Задача: Описать изображение, используя следующие ключевые слова. Что нужно учитывать при стандартизированном измерении артериального давления?
- Подготовка: Курение, кофе, физическая нагрузка, наполненный мочевой пузырь, период отдыха
- Положение сидя: Спина, стопы, ноги
- Положение руки: Опора, ладонь, уровень сердца
- Прибор и манжета: Валидность, размер манжеты, одежда, расстояние до локтевой ямки
- Во время измерения: Разговор, движение, использование мобильного телефона
- Процедура измерения: Обе руки, выбор измеряющей руки, число измерений, интервалы во времени, среднее значение и документация
Классификация артериального давления по ACC/AHA
Американские пороги применимы к взрослым. Все значения в мм рт. ст.
Источники: American Heart Association – Blood Pressure Categories и ACC/AHA Guideline on Hypertension, 2025.
| Измерение или категория | Систолическое | Ссылка | Диастолическое |
|---|---|---|---|
| Нормальное офисное артериальное давление | < 120 | и | < 80 |
| Повышенное офисное артериальное давление | 120–129 | и | < 80 |
| Гипертензия 1 степени – в кабинете | 130–139 | и/или | 80–89 |
| Гипертензия 2 степени – в кабинете | ≥ 140 | и/или | ≥ 90 |
| Гипертензия по данным домашнего мониторинга – среднее | ≥ 130 | и/или | ≥ 80 |
| Гипертензия по данным 24-часового мониторинга – среднее | ≥ 125 | и/или | ≥ 75 |
| Гипертензия по дневному среднему | ≥ 130 | и/или | ≥ 80 |
| Гипертензия по ночному среднему | ≥ 110 | и/или | ≥ 65 |
Пороговые значения для домашнего и амбулаторного мониторинга здесь соответствуют американскому порогу гипертензии 130/80 мм рт. ст. в кабинете. Поэтому они отличаются от европейских диагностических порогов. Основа — руководство ACC/AHA по гипертензии.
Гипотония: Часто используемое референтное значение — артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст. Это не дополнительная категория вышеуказанной классификации гипертензии; особенно важны сопутствующие симптомы.
Важно: Диагноз ставится на основании повторных, правильно выполненных измерений или средних значений — а не по единственному повышенному показателю.
Случаи
- Первичная гипертензия1
- Первичная гипертензия 2
- при синдроме обструктивного апноэ сна
- Реноваскулярная гипертензия
- Гипертензия, вызванная медикаментами и веществами
Меня зовут Фред Хох. Мне 54 года, и я на самом деле пришёл только на медицинский осмотр. Коллега рекомендовал это. В настоящее время у меня нет жалоб. У меня нет головокружения, нет головных болей, я дышу нормально. Дома я не измеряю давление, только когда иду к врачу.
Я работаю в офисе и почти весь день сижу. Мало времени на спорт. На обед я часто ем готовую еду, а вечером бывает что-то солёное. Я почти не готовлю и ем фрукты, такие как яблоки или клементины, только два-три раза в неделю. При росте 1,78 м мой вес 98 кг. Мой отец давно принимает таблетки от высокого давления, моя сестра — с 52 лет. У отца в 57 лет был временный инсульт, однако без постоянных последствий.
Моя жена не говорит, что я сильно храплю или перестаю дышать ночью. Я также не особенно утомлён днём. У меня пока не было проблем с почками. Моя моча выглядит нормально, и у меня нет отёков ног. Я также не знаю о внезапных сердцебиениях с сильным потоотделением. Я не принимаю лекарства регулярно, только иногда по необходимости, например при простуде или головной боли.
Я курю примерно половину пачки сигарет в день уже 20 лет и пью бокал пива два-три раза в неделю.
Меня зовут Ана Меркель. Мне 63 года, и я здесь из-за воспаления желчного пузыря. У меня были сильные боли в верхней правой части живота, иррадиирующие в спину и правое плечо. Это сопровождалось тошнотой, рвотой и лихорадкой. Боль началась после жирной пищи и длилась несколько часов. Я не замечала желтухи, тёмной мочи или обесцвеченного кала. Ранее я иногда ощущала похожие, но более лёгкие жалобы после еды.
К счастью, желчный пузырь был удалён лапароскопически, и пока осложнений нет. Однако медперсонал говорит, что моё давление всё ещё слишком высоко, обычно около 160 на 95.
У терапевта давление иногда раньше тоже повышалось. Я всегда думала, что это из-за нервозности. Это не расследовалось далее.
В настоящее время у меня нет жалоб. У меня нет головокружения, нет головных болей, я дышу нормально.
Я немного избыточного веса, вешу 85 кг при росте 1,65 м и мало двигаюсь. У моей матери тоже было повышенное давление, а также диабет и повышенные липиды. Она умерла от сердечного заболевания.
Мой муж не замечал пауз дыхания во сне. У меня пока не было проблем с почками. Из-за износа коленных суставов я принимаю Напроксен примерно три раза в неделю, особенно при физической нагрузке.
Я не курю и почти не употребляю алкоголь.
Меня зовут Кристоф Кох. Мне 49 лет, и в течение нескольких месяцев меня постоянно клонит в сон. Обычно я сплю семь или восемь часов, но по утрам чувствую себя истощённым. Часто у меня сразу после пробуждения болит голова. В течение дня у меня плохая концентрация, и иногда я засыпаю, смотря телевизор. Кофе немного помогает.
Жена говорит, что я сильно храплю. Иногда у меня прекращается дыхание на некоторое время, а затем я внезапно хватаю воздух. Пока эти паузы в дыхании меня не будили.
