Compito: Descrivere l’immagine usando le seguenti parole chiave. Cosa va osservato durante una misurazione standardizzata della pressione arteriosa?
- Preparazione: Fumo, caffè, sforzo fisico, vescica, periodo di riposo
- Posizione seduta: Schiena, piedi, gambe
- Posizione del braccio: Supporto, palmo, livello del cuore
- Dispositivo e bracciale: Validazione, dimensione del bracciale, abbigliamento, distanza dalla fosse antecubitale
- Durante la misurazione: Parlare, movimento, uso del cellulare
- Procedura di misurazione: Entrambi i bracci, selezione del braccio di misurazione, numero di misurazioni, intervalli di tempo, valore medio e documentazione
Classificazione della pressione arteriosa secondo ACC/AHA
Le soglie americane si applicano agli adulti. Tutti i valori in mmHg.
Fonti: American Heart Association – Categorie di pressione arteriosa e Linee guida ACC/AHA sull’ipertensione, 2025.
| Misurazione o categoria | Sistolica | Link | Diastolica |
|---|---|---|---|
| Pressione arteriosa normale in ambulatorio | < 120 | e | < 80 |
| Pressione arteriosa elevata in ambulatorio | 120–129 | e | < 80 |
| Ipertensione di grado 1 – ambulatorio | 130–139 | e/o | 80–89 |
| Ipertensione di grado 2 – ambulatorio | ≥ 140 | e/o | ≥ 90 |
| Ipertensione alla misurazione domiciliare – media | ≥ 130 | e/o | ≥ 80 |
| Ipertensione sulla media delle 24 ore | ≥ 125 | e/o | ≥ 75 |
| Ipertensione sulla media diurna | ≥ 130 | e/o | ≥ 80 |
| Ipertensione sulla media notturna | ≥ 110 | e/o | ≥ 65 |
Le soglie per le misurazioni domiciliari e ambulatoriali qui corrispondono al valore di riferimento americano per l’ipertensione di 130/80 mmHg in ambulatorio. Pertanto differiscono dalle soglie diagnostiche europee. La base è la linea guida ACC/AHA sull’ipertensione.
Ipotensione: Un valore di riferimento comunemente usato è una pressione arteriosa inferiore a 90/60 mmHg. Questa non è una categoria aggiuntiva alla classificazione dell’ipertensione sopra riportata; i sintomi associati sono particolarmente decisivi.
Importante: La diagnosi si basa su misurazioni ripetute, eseguite correttamente, o su medie – non su un singolo valore elevato.
Casi
- Ipertensione primaria1
- Ipertensione primaria 2
- con sindrome delle apnee ostruttive del sonno
- Ipertensione renovascolare
- Ipertensione indotta da farmaci e sostanze
Mi chiamo Fred Hoch. Ho 54 anni e in realtà sono venuto solo per un controllo della salute. Un collega me l’ha consigliato. Attualmente non ho disturbi. Non ho vertigini, non ho mal di testa e respiro bene. A casa non misuro la pressione, solo quando sono dal medico.
Lavoro in ufficio e sto seduto quasi tutto il giorno. Ho poco tempo per lo sport. A pranzo spesso mangio qualcosa di pronto, e la sera può esserci qualcosa di salato. Cucino raramente e mangio frutta come mele o clementine solo due o tre volte a settimana. Sono alto 1,78 metri e peso 98 chili. Mio padre prende da tempo delle pastiglie per la pressione alta, mia sorella da quando aveva 52 anni. Mio padre ha avuto anche un ictus temporaneo a 57 anni, comunque senza conseguenze permanenti.
Mia moglie non dice che russi molto o che smetto di respirare la notte. Non sono neppure particolarmente stanco durante il giorno. Finora non ho avuto problemi renali. Le mie urine sembrano normali e non ho gambe gonfie. Non so nemmeno di palpitazioni improvvise con sudorazione intensa. Non prendo farmaci regolarmente, solo occasionalmente al bisogno, per esempio per un raffreddore o per mal di testa.
Fumo circa mezza confezione di sigarette al giorno da 20 anni e bevo una birra due-tre volte a settimana.
Mi chiamo Ana Merkel. Ho 63 anni e sono qui per un’infiammazione della cistifellea. Ho avuto forti dolori nella parte alta destra dell’addome che irradiavano alla schiena e alla spalla destra. Questo era accompagnato da nausea, vomito e febbre. Il dolore è iniziato dopo un pasto grasso ed è durato diverse ore. Non ho notato ittero, urine scure o feci pallide. In precedenza occasionalmente avevo sintomi simili ma più lievi dopo aver mangiato.
Fortunatamente la cistifellea è stata rimossa con un’operazione in laparoscopia e finora non ci sono complicazioni. Tuttavia, il personale infermieristico dice che la mia pressione è ancora troppo alta, di solito intorno a 160 su 95.
Dal medico di base la pressione era talvolta elevata anche in passato. Ho sempre pensato che fosse dovuto al nervosismo. Finora non è stato approfondito.
Attualmente non ho disturbi. Non ho vertigini, non ho mal di testa e respiro bene.
Sono leggermente sovrappeso, peso 85 kg, sono alta 1,65 metri e mi muovo poco. Mia madre aveva anche ipertensione oltre che diabete e lipidi elevati. È morta per una malattia cardiaca.
Mio marito non ha notato pause respiratorie durante il sonno. Finora non ho avuto problemi renali. A causa dell’usura del ginocchio prendo Naproxene circa tre volte a settimana, soprattutto quando mi affatico fisicamente.
Non fumo e bevo pochissimo alcol.
Mi chiamo Cristoph Koch. Ho 49 anni e sono costantemente stanco da mesi. Di solito dormo sette o otto ore ma mi sento esausto al mattino. Spesso ho mal di testa subito dopo essermi alzato. Durante il giorno ho scarsa concentrazione e a volte mi addormento guardando la TV. Il caffè mi fa sentire un po’ meglio.
Mia moglie dice che russisco molto forte. A volte smetto di respirare per un po’ e poi improvvisamente ansimo per aria. Finora queste pause respiratorie non mi hanno svegliato.
