Tarea: Describe la imagen usando las siguientes palabras clave. ¿Qué debe observarse durante una medición estandarizada de la presión arterial?
- Preparación: Fumar, café, esfuerzo físico, vejiga, periodo de reposo
- Posición sentada: Espalda, pies, piernas
- Posición del brazo: Apoyo, palma, al nivel del corazón
- Aparato y manguito: Validación, tamaño del manguito, ropa, distancia a la fosa antecubital
- Durante la medición: Hablar, movimiento, uso del teléfono móvil
- Procedimiento de medición: Ambos brazos, selección del brazo para medir, número de mediciones, intervalos de tiempo, valor medio y documentación
Clasificación de la presión arterial según ACC/AHA
Los umbrales americanos se aplican a adultos. Todos los valores en mmHg.
Fuentes: American Heart Association – Categorías de presión arterial y Guía ACC/AHA sobre hipertensión, 2025.
| Medición o categoría | Sistólica | Enlace | Diastólica |
|---|---|---|---|
| Presión arterial normal en consulta | < 120 | y | < 80 |
| Presión arterial elevada en consulta | 120–129 | y | < 80 |
| Hipertensión estadio 1 – en consulta | 130–139 | y/o | 80–89 |
| Hipertensión estadio 2 – en consulta | ≥ 140 | y/o | ≥ 90 |
| Hipertensión en medición domiciliaria – media | ≥ 130 | y/o | ≥ 80 |
| Hipertensión en promedio de 24 horas | ≥ 125 | y/o | ≥ 75 |
| Hipertensión en promedio diurno | ≥ 130 | y/o | ≥ 80 |
| Hipertensión en promedio nocturno | ≥ 110 | y/o | ≥ 65 |
Los umbrales para mediciones domiciliarias y ambulatorias aquí corresponden al punto de corte americano para hipertensión de 130/80 mmHg en consulta. Por lo tanto difieren de los umbrales diagnósticos europeos. La base es la guía ACC/AHA sobre hipertensión.
Hipotensión: Un valor de referencia de uso común es una presión arterial por debajo de 90/60 mmHg. Esto no es una categoría adicional de la clasificación anterior de hipertensión; los síntomas acompañantes son especialmente decisivos.
Importante: El diagnóstico se basa en mediciones repetidas y correctamente realizadas o en promedios, no en un único valor elevado.
Casos
- Hipertensión primaria1
- Hipertensión primaria 2
- con síndrome de apnea obstructiva del sueño
- Hipertensión renovascular
- Hipertensión inducida por medicamentos y sustancias
Me llamo Fred Hoch. Tengo 54 años y en realidad solo vine por un chequeo de salud. Un colega me lo recomendó. Actualmente no tengo quejas. No estoy mareado, no tengo dolores de cabeza y puedo respirar bien. En casa no mido mi presión arterial, solo cuando voy al médico.
Trabajo en una oficina y estoy sentado casi todo el día. Tengo poco tiempo para hacer deporte. En el almuerzo a menudo como algo preparado y por la noche puede que sea algo salado. Apenas cocino y solo como fruta como manzanas o clementinas dos o tres veces por semana. Mido 1,78 metros y peso 98 kilos. Mi padre lleva tiempo tomando pastillas para la presión alta, mi hermana desde que tenía 52. Mi padre también tuvo un ictus temporal a los 57, sin consecuencias permanentes.
Mi esposa no dice que ronque mucho ni que deje de respirar por la noche. Tampoco estoy particularmente cansado durante el día. Hasta ahora no he tenido problemas renales. Mi orina parece normal y no tengo piernas hinchadas. Tampoco conozco palpitaciones repentinas con sudoración intensa. No tomo medicamentos regularmente, solo ocasionalmente según necesidad, por ejemplo por un resfriado o por dolores de cabeza.
He fumado aproximadamente medio paquete de cigarrillos al día durante 20 años y bebo una copa de cerveza dos o tres veces por semana.
Me llamo Ana Merkel. Tengo 63 años y estoy aquí debido a una inflamación de la vesícula biliar. Tuve un dolor intenso en la parte superior derecha del abdomen que se irradiaba a la espalda y al hombro derecho. Esto vino acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. El dolor comenzó tras una comida grasa y duró varias horas. No noté ojos amarillos, orina oscura ni heces pálidas. Antes había tenido de vez en cuando molestias similares pero más leves después de comer.
Afortunadamente me extirparon la vesícula mediante una operación por llave y hasta ahora no hay complicaciones. Sin embargo, el personal de enfermería dice que mi presión arterial sigue siendo demasiado alta, normalmente alrededor de 160 sobre 95.
En el médico de cabecera, la presión arterial también a veces estuvo elevada anteriormente. Siempre pensé que era por nerviosismo. Hasta ahora no se ha investigado más.
Actualmente no tengo quejas. No estoy mareada, no tengo dolores de cabeza y puedo respirar bien.
Tengo sobrepeso leve, peso 85 kg y mido 1,65 metros y me muevo poco. Mi madre también tuvo presión arterial alta además de diabetes y lípidos elevados. Ella murió de una enfermedad cardiaca.
Mi marido no ha notado pausas en la respiración durante el sueño. Hasta ahora no he tenido problemas renales. Debido al desgaste de las rodillas tomo Naproxeno unas tres veces por semana, especialmente cuando me esfuerzo físicamente.
No fumo y apenas tomo alcohol.
Me llamo Cristoph Koch. Tengo 49 años y llevo meses constantemente cansado. Normalmente duermo siete u ocho horas pero me siento exhausto por las mañanas. A menudo tengo dolor de cabeza inmediatamente al levantarme. Durante el día tengo mala concentración y a veces me quedo dormido viendo la televisión. El café me hace sentirme algo mejor.
Mi esposa dice que ronco muy fuerte. A veces dejo de respirar durante un tiempo y luego de repente respiro con ansias. Hasta ahora estas pausas respiratorias no me han despertado.