Мой вес 117 килограммов при росте 1,80 м. За последние годы я значительно прибавил в весе из‑за неправильного питания. В частности, я часто ем большие порции, много фастфуда и сладкого между приёмами пищи. Вечерами часто поздно ужинаю перед телевизором.
От давления я принимаю два разных препарата, в том числе один, который заставляет меня больше пить мочу. Первый называется Amlodipin и имеет дозировку 5 мг, другой называется Hydrochlorothiazid и имеет дозировку 12,5 мг. Я принимаю по одной таблетке каждого каждое утро. Тем не менее давление часто бывает 160 на 95.
У меня также мигрень. Поскольку приступы стали чаще, три месяца назад мне прописали Propranolol Я принимаю по 40 мг дважды в день. В настоящее время у меня лёгкий приступ примерно раз в два месяца. Я редко занимаюсь физкультурой.
Моча не изменилась. У меня нет внезапных сердцебиений с обильным потоотделением. Зрение нормальное, отёков ног и изменений кожи на ногах нет.
Я не курю. По вечерам выпиваю бокал вина.
Я также курю каннабис, что увеличивает мой аппетит.
Меня зовут Вальтер Бергер. Мне 71 год, и у меня много лет повышенное артериальное давление. Для этого каждое утро я принимаю по одной таблетке Amlodipin 5 мг и одну таблетку Hydrochlorothiazid 12,5 мг. С этим моё давление обычно было хорошо контролируемо. Но несколько месяцев значения стали повышаться, иногда до 180 на 100. Я принимаю лекарства ежедневно точно по назначению. Значительных изменений в питании или других привычках не было.
У меня сужены сосуды сердца. Некоторое время назад по этой причине был установлен стент. При ходьбе у меня также возникает боль в икрах примерно через 200 метров. Если я ненадолго остановлюсь, боль спадает. Я курил примерно по пачке сигарет в день более 40 лет, но бросил пять лет назад.
Недавно мой врач дополнительно прописал мне Ramipril 2,5 мг. Эту таблетку я тоже принимаю каждое утро. Примерно через две недели мою кровь проверили. Он обнаружил, что показатели функции почек существенно ухудшились. Моё кровяное давление осталось слишком высоким, несмотря на добавленную таблетку. Ранее показатели почек были в основном без особенностей.
У меня не было ни диареи, ни рвоты, и я пью столько же, сколько обычно. Я не принимаю обезболивающих типа ибупрофена или диклофенака. Я не принимал других новых лекарств или добавок.
Я не замечал крови или необычной пены в моче. При мочеиспускании нет жжения, и у меня нет боли в области почек. Ноги не отёчны. В настоящее время у меня нет боли в груди, одышки, нарушений зрения или сильных головных болей.
Мой вес недавно был стабильным. Живот не увеличился, и я не заметил изменений лица. У меня нет широких красновато‑пурпурных растяжек на коже и необычно большого количества синяков. Я не заметил новой мышечной слабости при вставании со стула или подъёме по лестнице.
Я не терял вес непреднамеренно. У меня нет дрожащих рук, чрезмерного потоотделения, особой чувствительности к жаре или частой диареи. Я также не чувствую себя заметно нервным или внутренне беспокойным.
Я не знаю о приступах с внезапными головными болями, сердцебиениями и сильным потоотделением. Я не замечал внезапной бледности или сильного чувства тревоги в этом контексте.
Жена говорит, что я не храплю громко. Она не замечала пауз в дыхании или ночного хватания воздуха. По утрам я обычно чувствую себя отдохнувшим и не засыпаю непроизвольно в течение дня.
Мой вес 84 килограмма, рост 1,76 м. Я курил примерно по пачке сигарет в день более 15 лет, но бросил 3 года назад. Алкоголь употребляю эпизодически, обычно бокал пива в выходные.
Меня зовут Сабина Хоффманн. Мне 58 лет. У родителей дома есть тонометр. Я несколько раз измеряла артериальное давление им. В среднем получилось 160 на 95. Иногда у меня немного давит голова. У меня нет боли в груди, одышки или проблем со зрением.
Из-за боли в колене я почти ежедневно принимаю ибупрофен в течение примерно шести недель, обычно по одной таблетке 600 milligrams утром и вечером. Сначала я не считала это регулярным приёмом лекарства.
Я также ем много лакрицы; в последние месяцы почти каждый день у меня большая пачка. Кроме того, я принимаю растительную dietary supplement, содержащую смесь из восьми трав.
Ранее у меня не было проблем с почками. Моя моча выглядит как раньше. Мой муж не замечал пауз в дыхании во сне. У меня нет внезапных сердцебиений или сильного потоотделения. В моей семье повышенное давление появлялось только в более зрелом возрасте.
Мой вес 72 килограмма, рост 1,67 м. Я не курю и иногда выпиваю бокал вина по выходным.
- Первичная гипертензия1
- Первичная гипертензия 2
- при синдроме обструктивного апноэ сна
- Реноваскулярная гипертензия
- Гипертензия, вызванная медикаментами и веществами
Анамнез
Господин Фред Хох, 54 года, пришёл на обследование по рекомендации коллеги. В настоящее время он не жалуется. Головокружение, головные боли и одышка отрицаются. Домашних измерений давления не проводится. Конкретные предыдущие показатели давления по анамнезу недоступны.
Пациент выполняет в основном сидячую офисную работу и сообщает о низкой физической активности. Его питание часто состоит из полуфабрикатов и блюд с высоким содержанием соли при низком потреблении фруктов. При росте 1,78 м и весе 98 кг ИМТ составляет 30,9 кг/м², что соответствует ожирению I степени.