Peso 117 chilogrammi per 1,80 metri. Negli ultimi anni ho guadagnato molto peso perché mangio in modo non salutare. In particolare, spesso mangio porzioni grandi, molto fast food e dolci tra i pasti. La sera mangio spesso tardi davanti alla TV.
Per la mia pressione arteriosa prendo due compresse diverse, compresa una che mi fa eliminare più acqua. La prima si chiama Amlodipin e ha una concentrazione di 5 mg, l’altra si chiama Hydrochlorothiazid e ha una concentrazione di 12,5 mg. Prendo una compressa di ciascuna ogni mattina. Tuttavia, la pressione è spesso 160 su 95.
Soffro anche di emicrania. Poiché gli attacchi erano più frequenti, tre mesi fa mi è stato prescritto Propranolol Ne prendo 40 mg due volte al giorno. Attualmente ho un attacco lieve circa ogni due mesi. Faccio esercizio raramente.
Le mie urine non sono cambiate. Non ho palpitazioni improvvise con sudorazioni intense. La vista è normale e non ho né gambe gonfie né alterazioni cutanee sulle gambe.
Non fumo. La sera bevo un bicchiere di vino.
Fumo anche cannabis, che aumenta il mio appetito.
Mi chiamo Walter Berger. Ho 71 anni e ho avuto ipertensione per molti anni. Per questo prendo ogni mattina una compressa Amlodipin 5 mg e una compressa di Hydrochlorothiazid 12,5 mg. Con questo la mia pressione era in realtà sempre ben controllata. Ma da qualche mese i valori sono aumentati, a volte fino a 180 su 100. Prendo i farmaci ogni giorno esattamente come prescritto. Non c’è stato un cambiamento significativo nella mia dieta o in altre abitudini.
I miei vasi cardiaci sono ristretti. Per questo motivo alcuni anni fa mi è stato impiantato uno stent. Quando cammino ho anche dolore ai polpacci dopo circa 200 metri. Se mi fermo brevemente, il dolore si attenua. Ho fumato circa un pacchetto di sigarette al giorno per oltre 40 anni, ma ho smesso cinque anni fa.
Recentemente il mio medico mi ha prescritto inoltre Ramipril 2,5 mg. Anche questo lo prendo una compressa ogni mattina. Circa due settimane dopo è stato controllato il mio sangue. Ha riscontrato che i valori renali erano peggiorati significativamente. La mia pressione è rimasta troppo alta nonostante la compressa aggiuntiva. In precedenza i miei valori renali erano per lo più nella norma.
Non ho avuto né diarrea né vomito e sto bevendo la stessa quantità di liquidi di sempre. Non prendo antidolorifici come ibuprofene o diclofenac. Non ho preso altri nuovi farmaci o integratori.
Non ho notato sangue o schiuma anomala nelle urine. La minzione non brucia e non ho dolore nella regione renale. Le mie gambe non sono gonfie. Attualmente non ho dolore toracico, mancanza di respiro, disturbi visivi o forti mal di testa.
Il mio peso è rimasto stabile di recente. La pancia non è diventata più grande e non ho notato cambiamenti del viso. Non ho smagliature larghe rossastro-porpora sulla pelle né un numero insolitamente elevato di lividi. Non ho notato nuova debolezza muscolare quando mi alzo da una sedia o salgo le scale.
Non ho perso peso involontariamente. Non ho mani tremolanti, sudorazione insolitamente intensa, particolare sensibilità al calore o diarrea frequente. Non mi sento nemmeno particolarmente nervoso o irrequieto interiormente.
Non sono a conoscenza di attacchi con insorgenza improvvisa di mal di testa, palpitazioni e sudorazioni intense. Non ho notato pallore improvviso o una forte sensazione di ansia in tale contesto.
Mia moglie dice che non russisco rumorosamente. Non ha notato pause respiratorie o ansimi notturni. Al mattino di solito mi sento riposato e non mi addormento involontariamente durante il giorno.
Peso 84 chilogrammi ed sono alto 1,76 metri. Ho fumato circa un pacchetto di sigarette al giorno per oltre 15 anni ma ho smesso 3 anni fa. Bevo alcol occasionalmente, di solito un bicchiere di birra nel weekend.
Mi chiamo Sabine Hoffmann. Ho 58 anni. I miei genitori hanno un misuratore di pressione a casa. Ho misurato la mia pressione più volte con esso. In media era 160 su 95. A volte la testa mi sembra leggermente compressa. Non ho dolore toracico, dispnea o problemi di vista.
A causa del dolore al ginocchio prendo ibuprofene quasi ogni giorno da circa sei settimane, di solito una compressa da 600 milligrammi al mattino e alla sera. All’inizio non consideravo questo un farmaco assunto regolarmente.
Mangio anche molta liquirizia; da alcuni mesi ho una busta più grande quasi ogni giorno. Inoltre prendo un integratore erboristico contenente una miscela di otto erbe.
Non ho avuto precedenti problemi renali. Le mie urine appaiono invariate. Mio marito non ha notato pause respiratorie durante il sonno. Non ho palpitazioni improvvise né sudorazione intensa. Nella mia famiglia, l’ipertensione è comparsa solo in età avanzata.
Peso 72 chilogrammi e sono alta 1,67 metri. Non fumo e occasionalmente bevo un bicchiere di vino nei fine settimana.
- Ipertensione primaria1
- Ipertensione primaria 2
- con sindrome delle apnee ostruttive del sonno
- Ipertensione renovascolare
- Ipertensione indotta da farmaci e sostanze
Anamnesi
Il sig. Fred Hoch, 54 anni, si presenta per un controllo della salute su raccomandazione di un collega. Attualmente è asintomatico. Vertigini, mal di testa e dispnea sono negate. Non vengono eseguite misurazioni domiciliari della pressione. Valori pressori precedenti specifici non sono disponibili dalla storia clinica.
Il paziente svolge un lavoro d’ufficio prevalentemente sedentario e riferisce poca attività fisica. La sua dieta consiste spesso in cibi pronti e alimenti ricchi di sale con basso consumo di frutta. Con un’altezza di 1,78 m e un peso di 98 kg l’IMC è di 30,9 kg/m², corrispondente a obesità di grado I.
