Tarefa: Descrever a imagem usando as seguintes palavras-chave. O que deve ser observado durante uma medição padronizada da pressão arterial?
- Preparação: Fumar, café, esforço físico, bexiga, período de repouso
- Posição sentado: Costas, pés, pernas
- Posição do braço: Apoio, palma, nível do coração
- Aparelho e braçadeira: Validação, tamanho da braçadeira, roupa, distância até a fossa antecubital
- Durante a medição: Falar, movimento, uso de telemóvel
- Procedimento de medição: Ambos os braços, seleção do braço de medição, número de medições, intervalos de tempo, valor médio e documentação
Classificação da pressão arterial segundo a ACC/AHA
Os limiares americanos aplicam-se a adultos. Todos os valores em mmHg.
Fontes: American Heart Association – Categorias de Pressão Arterial e Diretriz ACC/AHA sobre Hipertensão, 2025.
| Medição ou categoria | Sistólica | Link | Diastólica |
|---|---|---|---|
| Pressão arterial normal no consultório | < 120 | e | < 80 |
| Pressão arterial elevada no consultório | 120–129 | e | < 80 |
| Hipertensão Estágio 1 – consultório | 130–139 | e/ou | 80–89 |
| Hipertensão Estágio 2 – consultório | ≥ 140 | e/ou | ≥ 90 |
| Hipertensão em medida domiciliária – média | ≥ 130 | e/ou | ≥ 80 |
| Hipertensão em média de 24 horas | ≥ 125 | e/ou | ≥ 75 |
| Hipertensão em média diurna | ≥ 130 | e/ou | ≥ 80 |
| Hipertensão em média noturna | ≥ 110 | e/ou | ≥ 65 |
Os limiares para medições domiciliárias e ambulatoriais aqui correspondem ao ponto de corte americano para hipertensão de 130/80 mmHg no consultório. Portanto, diferem dos limiares diagnósticos europeus. A base é a diretriz ACC/AHA sobre hipertensão.
Hipotensão: Um valor de referência comumente usado é pressão arterial abaixo de 90/60 mmHg. Isto não é uma categoria adicional da classificação de hipertensão acima; sintomas acompanhantes são particularmente decisivos.
Importante: O diagnóstico baseia-se em medições repetidas corretamente realizadas ou em médias – não num único valor elevado.
Casos
- Hipertensão primária1
- Hipertensão primária 2
- com síndrome da apneia obstrutiva do sono
- Hipertensão renovascular
- Hipertensão induzida por medicação e substâncias
O meu nome é Fred Hoch. Tenho 54 anos e, na verdade, vim apenas para um check-up. Um colega recomendou-me. Atualmente não tenho queixas. Não sinto tonturas, não tenho dores de cabeça e consigo respirar bem. Em casa não meço a pressão arterial, só quando estou no médico.
Trabalho num escritório e sento-me quase o dia todo. Há pouco tempo para fazer desporto. Ao almoço muitas vezes como algo pré-preparado, e à noite pode muito bem ser algo salgado. Quase não cozinho e só como fruta como maçãs ou tangerinas duas ou três vezes por semana. Tenho 1,78 metros e peso 98 quilos. O meu pai toma comprimidos para a pressão arterial há muito tempo, a minha irmã desde os 52 anos. O meu pai também teve um AVC temporário aos 57 anos, porém sem consequências permanentes.
A minha esposa não diz que eu ronque muito nem que deixe de respirar à noite. Também não estou particularmente cansado durante o dia. Até agora não tive problemas renais. A minha urina parece normal e não tenho pernas inchadas. Também não conheço palpitações súbitas com sudorese intensa. Não tomo medicação regularmente, apenas ocasionalmente conforme necessário, por exemplo para um resfriado ou dores de cabeça.
Fumei cerca de meio maço de cigarros por dia durante 20 anos e bebo um copo de cerveja duas a três vezes por semana.
O meu nome é Ana Merkel. Tenho 63 anos e estou aqui por causa de uma inflamação da vesícula biliar. Tive dor intensa no quadrante superior direito do abdome irradiando para as costas e ombro direito. Isso foi acompanhado de náuseas, vómitos e febre. A dor começou após uma refeição gordurosa e durou várias horas. Não notei olhos amarelos, urina escura ou fezes pálidas. Anteriormente eventualmente tive queixas semelhantes, mas mais leves, depois de comer.
Felizmente a vesícula foi removida por cirurgia laparoscópica e até agora não há complicações. No entanto, os enfermeiros dizem que a minha pressão arterial ainda está demasiado alta, normalmente cerca de 160 por 95.
No médico de família, a pressão arterial também por vezes estava elevada anteriormente. Sempre pensei que isso se devia ao nervosismo. Até agora não foi investigado mais a fundo.
Atualmente não tenho queixas. Não sinto tonturas, não tenho dores de cabeça e consigo respirar bem.
Estou ligeiramente com excesso de peso, peso 85 kg e tenho 1,65 metros de altura e movimento pouco. A minha mãe também tinha pressão arterial elevada, bem como diabetes e lípidos sanguíneos elevados. Ela morreu por doença cardíaca.
O meu marido não notou pausas respiratórias durante o sono. Até agora não tive problemas renais. Por desgaste do joelho tomo Naproxeno cerca de três vezes por semana, especialmente quando me esforço fisicamente.
Sou não fumadora e bebo quase nada de álcool.
Meu nome é Cristoph Koch. Tenho 49 anos e estou constantemente cansado há meses. Normalmente durmo sete ou oito horas, mas me sinto exausto pela manhã. Frequentemente tenho dor de cabeça imediatamente ao levantar. Durante o dia tenho pouca concentração e às vezes cochilo enquanto assisto TV. Café me deixa um pouco melhor.