Семейный анамнез положителен на артериальную гипертензию: отец длительно получает антигипертензивную терапию, сестра с 52 лет. Отец перенёс транзиторное цереброваскулярное событие в 57 лет без стойких дефицитов; точный диагноз неизвестен.
Нет сведений о выраженном храпе, наблюдаемых ночных паузах дыхания или повышенной дневной сонливости. Известные болезни почек, видимые изменения в моче и отёки ног отрицаются. Также нет пароксизмальных сердцебиений с выраженным потоотделением.
Регулярных лекарств не принимает. При простудах или головных болях принимает случайные препараты по потребности.
Никотиновая нагрузка примерно полпачки в день в течение 20 лет, что соответствует примерно 10 пачко‑годам. Алкоголь — два‑три раза в неделю по одному стакану пива.
Предполагаемый диагноз
При неоднократно повышенных показателях артериального давления: подозрение на первичную артериальную гипертензию.
Семейное бремя, ожирение, физическая неактивность и, предположительно, повышенное потребление соли поддерживают эту классификацию. Без документированных измерений давления диагноз пока поставить нельзя.
Дифференциальные диагнозы
-
Синдром белого халата: при повышенных кабинетных значениях следует проверить, наблюдаются ли нормотензивные показатели вне клиники.
-
Вторичная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме: выяснять особенно при выраженной гипертензии, гипокалиемии или недостаточном контроле давления. Нормальные значения калия не исключают заболевание.
Физикальное обследование
- Стандартизованное измерение давления после не менее пяти минут покоя с манжетой подходящего размера на плече; первоначальное измерение на обеих руках.
- Определение частоты сердечных сокращений и ритма пульса.
- Фиксация ИМТ и окружности талии.
- Аускультация сердца и лёгких, а также живота на предмет шума сосудов: обычно без особенностей, если нет сопутствующих или следственных заболеваний.
- Осмотр периферических пульсов и на наличие отёков: обычно без особенностей. При наличии нарушений ритма пульс может быть нерегулярным.
- Ориентирующее неврологическое обследование: обычно без особенностей, если нет неврологических дефицитов.
- Осмотр сетчатки при офтальмоскопии.
Дальнейшая тактика
Диагностика артериального давления: при первом кабинетном измерении давление 162/98 мм рт.ст. После пяти минут покоя — 158/96 мм рт.ст., при следующем измерении — 156/94 мм рт.ст. Последующее суточное мониторирование давления показало среднесуточное значение 143/87 мм рт.ст., среднее дневное 148/91 мм рт.ст. и среднее ночное 133/79 мм рт.ст.
Лаборатория и моча при подтверждённой гипертензии: общий анализ крови, натрий, калий, креатинин с eGFR, TSH, липидный профиль и натощак глюкоза плазмы, при необходимости HbA1c. Дополнительно — тест‑полоса мочи и соотношение альбумин‑креатинин для выявления возможного почечного поражения.
ЭКГ: 12‑канальная покойная ЭКГ для поиска признаков гипертрофии левого желудочка, аритмий или ишемической болезни сердца.
Инструментальные исследования: Эхокардиография при патологической ЭКГ, шуме в сердце или подозрении на структурное заболевание сердца. УЗИ почек при отклонениях показателей почек, патологических изменениях в моче или других признаках почечной причины.
Рентген груди: в настоящее время не показан
Анамнез
Госпожа Ана Меркель, 63 года, находится на стационарном лечении после лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита. До операции были несколько часов боли в правом верхнем квадранте живота с иррадиацией в спину и правое плечо, сопровождавшиеся тошнотой, рвотой и лихорадкой. Жалобы возникли после жирной пищи. Ранее уже были похожие, но менее выраженные постпрандиальные жалобы. Желтуха, тёмная моча и обесцвеченный кал отрицаются. Послеоперационный период, по словам пациентки, протекает без осложнений.
В ходе стационарного наблюдения отмечаются повторные значения давления около 160/95 мм рт.ст. Ранее в терапевтической практике встречались единичные повышенные значения, которые пациентка объясняла волнением. Дальнейшая диагностика гипертензии до настоящего времени не проводилась.
В настоящее время она не жалуется. Головокружение, головные боли и одышка отрицаются.
При весе 85 кг и росте 1,65 м ИМТ составляет 31,2 кг/м², что соответствует ожирению I степени. Наблюдается физическая неактивность.
Семейный анамнез положителен по артериальной гипертензии, диабету и дислипидемии у матери, которая умерла от болезни сердца.
Наблюдаемые ночные паузы дыхания и известные заболевания почек отрицаются. Из‑за гонартроза пациентка принимает напроксен около трёх раз в неделю, особенно при физической нагрузке. Дозировка ещё подлежит уточнению.
Пациентка не курит и сообщает о низком потреблении алкоголя.
Предполагаемый диагноз
Ранее не распознанная первичная артериальная гипертензия, возможно усугублённая регулярным приёмом НПВС.
Аргументы в пользу предварительно существовавшей гипертензии: ранее повышенные кабинетные показания, семейный анамнез, ожирение и отсутствие физической активности. Диагноз должен быть подтверждён вне острого периоперационного периода.
Дифференциальные диагнозы
-
Ситуационное или послеоперационное повышение давления: например из‑за боли, стресса или изменений объёма циркулирующей крови.
-
Лекарственно‑индуцированная гипертензия от напроксена: как самостоятельная причина или как усугубляющий фактор при уже существующей гипертензии.
Физикальное обследование
Следующие обследования следует провести; конкретных данных пока нет:
-
Артериальное давление и пульс: стандартизированные повторные измерения в покое с подходящей манжетой, первоначально на обеих руках; зафиксировать частоту сердечных сокращений и ритм пульса.
