المهمة: وصف الصورة باستخدام الكلمات المفتاحية التالية. ما الذي يجب ملاحظته أثناء قياس ضغط الدم المعياري؟
- التحضير: التدخين، القهوة، الجهد البدني، امتلاء المثانة، فترة الراحة
- وضعية الجلوس: الظهر، الأقدام، الساقان
- وضع الذراع: الدعم، كف اليد، مستوى القلب
- الجهاز والمانع: التحقق من الاعتماد، حجم المانع، الملابس، المسافة إلى ثنية المرفق الأمامية (antecubital fossa)
- أثناء القياس: التحدث، الحركة، استخدام الهاتف المحمول
- إجراء القياس: كلا الذراعين، اختيار ذراع القياس، عدد القياسات، فترات الزمن، القيمة المتوسطة والتوثيق
تصنيف ضغط الدم وفقًا لـ ACC/AHA
تنطبق العتبات الأمريكية على البالغين. جميع القيم بوحدة mmHg.
المصادر: الجمعية الأمريكية للقلب – فئات ضغط الدم و دليل ACC/AHA حول فرط ضغط الدم، 2025.
| القياس أو الفئة | الانقباضي | رابط | الانبساطي |
|---|---|---|---|
| ضغط الدم الطبيعي في العيادة | < 120 | و | < 80 |
| ارتفاع ضغط الدم المرتفع في العيادة | 120–129 | و | < 80 |
| فرط ضغط الدم المرحلة 1 – في العيادة | 130–139 | و/أو | 80–89 |
| فرط ضغط الدم المرحلة 2 – في العيادة | ≥ 140 | و/أو | ≥ 90 |
| فرط ضغط الدم في القياس المنزلي – متوسط | ≥ 130 | و/أو | ≥ 80 |
| فرط ضغط الدم في متوسط 24 ساعة | ≥ 125 | و/أو | ≥ 75 |
| فرط ضغط الدم في متوسط النهار | ≥ 130 | و/أو | ≥ 80 |
| فرط ضغط الدم في متوسط الليل | ≥ 110 | و/أو | ≥ 65 |
العتبات للقياسات المنزلية والمتنقلة هنا تتوافق مع حد فرط الضغط الأمريكي 130/80 mmHg في العيادة. وبالتالي تختلف عن العتبات الأوروبية للتشخيص. الأساس هو دليل ACC/AHA حول فرط ضغط الدم.
انخفاض ضغط الدم: قيمة مرجعية مستخدمة شائعة هي ضغط دم أقل من 90/60 mmHg. هذه ليست فئة إضافية لتصنيف فرط الضغط أعلاه؛ الأعراض المصاحبة هي الحاسمة بشكل خاص.
مهم: التشخيص يستند إلى قياسات متكررة ومؤداة بشكل صحيح أو متوسطات – وليس على قيمة مرتفعة واحدة.
الحالات
- فرط ضغط الدم الأولي1
- فرط ضغط الدم الأولي 2
- مع متلازمة انقطاع النفس الانسدادية أثناء النوم
- فرط ضغط الدم الكلوي الوعائي
- فرط ضغط الدم الناجم عن الأدوية والمواد
اسمي Fred Hoch. أبلغ من العمر 54 عامًا وجئت فعليًا لإجراء فحص صحي بناءً على توصية زميل. حاليًا لا أعاني من شكاوى. لست مصابًا بدوار، وليس لدي صداع ويمكنني التنفس جيدًا. في المنزل لا أقيس ضغط دمي، فقط عندما أكون عند الطبيب.
أعمل في مكتب وأجلس معظم اليوم. لا يوجد وقت كبير للرياضة. في الغداء غالبًا آكل شيئًا جاهزًا، وفي المساء قد يكون شيئًا مالحًا. نادراً ما أطبخ وأكل الفواكه مثل التفاح أو اليوسفي مرتين أو ثلاث في الأسبوع فقط. بطول 1.78 متر أزن 98 كيلوغرامًا. والدي يتناول أدوية لارتفاع ضغط الدم منذ فترة طويلة، وأختي منذ أن كانت تبلغ 52 عامًا. والدي أيضًا تعرض لسكتة مؤقتة في سن 57، ولكن بدون عواقب دائمة.
زوجتي لا تقول إنني أشخر بشدة أو أتوقف عن التنفس ليلاً. كما أنني لست متعبًا بشكل خاص خلال النهار. لم أتعرض لمشكلات كلوية حتى الآن. يبدو أن بولي طبيعي، وليس لدي انتفاخ في الساقين. كما أنني لا أعلم بنوبات خفقان مفاجئة مع تعرق غزير. لا أتناول أدوية بانتظام، فقط أحيانًا عند الحاجة، مثلًا للبرد أو للصداع.
كنت أدخن حوالي نصف علبة سجائر يوميًا لمدة 20 عامًا وأشرب كأسًا من البيرة مرتين إلى ثلاث في الأسبوع.
اسمي Ana Merkel. أبلغ من العمر 63 عامًا وأنا هنا بسبب التهاب المرارة. كان لدي ألم شديد في الجزء العلوي الأيمن من البطن امتد إلى الظهر والكتف الأيمن. صاحب ذلك غثيان وقيء وحمى. بدأ الألم بعد وجبة دهنية واستمر عدة ساعات. لم ألاحظ اصفرارًا في العينين أو بولًا غامقًا أو برازًا شاحبًا. سابقًا كان لدي أحيانًا شكاوى مشابهة لكن أخف بعد الأكل.
لحسن الحظ تم استئصال المرارة بعملية بالمنظار، وحتى الآن لا توجد مضاعفات. ومع ذلك، تقول الممرضة إن ضغطي لا يزال مرتفعًا عادةً حول 160 على 95.
عند طبيب الأسرة كان ضغط دمي أيضًا مرتفعًا أحيانًا في السابق. كنت أظن دائمًا أن هذا بسبب العصبية. لم يتم التحقيق في الأمر أكثر حتى الآن.
لا أعاني حاليًا من شكاوى. لست مصابة بدوار، وليس لدي صداع ويمكنني التنفس جيدًا.
أنا أعاني زيادة وزن طفيفة، أزن 85 كجم وطولي 1.65 متر وأتحرك قليلًا. والدتي أيضًا كانت تعاني ارتفاع ضغط الدم وكذلك داء السكري وارتفاع دهون الدم. توفيت بسبب مرض قلبي.
زوجي لم يلاحظ توقفات في التنفس أثناء النوم. لم أعانِ من مشاكل كلوية حتى الآن. بسبب تآكل مفصل الركبة أتناول Naproxen حوالي ثلاث مرات في الأسبوع، خاصة عند الإجهاد البدني.
أنا غير مدخنة وأشرب القليل جدًا من الكحول.
اسمي Cristoph Koch. أبلغ من العمر 49 عامًا وأعاني من تعب مستمر منذ عدة أشهر. عادة أنام سبع أو ثماني ساعات لكن أشعر بالإرهاق في الصباح. غالبًا ما أعاني من صداع مباشرة بعد الاستيقاظ. خلال النهار تركيزي ضعيف وأحيانًا أنغفو أثناء مشاهدة التلفاز. القهوة تجعلني أشعر بتحسن إلى حد ما.