Minha esposa diz que eu ronco muito alto. Às vezes eu paro de respirar por um tempo e então de repente faço uma respiração ofegante. Até agora essas pausas respiratórias não me despertaram.
Peso 117 quilogramas e meço 1,80 metros. Nos últimos anos ganhei muito peso porque me alimento de forma pouco saudável. Especificamente, frequentemente como porções grandes, muito fast food e doces entre as refeições. À noite costumo comer tarde em frente à TV.
Para minha pressão arterial tomo dois comprimidos diferentes, incluindo um que me faz eliminar mais água. O primeiro se chama Amlodipin e tem uma dosagem de 5 mg, o outro se chama Hydrochlorothiazid e tem uma dosagem de 12.5 mg. Tomo um comprimido de cada todas as manhãs. Mesmo assim, a pressão arterial costuma ser 160 por 95.
Também sofro de enxaqueca. Como tive ataques com mais frequência, há três meses foi-me prescrito Propranolol Tomo 40 mg disso duas vezes ao dia. Atualmente tenho um ataque leve cerca de cada dois meses. Raramente faço exercícios.
Minha urina não mudou. Não tenho palpitações súbitas com sudorese intensa. Minha visão é normal e não tenho pernas inchadas nem alterações cutâneas nas pernas.
Sou não fumante. À noite bebo um copo de vinho.
Também fumo cannabis, o que aumenta meu apetite.
Meu nome é Walter Berger. Tenho 71 anos e hipertensão arterial há muitos anos. Para isso tomo todas as manhãs um comprimido Amlodipin 5 mg e um comprimido de Hydrochlorothiazid 12.5 mg. Com isso minha pressão arterial na verdade sempre esteve bem controlada. Mas há alguns meses os valores têm subido, às vezes para 180 por 100. Tomo os medicamentos todos os dias exatamente conforme prescrito. Não houve alteração significativa na minha dieta ou em outros hábitos.
Meus vasos do coração estão estreitados. Foi colocado um stent há alguns anos por esse motivo. Ao caminhar também sinto dor nas panturrilhas após cerca de 200 metros. Se eu parar brevemente, a dor cede. Fumei cerca de um maço de cigarros por dia por mais de 40 anos, mas parei há cinco anos.
Recentemente meu médico me prescreveu adicionalmente Ramipril 2.5 mg. Também tomo um comprimido disso todas as manhãs. Cerca de duas semanas depois fizeram exames de sangue. Ele constatou que meus valores renais haviam piorado significativamente. Minha pressão arterial permaneceu alta apesar do comprimido adicional. Anteriormente meus valores renais haviam sido em grande parte sem alterações relevantes.
Não tive nem diarreia nem vômito e venho bebendo a mesma quantidade de sempre. Não tomo analgésicos como ibuprofeno ou diclofenaco. Não tomei outros medicamentos ou suplementos novos.
Não percebi sangue nem espuma incomum na minha urina. Ao urinar não arde, e não sinto dor na região dos rins. Minhas pernas não estão inchadas. Atualmente não tenho dor torácica, falta de ar, distúrbios visuais ou dores de cabeça intensas.
Meu peso permaneceu estável recentemente. Minha barriga não aumentou, e não percebi alterações faciais. Não tenho estrias largas avermelhadas-púrpura na pele nem um número incomum de hematomas. Não notei fraqueza muscular nova ao levantar de uma cadeira ou subir escadas.
Não perdi peso de forma involuntária. Não tenho mãos trêmulas, sudorese excessiva, sensibilidade ao calor incomum ou diarreia frequente. Também não me sinto notavelmente nervoso ou agitado por dentro.
Não conheço crises com dores de cabeça súbitas, palpitações e sudorese intensa. Não notei palidez súbita nem forte sensação de ansiedade nesse contexto.
Minha esposa diz que não ressono alto. Ela não percebeu pausas respiratórias ou ofegos noturnos. Pela manhã geralmente me sinto descansado e não cochilo involuntariamente durante o dia.
Peso 84 quilogramas e tenho 1.76 metros de altura. Fumei cerca de um maço de cigarros por dia por mais de 15 anos, mas parei há 3 anos. Bebo álcool ocasionalmente, geralmente um copo de cerveja no fim de semana.
O meu nome é Sabine Hoffmann. Tenho 58 anos. Os meus pais têm um aparelho de pressão arterial em casa. Medi a minha pressão arterial várias vezes com ele. A média foi 160 por 95. Às vezes sinto uma ligeira pressão na cabeça. Não tenho dor torácica, falta de ar ou problemas de visão.
Por causa da dor no joelho tenho tomado ibuprofeno quase todos os dias durante cerca de seis semanas, geralmente um comprimido de 600 miligramas de manhã e à noite. A princípio não considerei isto uma medicação regular.
Também como muito alcaçuz; durante alguns meses tenho quase um saco grande quase todos os dias. Além disso, tomo um suplemento herbal contendo uma mistura de oito ervas.
Não tive problemas renais anteriores. A minha urina parece inalterada. O meu marido não notou pausas na respiração durante o sono. Não tenho palpitações súbitas nem sudorese intensa. Na minha família, a hipertensão só apareceu em idade mais avançada.
Peso 72 quilogramas e tenho 1,67 metros. Não fumo e ocasionalmente bebo um copo de vinho ao fim de semana.
- Hipertensão primária1
- Hipertensão primária 2
- com síndrome da apneia obstrutiva do sono
- Hipertensão renovascular
- Hipertensão induzida por medicação e substâncias
História
O Sr. Fred Hoch, 54 anos, apresenta-se para um exame de saúde por recomendação de um colega. Atualmente está assintomático. Tontura, cefaleias e dispneia são negadas. Não são realizadas medições domiciliares da pressão arterial. Valores específicos prévios de pressão arterial não estão disponíveis pela anamnese.