L’anamnesi familiare è positiva per ipertensione arteriosa: il padre assume da lungo tempo terapia antipertensiva, la sorella dalla sua 52a anno di vita. Il padre ha avuto un evento cerebrovascolare transitorio all’età di 57 anni senza deficit duraturi; la diagnosi esatta non è chiara.
Non ci sono segnalazioni di russamento pronunciato, pause respiratorie notturne osservate o aumento della sonnolenza diurna. Vengono negate malattie renali note, alterazioni visibili delle urine ed edema alle gambe. Non ci sono nemmeno palpitazioni parossistiche con sudorazioni pronunciate.
Non si assumono farmaci regolari. Si prendono occasionalmente farmaci al bisogno per raffreddori o mal di testa.
C’è consumo di nicotina di circa mezzo pacchetto al giorno per 20 anni, corrispondente a circa 10 pack-year. Il consumo di alcol è due-tre volte a settimana un bicchiere di birra.
Diagnosi sospetta
Se vengono rilevati valori pressori ripetutamente elevati: sospetto di ipertensione arteriosa primaria.
Carico familiare, obesità, inattività fisica e presumibilmente aumento dell’assunzione di sale sostengono questa classificazione. Senza misurazioni documentate della pressione, l’ipertensione non può essere ancora stabilita.
Diagnosi differenziali
-
Ipertensione da camice bianco: Se si riscontrano valori elevati in ambulatorio, va verificato se si verificano valori normotesi al di fuori dell’ambulatorio.
-
Ipertensione secondaria in iperaldosteronismo primario: Da chiarire soprattutto in caso di ipertensione pronunciata, ipokaliemia o controllo insufficiente della pressione arteriosa. Valori normali di potassio non escludono la malattia.
Esame obiettivo
- Misurazione standardizzata della pressione arteriosa dopo almeno cinque minuti di riposo con bracciale da braccio di dimensione appropriata; misurazione iniziale su entrambi i bracci.
- Determinazione della frequenza cardiaca e del ritmo del polso.
- Registrazione di IMC e circonferenza vita.
- Auscultazione di cuore e polmoni nonché dell’addome per soffi vascolari: generalmente senza particolarità a meno che non siano presenti malattie concomitanti o conseguenti.
- Esame dei polsi periferici e ricerca di edema: generalmente senza particolarità. In presenza di aritmie cardiache il polso può essere irregolare.
- Esame neurologico orientativo: generalmente senza particolarità a meno che non siano presenti deficit neurologici.
- Esame della retina mediante oftalmoscopia.
Ulteriore procedura
Diagnostica della pressione arteriosa: Alla prima misurazione in ambulatorio la pressione è 162/98 mmHg. Dopo cinque minuti di riposo è 158/96 mmHg e in una ulteriore misurazione 156/94 mmHg. La successiva misurazione della pressione delle 24 ore mostra una media 24 ore di 143/87 mmHg, una media diurna di 148/91 mmHg e una media notturna di 133/79 mmHg.
Esami di laboratorio e urine nell’ipertensione confermata: emocromo completo, sodio, potassio, creatinina con eGFR, TSH, profilo lipidico e glucosio a digiuno, se del caso HbA1c. Inoltre striscia urine e rapporto albumina-creatinina per rilevare un possibile coinvolgimento renale.
ECG: ECG a 12 derivazioni a riposo per cercare segni di ipertrofia ventricolare sinistra, aritmie o cardiopatia ischemica.
Imaging: Echocardiografia per ECG anomalo, soffi cardiaci o sospetto di cardiopatia strutturale. Ecografia renale per valori renali anormali, reperti urinari patologici o altri indizi di una causa renale.
Radiografia del torace: attualmente non indicata
Anamnesi
La sig.ra Ana Merkel, 63 anni, è ricoverata dopo colecistectomia laparoscopica per colecistite acuta. Preoperatoriamente c’erano diverse ore di dolore addominale superiore destro irradiato alla schiena e alla spalla destra, accompagnato da nausea, vomito e febbre. I disturbi sono comparsi dopo un pasto grasso. In precedenza erano esistiti disturbi postprandiali simili ma meno pronunciati. Vengono negate ittero, urine scure e feci acoliche. Il decorso postoperatorio è stato finora regolare secondo la paziente.
Durante il ricovero sono stati rilevati ripetuti valori pressori intorno a 160/95 mmHg. In precedenza si erano riscontrati occasionalmente valori elevati durante le visite in medicina generale, che la paziente aveva attribuito all’agitazione. Ulteriori diagnostiche per l’ipertensione non sono state eseguite finora.
Attualmente è asintomatica. Vertigini, mal di testa e dispnea sono negate.
Con un peso di 85 kg e un’altezza di 1,65 m l’IMC è di 31,2 kg/m², corrispondente a obesità di grado I. Vi è inattività fisica.
L’anamnesi familiare è positiva per ipertensione arteriosa, diabete mellito e dislipidemia nella madre, deceduta per una malattia cardiaca.
Vengono negate pause respiratorie notturne osservate e malattia renale nota. A causa di gonartrosi la paziente assume naprossene circa tre volte a settimana, specialmente con sforzo fisico. Il dosaggio deve ancora essere interrogato.
La paziente è non fumatrice e riferisce basso consumo di alcol.
Diagnosi sospetta
Ipertensione arteriosa primaria precedentemente non riconosciuta, possibilmente peggiorata dall’uso regolare di FANS.
Argomenti a favore di una ipertensione preesistente sono valori precedentemente elevati in ambulatorio, l’anamnesi familiare, l’obesità e la mancanza di esercizio. La diagnosi deve essere confermata al di fuori della situazione perioperatoria acuta.
Diagnosi differenziali
-
Aumento pressorio situazionale o postoperatorio: ad esempio dovuto a dolore, stress o cambiamenti dello stato di volume.
-
Ipertensione indotta da farmaci dal naprossene: come causa indipendente o come amplificatore di ipertensione preesistente.