-
Общее состояние: определить температуру, сатурацию кислорода и текущую интенсивность боли.
-
Сердце и легкие: аускультация на предмет сердечных шумов, нарушений ритма и признаков застойной лёгочной недостаточности.
-
Объёмный статус: осмотреть на предмет периферических отёков и признаков дегидратации или перегрузки жидкостью.
-
Живот: послеоперационный осмотр, включая осмотр раны; аускультация кишечных шумов при клинической необходимости.
-
Сосудистый статус и неврология: периферические пульсы и скрининговый неврологический статус.
- Осмотр сетчатки офтальмоскопией (офтальмоскопическое исследование дна глаза).
Дальнейшее ведение
После неоднократно повышенных значений артериального давления при стандартизированных измерениях в покое на третьи сутки госпитализации, после клинической стабилизации и при адекватной аналгезии выполняется 24‑часовой амбулаторный мониторинг артериального давления. Он показывает 24‑часовую среднюю 148/89 мм рт. ст., среднюю дневную 153/93 мм рт. ст. и среднюю ночную 138/81 мм рт. ст. Таким образом, повышенные значения АД присутствуют и вне единичных измерений в покое, что соответствует стойкой артериальной гипертензии.
Лаборатория и моча: учитывать доступные результаты стационарного обследования. Общий анализ крови, натрий, калий, креатинин с eGFR, ТТГ, липидограмма и натще глюкоза плазмы, возможно HbA1c. Дополнительно тест-полоска мочи и соотношение альбумин/креатинин. Послеоперационные отклонения при наличии показаний контролировать в динамике.
ЭКГ: 12‑канальная покоящая ЭКГ для выявления возможных кардиальных последствий и коморбидностей.
Визуализация: Эхокардиография при патологической ЭКГ, сердечном шуме или подозрении на сердечную недостаточность. УЗИ почек при нарушении функции почек, патологических находках в моче или других признаках почечной причины. Рентген грудной клетки рутинно не требуется исключительно из‑за повышенных значений артериального давления.
Анамнез приема лекарств: зафиксировать дозу и длительность приёма напроксена, а также других препаратов, повышающих артериальное давление. Пересмотреть аналгезию в поисках подходящей альтернативы; также учитывать периоперационные препараты и введённые жидкости.
Анамнез
Мистер Кристоф Кох, 49 лет, жалуется на несколько месяцев выраженной дневной сонливости, проблемы с концентрацией и утренние головные боли. Несмотря на 7–8 часов сна, сон не восстанавливает. Он непроизвольно засыпает при просмотре телевизора. Потребление кофе приводит к временным улучшениям.
По данным жены, отмечается выраженный храп, повторяющиеся ночные паузы дыхания и последующие задыхания. Сам пациент не ощущает эти ночные пробуждения.
Рост 1,80 м, вес 117 кг, ИМТ 36,1 кг/м², что соответствует ожирению II степени. В последние годы отмечено значительное увеличение веса при калорийной диете, больших порциях, частых перекусах и низкой физической активности.
Известна артериальная гипертензия. Несмотря на заявленный регулярный приём Amlodipine 5 мг утром и гидрохлоротиазида 12,5 мг утром, значения артериального давления часто около 160/95 мм рт. ст.
Дополнительно имеется мигрень, которая в течение трёх месяцев профилактически лечилась Propranolol 40 мг дважды в день. В настоящий момент лёгкие приступы мигрени возникают примерно раз в два месяца.
Изменения мочи, пароксизмальные сердцебиения с потоотделением, зрительные нарушения, отёки ног и изменения кожи на ногах отрицаются.
Пациент не курит табак. Сообщает о ежедневном употреблении одного бокала вина и употреблении каннабиса с субъективным повышением аппетита. Частота, количество и форма употребления каннабиса должны быть дополнительно уточнены.
Предполагаемый диагноз
Обструктивный синдром апноэ сна как кофактор неадекватно контролируемой артериальной гипертензии.
Это подтверждается выраженным храпом, внешне наблюдаемыми паузами дыхания, невосстанавливающим сном, дневной сонливостью и ожирением.
Резистентная к терапии гипертензия ещё не установлена, так как отсутствует исчерпанная согласно рекомендациям тройная антигипертензивная терапия. Кроме того, ранее не леченный обструктивный синдром апноэ сна является значимым фактором, повышающим артериальное давление.
Физикальное обследование
Планируются следующие исследования; специфические данные осмотра ещё недоступны:
-
Жизненные параметры: стандартизированное измерение артериального давления, первоначально на обеих руках, ЧСС, ритм пульса и сатурация кислорода в бодрствовании.
-
Антропометрия: ИМТ, окружность талии и окружность шеи.
-
Верхние дыхательные пути: осмотр полости рта и ротоглотки на предмет увеличенных миндалин, большого корня языка или других анатомических сужений; оценка носового дыхания.
-
Сердце и легкие: аускультация на предмет нарушений ритма, сердечных шумов и лёгочных изменений.
-
Объёмный статус: осмотр на предмет периферических отёков и других признаков сердечной недостаточности.
-
Щитовидная железа: осмотр и пальпация при подозрении на заболевание щитовидной железы.
- Осмотр сетчатки офтальмоскопией (офтальмоскопическое исследование дна глаза).
Дальнейшее ведение
Диагностика артериального давления
- При первом стандартизированном измерении в кабинете артериальное давление 154/98 мм рт. ст. Последующие измерения в покое дают 160/96 мм рт. ст. и 158/94 мм рт. ст.
Диагностика в сомнологии
- Дополнить структурированный анамнез сна, включая склонность засыпать за рулём. (Использование шкалы сонливости Эпворта для оценки дневной сонливости и возможно анкеты STOP‑Bang для стратификации риска.)