تقول زوجتي إنني أشخر بصوت عالٍ جدًا. أحيانًا أتوقف عن التنفس لفترة ثم ألهث فجأة من أجل الهواء. حتى الآن لم تُوقظني هذه الانقطاعات في التنفس.
أزن 117 كيلوغرامًا وطولي 1.80 متر. في السنوات الأخيرة اكتسبت الكثير من الوزن لأنني آكل بشكل غير صحي. على وجه التحديد، غالبًا ما أتناول حصصًا كبيرة، الكثير من الوجبات السريعة والحلويات بين الوجبات. في المساء غالبًا أتناول الطعام متأخرًا أمام التلفاز.
لضغط دمي أتناول حبتين مختلفتين، بما في ذلك واحدة تجعلني أخرج المزيد من البول. الأولى تسمى Amlodipin وبقوة 5 mg، والأخرى تسمى Hydrochlorothiazid وبقوة 12.5 mg. أتناول قرصًا واحدًا من كل منهما كل صباح. ومع ذلك غالبًا ما يكون ضغط الدم 160 على 95.
أعاني أيضًا من الشقيقة. ولأن النوبات كانت تتكرر أكثر، وُصف لي قبل ثلاثة أشهر Propranolol أتناول 40 mg من ذلك مرتين يوميًا. حاليًا لدي نوبة خفيفة تقريبًا كل شهرين. نادرًا ما أمارس الرياضة.
لم يتغير لون بولي. لا أعاني من خفقان مفاجئ مع تعرق شديد. بصري طبيعي ولا أعاني من تورم في الساقين ولا تغيرات جلدية على الساقين.
أنا غير مدخن. في المساء أشرب كأسًا من النبيذ.
أدخن أيضًا القنب، مما يزيد شهيتي.
اسمي Walter Berger. أبلغ من العمر 71 عامًا ولدي ضغط دم مرتفع منذ سنوات عديدة. لذلك أتناول كل صباح قرصًا واحدًا Amlodipin 5 mg وقرصًا واحدًا Hydrochlorothiazid 12.5 mg. بهذا كان ضغط دمي مضبوطًا في الواقع دائمًا. لكن خلال الأشهر القليلة الماضية ارتفعت القيم أحيانًا إلى 180 على 100. أتناول الأدوية كل يوم تمامًا كما وُصفت لي. لم يحدث تغيير كبير في نظامي الغذائي أو عاداتي الأخرى.
أوعية قلبي ضيقة. وُضع دعامة قبل عدة سنوات لهذا السبب. عند المشي أشعر أيضًا بألم في الساقين بعد حوالي 200 متر. إذا توقفت لفترة قصيرة، يخف الألم. كنت أدخن حوالي علبة سجائر يوميًا لأكثر من 40 عامًا، لكن أقلعت قبل خمس سنوات.
مؤخرًا وصف لي الطبيب أيضًا Ramipril 2.5 mg. أتناول قرصًا واحدًا من ذلك أيضًا كل صباح. بعد حوالي أسبوعين فُحص دمي. وجد أن قيم كلوياي تدهورت بشكل كبير. ظل ضغط دمي مرتفعًا رغم القرص الإضافي. سابقًا كانت قيم كلوياي إلى حد كبير غير ملاحَظة.
لم أعانِ من الإسهال أو القيء وأشرب نفس الكمية كالمعتاد. لا أتناول مسكنات مثل الإيبوبروفين أو الديكلوفيناك. لم أتناول أي أدوية أو مكملات جديدة أخرى.
لم ألاحظ دمًا أو رغوة ملفتة في بولي. التبول لا يحرق، وليس لدي ألم في منطقة الكلى. ساقاي غير منتفختين. حاليًا لا أعاني من ألم صدري أو ضيق في التنفس أو اضطرابات بصرية أو صداع شديد.
لم يتغير وزني مؤخرًا. بطني لم يكبر، ولم ألاحظ أي تغيرات في الوجه. ليس لدي نُدَب جلدية حمراء مائلة إلى الأرجواني أو عدد غير عادي من الكدمات. لم ألاحظ ضعفًا عضليًا جديدًا عند النهوض من الكرسي أو صعود السلالم.
لم أفقد الوزن دون قصد. ليس لدي يدان مرتعشتان، ولا تعرق شديد غير عادي، ولا حساسية مفرطة للحرارة أو إسهال متكرر. كما أنني لا أشعر بعصبية ملحوظة أو قلق داخلي.
لا أعلم عن نوبات مرافقة بصداع مفاجئ وخفقان وتعرق شديد. لم ألاحظ شحوبًا مفاجئًا أو شعورًا قويًا بالقلق في هذا السياق.
تقول زوجتي إنني لا أشخر بصوت عالٍ. لم تلاحظ توقفات في التنفس أو لهاث ليلاً. في الصباح عادة أشعر بالراحة ولا أنغفو لاإراديًا خلال النهار.
أزن 84 كيلوغرامًا وطولي 1.76 متر. كنت أدخن حوالي علبة سجائر يوميًا لأكثر من 15 عامًا لكن أقلعت قبل 3 سنوات. أشرب الكحول أحيانًا، عادة كأس بيرة في عطلة نهاية الأسبوع.
اسمي Sabine Hoffmann. أبلغ من العمر 58 عامًا. لدى والدي جهاز قياس ضغط دم في المنزل. قست ضغط دمي عدة مرات به. كان متوسطه 160 على 95. أحيانًا أشعر بضغط خفيف في رأسي. لا أعاني ألمًا صدريًا أو ضيق نفس أو مشاكل في الرؤية.
بسبب ألم الركبة كنت أتناول ibuprofen تقريبًا كل يوم لمدة نحو ستة أسابيع، عادة قرصًا واحدًا 600 milligrams صباحًا ومساءً. في البداية لم أعتبر هذا دواءً منتظمًا.
كما آكل الكثير من العرقسوس؛ منذ عدة أشهر لدي كيس أكبر تقريبًا يوميًا. بالإضافة إلى ذلك، أتناول مكملًا عشبيًا يحتوي على مزيج من ثمانية أعشاب.
لم أعانِ من مشاكل كلوية سابقة. بولي يبدو دون تغيير. لم يلاحظ زوجي توقفات في التنفس أثناء النوم. لا أعاني خفقانًا مفاجئًا أو تعرقًا غزيرًا. في عائلتي ظهر ارتفاع ضغط الدم فقط في سن متقدمة.
أزن 72 كيلوغرامًا وطولي 1.67 متر. لا أدخن وأتناول أحيانًا كأسًا من النبيذ في عطلة الأسبوع.
- فرط ضغط الدم الأولي1
- فرط ضغط الدم الأولي 2
- مع متلازمة انقطاع النفس الانسدادية أثناء النوم
- فرط ضغط الدم الكلوي الوعائي
- فرط ضغط الدم الناجم عن الأدوية والمواد
التاريخ المرضي
السيد Fred Hoch، 54 عامًا، يعرض نفسه لفحص صحي بناءً على توصية زميل. هو حاليًا بلا أعراض. الدوار والصداع وضيق التنفس يُنكرون. لا تُجرى قياسات ضغط الدم المنزلية. قيَم ضغط الدم السابقة المحددة غير متاحة من التاريخ المرضي.