Esame obiettivo
Devono essere eseguiti i seguenti esami; i reperti specifici non sono ancora disponibili:
-
Pressione arteriosa e polso: misurazioni ripetute standardizzate a riposo con un manicotto adeguato, inizialmente su entrambe le braccia; registrare la frequenza cardiaca e il ritmo del polso.
-
Condizione generale: determinare temperatura, saturazione di ossigeno e intensità attuale del dolore.
-
Cuore e polmoni: auscultazione per soffi cardiaci, irregolarità del ritmo e segni di congestione polmonare.
-
Stato del volume: esaminare la presenza di edema periferico e segni di disidratazione o sovraccarico di liquidi.
-
Addome: esame postoperatorio compresa ispezione della ferita; auscultazione dei rumori intestinali se clinicamente indicato.
-
Stato vascolare e neurologia: polsi periferici e uno stato neurologico di screening.
- Esame della retina mediante fondo oculare (esame oftalmoscopico del fondo).
Ulteriore gestione
Dopo valori di pressione arteriosa ripetutamente elevati alle misurazioni standardizzate a riposo, viene eseguito un monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore il terzo giorno di ricovero, dopo stabilizzazione clinica e con analgesia adeguata. Questo mostra una media nelle 24 ore di 148/89 mmHg, una media diurna di 153/93 mmHg e una media notturna di 138/81 mmHg. Pertanto sono presenti valori pressori elevati anche al di fuori delle singole misurazioni a riposo, coerenti con ipertensione arteriosa sostenuta.
Laboratorio e urine: considerare i risultati disponibili durante il ricovero. Emocromo completo, sodio, potassio, creatinina con eGFR, TSH, profilo lipidico e glicemia a digiuno, eventualmente HbA1c. Inoltre striscia reattiva delle urine e rapporto albumina/creatinina. Anomalie postoperatorie da monitorare nel corso se indicato.
ECG: ECG a riposo a 12 derivazioni per rilevare possibili sequele cardiache e comorbilità.
Imaging: Ecocardiografia per ECG anomalo, soffio cardiaco o sospetto scompenso cardiaco. Ecografia renale per funzione renale anomala, riscontri urinari patologici o altri indizi di causa renale. Una radiografia del torace non è routinariamente necessaria soltanto per valori pressori elevati.
Anamnesi farmacologica: registrare la dose e la durata del naproxene oltre ad altri agenti che innalzano la pressione arteriosa. Riesaminare la terapia analgesica per un’alternativa adeguata; considerare anche i farmaci perioperatori e la somministrazione di liquidi.
Anamnesi
Il signor Cristoph Koch, 49 anni, si presenta con diversi mesi di marcata sonnolenza diurna, problemi di concentrazione e cefalee mattutine. Nonostante dorma sette-otto ore, il sonno non è ristoratore. Si addormenta involontariamente mentre guarda la TV. Il consumo di caffè determina un miglioramento temporaneo.
Riferito dalla moglie, vi è un russamento marcato, ripetute pause respiratorie notturne e successivi risvegli con ansimazione. Il paziente non percepisce tali risvegli notturni.
Con un’altezza di 1,80 m e un peso di 117 kg, il BMI è di 36,1 kg/m², corrispondente a obesità di grado II. Negli ultimi anni vi è stato un aumento di peso consistente con dieta ricca di calorie, porzioni abbondanti, spuntini frequenti e scarsa attività fisica.
È nota un’ipertensione arteriosa. Nonostante l’assunzione regolare riferita di Amlodipine 5 mg al mattino e idroclorotiazide 12,5 mg al mattino, i valori pressori sono spesso intorno a 160/95 mmHg.
Inoltre è presente emicrania, che da tre mesi è stata trattata profilatticamente con Propranolol 40 mg due volte al giorno. Attualmente si verificano attacchi di emicrania lievi circa ogni due mesi.
Vengono negati cambiamenti nelle urine, palpitazioni parossistiche con diaforesi, disturbi visivi, edema agli arti inferiori e alterazioni cutanee alle gambe.
Il paziente è non fumatore di tabacco. Riferisce un consumo giornaliero di un bicchiere di vino e uso di cannabis con aumento soggettivo dell’appetito. Frequenza, quantità e forma di consumo di cannabis devono ancora essere indagate.
Diagnosi sospetta
Sindrome delle apnee ostruttive del sonno come cofatore di ipertensione arteriosa non adeguatamente controllata.
Ciò è supportato da russamento marcato, pause respiratorie osservate esternamente, sonno non ristoratore, sonnolenza diurna e obesità.
Un’ipertensione resistente alla terapia non è ancora stabilita, poiché manca una terapia antipertensiva tripla esaustiva conforme alle linee guida. Inoltre, la sindrome delle apnee ostruttive del sonno precedentemente non trattata è un importante fattore che innalza la pressione arteriosa.
Esame obiettivo
Sono previsti i seguenti esami; reperti specifici non sono ancora disponibili:
-
Parametri vitali: misurazione della pressione arteriosa standardizzata, inizialmente su entrambe le braccia, frequenza cardiaca, ritmo del polso e saturazione di ossigeno a paziente sveglio.
-
Misure corporee: BMI, circonferenza vita e circonferenza del collo.
-
Vie aeree superiori: ispezione della cavità orale e dell’orofaringe per tonsille ingrandite, base della lingua voluminosa o altre strettoie anatomiche; valutazione della respirazione nasale.
-
Cuore e polmoni: auscultazione per irregolarità del ritmo, soffi cardiaci e anomalie polmonari.
-
Stato del volume: esaminare la presenza di edema periferico e altri segni di scompenso cardiaco.
-
Tiroide: ispezione e palpazione se si sospetta malattia tiroidea.
- Esame della retina mediante fondo oculare (esame oftalmoscopico del fondo).
Ulteriore gestione
Diagnostica della pressione arteriosa
- Alla prima misurazione ambulatoriale standardizzata la pressione è 154/98 mmHg. Ulteriori misurazioni a riposo danno 160/96 mmHg e 158/94 mmHg.
Diagnostica in medicina del sonno
- Integrare un’anamnesi strutturata del sonno includendo propensione ad addormentarsi durante la guida. (Utilizzo della Epworth Sleepiness Scale per valutare la sonnolenza diurna e possibilmente del questionario STOP-Bang per la valutazione del rischio.)