- При высокой клинической вероятности выполняется амбулаторная кардиореспираторная полиграфия. При неясных или отрицательных результатах при сохраняющемся подозрении и наличии значимых коморбидностей показана полисомнография в сомнологической лаборатории.
- Полисомнография показывает индекс апноэ–гипопноэ 34 события в час с преимущественно обструктивными эпизодами и повторными десатурациями кислорода. Это соответствует тяжёлому обструктивному синдрому апноэ сна.
Лаборатория и моча
- Общий анализ крови, натрий, калий, креатинин с eGFR, ТТГ, липидограмма и натще глюкоза плазмы, возможно HbA1c. Дополнительно тест-полоска мочи и соотношение альбумин/креатинин. Дальнейшие исследования возможных вторичных причин гипертензии зависят от полученных данных.
ЭКГ и визуализация
- 12‑канальная покоящая ЭКГ для оценки ЧСС, ритма и возможных гипертензивных изменений сердца. Эхокардиография при патологической ЭКГ, сердечном шуме или подозрении на структурное заболевание сердца. Рутинная рентгенография грудной клетки не требуется.
Анамнез по приёму препаратов и веществ
- Проверить приём, переносимость и дозирование лекарств. Уточнить временную связь между началом утомляемости и началом терапии Propranolol. Зафиксировать употребление каннабиса и алкоголя с точки зрения их вклада в утомляемость и качество сна.
Терапия
- После подтверждения тяжёлого обструктивного синдрома апноэ сна была начата ночная терапия СИПАП и индивидуально отрегулирована для мистера Коха в сомнологической лаборатории. Дополнительно проведено консультирование по снижению веса, регулярной физической активности и избеганию вечернего употребления алкоголя и каннабиса. Антигипертензивная терапия была пересмотрена и скорректирована. Назначено последующее сомнологическое наблюдение и повторные проверки артериального давления.
Анамнез
Мистер Вальтер Бергер, 71 год, жалуется на несколько месяцев всё более неадекватно контролируемой артериальной гипертензии. Под Amlodipine 5 мг утром и гидрохлоротиазидом 12,5 мг утром ранее, по словам пациента, давление было хорошо контролируемо. Между тем измеряются значения до примерно 180/100 мм рт. ст. Пациент сообщает о регулярном приёме препаратов по назначению. Диета и образ жизни не изменились.
После дополнительного назначения Ramipril 2,5 мг утром примерно через две недели было выявлено значительное повышение креатинина. Конкретные исходные и последующие значения ещё недоступны. Контроль давления оставался неудовлетворительным.
Сосудистые сопутствующие заболевания включают ишемическую болезнь сердца с анамнезом установки стента. Нагрузка икроножных мышц при ходьбе около 200 метров с улучшением после короткого отдыха дополнительно указывает на периферическое артериальное заболевание с перемежающейся хромотой.
Жидкостные потери через ЖКТ и снижение потребления жидкости отрицаются. Нет анамнеза приёма НПВП или других недавно начатых лекарств или пищевых добавок.
Макроскопическая гематурия, заметно пенистая моча, дизурия, боли в боку и отёки ног отрицаются. В настоящий момент нет болей в грудной клетке, одышки, нарушений зрения или выраженных головных болей.
Анамнестически нет типичных указаний на гиперкортицизм, гипертиреоз, феохромоцитому или обструктивный синдром апноэ сна. Тем не менее эти причины нельзя исключить только по отсутствию симптомов.
Вес 84 кг при росте 1,76 м, ИМТ 27,1 кг/м², что соответствует избыточной массе тела. По указанной истории курения бывшее потребление никотина примерно 15 пачко‑лет, прекращено три года назад. Потребление алкоголя невысокое.
Предполагаемый диагноз
Подозрение на реноваскулярную гипертензию вследствие атеросклеротического стеноза почечной артерии с возможным гемодинамически обусловленным ухудшением функции почек после начала терапии ингибитором АПФ.
Усугубление ранее стабильной гипертензии, сосудистые коморбидности и повышение креатинина после начала ramipril вызывают такое подозрение. В частности следует учитывать двусторонний значимый стеноз или стеноз в функционально солитарной почке.
При одностороннем стенозе и здоровой контралатеральной почке фильтрационная функция поражённой почки также может снижаться. Однако другая почка часто компенсирует, поэтому уровень сывороточного креатинина повышается незначительно.
Два дифференциальных диагноза
-
Ренопаренхиматозная гипертензия: например при ранее нераспознанной хронической болезни почек, включая гипертензивное или атеросклеротическое поражение почек.
-
Недостаточно контролируемая первичная гипертензия с дополнительным гемодинамическим ухудшением функции почек под Ramipril: Предыдущая антигипертензивная терапия не исчерпана. Повышение креатинина только на фоне ингибитора АПФ само по себе не доказывает стеноз почечной артерии.
Физикальное обследование
Планируются следующие обследования; на текущий момент специфических находок нет:
-
Виталъные параметры: многократное стандартизированное измерение артериального давления, первоначально в обеих руках, частота сердечных сокращений и ритм пульса.
-
Объёмный статус: обследование на предмет дегидратации, периферических отёков и набухания яремных вен.
-
Сердце и лёгкие: аускультация на наличие сердечных шумов, нарушений ритма и признаков лёгочной конгестии.
-
Живот: аускультация для выслушивания систолических шумов над почечными артериями. Отсутствие шума не исключает стеноза.
-
Периферический сосудистый статус: двусторонняя пальпация пульсов в области бедренных, подколенных и стопных артерий; оценка температуры и окраски кожи, трофических изменений и наличия ран.