Peso 117 kilogramos y mido 1,80 metros. En los últimos años he ganado mucho peso porque como de forma poco saludable. En concreto, a menudo como raciones grandes, mucha comida rápida y dulces entre horas. Por las noches suelo cenar tarde frente al televisor.
Para la presión arterial tomo dos comprimidos distintos, incluido uno que me hace eliminar más agua. El primero se llama Amlodipin y tiene una concentración de 5 mg, el otro se llama Hydrochlorothiazid y tiene una concentración de 12,5 mg. Tomo un comprimido de cada uno cada mañana. A pesar de ello, la presión arterial suele estar en 160 sobre 95.
También sufro de migraña. Como tenía ataques con mayor frecuencia, hace tres meses me recetaron Propranolol Tomo 40 mg de eso dos veces al día. Actualmente tengo un ataque leve aproximadamente cada dos meses. Hago ejercicio raramente.
Mi orina no ha cambiado. No tengo palpitaciones bruscas con sudoración intensa. Mi visión es normal y no tengo ni piernas hinchadas ni cambios en la piel de las piernas.
No fumo. Por las noches bebo una copa de vino.
También fumo cannabis, lo que aumenta mi apetito.
Me llamo Walter Berger. Tengo 71 años y llevo muchos años con la tensión arterial alta. Para ello tomo cada mañana un comprimido Amlodipin 5 mg y un comprimido Hydrochlorothiazid 12,5 mg. Con eso mi tensión arterial en realidad siempre estuvo bien controlada. Pero desde hace unos meses los valores han ido subiendo, a veces hasta 180 sobre 100. Tomo los medicamentos cada día exactamente según lo prescrito. No ha habido un cambio significativo en mi dieta u otros hábitos.
Mis vasos del corazón están estrechados. Hace algunos años me colocaron un stent por esa razón. Al caminar también me aparece dolor en las pantorrillas después de unos 200 metros. Si me detengo brevemente, el dolor cede. Fumé aproximadamente un paquete de cigarrillos al día durante más de 40 años, pero dejé de fumar hace cinco años.
Recientemente mi médico además me recetó Ramipril 2,5 mg. También tomo un comprimido de eso cada mañana. Unas dos semanas después me hicieron un análisis de sangre. Encontró que mis valores renales habían empeorado significativamente. Mi presión arterial seguía siendo demasiado alta a pesar del comprimido adicional. Previamente mis valores renales habían sido en gran medida normales.
No tuve ni diarrea ni vómitos y he estado bebiendo la misma cantidad que de costumbre. No tomo analgésicos como ibuprofeno o diclofenaco. No he tomado otros medicamentos nuevos ni suplementos.
No he notado sangre ni espuma conspicua en la orina. Al orinar no tengo ardor y no tengo dolor en la zona renal. Mis piernas no están hinchadas. Actualmente no tengo dolor torácico, falta de aliento, alteraciones visuales ni dolores de cabeza intensos.
Mi peso se ha mantenido estable recientemente. Mi abdomen no se ha hecho más grande y no he notado cambios faciales. No tengo estrías rojizo-púrpuras anchas en la piel ni un número inusualmente grande de hematomas. No he notado debilidad muscular nueva al levantarme de una silla o al subir escaleras.
No he perdido peso de forma involuntaria. No tengo manos temblorosas, sudoración inusualmente intensa, sensibilidad particular al calor ni diarrea frecuente. Tampoco me siento notablemente nervioso o inquieto por dentro.
Desconozco episodios con aparición súbita de dolor de cabeza, palpitaciones y sudoración intensa. No he notado palidez repentina ni una fuerte sensación de ansiedad en ese contexto.
Mi esposa dice que no ronco fuerte. Ella no ha notado pausas respiratorias ni jadeos nocturnos. Por las mañanas normalmente me siento descansado y no me adormezco involuntariamente durante el día.
Peso 84 kilogramos y mido 1,76 metros. Fumé aproximadamente un paquete de cigarrillos al día durante más de 15 años pero dejé de fumar hace 3 años. Bebo alcohol ocasionalmente, generalmente una copa de cerveza el fin de semana.
Me llamo Sabine Hoffmann. Tengo 58 años. Mis padres tienen un monitor de presión arterial en casa. Medí varias veces mi presión arterial con él. Dio una media de 160 sobre 95. A veces siento una ligera presión en la cabeza. No tengo dolor torácico, disnea ni problemas de visión.
Por mi dolor de rodilla he estado tomando ibuprofeno casi a diario durante aproximadamente seis semanas, generalmente una tableta de 600 miligramos por la mañana y por la noche. Al principio no consideré esto un medicamento de uso habitual.
También como mucha regaliz; desde hace unos meses he tenido una bolsa grande casi todos los días. Además, tomo un complemento dietético herbal que contiene una mezcla de ocho hierbas.
No he tenido problemas renales previos. Mi orina parece sin cambios. Mi marido no ha notado pausas en la respiración durante el sueño. No tengo palpitaciones repentinas ni sudoración intensa. En mi familia, la presión arterial alta solo apareció a edad avanzada.
Peso 72 kilogramos y mido 1,67 metros. No fumo y ocasionalmente tomo una copa de vino los fines de semana.
- Hipertensión primaria1
- Hipertensión primaria 2
- con síndrome de apnea obstructiva del sueño
- Hipertensión renovascular
- Hipertensión inducida por medicamentos y sustancias
Historia
El Sr. Fred Hoch, 54 años, acude para un examen de salud por recomendación de un colega. Actualmente está asintomático. Niega mareos, cefaleas y disnea. No se realizan mediciones domiciliarias de la presión arterial. No hay valores previos específicos de presión arterial disponibles por historia clínica.