- Con elevata probabilità clinica si esegue una poligrafia cardiorespiratoria ambulatoriale. Con riscontri incerti o negativi nonostante il sospetto persistente e con comorbilità rilevanti è indicata una polisonnografia in laboratorio del sonno.
- La polisonnografia mostra un indice apnea–ipopnea di 34 eventi all’ora con eventi prevalentemente ostruttivi e ripetute desaturazioni di ossigeno. Ciò corrisponde a sindrome delle apnee ostruttive del sonno di grado severo.
Laboratorio e urine
- Emocromo completo, sodio, potassio, creatinina con eGFR, TSH, profilo lipidico e glicemia a digiuno, eventualmente HbA1c. Inoltre striscia reattiva delle urine e rapporto albumina/creatinina. Ulteriori indagini per cause secondarie di ipertensione dipendono dai riscontri.
ECG e imaging
- ECG a riposo a 12 derivazioni per valutare frequenza cardiaca, ritmo e possibile danno cardiaco ipertensivo. Ecocardiografia per ECG anomalo, soffio cardiaco o sospetta cardiopatia strutturale. Non è richiesta una radiografia del torace di routine.
Storia farmacologica e consumo di sostanze
- Verificare assunzione, tollerabilità e dosaggio dei farmaci. Chiarire la relazione temporale tra l’insorgenza della stanchezza e l’inizio della terapia con propranolol. Registrare consumo di cannabis e alcol riguardo al loro contributo a stanchezza e qualità del sonno.
Terapia
- Dopo conferma di sindrome delle apnee ostruttive del sonno di grado severo, è stata avviata terapia notturna con CPAP e regolata individualmente per il signor Koch in laboratorio del sonno. Inoltre sono stati forniti consigli sulla riduzione del peso, esercizio fisico regolare e evitamento di alcol e uso di cannabis serali. La terapia antipertensiva è stata rivista e adeguata. È stata programmata una visita di follow-up in medicina del sonno e ripetuti controlli della pressione arteriosa.
Anamnesi
Il signor Walter Berger, 71 anni, si presenta con diversi mesi di ipertensione arteriosa progressivamente non controllata. Con Amlodipine 5 mg al mattino e idroclorotiazide 12,5 mg al mattino, secondo il paziente, in precedenza vi era un buon controllo pressorio. Nel frattempo si misurano valori fino a circa 180/100 mmHg. Il paziente riferisce l’assunzione regolare dei farmaci secondo prescrizione. Dieta e stile di vita sono invariati.
Dopo prescrizione aggiuntiva di Ramipril 2,5 mg al mattino, è stata rilevata circa due settimane dopo un marcato aumento della creatinina. Valori specifici basali e di controllo non sono ancora disponibili. Il controllo pressorio è rimasto inadeguato.
Le patologie vascolari pregresse includono coronaropatia con impianto di stent. Dolore al polpaccio da sforzo dopo circa 200 metri di deambulazione con miglioramento dopo breve riposo suggerisce inoltre malattia arteriosa periferica ostruttiva con claudicatio intermittens.
Vengono negati perdite di liquidi gastrointestinali macroscopiche e ridotto apporto di liquidi. Non vi è anamnesi di assunzione di FANS o altri farmaci recentemente iniziati o integratori alimentari.
Ematuria macroscopica, urine visibilmente schiumose, disuria, dolore al fianco e edema alle gambe sono negati. Attualmente non vi sono dolori toracici, dispnea, disturbi visivi o cefalee pronunciate.
Anamnesticamente non ci sono indicazioni tipiche di ipercortisolismo, ipertiroidismo, feocromocitoma o sindrome delle apnee ostruttive del sonno. Tuttavia, queste cause non possono essere escluse solo per assenza di sintomi.
Con un peso corporeo di 84 kg e un’altezza di 1,76 m il BMI è 27,1 kg/m², corrispondente a sovrappeso. Secondo l’anamnesi del fumo, vi è un pregresso consumo di nicotina di circa 15 pacchetti-anno, cessato tre anni fa. Il consumo di alcol è basso.
Diagnosi sospetta
Ipertensione renovascolare sospetta dovuta a stenosi aterosclerotica dell’arteria renale con possibile deterioramento emodinamicamente indotto della funzione renale dopo l’inizio della terapia con ACE-inibitore.
Il peggioramento di un’ipertensione precedentemente stabile, le comorbilità vascolari e l’aumento della creatinina dopo l’inizio del ramipril fanno sorgere il sospetto. In particolare, va considerata una stenosi bilateralmente rilevante o una stenosi in un rene funzionalmente solitario.
Con una stenosi unilaterale e un rene controlaterale sano, la performance di filtrazione del rene interessato può comunque diminuire. Tuttavia, l’altro rene spesso compensa così che la creatinina sierica aumenta poco.
Due diagnosi differenziali
-
Ipertensione renale parenchimale: per esempio in malattia renale cronica precedentemente non riconosciuta inclusi danni renali ipertensivi o aterosclerotici.
-
Ipertensione primaria insufficientemente trattata con ulteriore peggioramento emodinamico della funzione renale sotto Ramipril: La terapia antipertensiva precedente non è stata esaurita. Un aumento della creatinina sotto inibizione ACE da sola non dimostra una stenosi dell’arteria renale.
Esame obiettivo
Gli esami seguenti sono pianificati; ad oggi non sono disponibili reperti specifici:
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Parametri vitali: misurazioni standardizzate ripetute della pressione arteriosa, inizialmente in entrambe le braccia, frequenza cardiaca e ritmo del polso.
-
Stato dei volumi: valutazione per disidratazione, edema periferico e distensione della vena giugulare.
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Cuore e polmoni: auscultazione per soffi cardiaci, disturbi del ritmo e segni di congestione polmonare.
-
Addome: auscultazione per soffi sistolici sulle arterie renali. L’assenza di un soffio non esclude una stenosi.
-
Circolo periferico: palpazione bilaterale dei polsi femorali, poplitei e pedidì; valutazione della temperatura cutanea, del colore della pelle, di modificazioni trofiche e di ferite.
-
Neurologia: esame orientativo per deficit focali.