O paciente exerce predominantemente trabalho de escritório sedentário e relata pouca atividade física. Sua dieta frequentemente consiste em alimentos prontos e ricos em sal com baixo consumo de frutas. Com altura de 1,78 m e peso de 98 kg, o IMC é 30.9 kg/m², correspondendo a obesidade grau I.
A história familiar é positiva para hipertensão arterial: o pai recebe terapia anti-hipertensiva há muito tempo, a irmã desde os 52 anos. O pai sofreu um evento cerebrovascular transitório aos 57 anos sem déficits duradouros; o diagnóstico exato é incerto.
Não há histórico de ronco pronunciado, pausas respiratórias noturnas observadas ou sonolência diurna aumentada. Doença renal conhecida, alterações visíveis na urina e edema de membros inferiores são negados. Também não há palpitações paroxísticas com sudorese intensa.
Não toma medicação regular. Medicamentos ocasionais sob demanda são usados para resfriados ou dores de cabeça.
Há consumo de nicotina de cerca de meio maço diariamente por 20 anos, correspondendo a aproximadamente 10 maços-ano. Consumo de álcool é duas a três vezes por semana um copo de cerveja.
Diagnóstico suspeito
Se forem detectados valores de pressão arterial persistentemente elevados: suspeita de hipertensão arterial primária.
A carga familiar, obesidade, inatividade física e presumivelmente aumento da ingestão de sal apoiam essa classificação. Sem medições documentadas da pressão arterial, a hipertensão não pode ser estabelecida até o momento.
Diagnósticos diferenciais
-
Hipertensão do avental branco: Se valores elevados na clínica forem encontrados, deve-se verificar se ocorrem valores normotensos fora da clínica.
-
Hipertensão secundária por hiperaldosteronismo primário: a esclarecer especialmente em hipertensão pronunciada, hipocalemia ou controle insuficiente da pressão arterial. Valores normais de potássio não excluem a doença.
Exame físico
- Medição padronizada da pressão arterial após pelo menos cinco minutos de repouso com manguito de braço de tamanho apropriado; medição inicial em ambos os braços.
- Determinação da frequência cardíaca e do ritmo do pulso.
- Registro do IMC e da circunferência da cintura.
- Ausculta do coração e dos pulmões, assim como do abdome para sopros: geralmente sem alterações a menos que existam doenças acompanhantes ou consequentes.
- Exame dos pulsos periféricos e busca por edema: geralmente sem alterações. Com arritmias cardíacas presentes o pulso pode ser irregular.
- Exame neurológico orientador: geralmente sem alterações a menos que déficits neurológicos estejam presentes.
- Exame da retina por fundoscopia.
Procedimento adicional
Diagnóstico da pressão arterial: Na primeira medição na clínica a pressão arterial é 162/98 mmHg. Após cinco minutos de repouso é 158/96 mmHg e em outra medição 156/94 mmHg. A subsequente monitorização ambulatorial de 24 horas mostra uma média de 24 horas de 143/87 mmHg, uma média diurna de 148/91 mmHg e uma média noturna de 133/79 mmHg.
Laboratório e urina na hipertensão confirmada: hemograma completo, sódio, potássio, creatinina com eTFG, TSH, perfil lipídico e glicemia de jejum, se aplicável HbA1c. Adicionalmente tira de urina e razão albumina-creatinina para detectar possível envolvimento renal.
ECG: ECG de repouso de 12 derivações para procurar sinais de hipertrofia ventricular esquerda, arritmias ou doença coronariana.
Imagem: Ecocardiografia para ECG anormal, sopros cardíacos ou suspeita de doença cardíaca estrutural. Ultrassonografia renal para valores renais alterados, achados urinários patológicos ou outras indicações de causa renal.
Radiografia de tórax: atualmente não indicada
História
A Sra. Ana Merkel, 63 anos, encontra-se internada após colecistectomia laparoscópica por colecistite aguda. Preoperatoriamente houve várias horas de dor no quadrante superior direito irradiando para as costas e ombro direito, acompanhada por náuseas, vômitos e febre. As queixas ocorreram após uma refeição gordurosa. Queixas pós-prandiais semelhantes, porém menos pronunciadas, haviam existido anteriormente. Icterícia, urina escura e fezes acólicas são negadas. O curso pós-operatório tem sido até agora sem intercorrências segundo a paciente.
Durante a internação valores repetidos de pressão arterial em torno de 160/95 mmHg chamaram atenção. Anteriormente foram encontrados valores elevados ocasionais em consultas gerais, que a paciente atribuiu à agitação. Até o momento não foram realizados outros diagnósticos de hipertensão.
Atualmente está assintomática. Tontura, cefaleias e dispneia são negadas.
Com peso de 85 kg e altura de 1,65 m o IMC é 31.2 kg/m², correspondendo a obesidade grau I. Há inatividade física.
A história familiar é positiva para hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia na mãe, que faleceu por doença cardíaca.
Pausas respiratórias noturnas observadas e doença renal conhecida são negadas. Por causa de gonartrose a paciente toma naproxeno cerca de três vezes por semana, especialmente com esforço físico. A dosagem ainda precisa ser questionada.
A paciente é não fumante e relata baixo consumo de álcool.
Diagnóstico suspeito
Hipertensão arterial primária previamente não reconhecida, possivelmente exacerbada pelo uso regular de AINEs.
Argumentos a favor de hipertensão pré-existente são leituras prévias elevadas no consultório, a história familiar, obesidade e falta de exercício. O diagnóstico deve ser confirmado fora da situação perioperatória aguda.
Diagnósticos diferenciais
-
Elevação situacional ou pós-operatória da pressão arterial: por exemplo devido à dor, estresse ou alterações do estado de volume.
-
Hipertensão induzida por fármacos pelo naproxeno: como causa independente ou como amplificador de hipertensão pré-existente.