El paciente realiza un trabajo de oficina predominantemente sedentario e informa poca actividad física. Su dieta a menudo consiste en alimentos preparados y comidas ricas en sal con bajo consumo de fruta. Con una altura de 1,78 m y un peso de 98 kg el IMC es de 30,9 kg/m², correspondiente a obesidad grado I.
La historia familiar es positiva para hipertensión arterial: el padre recibe tratamiento antihipertensivo desde hace tiempo, la hermana desde los 52 años. El padre sufrió un evento cerebrovascular transitorio a los 57 años sin secuelas permanentes; el diagnóstico exacto no está claro.
No hay antecedentes de ronquidos pronunciados, pausas respiratorias nocturnas observadas ni somnolencia diurna aumentada. Niega enfermedad renal conocida, cambios visibles en la orina y edema de pantorrillas. Tampoco hay palpitaciones paroxísticas con sudoración pronunciada.
No toma medicación de forma regular. Se toman medicamentos ocasionales a demanda para resfriados o cefaleas.
Hay consumo de nicotina de aproximadamente medio paquete diario durante 20 años, correspondiente a aproximadamente 10 paquetes-año. El consumo de alcohol es de dos a tres veces por semana una copa de cerveza.
Diagnóstico sospechoso
Si se detectan valores de presión arterial repetidamente elevados: sospecha de hipertensión arterial primaria.
La carga familiar, la obesidad, la inactividad física y presumiblemente el aumento de la ingesta de sal apoyan esta clasificación. Sin mediciones documentadas de la presión arterial, no puede establecerse la hipertensión por ahora.
Diagnósticos diferenciales
-
Hipertensión de bata blanca: Si se encuentran valores elevados en la consulta, debe comprobarse si se presentan valores normotensos fuera de la clínica.
-
Hipertensión secundaria por hiperaldosteronismo primario: Aclararse especialmente en hipertensión pronunciada, hipopotasemia o control insuficiente de la presión arterial. Valores normales de potasio no excluyen la enfermedad.
Exploración física
- Medición estandarizada de la presión arterial tras al menos cinco minutos de reposo con un manguito de brazo de tamaño adecuado; medición inicial en ambos brazos.
- Determinación de la frecuencia cardíaca y del ritmo del pulso.
- Registro del IMC y de la circunferencia de la cintura.
- Auscultación del corazón y los pulmones así como del abdomen en busca de soplos: generalmente sin hallazgos salvo que existan enfermedades acompañantes o consecuentes.
- Exploración de pulsos periféricos y búsqueda de edema: habitualmente sin alteraciones. Con arritmias cardíacas existentes el pulso puede ser irregular.
- Exploración neurológica orientativa: por lo general sin hallazgos a menos que haya déficits neurológicos.
- Examen de la retina mediante oftalmoscopia.
Procedimiento adicional
Diagnóstico de la presión arterial: En la primera medición en la clínica la presión arterial es de 162/98 mmHg. Tras cinco minutos de reposo es de 158/96 mmHg y en una medición adicional 156/94 mmHg. La posterior medición ambulatoria de 24 horas muestra una media de 24 horas de 143/87 mmHg, una media diurna de 148/91 mmHg y una media nocturna de 133/79 mmHg.
Laboratorio y orina en hipertensión confirmada: hemograma completo, sodio, potasio, creatinina con eGFR, TSH, perfil lipídico y glucemia en ayunas, si procede HbA1c. Además tira reactiva de orina y relación albúmina-creatinina para detectar posible afectación renal.
ECG: electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo para buscar signos de hipertrofia ventricular izquierda, arritmias o enfermedad coronaria.
Imagen: Ecocardiografía para ECG anormal, soplos cardíacos o sospecha de cardiopatía estructural. Ecografía renal para valores renales anormales, hallazgos patológicos en orina u otras indicaciones de una causa renal.
Radiografía de tórax: actualmente no indicada
Historia
La Sra. Ana Merkel, 63 años, está ingresada tras una colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. Preoperatoriamente hubo varias horas de dolor en la parte superior derecha del abdomen irradiado hacia la espalda y el hombro derecho, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. Los síntomas aparecieron tras una comida grasosa. Anteriormente existían molestias posprandiales similares pero menos pronunciadas. Niega ictericia, orina oscura y heces acólicas. El curso postoperatorio ha sido hasta ahora sin incidencias según la paciente.
Durante la estancia hospitalaria se observan repetidos valores de presión arterial alrededor de 160/95 mmHg. Previamente se encontraron valores ocasionalmente elevados en consultas de medicina general, que la paciente atribuyó a agitación. No se han realizado hasta ahora más diagnósticos de hipertensión.
Actualmente está asintomática. Niega mareos, cefaleas y disnea.
Con un peso de 85 kg y una altura de 1,65 m el IMC es de 31,2 kg/m², correspondiente a obesidad grado I. Existe inactividad física.
La historia familiar es positiva para hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia en la madre, que falleció por una enfermedad cardíaca.
Niega pausas respiratorias nocturnas observadas y enfermedad renal conocida. Debido a gonartrosis la paciente toma naproxeno unas tres veces por semana, especialmente con esfuerzo físico. Aún debe consultarse la dosis.
La paciente es no fumadora e informa de bajo consumo de alcohol.
Diagnóstico sospechoso
Hipertensión arterial primaria previamente no reconocida, posiblemente agravada por el uso regular de AINE.
Argumentos a favor de una hipertensión preexistente son lecturas previas elevadas en la consulta, la historia familiar, la obesidad y la falta de ejercicio. El diagnóstico debe confirmarse fuera de la situación perioperatoria aguda.
Diagnósticos diferenciales
-
Elevación situacional o postoperatoria de la presión arterial: por ejemplo debido al dolor, al estrés o a cambios en el estado de volumen.
-
Hipertensión inducida por fármacos por naproxeno: como causa independiente o como amplificador de una hipertensión preexistente.
