i mocz przy potwierdzonym nadciśnieniu: pełna morfologia, sód, potas, kreatynina z eGFR, TSH, profil lipidowy i glukoza na czczo, ewentualnie HbA1c. Dodatkowo test paskowy moczu i stosunek albumina‑kreatynina w celu wykrycia możliwego zajęcia nerek.

EKG: 12-odprowadzeniowe spoczynkowe EKG w celu poszukiwania cech przerostu lewej komory, zaburzeń rytmu lub choroby wieńcowej.

Obrazowanie: Echokardiografia przy nieprawidłowym EKG, szmerach serca lub podejrzeniu strukturalnej choroby serca. Ultrasound nerek przy nieprawidłowych wartościach nerkowych, patologicznych wynikach moczu lub innych wskazaniach na przyczynę nerkową.

RTG klatki piersiowej: aktualnie nie wskazane

Historia

Pani Ana Merkel, lat 63, jest hospitalizowana po laparoskopowej cholecystektomii z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Przed operacją wystąpiły kilka godzin trwające dolegliwości w prawym podżebrzu promieniujące do pleców i prawego barku, towarzyszyły im nudności, wymioty i gorączka. Dolegliwości pojawiły się po tłustym posiłku. Podobne, lecz słabiej nasilone dolegliwości po posiłkach występowały wcześniej. Żółtaczka, ciemny mocz i stolec bezbarwny są wykluczone. Według pacjentki przebieg pooperacyjny jak dotąd był bez powikłań.

W czasie hospitalizacji wielokrotnie zwracają uwagę wartości ciśnienia wokół 160/95 mmHg. Wcześniej w badaniach w przychodni stwierdzano okazjonalnie podwyższone wartości, które pacjentka tłumaczyła zdenerwowaniem. Dalsza diagnostyka nadciśnienia nie została dotychczas przeprowadzona.

Obecnie jest bezobjawowa. Zawroty głowy, bóle głowy i duszność są wykluczone.

Przy wadze 85 kg i wzroście 1,65 m BMI wynosi 31,2 kg/m², co odpowiada otyłości stopnia I. Występuje brak aktywności fizycznej.

Wywiad rodzinny jest dodatni pod kątem nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i dyslipidemii u matki, która zmarła z powodu choroby serca.

Obserwowane nocne zatrzymania oddechu i znana choroba nerek są wykluczone. Z powodu gonartrozy pacjentka przyjmuje naproksen około trzy razy w tygodniu, zwłaszcza przy wysiłku fizycznym. Dawkowanie ma zostać jeszcze ustalone.

Pacjentka nie pali i podaje niewielkie spożycie alkoholu.

Podejrzenie rozpoznania

Wcześniej nierozpoznane pierwotne nadciśnienie tętnicze, możliwe nasilenie przez regularne stosowanie NLPZ.

Argumenty przemawiające za uprzednio istniejącym nadciśnieniem to wcześniej podwyższone wartości w gabinecie, wywiad rodzinny, otyłość i brak aktywności. Rozpoznanie należy potwierdzić poza ostrą sytuacją okołooperacyjną.

Rozpoznania różnicowe

1. Sytuacyjne lub pooperacyjne podwyższenie ciśnienia: na przykład z powodu bólu, stresu lub zmian w stanie nawodnienia.

2. Nadciśnienie polekowe w wyniku stosowania naproksenu: jako samodzielna przyczyna lub jako czynnik nasilający istniejące nadciśnienie.

Badanie przedmiotowe

Należy wykonać następujące badania; konkretne wyniki nie są jeszcze dostępne:

• Ciśnienie krwi i tętno: ustandaryzowane powtarzane pomiary w spoczynku z odpowiednim mankietem, początkowo na obu ramionach; zanotować częstość serca i rytm tętna.

• Ogólny stan: określić temperaturę, saturację tlenu i aktualne natężenie bólu.

• Serce i płuca: osłuchiwanie w celu wykrycia szmerów sercowych, zaburzeń rytmu i cech przekrwienia płuc.

• Stan objętościowy: badanie pod kątem obrzęków obwodowych oraz objawów odwodnienia lub przeciążenia płynami.

• Brzuch: badanie pooperacyjne, w tym ocena rany; osłuchiwanie celem oceny perystaltyki jelit, jeśli wskazane klinicznie.

• Stan naczyniowy i neurologia: tętnice obwodowe oraz przesiewowy stan neurologiczny.