Exame físico
Os seguintes exames devem ser realizados; achados específicos ainda não estão disponíveis:
-
Pressão arterial e pulso: medições padronizadas repetidas em repouso com manguito apropriado, inicialmente em ambos os braços; registrar frequência cardíaca e ritmo do pulso.
-
Condição geral: determinar temperatura, saturação de oxigênio e intensidade atual da dor.
-
Coração e pulmões: ausculta à procura de sopros cardíacos, irregularidades de ritmo e sinais de congestão pulmonar.
-
Estado volêmico: examinar em busca de edema periférico e sinais de desidratação ou sobrecarga hídrica.
-
Abdome: exame pós-operatório incluindo inspeção da ferida; ausculta dos ruídos intestinais se clinicamente indicada.
-
Estado vascular e neurológico: pulsos periféricos e um exame neurológico de triagem.
- Exame da retina por fundoscopia (exame do fundo de olho oftalmoscópico).
Conduta adicional
Após valores de pressão arterial repetidamente elevados em medições padronizadas em repouso, é realizado um monitoramento ambulatorial da pressão arterial por 24 horas no terceiro dia de internação, após estabilização clínica e com analgesia adequada. Isso demonstra uma média de 24 horas de 148/89 mmHg, média diurna de 153/93 mmHg e média noturna de 138/81 mmHg. Assim, valores elevados de pressão arterial estão presentes também fora de medições isoladas em repouso, compatíveis com hipertensão arterial sustentada.
Laboratório e urina: considerar resultados disponíveis de internação. Hemograma completo, sódio, potássio, creatinina com eGFR, TSH, perfil lipídico e glicemia em jejum, possivelmente HbA1c. Adicionalmente, urinálise em tira reagente e razão albumina/creatinina. Alterações pós-operatórias devem ser monitoradas durante o curso, se indicado.
ECG: ECG de repouso de 12 derivações para detectar possíveis sequelas cardíacas e comorbidades.
Imagem: Ecocardiografia para ECG anormal, sopro cardíaco ou suspeita de insuficiência cardíaca. Ultrassom renal para função renal anormal, achados urinários patológicos ou outros indícios de causa renal. Radiografia de tórax não é rotineiramente necessária apenas por valores elevados de pressão arterial.
Histórico medicamentoso: registrar dose e duração do naproxeno bem como outros agentes que elevam a pressão arterial. Revisar a terapia analgésica em busca de alternativa adequada; considerar também medicações perioperatórias e administração de fluidos.
História
Sr. Cristoph Koch, 49 anos, apresenta sonolência diurna acentuada, problemas de concentração e cefaleias matinais há vários meses. Apesar de dormir sete a oito horas, o sono não é reparador. Ele adormece involuntariamente enquanto assiste TV. O consumo de café leva a melhora temporária.
Relatado por sua esposa, há ronco intenso, pausas respiratórias noturnas repetidas e posterior ofegância. O próprio paciente não percebe essas excitações noturnas.
Com altura de 1,80 m e peso de 117 kg, o IMC é 36,1 kg/m², correspondente à obesidade grau II. Nos últimos anos houve ganho de peso substancial com dieta calórica, porções grandes, lanches frequentes e baixa atividade física.
É conhecida hipertensão arterial. Apesar do relato de tomada regular de Amlodipine 5 mg pela manhã e hidroclorotiazida 12,5 mg pela manhã, os valores de pressão arterial estão frequentemente em torno de 160/95 mmHg.
Além disso, há enxaqueca, que há três meses é tratada profilaticamente com Propranolol 40 mg duas vezes ao dia. Atualmente ataques leves de enxaqueca ocorrem cerca de uma vez a cada dois meses.
Negam-se alterações urinárias, palpitações paroxísticas com diaforese, distúrbios visuais, edema de pernas e alterações cutâneas nas pernas.
O paciente é não fumante de tabaco. Relata consumo diário de um copo de vinho e uso de cannabis com aumento subjetivo do apetite. Frequência, quantidade e forma de consumo da cannabis ainda deverão ser investigadas.
Diagnóstico suspeito
Síndrome da apneia obstrutiva do sono como cofator de hipertensão arterial inadequadamente controlada.
Isto é corroborado por ronco intenso, pausas respiratórias observadas externamente, sono não reparador, sonolência diurna e obesidade.
Uma hipertensão resistente à terapia ainda não está estabelecida, pois falta uma terapia anti-hipertensiva tripla esgotada conforme diretrizes. Além disso, a síndrome da apneia obstrutiva do sono previamente não tratada é um fator importante de elevação da pressão arterial.
Exame físico
Os seguintes exames estão planejados; achados específicos do exame ainda não estão disponíveis:
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Parâmetros vitais: medição padronizada da pressão arterial, inicialmente em ambos os braços, frequência cardíaca, ritmo do pulso e saturação de oxigênio em vigília.
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Medidas corporais: IMC, circunferência da cintura e circunferência do pescoço.
-
Vias aéreas superiores: inspeção da cavidade oral e orofaringe em busca de amígdalas aumentadas, base da língua grande ou outras estreitamentos anatômicos; avaliação da respiração nasal.
-
Coração e pulmões: ausculta em busca de irregularidades de ritmo, sopros cardíacos e anomalias pulmonares.
-
Estado volêmico: examinar em busca de edema periférico e outros sinais de insuficiência cardíaca.
-
Tireoide: inspeção e palpação se houver suspeita de doença tireoidiana.
- Exame da retina por fundoscopia (exame do fundo de olho oftalmoscópico).
Conduta adicional
Diagnóstico da pressão arterial
- Na primeira medição padronizada em consultório a pressão arterial é 154/98 mmHg. Novas medições em repouso apresentam 160/96 mmHg e 158/94 mmHg.