Exploración física
Se deben realizar los siguientes exámenes; los hallazgos específicos aún no están disponibles:
-
Presión arterial y pulso: mediciones estandarizadas repetidas en reposo con un manguito apropiado, inicialmente en ambos brazos; registrar la frecuencia cardiaca y el ritmo del pulso.
-
Estado general: determinar la temperatura, la saturación de oxígeno y la intensidad actual del dolor.
-
Corazón y pulmones: auscultación en busca de soplos cardíacos, irregularidades del ritmo y signos de congestión pulmonar.
-
Estado de volumen: examinar en busca de edema periférico y signos de deshidratación o sobrecarga de líquidos.
-
Abdomen: examen postoperatorio incluyendo inspección de la herida; auscultación para ruidos intestinales si clínicamente procede.
-
Estado vascular y neurología: pulsos periféricos y un cribado del estado neurológico.
- Examen de la retina mediante oftalmoscopia (exploración funduscópica).
Manejo adicional
Tras valores de presión arterial repetidamente elevados en mediciones estandarizadas en reposo, se realiza un monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas al tercer día del ingreso, después de la estabilización clínica y con analgesia adecuada. Esto muestra una media de 24 horas de 148/89 mmHg, una media diurna de 153/93 mmHg y una media nocturna de 138/81 mmHg. Por tanto, hay valores de presión arterial elevados también fuera de mediciones aisladas en reposo, lo que es coherente con hipertensión arterial sostenida.
Laboratorio y orina: considerar los resultados hospitalarios disponibles. Hemograma completo, sodio, potasio, creatinina con eTFG, TSH, perfil lipídico y glucemia en ayunas, posiblemente HbA1c. Además tira reactiva de orina y relación albúmina/creatinina. Anomalías postoperatorias a monitorizar durante el curso si procede.
ECG: ECG de 12 derivaciones en reposo para detectar posibles secuelas cardiacas y comorbilidades.
Imagen: Ecocardiografía por ECG anormal, soplo cardíaco o sospecha de insuficiencia cardiaca. Ecografía renal por función renal anormal, hallazgos patológicos en orina u otras indicaciones de causa renal. Una radiografía de tórax no está indicada de forma rutinaria únicamente por valores elevados de presión arterial.
Historia de medicación: registrar la dosis y duración de naproxeno así como otros agentes que elevan la presión arterial. Revisar la terapia analgésica para una alternativa adecuada; también considerar medicamentos perioperatorios y administración de líquidos.
Historia
El Sr. Cristoph Koch, 49 años, se presenta con varios meses de marcada somnolencia diurna, problemas de concentración y cefaleas matutinas. A pesar de dormir siete a ocho horas, el sueño no es reparador. Se queda dormido de forma involuntaria mientras ve la televisión. El consumo de café produce una mejoría temporal.
Según su esposa, existe ronquido marcado, pausas respiratorias nocturnas repetidas y subsiguientes jadeos. El paciente no percibe estas excitaciones nocturnas.
Con una altura de 1,80 m y un peso de 117 kg, el IMC es 36,1 kg/m², correspondiente a obesidad grado II. En los últimos años ha habido un aumento de peso sustancial con dieta rica en calorías, raciones grandes, frecuentes tentempiés y baja actividad física.
Se conoce una hipertensión arterial. A pesar de la toma regular reportada de Amlodipine 5 mg por la mañana y hidroclorotiazida 12,5 mg por la mañana, los valores de presión arterial suelen rondar 160/95 mmHg.
Además hay migraña, que desde hace tres meses se trata de forma profiláctica con Propranolol 40 mg dos veces al día. Actualmente los episodios de migraña leves ocurren aproximadamente cada dos meses.
Se niegan cambios en la orina, palpitaciones paroxísticas con diaforesis, alteraciones visuales, edema de piernas y cambios cutáneos en las piernas.
El paciente no fuma tabaco. Informa consumo diario de una copa de vino y consumo de cannabis con aumento subjetivo del apetito. La frecuencia, cantidad y forma de consumo de cannabis deben ser aún preguntadas.
Diagnóstico presuntivo
Síndrome de apnea obstructiva del sueño como cofactor de hipertensión arterial inadecuadamente controlada.
Esto está respaldado por ronquido marcado, pausas respiratorias observadas externamente, sueño no reparador, somnolencia diurna y obesidad.
No se ha establecido aún una hipertensión resistente a la terapia, ya que falta una terapia antihipertensiva triple agotada conforme a guías. Además, el síndrome de apnea obstructiva del sueño previamente no tratado es un factor importante que eleva la presión arterial.
Exploración física
Se planifican los siguientes exámenes; los hallazgos específicos del examen aún no están disponibles:
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Parámetros vitales: medición estandarizada de la presión arterial, inicialmente en ambos brazos, frecuencia cardiaca, ritmo del pulso y saturación de oxígeno en vigilia.
-
Medidas corporales: IMC, circunferencia de cintura y circunferencia del cuello.
-
Vía aérea superior: inspección de cavidad oral y orofaringe por amígdalas agrandadas, base de lengua grande u otras estrecheces anatómicas; valoración de la respiración nasal.
-
Corazón y pulmones: auscultación en busca de irregularidades del ritmo, soplos cardíacos y anomalías pulmonares.
-
Estado de volumen: examinar en busca de edema periférico y otros signos de insuficiencia cardíaca.
-
Tiroides: inspección y palpación si se sospecha enfermedad tiroidea.
- Examen de la retina mediante oftalmoscopia (exploración funduscópica).
Manejo adicional
Diagnóstico de la presión arterial
- En la primera medición estandarizada en consulta la presión arterial es de 154/98 mmHg. Otras mediciones en reposo arrojan 160/96 mmHg y 158/94 mmHg.
Diagnósticos en medicina del sueño
- Complementar con una historia estructurada del sueño incluyendo la propensión a dormirse conduciendo. (Uso de la escala de somnolencia de Epworth para evaluar la somnolencia diurna y posiblemente el cuestionario STOP-Bang para valoración de riesgo).