• Badanie siatkówki metodą oftalmoskopii (badanie dna oka).

Dalsze postępowanie

Po wielokrotnie podwyższonych wartościach ciśnienia przy ustandaryzowanych pomiarach w spoczynku wykonuje się 24‑godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi trzeciego dnia przyjęcia, po stabilizacji klinicznej i przy odpowiedniej analgezji. Wykazuje ono średnią 24‑godzinną 148/89 mmHg, średnią dzienną 153/93 mmHg i średnią nocną 138/81 mmHg. Oznacza to, że podwyższone wartości ciśnienia występują także poza pojedynczymi pomiarami spoczynkowymi, co jest zgodne z utrwalonym nadciśnieniem tętniczym.

Badania laboratoryjne i mocz: uwzględnić dostępne wyniki z hospitalizacji. Morfologia krwi, sód, potas, kreatynina z eGFR, TSH, profil lipidowy i glukoza na czczo, ewentualnie HbA1c. Dodatkowo test paskowy moczu i stosunek albumina/kreatynina. Nieprawidłowości pooperacyjne monitorować w toku hospitalizacji, jeśli wskazane.

EKG: 12‑odprowadzeniowe EKG spoczynkowe w celu wykrycia możliwych następstw sercowych i chorób współistniejących.

Obrazowanie: Echokardiografia przy nieprawidłowym EKG, szmerze sercowym lub podejrzeniu niewydolności serca. Ultrasound nerek przy nieprawidłowej czynności nerek, patologicznych wynikach moczu lub innych wskazówkach sugerujących przyczynę nerkową. RTG klatki piersiowej nie jest rutynowo wymagane jedynie z powodu podwyższonego ciśnienia krwi.

Historia leków: zanotować dawkę i czas stosowania naproksenu oraz innych leków podwyższających ciśnienie krwi. Przejrzeć terapię przeciwbólową celem znalezienia odpowiedniej alternatywy; rozważyć także leki stosowane perioperacyjnie i podanie płynów.

Wywiad

Pan Cristoph Koch, lat 49, zgłasza od kilku miesięcy nasilającą się senność w ciągu dnia, problemy z koncentracją i poranne bóle głowy. Pomimo snu trwającego siedem do ośmiu godzin, sen nie jest regenerujący. Zdarza mu się zasypiać mimowolnie podczas oglądania telewizji. Spożycie kawy powoduje chwilową poprawę.

Jak relacjonuje jego żona, występuje nasilony chrapanie, powtarzające się nocne bezdechy ze następczymi dławieniami i wybudzeniami. Pacjent sam nie odczuwa tych nocnych przebudzeń.

Przy wzroście 1,80 m i masie 117 kg BMI wynosi 36,1 kg/m², co odpowiada otyłości stopnia II. W ostatnich latach wystąpił znaczny przyrost masy ciała przy diecie bogatoenergetycznej, dużych porcjach, częstych przekąskach i niskiej aktywności fizycznej.

Znane jest nadciśnienie tętnicze. Pomimo zgłaszanego regularnego przyjmowania Amlodipine 5 mg rano i hydrochlorotiazydu 12,5 mg rano, wartości ciśnienia często wynoszą około 160/95 mmHg.

Dodatkowo występują migreny, które od trzech miesięcy są profilaktycznie leczone za pomocą Propranolol 40 mg dwa razy dziennie. Obecnie występują łagodne napady migreny około co dwa miesiące.

Zmiany w moczu, napadowe kołatania serca z nadmierną potliwością, zaburzenia widzenia, obrzęki nóg i zmiany skórne na kończynach dolnych są wykluczone.

Pacjent nie pali tytoniu. Zgłasza codzienne spożycie jednego kieliszka wina oraz używanie konopi indyjskich z subiektywnym zwiększeniem apetytu. Częstotliwość, ilość i forma używania konopi wymagają dalszego wywiadu.

Podejrzenie rozpoznania

Obturacyjny zespół bezdechu sennego jako czynnik współistniejący i przyczyniający się do niewystarczającej kontroli nadciśnienia tętniczego.

Potwierdzone jest to nasilonym chrapaniem, zewnętrznie obserwowanymi przerwami w oddychaniu, snem nieodświeżającym, sennością dzienną oraz otyłością.