المريض يؤدي عمل مكتب راكز في الغالب ويبلغ عن نشاط بدني قليل. نظامه الغذائي غالبًا يتكون من أطعمة جاهزة وغنية بالملح مع استهلاك منخفض للفواكه. عند طول 1.78 m ووزن 98 kg يكون مؤشر كتلة الجسم BMI هو 30.9 kg/m²، ما يعادل سمنة الدرجة الأولى.
التاريخ العائلي إيجابي لفرط ضغط الشرايين: الأب يتلقى علاجًا مضادًا لارتفاع الضغط منذ زمن طويل، والأخت منذ سن 52. تعرض الأب لحدث وعائي دماغي عابر في سن 57 بدون عجز دائم؛ التشخيص الدقيق غير واضح.
لا تاريخ لشخير شديد ملحوظ، أو توقفات تنفس ليلية ملاحظة أو نعاس نهاري متزايد. يُنكر وجود مرض كلوي معروف أو تغيرات مرئية في البول أو وذمة في الساقين. كما لا توجد خفقانات متقطعة مع تعرق شديد.
لا يتناول أدوية بانتظام. تُؤخذ أدوية عند الحاجة أحيانًا للزكام أو الصداع.
هناك استهلاك للنيكوتين بحوالي نصف علبة يوميًا لمدة 20 سنة، ما يعادل تقريبًا 10 سنوات-عبوة. استهلاك الكحول مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيًا كأس بيرة واحدة.
التشخيص المحتمل
إذا وُجدت قيم ضغط دم مرتفعة متكررة: يشتبه بوجود فرط ضغط الشرايين الأولي.
الحِمل العائلي، السمنة، قلة النشاط البدني وعلى الأرجح زيادة استهلاك الملح تدعم هذا التصنيف. بدون قياسات ضغط موثقة، لا يمكن تأسيس التشخيص حتى الآن.
التشخيصات التفريقية
-
فرط ضغط المعطف الأبيض: إذا وُجدت قيم مرتفعة في العيادة، يجب التحقق مما إذا كانت القيم طبيعية خارج العيادة.
-
فرط ضغط ثانوي في فرط الألدوستيرونية الأولي: يجب توضيحه خصوصًا في حالات ارتفاع الضغط الشديد، نقص بوتاسيوم الدم أو عدم كفاية ضبط ضغط الدم. قيم البوتاسيوم الطبيعية لا تستبعد المرض.
الفحص البدني
- قياس ضغط الدم موحد بعد خمس دقائق على الأقل من الراحة مع كفة للذراع ذات مقاس مناسب؛ القياس الأولي على كلا الذراعين.
- تحديد معدل ضربات القلب وإيقاع النبض.
- تسجيل مؤشر كتلة الجسم ومحيط الخصر.
- الاستماع إلى القلب والرئتين وكذلك البطن للنفخات الوعائية: عادة غير ملاحظ إلا إذا وجدت أمراض مصاحبة أو نتيجة.
- فحص النبضات الطرفية وفحص الوذمات: عادة غير ملاحظ. مع وجود اضطرابات نظم قلبية قد يكون النبض غير منتظم.
- فحص عصبي توجيهي: عادة غير ملاحظ ما لم تكن هناك عيوب عصبية.
- فحص الشبكية بواسطة منظار العين.
الإجراء اللاحق
تشخيص ضغط الدم: عند القياس الأول في العيادة ضغط الدم 162/98 mmHg. بعد خمس دقائق راحة كان 158/96 mmHg وفي قياس آخر 156/94 mmHg. يظهر قياس ضغط الدم لمدة 24 ساعة متوسط 24 ساعة قدره 143/87 mmHg، ومتوسط النهار 148/91 mmHg ومتوسط الليل 133/79 mmHg.
المختبر والبول في حالة ارتفاع ضغط مؤكد: تعداد دم كامل، صوديوم، بوتاسيوم، كرياتينين مع eGFR، TSH، ملف دهون وسكر صائم في البلازما، إن لزم HbA1c. بالإضافة إلى شريط بول ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين لاكتشاف احتمالية إصابة كلوية.
ECG: تخطيط قلب راحة ذو 12 سلكًا للبحث عن علامات تضخم البطين الأيسر، اضطرابات النظم أو مرض الشرايين التاجية.
التصوير: Echocardiography لنتائج ECG غير الطبيعية، نفخات قلبية أو اشتباه بمرض قلبي تشريحي. تصوير بالموجات فوق الصوتية للكلى في حال قيم كلية غير طبيعية، نتائج بول مرضية أو مؤشرات أخرى لسبب كلوي.
أشعة للصدر: حاليًا غير مطلوبة
التاريخ
السيدة Ana Merkel، 63 عامًا، في رعاية داخلية بعد استئصال المرارة بالمنظار بسبب التهاب المرارة الحاد. قبل الجراحة كان هناك ساعات من ألم بطني علوي أيمن يشع إلى الظهر والكتف الأيمن، مصحوبًا بالغثيان والقيء والحمى. ظهرت الشكاوى بعد وجبة دهنية. كانت شكاوى ما بعد الأكل المماثلة ولكن أقل حدة موجودة سابقًا. يُنكر اليرقان، بول داكن وبراز فاتح اللون. حسب المريضة كان المسار ما بعد الجراحة حتى الآن دون أحداث غير عادية.
أثناء الإقامة بالمستشفى تُلاحظ قيَم متكررة لضغط الدم حول 160/95 mmHg. سابقًا وُجدت قيم مرتفعة عرضية في فحوصات الطب العام، التي نسبت المريضة سببها إلى الاضطراب. لم تُجرَ تشخيصات ضغط دم إضافية حتى الآن.
هي حاليًا بلا أعراض. تُنكر الدوار والصداع وضيق التنفس.
بوزن 85 kg وطول 1.65 m يكون مؤشر كتلة الجسم BMI هو 31.2 kg/m²، ما يعادل سمنة الدرجة الأولى. هناك قلة نشاط بدني.
التاريخ العائلي إيجابي لفرط ضغط الشرايين، داء السكري واضطراب شحميات الدم لدى الأم، التي توفيت بسبب مرض قلبي.
يُنكر توقفات تنفس ليلية ملاحظة ووجود مرض كلوي معروف. بسبب التهاب مفصل الركبة تأخذ المريضة نابروكسين حوالي ثلاث مرات أسبوعيًا، خاصة مع الإجهاد البدني. يجب الاستعلام عن الجرعة.
المريضة غير مدخنة وتبلغ عن استهلاك قليل للكحول.
التشخيص المحتمل
فرط ضغط الشرايين الأولي الذي لم يُكتشف سابقًا، قد يكون متفاقمًا بسبب الاستخدام المنتظم لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
تدل قراءات المكتب المرتفعة سابقًا، التاريخ العائلي، السمنة وقلة التمرين على وجود ارتفاع ضغط سابق. يجب تأكيد التشخيص خارج الوضع المحيط بالجراحة الحادة.