- Con alta probabilidad clínica se realiza una poligrafía cardiorrespiratoria ambulatoria. Con hallazgos inciertos o negativos a pesar de sospecha persistente y con comorbilidades relevantes está indicada una polisomnografía en laboratorio de sueño.
- La polisomnografía muestra un índice de apnea–hipopnea de 34 eventos por hora con predominio de eventos obstructivos y desaturaciones de oxígeno repetidas. Esto corresponde a un síndrome de apnea obstructiva del sueño grave.
Laboratorio y orina
- Hemograma completo, sodio, potasio, creatinina con eTFG, TSH, perfil lipídico y glucemia en ayunas, posiblemente HbA1c. Además tira reactiva de orina y relación albúmina/creatinina. Investigaciones adicionales para causas secundarias de hipertensión dependen de los hallazgos.
ECG e imagen
- ECG de 12 derivaciones en reposo para evaluar frecuencia, ritmo y posible daño cardiaco hipertensivo. Ecocardiografía por ECG anormal, soplo cardíaco o sospecha de enfermedad estructural cardiaca. Una radiografía de tórax de rutina no está indicada.
Historia de medicación y sustancias
- Comprobar la toma, tolerabilidad y dosificación de los medicamentos. Aclarar la relación temporal entre el inicio de la fatigabilidad y el comienzo de la terapia con propranolol. Registrar consumo de cannabis y alcohol respecto a su contribución a la fatiga y la calidad del sueño.
Terapia
- Tras la confirmación de síndrome de apnea obstructiva del sueño grave, se inició terapia CPAP nocturna y se ajustó individualmente al Sr. Koch en el laboratorio de sueño. Además se ofreció consejo sobre reducción de peso, ejercicio regular y evitación de consumo de alcohol y cannabis por la noche. Se revisó y ajustó la terapia antihipertensiva. Se programó seguimiento en medicina del sueño y controles repetidos de la presión arterial.
Historia
El Sr. Walter Berger, 71 años, se presenta con varios meses de hipertensión arterial cada vez menos bien controlada. Con Amlodipine 5 mg por la mañana e hidroclorotiazida 12,5 mg por la mañana anteriormente, según el paciente, había buen control de la presión arterial. Mientras tanto se miden valores de hasta aproximadamente 180/100 mmHg. El paciente refiere toma de la medicación conforme a prescripción de forma regular. Dieta y estilo de vida sin cambios.
Tras la prescripción adicional de Ramipril 2,5 mg por la mañana, se detectó un aumento marcado de creatinina aproximadamente dos semanas después. No se disponen aún de valores basales y de seguimiento específicos. El control de la presión arterial permaneció inadecuado.
Las preexistencias vasculares incluyen enfermedad coronaria con antecedente de implante de stent. Dolor en la pantorrilla con el esfuerzo tras unos 200 metros de caminata con mejoría tras un breve reposo sugiere además enfermedad arterial periférica con claudicación intermitente.
Se niegan pérdidas gastrointestinales de líquidos y disminución de la ingesta de líquidos. No hay historia de consumo de AINE u otros medicamentos o suplementos dietéticos recientemente iniciados.
Se niegan hematuria macroscópica, orina visiblemente espumosa, disuria, dolor en flanco y edema de piernas. Actualmente no hay dolor torácico, disnea, alteraciones visuales ni cefaleas pronunciadas.
Anamnestically no hay indicios típicos de hiper-cortisolismo, hipertiroidismo, feocromocitoma o síndrome de apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, estas causas no pueden excluirse únicamente por ausencia de síntomas.
Con un peso corporal de 84 kg y una altura de 1,76 m el IMC es 27,1 kg/m², correspondiente a sobrepeso. Según la historia tabáquica indicada, hay un consumo previo de nicotina de aproximadamente 15 paquetes-año, dejado hace tres años. El consumo de alcohol es bajo.
Diagnóstico presuntivo
Hipertensión renovascular sospechada por estenosis aterosclerótica de la arteria renal con posible deterioro hemodinámico de la función renal tras inicio de terapia con IECA.
El empeoramiento de una hipertensión previamente estable, las comorbilidades vasculares y el aumento de creatinina tras iniciar ramipril dan lugar a la sospecha. En particular, debe considerarse una estenosis bilateral relevante o una estenosis en un riñón funcionalmente único.
Con una estenosis unilateral y un riñón contralateral sano, el rendimiento de filtración del riñón afectado también puede disminuir. Sin embargo, el otro riñón a menudo compensa por lo que la creatinina sérica aumenta poco.
Dos diagnósticos diferenciales
-
Hipertensión renoparenquimatosa: por ejemplo en enfermedad renal crónica previamente no reconocida incluyendo daño renal hipertensivo o aterosclerótico.
-
Hipertensión primaria insuficientemente tratada con empeoramiento hemodinámico adicional de la función renal bajo Ramipril: La terapia antihipertensiva previa no ha sido agotada. Un aumento de creatinina bajo inhibición de la ECA por sí solo no demuestra estenosis de la arteria renal.
Exploración física
Se planifican los siguientes exámenes; no hay hallazgos específicos disponibles hasta la fecha:
-
Parámetros vitales: mediciones estandarizadas de la presión arterial repetidas, inicialmente en ambos brazos, frecuencia cardíaca y ritmo del pulso.
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Estado de volumen: examen para detectar deshidratación, edema periférico y distensión venosa yugular.
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Corazón y pulmones: auscultación en busca de soplos cardíacos, alteraciones del ritmo y signos de congestión pulmonar.
-
Abdomen: auscultación en busca de soplos sistólicos sobre las arterias renales. La ausencia de un soplo no excluye una estenosis.
-
Estado vascular periférico: palpación bilateral de los pulsos femoral, poplíteo y pedio; valoración de la temperatura de la piel, el color cutáneo, cambios tróficos y heridas.