Nadciśnienie oporne na leczenie nie jest jeszcze ustalone, ponieważ brak jest wyczerpującej zgodnej z wytycznymi potrójnej terapii przeciwnadciśnieniowej. Ponadto wcześniej nieleczony obturacyjny bezdech senny jest istotnym czynnikiem podwyższającym ciśnienie krwi.

Badanie przedmiotowe

Zaplanowano następujące badania; konkretne wyniki badań nie są jeszcze dostępne:

• Parametry życiowe: ustandaryzowany pomiar ciśnienia krwi, początkowo na obu ramionach, częstość serca, rytm tętna i saturacja tlenu w stanie czuwania.

• Wymiary ciała: BMI, obwód talii i obwód szyi.

• Górne drogi oddechowe: inspekcja jamy ustnej i gardła pod kątem powiększonych migdałków, dużej nasady języka lub innych anatomicznych zwężeń; ocena drożności nosa.

• Serce i płuca: osłuchiwanie w celu wykrycia zaburzeń rytmu, szmerów sercowych i nieprawidłowości płucnych.

• Stan objętościowy: badanie w kierunku obrzęków obwodowych i innych cech niewydolności serca.

• Tarczyca: inspekcja i palpacja, jeśli podejrzewa się chorobę tarczycy.

• Badanie siatkówki metodą oftalmoskopii (badanie dna oka).

Dalsze postępowanie

Diagnostyka ciśnienia krwi

• Przy pierwszym ustandaryzowanym pomiarze w gabinecie ciśnienie wynosi 154/98 mmHg. Kolejne pomiary w spoczynku dają 160/96 mmHg i 158/94 mmHg.

Diagnostyka z zakresu medycyny snu

• Uzupełnić ustrukturyzowany wywiad dotyczący snu, w tym skłonności do zasypiania podczas prowadzenia pojazdu. (Użyć Skali Senności Epworth do oceny senności dziennej i ewentualnie kwestionariusza STOP‑Bang do oceny ryzyka).
• Przy wysokim prawdopodobieństwie klinicznym wykonać ambulatoryjną kartypoligraficzną rejestrację oddechowo‑sercową. Przy niejasnych lub ujemnych wynikach mimo utrzymującego się podejrzenia i przy istotnych chorobach współistniejących wskazana jest polisomnografia w laboratorium snu.
• Polisomnografia wykazuje wskaźnik bezdechów‑hipopnoe AHI 34 zdarzeń na godzinę z przeważającymi zdarzeniami obturacyjnymi i powtarzającymi się desaturacjami tlenu. Odpowiada to ciężkiemu obturacyjnemu zespołowi bezdechu sennego.

Badania laboratoryjne i mocz

• Morfologia krwi, sód, potas, kreatynina z eGFR, TSH, profil lipidowy i glukoza na czczo, ewentualnie HbA1c. Dodatkowo test paskowy moczu i stosunek albumina/kreatynina. Dalsze badania w kierunku wtórnych przyczyn nadciśnienia zależą od wyników.

EKG i obrazowanie

• 12‑odprowadzeniowe EKG spoczynkowe w celu oceny częstości serca, rytmu i możliwych zmian powstałych w nadciśnieniu. Echokardiografia przy nieprawidłowym EKG, szmerze sercowym lub podejrzeniu choroby strukturalnej serca. Rutynowe RTG klatki piersiowej nie jest wymagane.

Historia leków i używek

• Sprawdzić przyjmowanie, tolerancję i dawkowanie leków. Wyjaśnić związek czasowy między początkiem zmęczenia a rozpoczęciem terapii propranololem. Zanotować spożycie konopi i alkoholu w kontekście ich wpływu na zmęczenie i jakość snu.

Terapia

• Po potwierdzeniu ciężkiego obturacyjnego zespołu bezdechu sennego rozpoczęto nocną terapię CPAP i indywidualnie dopasowano ją dla pana Kocha w laboratorium snu. Dodatkowo udzielono porad dotyczących redukcji masy ciała, regularnej aktywności fizycznej oraz unikania wieczornego spożycia alkoholu i używania konopi. Terapia przeciwnadciśnieniowa została przejrzana i skorygowana. Ustalono kontrolę w poradni medycyny snu i powtórne pomiary ciśnienia krwi.

Wywiad

Pan Walter Berger, lat 71, zgłasza od kilku miesięcy narastające, niewystarczająco kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Przy stosowaniu Amlodipine 5 mg rano i hydrochlorotiazydu 12,5 mg rano według pacjenta wcześniej panowała dobra kontrola ciśnienia. Tymczasem mierzone są wartości do około 180/100 mmHg. Pacjent deklaruje regularne, zgodne z zaleceniem przyjmowanie leków. Dieta i styl życia pozostają niezmienione.