- Esame della retina mediante oftalmoscopia (esame del fondo oculare).
Ulteriore procedura
Urgenza e funzione renale
- Monitoraggio tempestivo di creatinina e potassio e reperimento di esami precedenti. L’entità e la dinamica dell’aumento della creatinina determinano gli interventi. In caso di rapido peggioramento, iperkaliemia significativa, oliguria o segni di scompenso cardiaco è necessaria una valutazione urgente in regime di ricovero.
Revisione della terapia farmacologica
- Ramipril in caso di significativo peggioramento acuto della funzione renale far valutare inizialmente dal medico e possibilmente sospendere. Contemporaneamente valutare lo stato dei volumi, la terapia diuretica e possibili interazioni. Non aumentare la dose in modo indiscriminato prima di chiarire il peggioramento della funzione renale.
Esami di laboratorio e urine
- Creatinina, urea, sodio, potassio e, se appropriato, bicarbonato o gasometria venosa. Con creatinina che cambia rapidamente il valore calcolato dell’eGFR ha un valore informativo limitato.
- In aggiunta emocromo completo, TSH, profilo lipidico e glicemia a digiuno, possibilmente HbA1c. Esame delle urine, rapporto albumina/creatinina e, se anomalo, sedimento urinario per ricercare una causa renoparenchimale.
Imaging renale e vascolare
- Inizialmente ecografia renale comprensiva di duplex sonografia delle arterie renali. Vengono valutati dimensioni renali, differenze tra i lati, parenchima, drenaggio urinario e indizi di stenosi emodinamicamente rilevanti.
- Con reperti non chiari e persistenza del sospetto segue una angiografia TC o RM dopo valutazione individualizzata della funzione renale, dei rischi del mezzo di contrasto e del beneficio diagnostico. Una angiografia con catetere viene considerata in particolare quando è pianificato un intervento.
ECG e ulteriori diagnostiche cardiovascolari
- ECG a 12 derivazioni a riposo per valutare il ritmo, possibili conseguenze elettrolitiche e comorbilità cardiache. Ecocardiografia in presenza di anomalie cliniche o elettrocardiografiche o sospetto di insufficienza cardiaca.
- Per chiarire la claudicatio determinare l’indice caviglia-braccio, eventualmente integrato con duplex arterioso degli arti inferiori. Una radiografia del torace viene eseguita solo con corrispondente indicazione clinica, ad esempio sospetto di congestione polmonare.
Terapia
- Ulteriori diagnostiche vascolari hanno confermato una stenosi emodinamicamente rilevante bilaterale delle arterie renali. A causa del progressivo peggioramento della funzione renale e del controllo insufficiente della pressione arteriosa, il consulto interdisciplinare ha stabilito l’indicazione alla rivascolarizzazione. È seguita angioplastica transluminale percutanea con impianto di stent. La terapia antipertensiva è stata adeguata; funzione renale, potassio e pressione arteriosa sono stati strettamente monitorati.
Anamnesi
La Sig.ra Sabine Hoffmann, 58 anni, si presenta per valori di pressione arteriosa rilevati a domicilio ripetutamente elevati. Diverse misurazioni con il dispositivo dei genitori hanno mostrato una media di circa 160/95 mmHg. Non sono ancora stati verificati la validazione del dispositivo, la misura del bracciale e la tecnica di misurazione.
Occasionalmente riferisce una lieve sensazione di pressione cefalica. Dolore toracico, dispnea e disturbi visivi sono negati.
A causa di dolori al ginocchio la paziente assume ibuprofene 600 mg quasi quotidianamente al mattino e alla sera da circa sei settimane, corrispondente a 1.200 mg giornalieri. Inizialmente non ha classificato questo consumo come terapia regolare.
Inoltre riferisce un consumo marcato di liquirizia da diversi mesi, quasi quotidianamente una grande confezione. L’esatta quantità e il contenuto di glicirrizina non sono noti. Assume anche un integratore alimentare a base di erbe contenente otto piante; composizione, dosaggio e durata dell’assunzione devono ancora essere chiariti.
Malattie renali note e cambiamenti visibili delle urine sono negati. Secondo la storia esterna non sono state osservate pause respiratorie notturne. Non vengono riferite palpitazioni parossistiche o episodi di sudorazione marcata. L’anamnesi familiare è positiva per ipertensione che si manifesta solo in età avanzata.
Con un peso corporeo di 72 kg e un’altezza di 1,67 m l’IMC è 25,8 kg/m², corrispondente a un lieve sovrappeso. La paziente è non fumatrice e occasionalmente beve un bicchiere di vino nei fine settimana.
Diagnosi sospetta
Sospetta ipertensione arteriosa indotta da farmaci e sostanze dovuta all’assunzione regolare di FANS e al consumo marcato di liquirizia.
L’ibuprofene può favorire la ritenzione di sodio e acqua tramite l’inibizione delle prostaglandine renali. La glicirrizina della liquirizia può causare un pseudo-iperaldosteronismo. Ciò può portare ad ipertensione, ipokaliemia e alcalosi metabolica; renina e aldosterone sono tipicamente soppressi.
Un contributo aggiuntivo della preparazione a base di erbe può essere valutato solo dopo la revisione dei suoi ingredienti.
Diagnosi differenziali
-
Ipertensione arteriosa primaria: Una ipertensione primaria preesistente o di nuova insorgenza può esistere indipendentemente dai fattori scatenanti menzionati e venirne esacerbata.
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Iperaldosteronismo primario: Da considerare soprattutto se è documentata ipokaliemia. In contrasto con il pseudo-iperaldosteronismo indotto dalla liquirizia si osserva una secrezione di aldosterone inappropriatamente elevata con renina soppressa.
Esame obiettivo
Devono essere effettuati i seguenti esami; reperti specifici non sono ancora disponibili:
-
pressione arteriosa e polso: misurazioni ripetute standardizzate a riposo con bracciale appropriato, inizialmente su entrambi i bracci; frequenza cardiaca e ritmo del polso.
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Stato del volume: ispezione per edema periferico e altri segni di ritenzione di liquidi.