-
Neurología: examen orientador para detectar déficits focales.
- Examen de la retina mediante oftalmoscopia (exploración del fondo de ojo).
Procedimiento adicional
Urgencia y función renal
- Monitorización oportuna de creatinina y potasio y obtención de hallazgos previos. La magnitud y la dinámica del aumento de la creatinina determinan las acciones. En caso de deterioro rápido, hiperpotasemia relevante, oliguria o signos de descompensación cardíaca, se requiere evaluación hospitalaria urgente.
Revisión de medicación
- Ramipril en caso de deterioro agudo significativo de la función renal, inicialmente que lo revise un médico y posiblemente suspender. Al mismo tiempo valorar el estado de volumen, la terapia diurética y posibles interacciones. No aumentar la dosis de forma irreflexiva antes de aclarar el deterioro de la función renal.
Laboratorio y orina
- Creatinina, urea, sodio, potasio y, si procede, bicarbonato o gasometría venosa. Con creatinina que cambia rápidamente, el eGFR calculado tiene un valor informativo limitado.
- Además hemograma completo, TSH, perfil lipídico y glucemia en ayunas, posiblemente HbA1c. Análisis de orina, relación albúmina/creatinina y, si es anormal, sedimento urinario para buscar una causa renoparenquimatosa.
Imagen renal y vascular
- Inicialmente ecografía renal incluida la duplex sonografía de las arterias renales. Se valoran el tamaño renal, la diferencia entre lados, el parénquima, el drenaje urinario y las indicaciones de estenosis hemodinámicamente relevantes.
- Con hallazgos poco claros y sospecha persistente, sigue una angiografía por TC o RM tras ponderar individualmente la función renal, los riesgos del contraste y el beneficio diagnóstico. Se considera una angiografía por catéter especialmente cuando se planifica una intervención.
ECG y diagnósticos cardiovasculares adicionales
- ECG de 12 derivaciones en reposo para evaluar el ritmo, posibles consecuencias electrolíticas y comorbilidades cardíacas. Ecocardiografía con anomalías clínicas o electrocardiográficas o sospecha de insuficiencia cardíaca.
- Para aclarar la claudicación determinar el índice tobillo-brazo, posiblemente complementado con duplex arterial de las piernas. Una radiografía de tórax se realiza solo con indicación clínica correspondiente, por ejemplo sospecha de congestión pulmonar.
Terapia
- Los diagnósticos vasculares adicionales confirmaron una estenosis bilateral de la arteria renal hemodinámicamente relevante. Debido al deterioro progresivo de la función renal y el control insuficiente de la presión arterial, la consulta interdisciplinaria estableció la indicación de revascularización. Esto fue seguido por una angioplastia transluminal percutánea con implantación de stent. Se ajustó la terapia antihipertensiva; se monitorizaron de cerca la función renal, el potasio y la presión arterial.
Historia clínica
La Sra. Sabine Hoffmann, 58 años, consulta por lecturas repetidamente elevadas de presión arterial domiciliaria. Múltiples mediciones con el dispositivo de sus padres mostraron una media de aproximadamente 160/95 mmHg. Aún no se ha comprobado la validación del dispositivo, el tamaño del manguito ni la técnica de medición.
Ocasionalmente refiere una leve sensación de presión cefálica. Niega dolor torácico, disnea y alteraciones visuales.
Por dolor de rodilla la paciente ha estado tomando ibuprofeno 600 mg casi a diario por la mañana y por la noche durante aproximadamente seis semanas, lo que corresponde a 1.200 mg diarios. Inicialmente no clasificó esta toma como medicación habitual.
Además refiere un consumo pronunciado de regaliz durante varios meses, casi a diario una bolsa grande. La cantidad exacta y el contenido en glycyrrhizin son desconocidos. También toma un complemento alimenticio herbal que contiene ocho plantas; la composición, la dosis y la duración de la ingesta deben aclararse.
Niega enfermedad renal conocida y cambios visibles en la orina. Según la historia externa no se han observado pausas respiratorias nocturnas. No refiere palpitaciones paroxísticas ni episodios de sudoración pronunciada. La anamnesis familiar es positiva para hipertensión que aparece solo en edades avanzadas.
Con un peso corporal de 72 kg y una altura de 1,67 m el IMC es 25,8 kg/m², correspondiente a sobrepeso ligero. La paciente no fuma y toma ocasionalmente una copa de vino los fines de semana.
Diagnóstico sospechado
Hipertensión arterial sospechosa inducida por medicamentos y sustancias debido al consumo regular de AINE y a un consumo pronunciado de regaliz.
El ibuprofeno puede favorecer la retención de sodio y agua mediante la inhibición renal de prostaglandinas. La glycyrrhizin del regaliz puede causar un pseudo-hiperaldosteronismo. Esto puede llevar a hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica; la renina y la aldosterona típicamente están suprimidas.
Una contribución adicional del preparado herbal solo puede valorarse tras la revisión de sus ingredientes.
Diagnósticos diferenciales
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Hipertensión arterial primaria: Puede existir una hipertensión primaria preexistente o de nueva aparición de forma independiente a los desencadenantes mencionados y verse exacerbada por ellos.
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Hiperaldosteronismo primario: A tener en cuenta especialmente si se documenta hipopotasemia. En contraste con el pseudo-hiperaldosteronismo inducido por regaliz existe una secreción de aldosterona inapropiadamente elevada con renina suprimida.
Exploración física
Deben realizarse las siguientes exploraciones; los hallazgos específicos aún no están disponibles:
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Presión arterial y pulso: mediciones repetidas estandarizadas en reposo con manguito adecuado, inicialmente en ambos brazos; frecuencia cardíaca y ritmo del pulso.
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Estado de volumen: búsqueda de edema periférico y otros signos de retención de líquidos.