Po dodaniu recepty na Ramipril 2,5 mg rano stwierdzono wyraźny wzrost kreatyniny około dwóch tygodni później. Konkretne wartości wyjściowe i kontrolne nie są jeszcze dostępne. Kontrola ciśnienia pozostała niewystarczająca.

Wśród chorób naczyniowych współistniejących jest choroba wieńcowa z przeszłością wszczepienia stentu. Ból łydek przy wysiłku po około 200 metrach marszu z poprawą po krótkim odpoczynku dodatkowo sugeruje chorobę tętnic obwodowych z chromaniem przestankowym.

Odwodnienia związane z utratami płynów z przewodu pokarmowego i zmniejszonym przyjmowaniem płynów są wykluczone. Pacjent nie przyjmował NLPZ ani innych nowo rozpoczętych leków czy suplementów diety.

Makroskopowa krwiomocz, wyraźnie pienisty mocz, dyzuria, ból w okolicy lędźwiowej i obrzęki nóg są wykluczone. Obecnie nie występują bóle w klatce piersiowej, duszność, zaburzenia widzenia ani nasilone bóle głowy.

W wywiadzie brak typowych wskazań na hiperkortyzolizm, nadczynność tarczycy, pheochromocytoma ani obturacyjny zespół bezdechu sennego. Jednak brak objawów nie wyklucza tych przyczyn.

Przy masie ciała 84 kg i wzroście 1,76 m BMI wynosi 27,1 kg/m², co odpowiada nadwadze. Z podanej historii palenia wynika wcześniejsze palenie tytoniu około 15 paczkolat, zaprzestane trzy lata temu. Spożycie alkoholu jest niewielkie.

Podejrzenie rozpoznania

Nadciśnienie naczyniowo‑nerkowe podejrzewane z powodu miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej z możliwym hemodynamicznym pogorszeniem czynności nerek po rozpoczęciu terapii inhibitorem ACE.

Pogorszenie uprzednio stabilnego nadciśnienia, choroby naczyniowe i wzrost kreatyniny po rozpoczęciu ramiprilu nasuwają takie podejrzenie. Należy rozważyć zwłaszcza istotne zwężenie obustronne lub zwężenie w funkcjonalnie jedynej nerce.

Przy jednostronnym zwężeniu i zdrowej kontralateralnej nerce wydolność filtracyjna nerki objętej może się również zmniejszyć. Jednak często druga nerka kompensuje, więc stężenie kreatyniny w surowicy wzrasta niewiele.

Dwa rozpoznania różnicowe

1. Nadciśnienie nerkowo‑miąższowe: na przykład w wcześniej nierozpoznanej przewlekłej chorobie nerek obejmującej nadciśnieniowe lub miażdżycowe uszkodzenie nerek.

2. Niedostatecznie leczone nadciśnienie pierwotne z dodatkowym hemodynamicznym pogorszeniem funkcji nerek po zastosowaniu Ramipril: Poprzednia terapia przeciwnadciśnieniowa nie została wyczerpana. Sam wzrost kreatyniny po włączeniu inhibitora ACE nie dowodzi zwężenia tętnicy nerkowej.

Badanie przedmiotowe

Planowane są następujące badania; do chwili obecnej brak jest konkretnych ustaleń:

• Parametry życiowe: wielokrotne ustandaryzowane pomiary ciśnienia tętniczego, początkowo w obu ramionach, częstość akcji serca i rytm tętna.

• Stan objętościowy: ocena odwodnienia, obrzęków obwodowych i wypełnienia żyły szyjnej zewnętrznej.

• Serce i płuca: osłuchiwanie w kierunku szmerów serca, zaburzeń rytmu oraz objawów przekrwienia płuc.

• Brzuch: osłuchiwanie w poszukiwaniu szmerów skurczowych nad tętnicami nerkowymi. Brak szmeru nie wyklucza stenozy.

• Stan naczyń obwodowych: obustronne badanie palpacyjne tętna na tętnicach udowych, podkolanowych i stopy; ocena temperatury skóry, zabarwienia skóry, zmian troficznych i ran.

• Neurologia: orientacyjne badanie w kierunku ogniskowych ubytków.

• Badanie siatkówki przez oftalmoskopię (badanie dna oka).