التشخيصات التفريقية
-
ارتفاع ضغط وضعي أو ما بعد الجراحة: على سبيل المثال بسبب الألم أو التوتر أو تغييرات في حالة الحجم.
-
ارتفاع ضغط دوائي من النابروكسين: كسبب مستقل أو كمُضخم لارتفاع ضغط سابق.
الفحص البدني
ينبغي إجراء الفحوصات التالية؛ النتائج المحددة غير متاحة بعد:
-
ضغط الدم والنبض: قياسات متكررة موحدة أثناء الراحة باستخدام كفة ملائمة، في البداية على كلتا الذراعين؛ تسجيل معدل ضربات القلب وإيقاع النبض.
-
الحالة العامة: قياس الحرارة وتشبع الأكسجين وشدة الألم الحالية.
-
القلب والرئتان: السماعة للكشف عن نفخات قلبية، اضطرابات الإيقاع وعلامات احتقان رئوي.
-
حالة الحجم: فحص وجود وذمات طرفية وعلامات الجفاف أو فرط حجم السوائل.
-
البطن: فحص ما بعد الجراحة بما في ذلك تفتيش الجرح؛ الاستماع لأصوات الأمعاء عند الاقتضاء سريريًا.
-
الحالة الوعائية والعصبونية: النبضات الطرفية وفحص عصبي مسحي.
- فحص الشبكية بمنظار قاع العين (تنظير قاع العين).
الإدارة الإضافية
بعد قياسات متكررة مرتفعة لضغط الدم أثناء الراحة المعيارية، يُجرى رصد ضغط الدم المتنقل على مدار 24 ساعة في اليوم الثالث من القبول، بعد الاستقرار السريري وبوجود تسكين كافٍ. أظهر هذا متوسط 24 ساعة مقداره 148/89 mmHg، ومتوسط النهار 153/93 mmHg ومتوسط الليل 138/81 mmHg. وبالتالي توجد قيم مرتفعة لضغط الدم أيضًا خارج القياسات الانفرادية أثناء الراحة، وهو ما يتوافق مع فرط ضغط شرياني مستمر.
المختبر والبول: النظر في نتائج الدخول المتاحة. تعداد دم كامل، صوديوم، بوتاسيوم، كرياتينين مع eGFR، TSH، ملف دهون وسكر بلازما صائم وربما HbA1c. بالإضافة إلى شريط اختبار البول ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين. يجب مراقبة الشذوذات بعد الجراحة خلال المتابعة إذا دعت الحاجة.
ECG: تخطيط كهربائية القلب الـ12 سلكًا أثناء الراحة للكشف عن تبعات قلبية محتملة ومراض ترافقية.
التصوير: تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية لـ ECG غير الطبيعي، نفخة قلبية أو اشتباه فشل قلبي. تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية لوظيفة كلوية غير طبيعية، أو نتائج بولية مرضية أو دلائل أخرى على سبب كلوي. لا يُطلب تصوير صدر بالأشعة السينية روتينيًا لمجرد وجود قيم ضغط دم مرتفعة.
تاريخ الأدوية: تسجيل جرعة نابروكسين ومدة تناوله وكذلك عوامل أخرى مرفعة لضغط الدم. مراجعة علاج المسكنات للبحث عن بديل مناسب؛ كما يُؤخذ في الاعتبار الأدوية المحيطة بالعملية وإعطاء السوائل.
التاريخ
السيد Cristoph Koch، عمره 49 عامًا، يعاني منذ عدة أشهر من نعاس نهاري شديد، مشاكل تركيز وصداع صباحي. على الرغم من النوم لمدة سبع إلى ثماني ساعات، فإن النوم غير منعش. ينام عن غير قصد أثناء مشاهدة التلفاز. يؤدي شرب القهوة إلى تحسن مؤقت.
تفيد زوجته بوجود شخير ملحوظ، انقطاعات تنفس ليلية متكررة تليها لهاث. المريض نفسه لا يشعر بهذه الاستيقاظات الليلية.
بطول 1.80 م ووزن 117 كجم، يكون مؤشر كتلة الجسم 36.1 kg/m²، ما يتوافق مع سمنة من الدرجة الثانية. حدثت في السنوات الأخيرة زيادة كبيرة في الوزن مع نظام غذائي عالي السعرات، حصص كبيرة، وجبات خفيفة متكررة ونشاط بدني منخفض.
معروف لديه فرط ضغط شرياني. على الرغم من تناوله المنتظم المبلغ عنه لـ Amlodipine 5 mg صباحًا وhydrochlorothiazide 12.5 mg صباحًا، تكون قيم ضغط الدم غالبًا حول 160/95 mmHg.
بالإضافة إلى ذلك يوجد صداع نصفي، والذي عُولج وقائيًا لمدة ثلاثة أشهر بـ Propranolol 40 mg مرتين يوميًا. حاليًا تحدث نوبات صداع نصفي خفيفة تقريبًا كل شهرين.
يُنكر وجود تغيرات في البول، خفقات انتيابية مع تعرق، اضطرابات بصرية، وذمة في الساقين وتغيرات جلدية على الساقين.
المريض غير مدخن للتبغ. يبلغ عن استهلاك يومي لكأس واحد من النبيذ واستخدام القنّب مع زيادة الشهية ذاتيًا. يجب الاستفسار بعد ذلك عن تكرار وكمية وشكل استهلاك القنّب.
التشخيص المحتمل
متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي كعامل مساهم في فرط ضغط الشريان غير المتحكم فيه بشكل كافٍ.
يدعم ذلك الشخير الملحوظ، انقطاعات التنفس الملاحظة خارجيًا، النوم غير المنتعش، النعاس النهاري والسمنة.
لم يُثبت بعد وجود فرط ضغط مقاوم للعلاج، لأن علاج ثلاثي مضاد للضغط متوافق مع الإرشادات وغير مجهد لم يُستنفد بعد. بالإضافة إلى ذلك، فإن متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي غير المعالجة سابقًا تُعد عاملًا مهمًا مرفعًا لضغط الدم.
الفحص البدني
الفحوصات التالية مخططة؛ نتائج الفحص المحددة غير متاحة بعد:
-
المعايير الحيوية: قياس ضغط الدم المعياري، في البداية على كلتا الذراعين، معدل ضربات القلب، إيقاع النبض وتشبع الأكسجين أثناء اليقظة.
-
قياسات الجسم: مؤشر كتلة الجسم، محيط الخصر ومحيط العنق.
-
المجرى الهوائي العلوي: فحص جوف الفم والبلعوم الفمي لتضخم اللوزتين، قاعدة لسان كبيرة أو ضيقات تشريحية أخرى؛ تقييم التنفس الأنفي.
-
القلب والرئتان: السماعة لاكتشاف اضطرابات الإيقاع، نفخات قلبية وشذوذات رئوية.
-
حالة الحجم: فحص وجود وذمات طرفية وعلامات أخرى لفشل قلبي.
-
الغدة الدرقية: التفتيش والجس إذا كان يُشتبه في مرض درقي.
- فحص الشبكية بمنظار قاع العين (تنظير قاع العين).
الإدارة الإضافية
تشخيص ضغط الدم
- عند أول قياس مكتبي معياري كان ضغط الدم 154/98 mmHg. أعطت قياسات راحة لاحقة 160/96 mmHg و158/94 mmHg.