-
Corazón y pulmones: auscultación para irregularidades del ritmo, soplos cardiacos y signos de congestión pulmonar.
-
Musculatura: prueba de debilidad muscular como posible indicio de hipopotasemia relevante.
-
Estado vascular y neurología: pulsos periféricos y una exploración neurológica orientadora.
- Exploración de la retina mediante oftalmoscopia.
Procedimiento adicional
Diagnóstico de la presión arterial
- Comprobación del dispositivo, del manguito y de la técnica de medición. Mediciones estandarizadas repetidas en consulta y preferiblemente una monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas para confirmar hipertensión. La retirada de posibles desencadenantes no necesita demorarse para esto.
Historia detallada de medicación y sustancias
- Registrar la toma exacta de ibuprofeno incluyendo otros analgésicos. Preguntar por la cantidad y el producto de regaliz. La paciente debe traer el envase o la lista de ingredientes del preparado herbal. Prestar especial atención a liquorice o glycyrrhizin y a otros componentes potencialmente elevadores de la presión arterial.
Laboratorio
- Hemograma completo, sodio, potasio, creatinina con FG estimado (eGFR), TSH, perfil lipídico y glucemia en ayunas, si procede HbA1c. Con hipopotasemia, además magnesio y bicarbonato o una gasometría venosa para comprobar alcalosis metabólica.
Orina
- Análisis de orina y relación albúmina/creatinina para detectar posible afectación renal. Si se detecta hipopotasemia, determinar posiblemente la excreción renal de potasio.
ECG
- ECG de reposo de 12 derivaciones para valorar ritmo y posibles secuelas cardíacas. Con hipopotasemia prestar especial atención a cambios de repolarización y ondas U.
Imagen
- Ecocardiografía con ECG anormal o signos clínicos de enfermedad estructural cardíaca.
Terapia
Si un paciente como en los casos 1 y 2 no tiene comorbilidades relevantes y se elige inicialmente monoterapia, las siguientes opciones son posibles: Inhibidores de la ECA, ARA II, bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos o diuréticos tiazídicos son opciones. Posibilidades de uso común son un inhibidor de la ECA como ramipril o un ARA II como candesartán.
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o tras un infarto de miocardio con función ventricular izquierda comprometida —si se tolera— también se emplean bloqueadores beta y inhibidores de la ECA o alternativas adecuadas independientemente de la hipertensión. Estos sirven principalmente para descargar el corazón, reducir el remodelado adverso y mejorar el pronóstico.
Hablamos de hipertensión resistente cuando la presión arterial permanece por encima del objetivo a pesar de la toma regular de una combinación triple de un inhibidor de la ECA o ARA II, un antagonista del calcio y un diurético tiazídico o similar a la tiazida a la dosis máxima tolerada. Los valores elevados deben confirmarse mediante monitorización de 24 horas o mediciones domiciliarias y deben excluirse errores de medición así como una adherencia inadecuada al medicamento.
En tales situaciones las causas secundarias son más frecuentes y deben investigarse específicamente.
Preparados combinados para la hipertensión
| Combinación de principios activos | Nombres comerciales con ejemplo de dosis |
|---|---|
| Ramipril + amlodipino | Tonotec 5 mg/5 mg · Ramipril/Amlodipin-ratiopharm 5 mg/5 mg · Ramipril HEXAL plus Amlodipin 5 mg/5 mg |
| Candesartán + amlodipino | Caramlo 8 mg/5 mg · CandeAmlo HEXAL 8 mg/5 mg · Camlostar 8 mg/5 mg |
| Amlodipino + valsartán | Exforge 5 mg/80 mg · Dafiro 5 mg/80 mg · Amlodipin/Valsartan-ratiopharm 5 mg/80 mg |
| Candesartán + hidroclorotiazida | Atacand PLUS 16 mg/12.5 mg · Candesartan-ratiopharm comp. 16 mg/12.5 mg · Candesartan/HCT STADA 16 mg/12.5 mg |
| Perindopril + indapamida | BiPreterax N 5 mg/1.25 mg · Co-Prenessa 10 mg/2.5 mg · Perindopril/Indapamid-ratiopharm 4 mg/1.25 mg |
Controles de seguimiento tras el diagnóstico de hipertensión arterial
| Exploración | ¿Qué vigilar? | ¿Cuándo o con qué frecuencia? |
|---|---|---|
| Tensión arterial y pulso | Medición estandarizada de la presión arterial, frecuencia cardiaca y ritmo del pulso | Tras inicio o ajuste de la terapia habitualmente tras 2–4 semanas, con control estable normalmente cada 3–6 meses |
| Automedición domiciliaria de la presión arterial | Dos mediciones por la mañana y por la tarde cada una, separadas 1–2 minutos; documentar valores | Preferiblemente 7 días antes de cada cita de seguimiento |
| Prueba ortostática | Presión arterial y pulso tras ponerse de pie, tras aproximadamente 1 y 3 minutos | Con mareo, caídas, pacientes ancianos, diabetes y tras cambios terapéuticos relevantes |
| Corazón y pulmones | Auscultación en busca de irregularidades del ritmo, soplos cardiacos y signos de congestión pulmonar | Según hallazgos; regularmente en insuficiencia cardiaca e inmediatamente ante nuevos síntomas |
| Estado de volumen y peso | Tendencia ponderal, edema en las piernas, posiblemente distensión venosa yugular y signos de deshidratación | Regularmente, especialmente con diuréticos así como en insuficiencia cardiaca o renal |
| Estado vascular periférico | Pulsos, temperatura de la piel, color de la piel, cambios tróficos y heridas | Según riesgo, especialmente con diabetes, EAP o nuevas quejas |
| Estado neurológico | Chequeo orientativo de fuerza, sensibilidad, habla y marcha | Con síntomas correspondientes o hallazgos anormales |
| Retina/fondo de ojo | Oftalmoscopia, posiblemente oftalmológica: búsqueda de retinopatía hipertensiva | Particularmente con hipertensión severa, trastornos visuales o sospecha de emergencia hipertensiva; controles adicionales según hallazgos. Con diabetes también cribado ocular regular |