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Cuore e polmoni: auscultazione per irregolarità del ritmo, soffi cardiaci e segni di congestione polmonare.
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Muscolatura: test per debolezza muscolare come possibile indicazione di ipokaliemia rilevante.
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Stato vascolare e neurologia: polsi periferici e un esame neurologico orientativo.
- Esame della retina mediante oftalmoscopia.
Ulteriore procedura
Diagnostica della pressione arteriosa
- Verifica del dispositivo, del bracciale e della tecnica di misurazione. Misurazioni d’ufficio ripetute standardizzate e preferibilmente una misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa delle 24 ore per confermare l’ipertensione. La rimozione dei potenziali fattori scatenanti non deve essere ritardata per questo.
Anamnesi dettagliata di farmaci e sostanze
- Registrare l’esatto consumo di ibuprofene inclusi altri analgesici. Chiedere la quantità e il tipo di liquirizia. La paziente dovrebbe portare il confezionamento o l’elenco degli ingredienti della preparazione a base di erbe. Prestare particolare attenzione a liquirizia o glicirrizina e ad altri componenti potenzialmente ipertensivi.
Laboratorio
- Emocromo completo, sodio, potassio, creatinina con eGFR, TSH, profilo lipidico e glicemia a digiuno, se necessario HbA1c. In caso di ipokaliemia inoltre magnesio e bicarbonato o una emogasanalisi venosa per verificare un’alcalosi metabolica.
Urine
- Esame delle urine e rapporto albumina/creatinina per rilevare un possibile coinvolgimento renale. Se viene rilevata ipokaliemia, eventualmente determinare l’escrezione renale di potassio.
ECG
- ECG a 12 derivazioni a riposo per valutare il ritmo e possibili conseguenze cardiache. In caso di ipokaliemia prestare particolare attenzione alle modificazioni della ripolarizzazione e alle onde U.
Imaging
- Ecocardiografia in presenza di ECG anomalo o segni clinici di malattia strutturale cardiaca.
Terapia
Se una paziente come nei casi 1 e 2 non presenta comorbilità rilevanti e inizialmente viene scelta una monoterapia, sono possibili le seguenti opzioni: Inibitori dell’ACE, sartani (ARB), calcio-antagonisti diidroperidinici o diuretici tiazidici sono opzioni. Le possibilità comunemente utilizzate sono un inibitore dell’ACE come ramipril o un ARB come candesartan.
Nei pazienti con scompenso cardiaco con frazione d’eiezione ridotta o dopo infarto miocardico con funzione ventricolare sinistra compromessa — se tollerati — si usano comunque beta-bloccanti e inibitori dell’ACE o alternative adeguate indipendentemente dall’ipertensione. Questi servono principalmente a scaricare il cuore, ridurre il rimodellamento sfavorevole e migliorare la prognosi.
Si parla di ipertensione resistente quando la pressione rimane al di sopra degli obiettivi nonostante l’assunzione regolare di una combinazione tripla composta da un inibitore dell’ACE o ARB, un antagonista del calcio e un diuretico tiazidico o tiazidico-simile alla dose massima tollerata. I valori elevati devono essere confermati mediante misurazione delle 24 ore o a domicilio e devono essere escluse errori di misurazione nonché una scarsa aderenza terapeutica.
In tali situazioni le cause secondarie sono più frequenti e dovrebbero essere indagate, in modo specifico.
Preparati combinati per ipertensione
| Combinazione di principi attivi | Denominazioni di prodotto con esempio di dosaggio |
|---|---|
| Ramipril + amlodipina | Tonotec 5 mg/5 mg · Ramipril/Amlodipin-ratiopharm 5 mg/5 mg · Ramipril HEXAL plus Amlodipin 5 mg/5 mg |
| Candesartan + amlodipina | Caramlo 8 mg/5 mg · CandeAmlo HEXAL 8 mg/5 mg · Camlostar 8 mg/5 mg |
| Amlodipina + valsartan | Exforge 5 mg/80 mg · Dafiro 5 mg/80 mg · Amlodipin/Valsartan-ratiopharm 5 mg/80 mg |
| Candesartan + idroclorotiazide | Atacand PLUS 16 mg/12.5 mg · Candesartan-ratiopharm comp. 16 mg/12.5 mg · Candesartan/HCT STADA 16 mg/12.5 mg |
| Perindopril + indapamide | BiPreterax N 5 mg/1.25 mg · Co-Prenessa 10 mg/2.5 mg · Perindopril/Indapamid-ratiopharm 4 mg/1.25 mg |
Controlli di follow-up dopo la diagnosi di ipertensione arteriosa
| Esami | Cosa osservare? | Quando o con quale frequenza? |
|---|---|---|
| Pressione arteriosa e polso | Misurazione standardizzata della pressione arteriosa, frequenza cardiaca e ritmo del polso | Dopo l’inizio o la modifica della terapia di solito dopo 2–4 settimane, con controllo stabile in genere ogni 3–6 mesi |
| Monitoraggio pressorio domiciliare | Due misurazioni al mattino e alla sera ciascuna, a 1–2 minuti di distanza; documentare i valori | Preferibilmente 7 giorni prima di ogni appuntamento di follow-up |
| Test ortostatico | Pressione arteriosa e polso dopo essersi alzati, dopo circa 1 e 3 minuti | In presenza di vertigini, cadute, pazienti anziani, diabete e dopo cambiamenti terapeutici rilevanti |
| Cuore e polmoni | Auscultazione per irregolarità del ritmo, soffi cardiaci e segni di congestione polmonare | In base ai reperti; regolarmente nello scompenso cardiaco e immediatamente in caso di nuovi sintomi |
| Stato del volume e peso | Andamento del peso, edema alle gambe, eventualmente turgore venoso giugulare e segni di disidratazione | Regolarmente, soprattutto con diuretici così come in caso di insufficienza cardiaca o renale |
| Stato vascolare periferico | Polsi, temperatura cutanea, colore della pelle, alterazioni trofiche e ferite | Orientato al rischio, soprattutto con diabete, PAD o nuovi sintomi |
| Stato neurologico | Controllo orientativo della forza, sensibilità, linguaggio e deambulazione | Con sintomi corrispondenti o reperti anormali |