تشخيص طب النوم
- استكمال تاريخ نوم منظم بما في ذلك الميل للنوم أثناء القيادة. (استخدام مقياس إيبورث لتقييم النعاس النهاري وربما استبيان STOP-Bang لتقدير الخطر.)
- مع احتمال سريري مرتفع يُجرى تسجيل قلب-رئوي منزلي polygraphy خارجي للعيادات. مع نتائج غير واضحة أو سلبية رغم استمرار الاشتباه ومع مرافقة أمراض ذات صلة، يُستدل إلى تخطيط النوم المتكامل في مختبر النوم.
- يُظهر تخطيط النوم المتكامل مؤشر توقف/تباطؤ النفس (AHI) مقداره 34 حدثًا في الساعة مع أحداث انسدادية في المقام الأول ونقص مؤكد متكرر للأكسجين. وهذا يتوافق مع متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي الشديدة.
المختبر والبول
- تعداد دم كامل، صوديوم، بوتاسيوم، كرياتينين مع eGFR، TSH، ملف دهون وسكر بلازما صائم وربما HbA1c. بالإضافة إلى شريط اختبار البول ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين. تعتمد التحقيقات الإضافية لأسباب ثانوية لفرط الضغط على النتائج.
ECG والتصوير
- تخطيط كهربائية القلب الـ12 سلكًا أثناء الراحة لتقييم معدل القلب، الإيقاع والأضرار القلبية المحتملة الناجمة عن فرط الضغط. تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية لـ ECG غير الطبيعي، نفخة قلبية أو اشتباه في مرض قلبي هيكلي. لا توجد حاجة لتصوير صدر بالأشعة السينية روتينيًا.
تاريخ الأدوية والمواد
- التحقق من تناول الأدوية وتحملها والجرعات. توضيح العلاقة الزمنية بين بداية التعب وبدء علاج propranolol. تسجيل استهلاك القنّب والكحول فيما يتعلق بمساهمتهما في التعب وجودة النوم.
العلاج
- بعد تأكيد متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي الشديدة، تم بدء علاج CPAP الليلي وضبطه فرديًا للسيد Koch في مختبر النوم. بالإضافة إلى ذلك قُدم استشارات حول خفض الوزن، ممارسة منتظمة وتجنب الكحول والقنّب في المساء. تمت مراجعة علاج خفض الضغط وضبطه. تم ترتيب متابعة طب النوم وفحوص ضغط دم متكررة.
التاريخ
السيد Walter Berger، عمره 71 عامًا، يعرض نفسه بعد عدة أشهر من فرط ضغط شرياني يزداد سوءًا وغير متحكم فيه بشكل كافٍ. تحت Amlodipine 5 mg صباحًا وhydrochlorothiazide 12.5 mg صباحًا كان هناك سابقًا، حسب المريض، تحكم جيد في ضغط الدم. في الوقت الحالي تُقاس قيم تصل إلى حوالي 180/100 mmHg. يبلغ المريض عن تناول منتظم وفق الوصفة الطبية. النظام الغذائي ونمط الحياة لم يتغيرا.
بعد إضافة وصفة لـ Ramipril 2.5 mg صباحًا، لوحظ ارتفاع ملحوظ في الكرياتينين بعد حوالي أسبوعين. القيم الأساسية والمتابعة المحددة غير متاحة بعد. بقي تحكم ضغط الدم غير كافٍ.
تشمل الأمراض الوعائية السابقة مرض الشرايين التاجية مع تاريخ زرع دعامات. ألم ربلي عند المجهود بعد حوالي 200 متر من المشي مع تحسن بعد استراحة قصيرة يشير أيضًا إلى مرض انسدادي شرياني طرفي مع عرج متقطع.
يُنكر فقدان سوائل معوي وتناقص تناول السوائل. لا يوجد تاريخ لتناول NSAID أو أدوية أو مكملات غذائية جديدة.
يُنكر وجود بول ظاهري دموي، بول رغوي ملحوظ، ألم عند التبول، ألم في الخاصرة ووذمة الساقين. لا توجد حاليًا آلام صدر، ضيق نفس، اضطرابات بصرية أو صداع شديد.
أنامنيًا لا توجد دلائل نموذجية على فرط الكورتيزولية، فرط الدرقية، ورم القواتم أو متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي. مع ذلك لا يمكن استبعاد هذه الأسباب بعدم وجود الأعراض وحدها.
بوزن 84 كجم وطول 1.76 م يكون مؤشر كتلة الجسم 27.1 kg/m²، ما يتوافق مع زيادة وزن. وفقًا لتاريخ التدخين المذكور، كان هناك استهلاك نيكوني سابق يقارب 15 علبة-سنة، توقف قبل ثلاث سنوات. استهلاك الكحول منخفض.
التشخيص المحتمل
يُشتبه بفرط ضغط كلوي وعائي بسبب تضيق الشريان الكلوي التصلبي العصيدي مع احتمال تدهور وظيفي كلوي ناتج هيموديناميكي بعد بدء علاج مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
يثير الشك تدهور فرط الضغط المستقر سابقًا، الأمراض الوعائية المصاحبة وزيادة الكرياتينين بعد بدء ramipril. على وجه الخصوص، يجب التفكير في تضيق ثنائي الجانب مهم أو تضيق في كُلية وظيفية وحيدة.
مع تضيق أحادي الجانب وكِلية مقابلية سليمة قد تنخفض أيضًا قدرة الترشيح للكِلية المصابة. ومع ذلك غالبًا ما تعوّض الكلية الأخرى بحيث يرتفع الكرياتينين المصل قليلًا.
تشخيصان تفريقيان
-
فرط ضغط كلوي برنكيماوي: على سبيل المثال في مرض كلوي مزمن لم يُكشف سابقًا بما في ذلك تلف كلوي ناتج عن فرط الضغط أو تصلب عصيدي في الكلى.
-
فرط ضغط أولي غير معالج بما فيه الكفاية مع تدهور وظيفي كلوي هيموديناميكي إضافي تحت Ramipril: لم تُستنفد سابقًا خيارات العلاج الخافض للضغط. ارتفاع الكرياتينين بعد مثبط ACE وحده لا يثبت وجود تضيق الشريان الكلوي.
الفحص البدني
الفحوص التالية مخططة؛ لا توجد نتائج محددة متاحة حتى الآن:
-
المؤشرات الحيوية: قياسات ضغط الدم المعيارية المتكررة، مبدئيًا في كلا الذراعين، ومعدل ضربات القلب وإيقاع النبض.
-
حالة الحجم: فحص للجفاف، وذمة محيطية وتوسع الوريد الوداجي.
-
القلب والرئتان: استماع بالسماعة للنفخات القلبية، واضطرابات الإيقاع وعلامات احتقان رئوي.
-
البطن: استماع للسَّمْعِيات الانقباضية فوق شرايين الكلى. عدم وجود سمعية لا يستبعد وجود تضيق.
-
الحالة الوعائية الطرفية: جَسّ نبضات الفخذين، خلف الركبة وأقدام كلا الجانبين؛ تقييم درجة حرارة الجلد، ولون الجلد، والتغيرات التغذوية والجروح.