| Medicación y estilo de vida | Adherencia, efectos secundarios, medicamentos de venta libre, actividad física, dieta, tabaquismo y alcohol | En cada cita de seguimiento |
| Laboratorio y orina | Creatinina/eFG, sodio, potasio; según la situación glucemia en ayunas o HbA1c, perfil lipídico, hemograma completo, TSH, ácido úrico, magnesio, calcio, análisis de orina y relación albúmina/creatinina | |
| ECG | ECG de 12 derivaciones en reposo | En el diagnóstico inicial; repetir si está clínicamente indicado |
| Monitoreo de presión arterial de 24 horas | Valores medios diurnos, nocturnos y globales | En casos de discrepancia entre valores de consulta y domiciliarios, sospecha de hipertensión nocturna o control insuficiente |
Otros antihipertensivos y sus indicaciones preferentes
| Clase de fármaco | Ejemplos | Indicaciones específicas de uso |
|---|---|---|
| Betabloqueantes | bisoprolol, metoprolol | Hipertensión con angina de pecho, insuficiencia cardíaca estable con fracción de eyección reducida o fibrilación auricular con frecuencia ventricular elevada |
| Antagonistas del receptor de mineralocorticoides | espironolactona, eplerenona | Hipertensión resistente, preferiblemente espironolactona como cuarto agente; hiperaldosteronismo primario si no se realiza cirugía; ciertas formas de insuficiencia cardíaca. Eplerenona generalmente no está aprobada en Alemania para el tratamiento de la hipertensión |
| Diuréticos de asa | torasemida, furosemida | Retención de sal y agua, por ejemplo edema de las piernas o congestión pulmonar en insuficiencia cardíaca; también en insuficiencia renal avanzada con sobrecarga de volumen. En el edema pulmonar cardiogénico agudo suele usarse por vía intravenosa |
| Bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos | verapamilo, diltiazem | Hipertensión con fibrilación auricular y frecuencia cardíaca aumentada con función sistólica ventricular izquierda preservada, posiblemente cuando los betabloqueantes son inapropiados. Evitar con fracción de eyección reducida |
| Alfa-metildopa | metildopa | Tratamiento prolongado de la hipertensión en el embarazo; no para el tratamiento rápido de una emergencia hipertensiva |
Fisiopatología
La hipertensión arterial surge cuando el corazón bombea más sangre por minuto hacia la circulación y/o las arterias pequeñas presentan una mayor resistencia al flujo. En la práctica actúan varios mecanismos de forma interactiva:
- Vasoconstricción: El sistema nervioso simpático activa el músculo liso vascular. Las arterias pequeñas se contraen y la presión arterial aumenta. Al mismo tiempo, el corazón puede latir más rápido y con más fuerza.
- Retención de sal y agua: Si los riñones excretan poco sodio, queda más agua en el organismo. El volumen sanguíneo aumenta, el retorno venoso al corazón se eleva y el corazón inicialmente bombea más sangre por minuto.
- Amplificación hormonal: Con perfusión renal reducida se libera renina. A través del sistema renina-angiotensina-aldosterona se forma angiotensina II, que constriñe vasos y fomenta la liberación de aldosterona. La aldosterona aumenta la reabsorción renal de sodio y agua.
- Cambios a largo plazo: La presión persistentemente alta conduce al engrosamiento de las paredes vasculares y al aumento de la rigidez vascular. Esto mantiene la resistencia elevada; el corazón debe trabajar contra una presión mayor.
En la hipertensión primaria suelen actuar varios de estos mecanismos a la vez, favorecidos por predisposición, sobrepeso, falta de actividad física y elevada ingesta de sal. En la hipertensión secundaria se puede identificar un desencadenante específico: por ejemplo una estenosis de la arteria renal con activación del sistema hormonal o la apnea del sueño con repetida activación simpática.
Laboratorio
| Pruebas | ¿Qué se analiza? ¿Qué puede mostrar? | ¿Se requiere ayuno? |
|---|---|---|
| Hemograma completo | Células sanguíneas, hemoglobina y hematocrito: indicios de anemia, recuentos celulares aumentados o alteraciones plaquetarias. | No |
| Sodio | Electrolito: alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico. | No |
| Potasio | Electrolito: cambios en enfermedad renal, por medicamentos o causas hormonales. | No |
| Creatinina con eGFR | La creatinina es un producto del metabolismo muscular; se usa para estimar la función de filtración renal. | Por lo general no |
| TSH | Hormona estimulante de la tiroides: indicios de hiper- o hipotiroidismo. | No |
| Perfil lipídico | Colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos: metabolismo lipídico y riesgo cardiovascular. | Por lo general no |
| Glucemia plasmática en ayunas | Glucemia en ayunas actual: indicios de prediabetes o diabetes. | Sí, al menos 8 horas |
| HbA1c | Proporción de hemoglobina “glicada”: promedio de la glucemia en los últimos 2–3 meses. | No |
Tiempo de resultados: En el hospital los resultados suelen estar disponibles en pocas horas; en atención ambulatoria normalmente el mismo día o el siguiente día hábil. El tiempo exacto depende del transporte de muestras y de los flujos de trabajo del laboratorio.
Volumen de sangre: Para todas las pruebas listadas juntas suelen requerirse aproximadamente 8–12 ml de sangre, repartidos en unas tres tiras/tubos. Varios valores pueden determinarse a partir de un mismo tubo. La cantidad necesaria depende del laboratorio.
Interpretación: Los valores se evalúan en el contexto de los síntomas, enfermedades previas y otros hallazgos. Un único valor anómalo no prueba por sí solo una enfermedad específica.