| Retina/fondo | Funduscopia, eventualmente visita oculistica: ricerca di retinopatia ipertensiva | Particolarmente in caso di ipertensione severa, disturbi visivi o sospetto di emergenza ipertensiva; ulteriori controlli in base ai reperti. Nei diabetici anche screening oculistico regolare |
| Farmaci e stile di vita | Aderenza, effetti collaterali, farmaci da banco, attività fisica, dieta, fumo e consumo di alcol | Ad ogni appuntamento di follow-up |
| Laboratorio e urine | Creatinina/eGFR, sodio, potassio; a seconda della situazione glicemia a digiuno o HbA1c, profilo lipidico, emocromo completo, TSH, acido urico, magnesio, calcio, esame urine e rapporto albumina/creatinina | |
| ECG | ECG a 12 derivazioni a riposo | Alla prima diagnosi; ripetere se clinicamente indicato |
| Monitoraggio pressorio delle 24 ore | Valori medi diurno, notturno e complessivo | In caso di discrepanze tra valori in ambulatorio e domiciliari, sospetta ipertensione notturna o controllo insufficiente |
Altri antipertensivi e loro indicazioni preferenziali
| Classe farmacologica | Esempi | Indicazioni specifiche d’uso |
|---|---|---|
| Beta-bloccanti | bisoprololo, metoprololo | Ipertensione con angina pectoris, scompenso cardiaco cronico stabile con frazione d’eiezione ridotta o fibrillazione atriale con frequenza ventricolare elevata |
| Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi | spironolattone, eplerenone | Ipertensione resistente, preferibilmente spironolattone come quarto agente; iperaldosteronismo primario se non si esegue l’intervento chirurgico; alcune forme di scompenso cardiaco. Eplerenone di norma non è approvato in Germania per il trattamento dell’ipertensione |
| Diuretici dell’ansa | torasemide, furosemide | Ritenzione di sale e acqua, per esempio edema alle gambe o congestione polmonare nello scompenso cardiaco; anche in insufficienza renale avanzata con sovraccarico di volume. Nell’edema polmonare cardiogeno acuto di solito uso endovenoso |
| Calcio-antagonisti non diidroperidinici | verapamil, diltiazem | Ipertensione con fibrillazione atriale e frequenza aumentata con funzione sistolica del ventricolo sinistro preservata, eventualmente quando i beta-bloccanti sono inadatti. Evitare con frazione d’eiezione ridotta |
| Alpha-metildopa | metildopa | Trattamento a lungo termine dell’ipertensione in gravidanza; non per il trattamento rapido di una emergenza ipertensiva |
Fisiopatologia
L’ipertensione arteriosa insorge quando il cuore pompa più sangue al minuto nella circolazione e/o le arteriole presentano una resistenza al flusso aumentata. Praticamente intervengono diversi meccanismi in combinazione:
- Vasocostrizione: Il sistema nervoso simpatico attiva la muscolatura liscia vascolare. Le arteriole si costringono e la pressione arteriosa aumenta. Allo stesso tempo il cuore può battere più rapidamente e con maggiore forza.
- Ritenzione di sodio e acqua: Se i reni escretano troppo poco sodio, più acqua rimane nell’organismo. Il volume ematico aumenta, il ritorno venoso al cuore cresce e il cuore inizialmente pompa più sangue al minuto.
- Amplificazione ormonale: Con perfusione renale ridotta viene rilasciata renina. Tramite il sistema renina-angiotensina-aldosterone si forma angiotensina II, che costringe i vasi e favorisce il rilascio di aldosterone. L’aldosterone aumenta il riassorbimento renale di sodio e acqua.
- Cambiamenti a lungo termine: La pressione elevata persistente porta all’ispessimento delle pareti vascolari e all’aumento della rigidità vascolare. Questo mantiene la resistenza elevata; il cuore deve lavorare contro una pressione più alta.
Nell’ipertensione primaria diversi di questi meccanismi solitamente agiscono insieme, favoriti da predisposizione, sovrappeso, inattività fisica e elevato consumo di sale. Nell’ipertensione secondaria può essere identificato un fattore scatenante specifico: per esempio una stenosi dell’arteria renale con attivazione del sistema ormonale o l’apnea ostruttiva del sonno con ripetuta attivazione simpatica.
Laboratorio
| Esami | Cosa viene testato? Cosa può mostrare? | Digiuno richiesto? |
|---|---|---|
| Emocromo completo | Cellule del sangue, emoglobina e ematocrito: indicazioni di anemia, aumenti di cellule o alterazioni piastriniche. | No |
| Sodio | Elettrolita: alterazioni dell’equilibrio idrico-salino. | No |
| Potassio | Elettrolita: variazioni con malattia renale, da farmaci o cause ormonali. | No |
| Creatinina con eGFR | La creatinina è un prodotto del metabolismo muscolare; viene usata per stimare la funzione di filtrazione renale. | Di solito no |
| TSH | Ormone stimolante la tiroide: indicazioni di iper- o ipoattività. | No |
| Profilo lipidico | Colesterolo totale, LDL, HDL e trigliceridi: metabolismo lipidico e rischio cardiovascolare. | Di solito no |
| Glicemia a digiuno | Glicemia attuale a digiuno: indicazioni di prediabete o diabete. | Sì, almeno 8 ore |
| HbA1c | Proporzione di emoglobina “glicata”: glicemia media degli ultimi 2–3 mesi. | No |
Tempi dei risultati: In ospedale i risultati sono spesso disponibili entro poche ore, in regime ambulatoriale di solito lo stesso giorno o il giorno lavorativo successivo. I tempi esatti dipendono dal trasporto dei campioni e dai flussi di lavoro del laboratorio.
Volume di sangue: Per tutti gli esami elencati insieme sono generalmente richiesti circa 8–12 ml di sangue, distribuiti in circa tre provette. Più valori possono essere determinati da una stessa provetta. La quantità richiesta dipende dal laboratorio.
Interpretazione: I valori vengono valutati nel contesto dei sintomi, delle condizioni preesistenti e di altri reperti. Un singolo valore anormale non dimostra ancora una malattia specifica.