Dalsze postępowanie

Pilność i funkcja nerek

• Terminowe monitorowanie kreatyniny i potasu oraz pozyskanie wcześniejszych wyników. Zakres i dynamika wzrostu kreatyniny decydują o dalszych działaniach. W przypadku szybkiego pogorszenia, istotnej hiperkaliemii, oligurii lub objawów dekompensacji serca konieczna jest pilna ocena szpitalna.

Przegląd leków

• Ramipril w przypadku istotnego ostrego pogorszenia czynności nerek początkowo powinien przejrzeć lekarz i ewentualnie wstrzymać podawanie. Jednocześnie ocenić stan objętościowy, terapię diuretyczną oraz możliwe interakcje. Nie zwiększać dawki bez wyjaśnienia przyczyny pogorszenia funkcji nerek.

Laboratorium i mocz

• Kreatynina, mocznik, sód, potas oraz w razie potrzeby wodorowęglany lub gazometria żylna. Przy szybko zmieniającej się kreatyninie obliczane eGFR ma ograniczoną wartość informacyjną.
• Dodatkowo pełna morfologia, TSH, profil lipidowy i glukoza na czczo, ewentualnie HbA1c. Badanie ogólne moczu, stosunek albuminy do kreatyniny i przy nieprawidłowościach osad moczu w poszukiwaniu przyczyny dotyczącej miąższu nerek.

Obrazowanie nerek i naczyń

• Początkowo USG nerek łącznie z badaniem duplex tętnic nerkowych. Ocenie podlegają wielkość nerek, różnica między stronami, miąższ, odpływ moczu oraz wskazania na hemodynamicznie istotne stenozy.
• Przy niejasnych wynikach i utrzymującym się podejrzeniu wykonuje się angiografię TK lub MR po indywidualnej ocenie funkcji nerek, ryzyka kontrastu i korzyści diagnostycznej. Angiografia cewnikowa rozważana jest zwłaszcza, gdy planowana jest interwencja.

EKG i dalsza diagnostyka sercowo-naczyniowa

• Spoczynkowe 12-odprowadzeniowe EKG w celu oceny rytmu, możliwych następstw elektrolitowych i chorób współistniejących serca. Echokardiografia przy nieprawidłowościach klinicznych lub elektrokardiograficznych bądź podejrzeniu niewydolności serca.
• W celu wyjaśnienia chromania określić wskaźnik kostka-ramię (ABI), ewentualnie uzupełniony o USG duplex tętnic kończyn dolnych. RTG klatki piersiowej wykonuje się tylko przy odpowiednim wskazaniu klinicznym, np. podejrzeniu przekrwienia płuc.

Terapia

• Dalsza diagnostyka naczyniowa potwierdziła hemodynamicznie istotną obustronną stenozę tętnic nerkowych. W związku z postępującym pogorszeniem czynności nerek i niewystarczającą kontrolą ciśnienia krwi, w konsultacji interdyscyplinarnej wskazano reewaskularyzację. Następnie wykonano przezskórną angioplastykę transluminalną z implantacją stentu. Dostosowano terapię przeciwnadciśnieniową; monitorowano funkcję nerek, poziom potasu i ciśnienie krwi.

Wywiad chorobowy

Pani Sabine Hoffmann, lat 58, zgłasza się z powodu wielokrotnie podwyższonych wyników ciśnienia krwi mierzonych w domu. Wiele pomiarów wykonanych urządzeniem rodziców wykazało średnio około 160/95 mmHg. Walidacja urządzenia, rozmiaru mankietu i techniki pomiaru nie została jeszcze sprawdzona.

Okresowo występuje łagodne uczucie ucisku w głowie. Ból w klatce piersiowej, duszność i zaburzenia widzenia są wykluczone.

Z powodu bólu kolana pacjentka przyjmuje ibuprofen 600 mg prawie codziennie rano i wieczorem od około sześciu tygodni, co odpowiada 1 200 mg dziennie. Początkowo nie zaklasyfikowała tego przyjmowania jako leczenia regularnego.

Ponadto zgłasza znaczne spożycie lukrecji przez kilka miesięcy, prawie codziennie dużą torebkę. Dokładna ilość i zawartość glicyryzyny są nieznane. Przyjmuje też ziołowy suplement diety zawierający osiem ziół; skład, dawkowanie i czas przyjmowania wymagają jeszcze wyjaśnienia.