Diagnóstico em medicina do sono
- Complementar uma anamnese do sono estruturada incluindo propensão a adormecer ao dirigir. (Uso da Escala de Sonolência de Epworth para avaliar sonolência diurna e possivelmente o questionário STOP-Bang para avaliação de risco.)
- Com alta probabilidade clínica é realizada uma poligrafia cardiorrespiratória ambulatorial. Com achados incertos ou negativos apesar de suspeita persistente e com comorbidades relevantes, está indicada polissonografia em laboratório do sono.
- A polissonografia mostra um índice de apneia–hipopneia de 34 eventos por hora com predomínio de eventos obstrutivos e dessaturações de oxigênio repetidas. Isso corresponde à síndrome da apneia obstrutiva do sono grave.
Laboratório e urina
- Hemograma completo, sódio, potássio, creatinina com eGFR, TSH, perfil lipídico e glicemia em jejum, possivelmente HbA1c. Adicionalmente, urinálise em tira reagente e razão albumina/creatinina. Investigações adicionais para causas secundárias de hipertensão dependem dos achados.
ECG e imagem
- ECG de repouso de 12 derivações para avaliar frequência cardíaca, ritmo e possível lesão cardíaca hipertensiva. Ecocardiografia para ECG anormal, sopro cardíaco ou suspeita de doença cardíaca estrutural. Radiografia de tórax de rotina não é necessária.
Histórico de medicamentos e substâncias
- Verificar ingestão, tolerabilidade e dosagem das medicações. Esclarecer a relação temporal entre o início da fadiga e o início da terapia com propranolol. Registrar consumo de cannabis e álcool quanto à sua contribuição para fadiga e qualidade do sono.
Terapia
- Após confirmação de síndrome da apneia obstrutiva do sono grave, foi iniciada terapia noturna com CPAP e ajustada individualmente para o Sr. Koch no laboratório do sono. Além disso, foram fornecidas orientações sobre redução de peso, exercício regular e evitar consumo de álcool e cannabis à noite. A terapia anti-hipertensiva foi revista e ajustada. Foi agendado acompanhamento em medicina do sono e repetições das verificações da pressão arterial.
História
Sr. Walter Berger, 71 anos, apresenta hipertensão arterial progressivamente insuficiente nos últimos meses. Em uso de Amlodipine 5 mg pela manhã e hidroclorotiazida 12,5 mg pela manhã, houve anteriormente, segundo o paciente, bom controle da pressão arterial. Entretanto, valores de até cerca de 180/100 mmHg têm sido medidos. O paciente relata adesão regular à medicação prescrita. Dieta e estilo de vida estão inalterados.
Após prescrição adicional de Ramipril 2,5 mg pela manhã, foi detectado aumento marcado da creatinina cerca de duas semanas depois. Valores basais e de seguimento específicos ainda não estão disponíveis. O controle pressórico permaneceu inadequado.
Comorbidades vasculares incluem doença arterial coronariana com histórico de implante de stent. Dor de panturrilha aos esforços após cerca de 200 metros de caminhada com melhora após curto repouso sugere adicionalmente doença arterial obstrutiva periférica com claudicação intermitente.
Perdas gastrintestinais de fluidos e ingestão reduzida de líquidos são negadas. Não há história de uso de AINEs ou outras medicações ou suplementos alimentares iniciados recentemente.
Hematúria macroscópica, urina visivelmente espumosa, disúria, dor em flanco e edema de pernas são negados. Atualmente não há dor torácica, dispneia, distúrbios visuais ou cefaleias pronunciadas.
Anamnestically não há indicações típicas de hipercortisolismo, hipertireoidismo, feocromocitoma ou síndrome da apneia obstrutiva do sono. No entanto, essas causas não podem ser excluídas apenas pela ausência de sintomas.
Com peso corporal de 84 kg e altura de 1,76 m, o IMC é 27,1 kg/m², correspondente a sobrepeso. Segundo o histórico de tabagismo fornecido, há consumo prévio de nicotina de aproximadamente 15 maços-ano, cessado há três anos. O consumo de álcool é baixo.
Diagnóstico suspeito
Hipertensão renovascular suspeita devido a estenose aterosclerótica da artéria renal com possível piora hemodinamicamente induzida da função renal após início da terapia com inibidor da ECA.
A piora de hipertensão previamente estável, as comorbidades vasculares e o aumento da creatinina após início do ramipril sustentam a suspeita. Em particular, deve-se considerar estenose bilateral relevante ou estenose em rim funcionalmente solitário.
Com estenose unilateral e rim contralateral saudável, a função de filtração do rim afetado também pode diminuir. Entretanto, o outro rim frequentemente compensa de modo que a creatinina sérica aumenta pouco.
Duas hipóteses diferenciais
-
Hipertensão renoparenquimatosa: por exemplo, em doença renal crônica previamente não reconhecida, incluindo lesão renal hipertensiva ou aterosclerótica.
-
Hipertensão primária insuficientemente tratada com piora hemodinâmica da função renal sob Ramipril: A terapia anti-hipertensiva prévia não foi esgotada. Um aumento de creatinina sob inibição da ECA isoladamente não comprova estenose de artéria renal.
Exame físico
Os seguintes exames estão previstos; nenhum achado específico está disponível até o momento:
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Parâmetros vitais: medições repetidas e padronizadas da pressão arterial, inicialmente em ambos os braços, frequência cardíaca e ritmo do pulso.
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Estado volêmico: exame para desidratação, edema periférico e distensão das veias jugulares.
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Coração e pulmões: ausculta para sopros cardíacos, distúrbios do ritmo e sinais de congestão pulmonar.
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Abdome: ausculta em busca de sopros sistólicos sobre as artérias renais. A ausência de sopro não exclui uma estenose.