-
علم الأعصاب: فحص توجيهي للعيوب البؤرية.
- فحص الشبكية بواسطة منظار قاع العين (فحص مؤخرة العين).
الإجراء التالي
الإلحاح ووظيفة الكلى
- المراقبة الزمنية للكرياتينين والبوتاسيوم واسترجاع النتائج السابقة. مدى وديناميكية ارتفاع الكرياتينين يحددان الإجراءات. في حالة التدهور السريع، فرط بوتاسيوم ذي صلة، قلة البول أو علامات فشل قلبي، يلزم تقييم مستعجل داخلي.
مراجعة الأدوية
- Ramipril في حالة تدهور حاد ملحوظ لوظيفة الكلى يجب في البداية مراجعة الطبيب وإمكانية إيقاف الدواء مؤقتًا. مع ذلك تقييم حالة الحجم، وعلاج المدرّات والتداخلات المحتملة. لا تزد الجرعة بلا مبرر قبل توضيح سبب تدهور وظيفة الكلى.
المختبر والبول
- كرياتينين، يوريا، صوديوم، بوتاسيوم وإذا لزم بيكربونات أو تحليل غاز دم وريدي. مع تغير سريع في الكرياتينين، فإن eGFR المحسوب له قيمة معلوماتية محدودة.
- بالإضافة تعداد دم كامل، TSH، ملف الدهون وسكر البلازما للصوم، وربما HbA1c. تحليل بول، نسبة الألبومين إلى الكرياتينين وإذا كانت غير طبيعية فتركيز البول للبحث عن سبب رنوبارينشيمي.
تصوير الكلى والأوعية
- مبدئيًا تصوير بالموجات فوق الصوتية للكلى متضمنًا دوبلر لشرايين الكلى. يتم تقييم حجم الكلية، الفروق الجانبية، النسيج البرانشيمي، تصريف البول ودلائل التضيق ذات الأهمية الهيموديناميكية.
- مع نتائج غير واضحة واستمرار الاشتباه يتبع تصوير للأوعية بتقنية CT أو MR بعد موازنة فردية لوظيفة الكلى، مخاطر الصبغة والفائدة التشخيصية. يُؤخذ بعين الاعتبار تصوير بالأشعة القسطيرية خصوصًا عند التخطيط لتدخل.
ECG وفحوص قلبية وعائية إضافية
- تخطيط كهربائية القلب الراسخ ذو 12 سلكًا (ECG) لتقييم الإيقاع، والتبعات المحتملة للكهارل والأمراض القلبية المصاحبة. صدى القلب في حال وجود شذوذات سريرية أو كهربائية أو الاشتباه بفشل قلبي.
- لتوضيح العرج تحدد نسبة الكاحل إلى العضد (ankle-brachial index)، وربما يستكمل ذلك دوبلر شرياني للساقين. يُجرى تصوير صدر بالأشعة السينية فقط عند وجود مؤشر سريري مناسب، مثل الاشتباه بالاحتقان الرئوي.
العلاج
- أظهرت المزيد من التشخيص الوعائي تضيقًا ثنائيًا في شرايين الكلى ذو أهمية هيموديناميكية. وبسبب تدهور تقدمي في وظيفة الكلى وعدم كفاية السيطرة على ضغط الدم، قررت استشارة متعددة التخصصات وجود دلالة لإعادة التروية. تلا ذلك رأب وعائي بالبالون عن طريق الجلد مع زرع دعامات. تم تعديل علاج خافضات الضغط؛ وجُهلِظت وظيفة الكلى، والبوتاسيوم وضغط الدم مراقبة عن كثب.
التاريخ الطبي
الآنسة/السيدة سابين هوفمان، تبلغ من العمر 58 عامًا، حضرت بسبب قراءات ضغط دم مرتفعة متكررة في المنزل. أظهرت قياسات متعددة بجهاز والديها متوسطًا يقارب 160/95 مم زئبق. لم يتم بعد التحقق من صلاحية الجهاز أو حجم الكفة أو تقنية القياس.
أحيانًا توجد إحساس طفيف بضيق رأسي. تُنكر المريضة وجود ألم صدري أو ضيق في التنفس أو اضطرابات بصرية.
بسبب ألم الركبة تتناول المريضة الإيبوبروفين 600 مجم تقريبًا يوميًا صباحًا ومساءً لمدة نحو ستة أسابيع، ما يعادل 1,200 مجم يوميًا. لم تُصنّف هذه المريضة في البداية هذا الاستخدام كدواء منتظم.
بالإضافة إلى ذلك تُبلغ عن استهلاك كبير للعليق (عرق السوس) لعدة أشهر، تقريبًا يوميًا كيس كبير. الكمية الدقيقة ومحتوى الجليسيريزين غير معروفين. كما تتناول مكملًا عشبيًا غذائيًا يحتوي على ثمانية أعشاب؛ يجب توضيح التركيبة والجرعة ومدة الاستخدام.
تُنكر أمراض كلوية معروفة وتغيرات ملحوظة في البول. وفق التاريخ الخارجي لا توجد توقفات تنفس ليلية ملحوظة. لا تُبلغ عن خفقان متقطع أو نوبات تعرق شديدة. التاريخ العائلي إيجابي لفرط ضغط الدم الذي يظهر فقط في أعمار متقدمة.
مع وزن 72 كجم وطول 1.67 م فإن مؤشر كتلة الجسم 25.8 كجم/م²، ما يعادل زيادة وزن طفيفة. المريضة غير مدخنة وتتناول أحيانًا كوبًا من النبيذ في عطلات نهاية الأسبوع.
التشخيص المفترض
اشتبه بفرط ضغط دم شرياني ناتج عن الأدوية والمواد بسبب الاستخدام المنتظم لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية والاستهلاك الكبير للعليق.
يمكن للإيبوبروفين أن يعزز احتباس الصوديوم والماء عبر تثبيط البروستاجلاندينات الكلوية. الجليسيريزين من العليق يمكن أن يسبب حالة شبيهة بزيادة الألدوستيرون. قد يؤدي ذلك إلى ارتفاع ضغط الدم، نقص بوتاسيوم الدم والقلاء الأيضي؛ عادة ما يكون الرينين والألدوستيرون مكبوتين.
يمكن تقييم مساهمة التحضير العشبي الإضافية فقط بعد مراجعة مكوناته.
التشخيصات التفاضلية
-
فرط ضغط الدم الشرياني الأولي: قد يوجد فرط ضغط دم أولي قائم مسبقًا أو مستجد مستقلًا عن العوامل المذكورة وقد تتفاقم الحالة بوجودها.
-
فرط الألدوستيرونية الأولية: يجب التفكير به خاصة إذا تَوَثَّق نقص بوتاسيوم الدم. على عكس الحالة الشبيهة بزائدة الألدوستيرون الناتجة عن العليق، يوجد إفراز ألدوستيرون غير ملائم وعالٍ مع رينين مكبوت.