-
Неврология: ориентировочное обследование на очаговые неврологические дефициты.
- Осмотр сетчатки с помощью офтальмоскопии (исследование заднего отдела глаза).
Дальнейшая тактика
Срочность и функция почек
- Своевременный мониторинг креатинина и калия и получение предшествующих результатов. Объём и динамика повышения креатинина определяют дальнейшие действия. При быстром ухудшении, выраженной гиперкалиемии, олигурии или признаках сердечной декомпенсации требуется неотложная госпитализация и обследование.
Обзор медикаментозной терапии
- Рамиприл в случае значительного острого ухудшения функции почек первоначально должен оценить врач и при необходимости временно приостановить приём. Одновременно оцените объёмный статус, диуретическую терапию и возможные взаимодействия. Не увеличивайте дозу без выяснения причины ухудшения функции почек.
Лаборатория и моча
- Креатинин, мочевина, натрий, калий и при показаниях бикарбонат или венозный газовый анализ крови. При быстро меняющемся креатинине рассчитанный eGFR имеет ограниченную информативную ценность.
- Дополнительно общий анализ крови, ТТГ, липидный профиль и натощак глюкоза плазмы, при необходимости HbA1c. Общий анализ мочи, соотношение альбумин/креатинин и при отклонениях — осадок мочи для поиска паренхиматозной почечной причины.
Исследования почек и сосудов
- Изначально — ультразвуковое исследование почек с дуплексным сканированием почечных артерий. Оценивают размер почек, боковые различия, паренхиму, отток мочи и признаки гемодинамически значимых стенозов.
- При неясных результатах и сохраняющемся подозрении выполняют КТ- или МР-ангиографию после индивидуальной оценки функции почек, рисков контрастирования и диагностической пользы. Катетерная ангиография рассматривается особенно при планировании вмешательства.
ЭКГ и дальнейшая сердечно-сосудистая диагностика
- 12-электродная покоящая ЭКГ для оценки ритма, возможных последствий электролитных нарушений и кардиальных сопутствующих заболеваний. Эхокардиография при клинических или электрокардиографических отклонениях или подозрении на сердечную недостаточность.
- Для выяснения перемежающейся хромоты определите лодыжечно-плечевой индекс, возможно с дополнением дуплексного сканирования артерий ног. Рентгенография грудной клетки выполняется только при соответствующих клинических показаниях, например при подозрении на лёгочную конгестию.
Терапия
- Дальнейшая сосудистая диагностика подтвердила гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий. В связи с прогрессирующим ухудшением функции почек и недостаточным контролем артериального давления междисциплинарно было установлено показание к реваскуляризации. Выполнена чрескожная транслюминальная ангиопластика с имплантацией стента. Антигипертензивная терапия была скорректирована; функция почек, калий и артериальное давление тщательно контролировались.
Анамнез
Г-жа Сабина Хоффманн, 58 лет, обратилась в связи с неоднократно повышенными домашними показаниями артериального давления. Многократные измерения на тонометре родителей показали в среднем около 160/95 ммHg. Проверка прибора, размера манжеты и техники измерения пока не проводилась.
Периодически отмечается легкое чувство давления в голове. Боли в груди, одышка и нарушения зрения отрицаются.
В связи с болями в колене пациентка почти ежедневно принимает ибупрофен 600 мг утром и вечером в течение примерно шести недель, что соответствует 1 200 мг в сутки. Изначально она не считала этот прием регулярным медикаментозным лечением.
Кроме того отмечает выраженное потребление лакрицы в течение нескольких месяцев, почти ежедневно — большая упаковка. Точная масса и содержание глицирризина неизвестны. Она также принимает растительную диетическую добавку, содержащую восемь трав; состав, дозировка и длительность приема требуют уточнения.
Известные заболевания почек и заметные изменения мочи отрицаются. По данным внешнего анамнеза ночных апноэ дыхания не наблюдалось. Пароксизмальные сердцебиения или выраженные эпизоды потоотделения не отмечаются. В семейном анамнезе — артериальная гипертензия, появляющаяся лишь в более старшем возрасте.
При массе тела 72 кг и росте 1,67 м ИМТ составляет 25,8 кг/м², что соответствует незначительному избыточному весу. Пациентка не курит и время от времени выпивает бокал вина на выходных.
Предполагаемый диагноз
Подозрение на медикаментозно- и субстанционно-индуцированную артериальную гипертензию вследствие регулярного приема НПВП и выраженного потребления лакрицы.
Ибупрофен может способствовать задержке натрия и воды за счет ингибирования почечных простагландинов. Глицирризин из лакрицы может вызывать псевдогиперальдостеронизм. Это может приводить к гипертензии, гипокалиемии и метаболическому алкалозу; ренин и альдостерон, как правило, подавлены.
Дополнительный вклад растительной композиции можно оценить только после анализа её ингредиентов.
Дифференциальные диагнозы
-
Первичная артериальная гипертензия: Существующая ранее или вновь развившаяся первичная гипертензия может существовать независимо от указанных триггеров и усугубляться ими.
-
Первичный гиперальдостеронизм: Следует учитывать особенно при документированной гипокалиемии. В отличие от лакричным индуцированного псевдогиперальдостеронизма наблюдается неадекватно повышенная секреция альдостерона при подавленном ренине.
Физикальное обследование
Следующие обследования следует выполнить; конкретные находки пока отсутствуют:
-
Артериальное давление и пульс: стандартизированные повторные измерения в покое с соответствующей манжетой, изначально на обеих руках; частота сердечных сокращений и ритм.
-
Объёмный статус: обследование на периферические отеки и другие признаки задержки жидкости.
-
Сердце и легкие: аускультация на предмет нарушений ритма, сердечных шумов и признаков легочной конгестии.