-
Estado vascular periférico: palpação bilateral das artérias femoral, poplítea e dos pulsos do pé; avaliação da temperatura da pele, cor da pele, alterações tróficas e feridas.
-
Neurologia: exame orientador para déficits focais.
- Exame da retina por oftalmoscopia (exame do fundo do olho).
Procedimento adicional
Urgência e função renal
- Monitorização atempada da creatinina e do potássio e obtenção de exames prévios. A extensão e a dinâmica do aumento da creatinina determinam as medidas. Em caso de deterioração rápida, hipercalemia relevante, oligúria ou sinais de descompensação cardíaca, é necessária avaliação urgente em regime de internamento.
Revisão medicamentosa
- Ramipril em caso de deterioração aguda significativa da função renal inicialmente ser reavaliado por médico e possivelmente ser suspenso. Avaliar simultaneamente o estado volêmico, a terapêutica diurética e possíveis interações. Não aumentar a dose de forma acrítica antes de esclarecer a deterioração da função renal.
Laboratório e urina
- Creatinina, ureia, sódio, potássio e, se aplicável, bicarbonato ou gasometria venosa. Com creatinina em rápida alteração, o eGFR calculado tem valor informativo limitado.
- Adicionalmente hemograma completo, TSH, perfil lipídico e glicemia em jejum, possivelmente HbA1c. Urinálise, razão albumina/creatinina e, se anormal, sedimento urinário para investigação de causa renoparenquimatosa.
Imagem renal e vascular
- Inicialmente ultrassonografia renal incluindo doppler/duplex das artérias renais. Avaliam-se tamanho renal, diferença entre os lados, parênquima, drenagem urinária e indícios de estenoses hemodinamicamente relevantes.
- Com achados incertos e suspeita persistente, segue angiografia por TC ou RM após ponderação individualizada da função renal, riscos do contraste e benefício diagnóstico. Considera-se angiografia por cateter especialmente quando uma intervenção está prevista.
ECG e outras avaliações cardiovasculares
- ECG de repouso de 12 derivações para avaliar ritmo, possíveis consequências eletrolíticas e comorbidades cardíacas. Ecocardiografia com anomalias clínicas ou eletrocardiográficas ou suspeita de insuficiência cardíaca.
- Para elucidar claudicação determinar o índice tornozelo-braço, possivelmente complementado por duplex arterial dos membros inferiores. Radiografia de tórax é realizada apenas com indicação clínica correspondente, por exemplo suspeita de congestão pulmonar.
Terapia
- Diagnóstico vascular adicional confirmou estenose bilateral das artérias renais hemodinamicamente relevante. Devido à progressão da deterioração da função renal e controlo insuficiente da pressão arterial, consulta interdisciplinar estabeleceu indicação para revascularização. Seguiu-se angioplastia transluminal percutânea com implante de stent. A terapêutica anti-hipertensiva foi ajustada; a função renal, o potássio e a pressão arterial foram monitorizados de perto.
História clínica
A Sra. Sabine Hoffmann, 58 anos, apresenta-se devido a leituras repetidamente elevadas da pressão arterial em casa. Múltiplas medições com o aparelho dos pais mostraram uma média de cerca de 160/95 mmHg. A validação do aparelho, o tamanho do manguito e a técnica de medição ainda não foram verificadas.
Ocasionalmente há uma leve sensação de pressão cefálica. Dor torácica, dispneia e alterações visuais são negadas.
Por causa de dor no joelho a paciente tem tomado ibuprofeno 600 mg quase diariamente de manhã e à noite há cerca de seis semanas, correspondendo a 1.200 mg diários. Inicialmente ela não classificou essa toma como medicação regular.
Além disso relata consumo pronunciado de alcaçuz por vários meses, quase diariamente um grande saco. A quantidade exata e o teor de glicirrizina são desconhecidos. Ela também toma um suplemento herbal contendo oito ervas; composição, dosagem e duração da toma ainda precisam ser esclarecidas.
Doença renal conhecida e alterações visíveis na urina são negadas. Segundo anamnese externa não há pausas respiratórias noturnas observadas. Palpitações paroxísticas ou episódios pronunciados de sudorese não são relatados. História familiar é positiva para hipertensão aparecendo apenas em idades mais avançadas.
Com peso corporal de 72 kg e altura de 1,67 m o IMC é 25,8 kg/m², correspondendo a ligeiro excesso de peso. A paciente é não fumadora e bebe ocasionalmente uma taça de vinho ao fim de semana.
Diagnóstico suspeito
Suspeita de hipertensão arterial induzida por medicação e substâncias devido à toma regular de AINEs e ao consumo pronunciado de alcaçuz.
O ibuprofeno pode promover retenção de sódio e água através da inibição das prostaglandinas renais. A glicirrizina do alcaçuz pode causar pseudo-hiperaldosteronismo. Isto pode levar a hipertensão, hipocalemia e alcalose metabólica; renina e aldosterona tipicamente suprimidas.
Uma contribuição adicional da preparação herbal só pode ser avaliada após revisão dos seus ingredientes.
Diagnósticos diferenciais
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Hipertensão arterial primária: Uma hipertensão primária preexistente ou de novo pode existir independentemente dos desencadeantes mencionados e ser exacerbada por eles.
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Hiperaldosteronismo primário: Deve ser considerado especialmente se for documentada hipocalemia. Em contraste com o pseudo-hiperaldosteronismo induzido por alcaçuz há uma secreção de aldosterona inapropriadamente elevada com renina suprimida.
Exame físico
Os seguintes exames devem ser realizados; achados específicos ainda não estão disponíveis:
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Pressão arterial e pulso: medições padronizadas repetidas em repouso com manguito apropriado, inicialmente em ambos os braços; frequência cardíaca e ritmo do pulso.
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Estado volémico: exame para edema periférico e outros sinais de retenção de líquido.