الفحص البدني
يجب إجراء الفحوصات التالية؛ النتائج المحددة غير متوفرة بعد:
-
الضغط والنبض: قياسات متكررة قياسية في حالة راحة باستخدام كفة مناسبة، مبدئيًا على كلا الذراعين؛ ومعدل ضربات القلب وإيقاع النبض.
-
حالة الحجم: فحص الوذمات المحيطية وعلامات احتباس السوائل الأخرى.
-
القلب والرئتان: Auscultation للاستماع لعدم انتظام الإيقاع، همهمات قلبية وعلامات احتقان رئوي.
-
العضلات: اختبار ضعف العضلات كمؤشر محتمل على نقص بوتاسيوم الدم ذي الدلالة.
-
حالة الأوعية الدموية والجهاز العصبي: النبضات المحيطية وفحص عصبي استرشادي.
- فحص الشبكية بواسطة فحص قاع العين.
الإجراء الإضافي
تشخيص ضغط الدم
- التحقق من الجهاز والكفة وتقنية القياس. قياسات مكتبية متكررة معيارية ومن الأفضل قياس ضغط الدم على مدار 24 ساعة لتأكيد فرط الضغط. لا يلزم تأخير إزالة المحفزات المحتملة لهذا.
تاريخ أدويي ومتعاطيات مفصل
- تسجيل تناول الإيبوبروفين بدقة بما في ذلك المسكنات الأخرى. الاستفسار عن كمية العليق والمنتج. يجب على المريضة إحضار العبوة أو قائمة المكونات للمكمل العشبي. الانتباه بشكل خاص للعليق أو الجليسيريزين ومكونات أخرى قد ترفع ضغط الدم.
التحاليل المخبرية
- تعداد دم كامل، صوديوم، بوتاسيوم، كرياتينين مع eGFR، TSH، ملف الدهون وسكر صائم في البلازما، وإذا لزم HbA1c. مع نقص بوتاسيوم الدم يُضاف مغنيسيوم وبيكربونات أو تحليل غاز دم وريدي للتحقق من القلاء الأيضي.
البول
- تحليل بول ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين للكشف عن احتمال إصابة كلوية. إذا وُجد نقص بوتاسيوم قد يُحدد إفراز البوتاسيوم الكلوي.
تخطيط كهربية القلب
- تخطيط قلب كامن ذو 12 سلكًا لتقييم الإيقاع والتبعات القلبية المحتملة. مع نقص بوتاسيوم الانتباه بشكل خاص لتغيرات إعادة الاستقطاب وموجات U.
التصوير
- تخطيط صدى القلب مع وجود تخطيط كهربائي غير طبيعي أو علامات سريرية لأمراض قلبية تركيبية.
العلاج
إذا كانت المريضة مثل الحالات 1 و2 ليس لديها أمراض مصاحبة ذات صلة وتم اختيار العلاج الأحادي مبدئيًا، فالتالي ممكن: مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACE inhibitors), مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs), حاصرات قنوات الكالسيوم من فئة الديهيدروبيريدين أو مدرات ثيازيد هي خيارات. الإمكانيات المستخدمة عادة هي مثبط ACE مثل ramipril أو مثبط ARB مثل candesartan.
في المرضى الذين يعانون فشلًا قلبيًا مع انخفاض القذف أو بعد احتشاء عضلة القلب مع اختلال وظيفة البطين الأيسر — إذا تحمَّلوا — تُستخدم أيضًا بيتا بلوكرز ومثبطات ACE أو بدائل مناسبة بغض النظر عن فرط الضغط. تخدم هذه أساسًا لإراحة القلب، تقليل إعادة التشكّل الضار وتحسين التنبؤ.
نستخدم مصطلح فرط ضغط الدم المقاوم عندما يبقى الضغط فوق الهدف على الرغم من تناول تركيبة ثلاثية منتظمة من مثبط ACE أو ARB، ومضاد قنوات كالسيوم وثيازيد أو مدر شبيه بالثيازيد بالجرعة القصوى المتحمّلَة. يجب تأكيد القيم المرتفعة بواسطة قياس ضغط دم على مدار 24 ساعة أو قياس منزلي ويجب استبعاد أخطاء القياس وكذلك عدم الامتثال للأدوية.
في مثل هذه الحالات تكون الأسباب الثانوية أكثر تكرارًا ويجب بحثها بشكل خاص.
مستحضرات مركبة لفرط الضغط
| مزيج المواد الفعالة | أسماء المنتجات مع قوة مثال |
|---|---|
| Ramipril + amlodipine | Tonotec 5 mg/5 mg · Ramipril/Amlodipin-ratiopharm 5 mg/5 mg · Ramipril HEXAL plus Amlodipin 5 mg/5 mg |
| Candesartan + amlodipine | Caramlo 8 mg/5 mg · CandeAmlo HEXAL 8 mg/5 mg · Camlostar 8 mg/5 mg |
| Amlodipine + valsartan | Exforge 5 mg/80 mg · Dafiro 5 mg/80 mg · Amlodipin/Valsartan-ratiopharm 5 mg/80 mg |
| Candesartan + hydrochlorothiazide | Atacand PLUS 16 mg/12.5 mg · Candesartan-ratiopharm comp. 16 mg/12.5 mg · Candesartan/HCT STADA 16 mg/12.5 mg |
| Perindopril + indapamide | BiPreterax N 5 mg/1.25 mg · Co-Prenessa 10 mg/2.5 mg · Perindopril/Indapamid-ratiopharm 4 mg/1.25 mg |
المتابعات بعد تشخيص فرط ضغط الدم الشرياني
| الفحص | ما الذي يجب مراقبته؟ | متى أو كل كم مرة؟ |
|---|---|---|
| ضغط الدم والنبض | قياس ضغط دم معياري، معدل ضربات القلب وإيقاع النبض | بعد بدء العلاج أو تعديله عادةً بعد 2–4 أسابيع، مع تحكم مستقر عادةً كل 3–6 أشهر |
| مراقبة ضغط الدم المنزلية | قياسان في الصباح والمساء لكل منهما، بفاصل 1–2 دقيقة؛ وثّق القيم | ويفضّل لمدة 7 أيام قبل كل موعد متابعة |
| اختبار الوضعية | ضغط الدم والنبض بعد الوقوف، بعد حوالي دقيقة و3 دقائق | مع الدوار، السقوطات، المرضى المسنين، السكري وبعد تغييرات علاجية ذات صلة |
| القلب والرئتان | الاستماع لتحرّي عدم انتظام الإيقاع، النفخات القلبية وعلامات احتقان الرئة | بناءً على النتائج؛ بانتظام في فشل القلب وفورًا عند ظهور أعراض جديدة |
| حالة الحجم والوزن | اتجاه الوزن، وذمة الساقين، وربما احتقان الوريد الوداجي وعلامات الجفاف | بشكل منتظم، خصوصًا مع المدرات وكذلك فشل القلب أو الكلى |
| حالة الأوعية الطرفية | النبضات، حرارة الجلد، لون الجلد، تغيّرات تغذيّة الأنسجة والجروح | مبنية على المخاطر، خاصةً مع السكري، مرض الشرايين المحيطية أو شكاوى جديدة |
| الحالة العصبية | فحص توجيهي للقوة، الإحساس، النطق والمشي | مع أعراض مناسبة أو نتائج غير طبيعية |