Znane choroby nerek i widoczne zmiany w moczu są wykluczone. Według wywiadu z otoczenia nie obserwowano nocnych bezdechów. Nie zgłasza się napadowych kołatań serca ani nasilonych epizodów pocenia się. W wywiadzie rodzinnym występuje nadciśnienie ujawniające się dopiero w starszym wieku.

Przy masie ciała 72 kg i wzroście 1,67 m BMI wynosi 25,8 kg/m², co odpowiada lekkiej nadwadze. Pacjentka nie pali i okazjonalnie pije kieliszek wina w weekendy.

Podejrzenie rozpoznania

Podejrzenie nadciśnienia tętniczego wywołanego lekami i substancjami z powodu regularnego stosowania NLPZ i znacznego spożycia lukrecji.

Ibuprofen może sprzyjać zatrzymaniu sodu i wody poprzez hamowanie prostaglandyn nerkowych. Glicyryzyna z lukrecji może powodować pseudo-hiperaldosteronizm. Może to prowadzić do nadciśnienia, hipokaliemii i zasadowicy metabolicznej; renina i aldosteron są typowo stłumione.

Dodatkowy wkład preparatu ziołowego można ocenić dopiero po przeglądzie jego składników.

Rozpoznania różnicowe

1. Pierwotne nadciśnienie tętnicze: Istnieje możliwość współistnienia uprzedniego lub nowo rozwiniętego nadciśnienia pierwotnego niezależnie od wymienionych czynników wyzwalających, które mogą je nasilać.

2. Pierwotny hiperaldosteronizm: Należy rozważyć szczególnie gdy stwierdzono hipokaliemię. W przeciwieństwie do pseudo-hiperaldosteronizmu wywołanego lukrecją występuje nieadekwatnie wysoka sekrecja aldosteronu przy stłumionej reninie.

Badanie przedmiotowe

Należy wykonać następujące badania; konkretne wyniki nie są jeszcze dostępne:

• Ciśnienie krwi i tętno: standardyzowane, powtarzane pomiary w spoczynku z odpowiednim mankietem, początkowo na obu ramionach; częstość serca i rytm tętna.

• Stan objętościowy: badanie pod kątem obrzęków obwodowych i innych oznak zatrzymania płynów.

• Serce i płuca: osłuchiwanie w kierunku zaburzeń rytmu, szmerów serca i objawów przekrwienia płuc.

• Mięśnie: badanie słabości mięśni jako możliwego wskazania istotnej hipokaliemii.

• Stan naczyń i neurologia: tętnienia obwodowe oraz orientacyjne badanie neurologiczne.

• Badanie siatkówki metodą oftalmoskopii.

Dalsze postępowanie

Diagnostyka ciśnienia krwi

• Sprawdzenie urządzenia, mankietu i techniki pomiaru. Powtarzane standardyzowane pomiary w gabinecie i najlepiej 24‑godzinne monitorowanie ciśnienia krwi w celu potwierdzenia nadciśnienia. Usunięcie potencjalnych czynników wyzwalających nie musi być opóźniane w tym celu.

Szczegółowy wywiad lekowy i dotyczący substancji

• Zanotować dokładne stosowanie ibuprofenu, w tym inne leki przeciwbólowe. Zapytać o ilość i produkt lukrecji. Pacjentka powinna przynieść opakowanie lub listę składników preparatu ziołowego. Zwrócić szczególną uwagę na liquorice lub glicyryzynę oraz inne potencjalnie podnoszące ciśnienie składniki.

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi, sód, potas, kreatynina z eGFR, TSH, profil lipidowy i glukoza na czczo, w razie potrzeby HbA1c. Przy hipokaliemii dodatkowo magnez i wodorowęglany lub badanie gazometrii żylnej w celu sprawdzenia zasadowicy metabolicznej.

Mocz

• Badanie ogólne moczu i stosunek albumina/kreatynina w celu wykrycia możliwego zaangażowania nerek. Jeśli wykryto hipokaliemię, ewentualnie oznaczyć wydalanie potasu z nerek.

EKG

• 12‑odprowadzeniowe EKG spoczynkowe w celu oceny rytmu i ewentualnych następstw sercowych. Przy hipokaliemii zwrócić szczególną uwagę na zmiany w repolaryzacji i załamki U.

Obrazowanie

• Echokardiografia przy nieprawidłowym EKG lub klinicznych objawach choroby strukturalnej serca.