-
Мышечная система: проверка мышечной слабости как возможного указания на значимую гипокалиемию.
-
Сосудистый статус и неврология: периферические пульсы и ориентировочное неврологическое обследование.
- Осмотр сетчатки путем офтальмоскопии.
Дальнейшая тактика
Диагностика артериального давления
- Проверка прибора, манжеты и техники измерения. Повторные стандартизированные офисные измерения и, по возможности, 24‑часовое мониторирование артериального давления для подтверждения гипертензии. Устранение потенциальных триггеров не обязательно откладывать для этого.
Детальный анамнез приема медикаментов и веществ
- Зафиксировать точный прием ибупрофена, включая другие анальгетики. Выяснить количество и продукт лакрицы. Пациентка должна принести упаковку или список ингредиентов растительной добавки. Особое внимание уделить лакрице или глицирризину и другим потенциально повышающим давление компонентам.
Лаборатория
- ОАК, натрий, калий, креатинин с eGFR, TSH, липидный профиль и глюкоза натощак, при необходимости HbA1c. При гипокалиемии дополнительно магний и бикарбонат или анализ венозной газовой крови для проверки метаболического алкалоза.
Моча
- Общий анализ мочи и соотношение альбумин/креатинин для выявления возможного поражения почек. При выявленной гипокалиемии — при необходимости определение почечного выведения калия.
ЭКГ
- 12‑канальная холтеровская ЭКГ в покое для оценки ритма и возможных кардиальных последствий. При гипокалиемии уделять особое внимание изменениям реполяризации и появлению U‑зубцов.
Визуализация
- Эхокардиография при ненормальной ЭКГ или клинических признаках структурного поражения сердца.
Терапия
Если у пациента, как в случаях 1 и 2, нет значимых сопутствующих заболеваний и изначально выбрана монотерапия, возможны следующие варианты: Ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов или тиазидные диуретики являются опциями. Распространенно используемые варианты — ингибитор АПФ, такой как ramipril или БРА, такой как candesartan.
У пациентов с сердечной недостаточностью с уменьшенной фракцией выброса или после инфаркта миокарда с нарушенной функцией левого желудочка — при переносимости — также используют бета‑блокаторы и ингибиторы АПФ или подходящие альтернативы независимо от гипертензии. Эти препараты в первую очередь служат для разгрузки сердца, уменьшения неблагоприятного ремоделирования и улучшения прогноза.
Говорят о резистентной гипертензии, когда давление остается выше целевых значений несмотря на регулярный прием тройной комбинации: ингибитор АПФ или БРА, кальциевый антагонист и тиазидный или тиазидоподобный диуретик в максимально переносимой дозе. Повышенные значения должны быть подтверждены 24‑часовым или домашним мониторированием артериального давления, а также необходимо исключить ошибки измерения и недостаточную приверженность лечению.
В таких ситуациях вторичные причины встречаются чаще и должны быть целенаправленно обследованы.
Комбинированные препараты для лечения гипертензии
| Комбинация активных веществ | Торговые названия с примерной силой/дозировкой |
|---|---|
| Ramipril + amlodipine | Tonotec 5 mg/5 mg · Ramipril/Amlodipin-ratiopharm 5 mg/5 mg · Ramipril HEXAL plus Amlodipin 5 mg/5 mg |
| Candesartan + amlodipine | Caramlo 8 mg/5 mg · CandeAmlo HEXAL 8 mg/5 mg · Camlostar 8 mg/5 mg |
| Amlodipine + valsartan | Exforge 5 mg/80 mg · Dafiro 5 mg/80 mg · Amlodipin/Valsartan-ratiopharm 5 mg/80 mg |
| Candesartan + hydrochlorothiazide | Atacand PLUS 16 mg/12.5 mg · Candesartan-ratiopharm comp. 16 mg/12.5 mg · Candesartan/HCT STADA 16 mg/12.5 mg |
| Perindopril + indapamide | BiPreterax N 5 mg/1.25 mg · Co-Prenessa 10 mg/2.5 mg · Perindopril/Indapamid-ratiopharm 4 mg/1.25 mg |
Дальнейшие контрольные обследования после установления диагноза артериальной гипертензии
| Обследование | На что обращать внимание? | Когда и как часто? |
|---|---|---|
| Артериальное давление и пульс | Стандартизированное измерение давления, частоты сердечных сокращений и ритма | После начала или коррекции терапии обычно через 2–4 недели, при стабильном контроле обычно каждые 3–6 месяцев |
| Домашний мониторинг артериального давления | Два измерения утром и вечером, по 1–2 минуты между ними; документировать значения | Предпочтительно за 7 дней до каждого контрольного приёма |
| Ортостатическая проба | Давление и пульс после вставания, примерно через 1 и 3 минуты | При головокружении, падениях, у пожилых пациентов, при сахарном диабете и после значимых изменений терапии |
| Сердце и лёгкие | Аускультация на предмет нарушений ритма, шумов и признаков легочной застойности | В зависимости от находок; регулярно при сердечной недостаточности и немедленно при новых симптомах |
| Объёмный статус и вес | Динамика веса, отёки ног, возможно набухание яремных вен и признаки обезвоживания | Регулярно, особенно при приёме диуретиков, а также при сердечной или почечной недостаточности |
| Периферический сосудистый статус | Пульсы, температура кожи, цвет кожи, трофические изменения и раны | Ориентированно по риску, особенно при диабете, ПАД или новых жалобах |
| Неврологический статус | Ориентировочная проверка силы, чувствительности, речи и походки | При соответствующих симптомах или ненормальных находках |
| Сетчатка/фундус | Офтальмоскопия, возможно осмотр офтальмолога: поиск гипертензивной ретинопатии | Особенно при тяжёлой гипертензии, нарушениях зрения или подозрении на гипертензивный криз; дальнейшие проверки в зависимости от находок. При сахарном диабете также регулярный офтальмологический скрининг |