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Coração e pulmões: auscultação para irregularidades de ritmo, sopros cardíacos e sinais de congestão pulmonar.
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Musculatura: teste de fraqueza muscular como possível indicação de hipocalemia relevante.
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Estado vascular e neurologia: pulsos periféricos e um exame neurológico orientador.
- Exame da retina por fundoscopia.
Procedimento adicional
Diagnóstico da pressão arterial
- Verificação do aparelho, do manguito e da técnica de medição. Medições padronizadas repetidas no consultório e preferencialmente uma monitorização da pressão arterial de 24 horas para confirmar a hipertensão. A eliminação de potenciais desencadeantes não precisa ser adiada para isto.
Anamnese detalhada de medicação e substâncias
- Registar a toma exata de ibuprofeno incluindo outros analgésicos. Perguntar sobre a quantidade e o produto de alcaçuz. A paciente deve trazer a embalagem ou a lista de ingredientes da preparação herbal. Prestar atenção particular a liquorice ou glicirrizina e outros componentes potencialmente hipertensores.
Laboratório
- Hemograma completo, sódio, potássio, creatinina com eGFR, TSH, perfil lipídico e glicemia de jejum, se necessário HbA1c. Em caso de hipocalemia adicionalmente magnésio e bicarbonato ou uma gasometria venosa para verificar alcalose metabólica.
Urina
- Análise de urina e relação albumina/creatinina para detetar possível envolvimento renal. Se for detectada hipocalemia, possivelmente determinar a excreção renal de potássio.
ECG
- ECG de repouso de 12 derivações para avaliar o ritmo e possíveis sequelas cardíacas. Com hipocalemia prestar atenção especial a alterações de repolarização e ondas U.
Imagiologia
- Ecocardiografia com ECG anormal ou sinais clínicos de doença cardíaca estrutural.
Terapia
Se um paciente como nos casos 1 e 2 não tiver comorbilidades relevantes e for escolhida inicialmente monoterapia, as seguintes opções são possíveis: Inibidores da ECA, BRAs, bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos ou diuréticos tiazídicos são opções. Possibilidades comumente usadas são um inibidor da ECA como ramipril ou um BRA como candesartan.
Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou após um infarto do miocárdio com função ventricular esquerda comprometida — se tolerados — também se usam beta-bloqueadores e inibidores da ECA ou alternativas adequadas independentemente da hipertensão. Estes servem principalmente para descarregar o coração, reduzir o remodelamento adverso e melhorar o prognóstico.
Fala-se de hipertensão resistente quando a pressão arterial permanece acima do alvo apesar da toma regular de uma combinação tripla de um inibidor da ECA ou BRA, um antagonista do cálcio e um diurético tiazídico ou do tipo tiazídico na dose máxima tolerada. Valores elevados devem ser confirmados por monitorização de 24 horas ou medições domiciliares da pressão arterial e erros de medição assim como adesão medicamentosa inadequada devem ser excluídos.
Nessas situações causas secundárias são mais frequentes e devem ser investigadas especificamente.
Preparações combinadas para hipertensão
| Combinação de princípios ativos | Nomes de produto com exemplo de concentração |
|---|---|
| Ramipril + amlodipina | Tonotec 5 mg/5 mg · Ramipril/Amlodipin-ratiopharm 5 mg/5 mg · Ramipril HEXAL plus Amlodipin 5 mg/5 mg |
| Candesartan + amlodipina | Caramlo 8 mg/5 mg · CandeAmlo HEXAL 8 mg/5 mg · Camlostar 8 mg/5 mg |
| Amlodipina + valsartan | Exforge 5 mg/80 mg · Dafiro 5 mg/80 mg · Amlodipin/Valsartan-ratiopharm 5 mg/80 mg |
| Candesartan + hidroclorotiazida | Atacand PLUS 16 mg/12.5 mg · Candesartan-ratiopharm comp. 16 mg/12.5 mg · Candesartan/HCT STADA 16 mg/12.5 mg |
| Perindopril + indapamida | BiPreterax N 5 mg/1.25 mg · Co-Prenessa 10 mg/2.5 mg · Perindopril/Indapamid-ratiopharm 4 mg/1.25 mg |
Controlo de seguimento após diagnóstico de hipertensão arterial
| Exame | Em que deve-se prestar atenção? | Quando ou com que frequência? |
|---|---|---|
| Pressão arterial e pulso | Medição padronizada da pressão arterial, frequência cardíaca e ritmo do pulso | Após início ou ajuste da terapia, normalmente após 2–4 semanas, com controlo estável normalmente a cada 3–6 meses |
| Monitorização domiciliária da pressão arterial | Duas medições de manhã e à noite cada, com 1–2 minutos de intervalo; documentar valores | Preferencialmente 7 dias antes de cada consulta de seguimento |
| Teste ortostático | Pressão arterial e pulso em pé, após cerca de 1 e 3 minutos | Com tonturas, quedas, doentes mais idosos, diabetes e após alterações relevantes da terapia |
| Coração e pulmões | Auscultação para irregularidades do ritmo, sopros cardíacos e sinais de congestão pulmonar | Consoante os achados; regularmente na insuficiência cardíaca e imediatamente com novos sintomas |
| Estado volêmico e peso | Tendência de peso, edema nas pernas, possivelmente distensão venosa jugular e sinais de desidratação | Regularmente, especialmente com diuréticos assim como na insuficiência cardíaca ou renal |
| Estado vascular periférico | Pulsos, temperatura da pele, coloração da pele, alterações tróficas e feridas | Orientado pelo risco, especialmente com diabetes, doença arterial periférica ou novas queixas |
| Estado neurológico | Verificação orientadora da força, sensibilidade, fala e marcha | Com sintomas correspondentes ou achados anormais |