| الشبكية/قاع العين | فحص قاع العين، وربما فحص عيون: البحث عن اعتلال شبكية فرط ضغط الدم | خاصةً مع فرط ضغط دم شديد، اضطرابات بصرية أو الاشتباه بطارئ ارتفاع ضغط الدم؛ فحوصات إضافية تعتمد على النتائج. مع السكري أيضًا فحص عيون دوري |
| الأدوية ونمط الحياة | الالتزام، الآثار الجانبية، الأدوية التي تُصرف دون وصفة، النشاط البدني، النظام الغذائي، التدخين والكحول | في كل زيارة متابعة |
| المخبر والبول | كرياتينين/eGFR، صوديوم، بوتاسيوم؛ اعتمادًا على الوضع سكر صائم أو HbA1c، ملف دهون، عد دم كامل، TSH، حمض اليوريك، مغنيسيوم، كالسيوم، تحليل بول ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين | |
| تخطيط القلب الكهربائي | ECG راحة 12 جهة | عند التشخيص الأول؛ أعده إذا دلّت الحاجة السريرية |
| مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة | قيَم المتوسّط النهاري والليلي والإجمالي | في حالات تضارب القياسات في العيادة والمنزل، الاشتباه بفرط ضغط دم ليلي، أو عدم كفاية السيطرة |
أدوية مضادة لارتفاع ضغط الدم الأخرى ودلائلها المفضلة
| فئة الدواء | أمثلة | دلالات استعمال محددة |
|---|---|---|
| حاصرات بيتا | bisoprolol, metoprolol | فرط ضغط الدم مع ذبحة صدرية، فشل قلبي مستقر مع انخفاض الكسر القذفي أو الرجفان الأذيني مع معدل بطيني مرتفع |
| مناهضات مستقبلات المعادن القشرية | spironolactone, eplerenone | فرط ضغط الدم المقاوم، ويفضل spironolactone بوصفه العامل الرابع؛ فرط الألدوستيرونية الأولية إذا لم تُجرَ جراحة؛ وبعض أشكال فشل القلب. Eplerenone عادة غير معتمد في ألمانيا لعلاج فرط ضغط الدم |
| مدرات الحلقية | torasemide, furosemide | الاحتباس الملحي والمائي، على سبيل المثال وذمة الساق أو احتقان رئوي في فشل القلب؛ أيضًا في القصور الكلوي المتقدم مع فرط حجم. في وذمة رئوية قلبية حادة عادة استخدام وريدِي. |
| حاصرات قنوات الكالسيوم غير الديهيدروبيريدينية | verapamil, diltiazem | فرط ضغط الدم مع رجفان أذيني وزيادة في معدل القلب مع حفظ وظيفة انقباضية للبطين الأيسر، ربما عندما تكون حاصرات بيتا غير مناسبة. تجنب عند انخفاض الكسر القذفي |
| ألفا-methyldopa | methyldopa | المعالجة الطويلة الأمد لفرط ضغط الدم أثناء الحمل؛ ليست للمعالجة السريعة لحالة طارئة فرط ضغطية |
الفيزيولوجيا المرضية
ينشأ ارتفاع ضغط الدم الشرياني عندما يضخ القلب دمًا أكثر في الدقيقة إلى الدورة الدموية و/أو عندما تتزايد مقاومة الجريان في الشرايين الصغيرة. عمليًا، تتداخل عدة آليات:
- تضيّق الأوعية: ينشّط الجهاز العصبي الودي العضلات الملساء الوعائية. تضيق الشرايين الصغيرة ويرتفع ضغط الدم. في الوقت نفسه قد يزداد نبض القلب ويضخ بقوة أكبر.
- احتباس الملح والماء: إذا طرحت الكليتان كمية قليلة من الصوديوم، يبقى المزيد من الماء في الجسم. يزيد حجم الدم، يعلو العائد الوريدي إلى القلب، ويضخ القلب في البداية المزيد من الدم في الدقيقة.
- التضخيم الهرموني: مع انخفاض التروية الكلوية يُفرز الرينين. عبر نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون يتكوّن الأنجيوتنسين II الذي يضيّق الأوعية ويعزز إفراز الألدوستيرون. يزيد الألدوستيرون إعادة امتصاص الصوديوم والماء في الكلية.
- التغيرات طويلة الأمد: يؤدي الضغط المرتفع المستمر إلى ثخانة جدران الأوعية وزيادة صلابة الأوعية. هذا يحافظ على ارتفاع المقاومة؛ يجب على القلب العمل ضد ضغط أعلى.
في فرط الضغط الأساسي عادةً ما تتضافر عدة من هذه الآليات معًا، ويُسهِم في ذلك الاستعداد الوراثي، زيادة الوزن، قلة النشاط ونظام غذائي عالي الملح. في فرط الضغط الثانوي يمكن تحديد مسبب محدد: مثل تضيق شريان كلوي مع تنشيط النظام الهرموني أو انقطاع النفس النومي مع تنشيط ودي متكرر.
التحاليل المخبرية
| الفحوص | ما الذي يُفحَص؟ ماذا يمكن أن يُظهِر؟ | هل يتطلب صومًا؟ |
|---|---|---|
| تعداد الدم الكامل | خلايا الدم، الهيموغلوبين والهيماتوكريت: دلائل على فقر الدم، ازدياد عدد الخلايا أو تغيرات الصفائح الدموية. | لا |
| الصوديوم | إلكتروليت: اضطرابات توازن الماء والملح. | لا |
| البوتاسيوم | إلكتروليت: تغيرات في أمراض الكلى، من أدوية أو أسباب هرمونية. | لا |
| الكرياتينين مع eGFR | الكرياتينين هو ناتج أيض العضلات؛ يُستخدم لتقدير وظيفة التصفية الكلوية. | عادةً لا |
| TSH | الهرمون المنشط للغدة الدرقية: دلائل على فرط أو قصور الغدة الدرقية. | لا |
| ملف الدهون | الكوليسترول الكلّي، LDL، HDL والدهون الثلاثية: استقلاب الدهون ومخاطر القلب والأوعية. | عادةً لا |
| سكر البلازما الصائم | سكر الدم الصائم الحالي: دلائل على حالة ما قبل السكري أو السكري. | نعم، على الأقل 8 ساعات |
| HbA1c | نسبة الهيموغلوبين المُسكرن: متوسط سكر الدم خلال آخر 2–3 أشهر. | لا |
توقيت النتائج: في المستشفى غالبًا ما تكون النتائج متاحة خلال بضع ساعات، خارجيًا عادةً نفس اليوم أو يوم العمل التالي. يعتمد التوقيت الدقيق على نقل العينات وسير عمل المختبر.
حجم الدم: لجميع الفحوص المذكورة معًا يلزم عادةً نحو 8–12 مل من الدم، موزعة على حوالي ثلاث أنابيب. يمكن تحديد عدة قيم من أنبوب واحد. يعتمد الحجم المطلوب على المختبر.
التفسير: تُقيَّم القيم في سياق الأعراض والحالات المسبقة والنتائج الأخرى. لا تثبت نتيجة واحدة غير طبيعية وجود مرض محدد.