| Медикаменты и образ жизни | Приверженность, побочные эффекты, безрецептурные препараты, физическая активность, диета, курение и алкоголь | На каждом контрольном приёме |
| Лаборатория и моча | Креатинин/eGFR, натрий, калий; в зависимости от ситуации натощак плазменная глюкоза или HbA1c, липидный профиль, общий анализ крови, TSH, мочевая кислота, магний, кальций, общий анализ мочи и соотношение альбумин/креатинин | |
| ЭКГ | 12‑канальная покойная ЭКГ | При первичном диагнозе; повторять при клинической необходимости |
| 24‑часовой мониторинг артериального давления | Средние значения днём, ночью и в целом | В случае противоречивых офисных и домашних значений, подозрения на ночную гипертензию или недостаточного контроля |
Другие антигипертензивные препараты и их предпочтительные показания
| Класс препаратов | Примеры | Специфические показания к применению |
|---|---|---|
| Бета‑блокаторы | bisoprolol, metoprolol | Гипертензия с стенокардией, стабильная сердечная недостаточность с сниженной фракцией выброса или фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочков |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | spironolactone, eplerenone | Резистентная гипертензия, предпочтительно spironolactone в качестве четвертого препарата; первичный гиперальдостеронизм при отсутствии оперативного лечения; некоторые формы сердечной недостаточности. Eplerenone обычно не одобрен в Германии для лечения гипертензии |
| Петлевые диуретики | torasemide, furosemide | Задержка соли и воды, например отеки ног или легочная конгестия при сердечной недостаточности; также при прогрессирующей почечной недостаточности с перегрузкой объемом. При остром кардиогенном отеке легких обычно внутривенное введение. |
| Недиihydropyridine блокаторы кальциевых каналов | verapamil, diltiazem | Гипертензия при фибрилляции предсердий и повышенной частоте желудочков при сохраненной систолической функции левого желудочка, возможно при непереносимости бета‑блокаторов. Избегать при сниженной фракции выброса. |
| Alpha-methyldopa | methyldopa | Долгосрочное лечение гипертензии при беременности; не для быстрого лечения гипертонической кризы |
Патофизиология
Артериальная гипертензия возникает, когда сердце перекачивает в кровообращение больше крови в минуту и/или мелкие артерии оказывают повышенное сопротивление потоку. На практике взаимодействуют несколько механизмов:
- Вазоконстрикция: Симпатическая нервная система активирует сосудистую гладкую мускулатуру. Мелкие артерии сужаются, и артериальное давление повышается. В то же время сердце может биться быстрее и с большей силой.
- Задержка соли и воды: Если почки выделяют недостаточно натрия, в организме удерживается больше воды. Объем крови увеличивается, венозный приток к сердцу возрастает, и сердце изначально перекачивает больше крови в минуту.
- Гормональное усиление: При снижении почечного кровоснабжения высвобождается ренин. Через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему образуется ангиотензин II, который сужает сосуды и стимулирует высвобождение альдостерона. Альдостерон увеличивает почечную реабсорбцию натрия и воды.
- Долгосрочные изменения: Постоянно высокое давление приводит к утолщению стенок сосудов и повышению сосудистой жесткости. Это поддерживает повышенное сопротивление; сердце вынуждено работать против более высокого давления.
При первичной гипертензии обычно действуют несколько из этих механизмов одновременно, чему способствуют предрасположенность, избыточный вес, недостаток физической активности и высокий потребление соли. При вторичной гипертензии можно определить специфический триггер: например, стеноз почечной артерии с активацией гормональной системы или апноэ сна с повторяющейся активацией симпатической системы.
Лабораторные исследования
| Исследование | Что исследуется? Что это может показать? | Требуется ли натощак? |
|---|---|---|
| Общий клинический анализ крови | Клетки крови, гемоглобин и гематокрит: признаки анемии, повышенных клеточных показателей или изменений тромбоцитов. | Нет |
| Натрий | Электролит: нарушения водно-солевого баланса. | Нет |
| Калий | Электролит: изменения при заболевании почек, под действием препаратов или гормональных причин. | Нет |
| Креатинин с eGFR | Креатинин — продукт мышечного обмена; используется для оценки фильтрационной функции почек. | Обычно нет |
| TSH | Тиреотропный гормон: признаки повышенной или пониженной функции щитовидной железы. | Нет |
| Липидный профиль | Общий холестерин, LDL, HDL и триглицериды: липидный обмен и сердечно-сосудистый риск. | Обычно нет |
| Глюкоза плазмы натощак | Текущий уровень глюкозы в крови натощак: признаки предиабета или диабета. | Да, не менее 8 часов |
| HbA1c | Доля «гликозилированного» гемоглобина: средний уровень глюкозы в крови за последние 2–3 месяца. | Нет |
Время получения результатов: В стационаре результаты часто доступны в течение нескольких часов, в амбулаторных условиях обычно в тот же или на следующий рабочий день. Точное время зависит от доставки образцов и лабораторных рабочих процессов.
Объем крови: Для всех перечисленных тестов вместе обычно требуется примерно 8–12 ml крови, распределенной по примерно трем пробиркам. Несколько показателей можно определить из одной пробирки. Необходимое количество зависит от лаборатории.
Интерпретация: Значения оцениваются в контексте симптомов, предшествующих заболеваний и других данных. Одно отклонение еще не доказывает наличие конкретного заболевания.