| Retina/fundo de olho | Oftalmoscopia, possivelmente avaliação oftalmológica: procurar retinopatia hipertensiva | Particularmente com hipertensão severa, alterações visuais ou suspeita de emergência hipertensiva; outras avaliações conforme os achados. Com diabetes também rastreio ocular regular |
| Medicação e estilo de vida | Adesão, efeitos adversos, medicamentos sem receita, atividade física, dieta, tabagismo e álcool | Em toda consulta de seguimento |
| Laboratório e urina | Creatinina/eTFG, sódio, potássio; conforme a situação glicemia de jejum ou HbA1c, perfil lipídico, hemograma completo, TSH, ácido úrico, magnésio, cálcio, urinalise e razão albumina/creatinina | |
| ECG | ECG de repouso de 12 derivações | No primeiro diagnóstico; repetir se clinicamente indicado |
| Monitorização da pressão arterial por 24 horas | Valores médios diurno, noturno e globais | Em casos de valores conflitantes no consultório e em casa, suspeita de hipertensão noturna ou controlo insuficiente |
Outros anti-hipertensores e suas indicações preferenciais
| Classe de fármaco | Exemplos | Indicações específicas de uso |
|---|---|---|
| Beta-bloqueadores | bisoprolol, metoprolol | Hipertensão com angina de peito, insuficiência cardíaca estável com fração de ejeção reduzida ou fibrilhação auricular com frequência ventricular elevada |
| Antagonistas do receptor mineralocorticoide | spironolactona, eplerenona | Hipertensão resistente, preferencialmente spironolactona como quarto agente; hiperaldosteronismo primário se a cirurgia não for realizada; certas formas de insuficiência cardíaca. Eplerenona geralmente não está aprovada na Alemanha para o tratamento da hipertensão |
| Diuréticos de alça | torasemida, furosemida | Retenção de sal e água, por exemplo edema de pernas ou congestão pulmonar na insuficiência cardíaca; também na insuficiência renal avançada com sobrecarga volémica. No edema pulmonar cardiogénico agudo geralmente uso intravenoso |
| Bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos | verapamil, diltiazem | Hipertensão com fibrilhação auricular e frequência cardíaca aumentada com função sistólica do ventrículo esquerdo preservada, possivelmente quando beta-bloqueadores não são adequados. Evitar com fração de ejeção reduzida |
| Alfa-metildopa | metildopa | Tratamento de longo prazo da hipertensão na gravidez; não para tratamento rápido de uma emergência hipertensiva |
Fisiopatologia
A hipertensão arterial surge quando o coração bombeia mais sangue por minuto para a circulação e/ou as pequenas artérias apresentam resistência aumentada ao fluxo. Na prática, vários mecanismos interagem:
- Vasoconstrição: O sistema nervoso simpático ativa o músculo liso vascular. As pequenas artérias se contraem e a pressão arterial aumenta. Ao mesmo tempo, o coração pode bater mais rápido e com mais força.
- Retenção de sal e água: Se os rins excretam sódio em quantidade insuficiente, mais água permanece no corpo. O volume sanguíneo aumenta, o retorno venoso ao coração eleva-se e o coração inicialmente bombeia mais sangue por minuto.
- Amplificação hormonal: Com a perfusão renal reduzida, é liberada renina. Via o sistema renina-angiotensina-aldosterona forma-se angiotensina II, que contrai os vasos e promove a liberação de aldosterona. A aldosterona aumenta a reabsorção renal de sódio e água.
- Alterações a longo prazo: A pressão persistentemente alta leva ao espessamento das paredes vasculares e ao aumento da rigidez vascular. Isso mantém a resistência elevada; o coração tem de trabalhar contra uma pressão maior.
Na hipertensão primária, vários desses mecanismos geralmente atuam em conjunto, favorecidos por predisposição, excesso de peso, falta de exercício e alta ingestão de sal. Na hipertensão secundária é possível identificar um gatilho específico: por exemplo, uma estenose da artéria renal com ativação do sistema hormonal ou apneia do sono com ativações simpáticas repetidas.
Laboratório
| Investigação | O que é testado? O que pode indicar? | Jejum necessário? |
|---|---|---|
| Hemograma completo | Células sanguíneas, hemoglobina e hematócrito: indicações de anemia, elevação de contagens celulares ou alterações de plaquetas. | Não |
| Sódio | Eletrólito: distúrbios do equilíbrio hídrico e salino. | Não |
| Potássio | Eletrólito: alterações em doenças renais, por medicamentos ou causas hormonais. | Não |
| Creatinina com eGFR | A creatinina é um produto do metabolismo muscular; é usada para estimar a função de filtração dos rins. | Normalmente não |
| TSH | Hormônio estimulador da tiroide: indicações de hiper- ou hipotireoidismo. | Não |
| Perfil lipídico | Colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos: metabolismo lipídico e risco cardiovascular. | Normalmente não |
| Glicemia plasmática em jejum | Glicemia em jejum atual: indicações de pré-diabetes ou diabetes. | Sim, pelo menos 8 horas |
| HbA1c | Proporção de hemoglobina “glicada”: média da glicemia nos últimos 2–3 meses. | Não |
Prazo para resultados: Em contexto hospitalar os resultados costumam estar disponíveis em poucas horas; em ambulatório geralmente no mesmo dia útil ou no dia útil seguinte. O prazo exato depende do transporte das amostras e dos fluxos de trabalho do laboratório.
Volume de sangue: Para todos os exames listados juntos, aproximadamente 8–12 ml de sangue são normalmente necessários, distribuídos em cerca de três tubos. Vários valores podem ser determinados a partir de um mesmo tubo. A quantidade necessária depende do laboratório.
Interpretação: Os valores são avaliados no contexto dos sintomas, condições preexistentes e outros achados. Um único valor anormal não prova, por si só, uma doença específica.