Hypertension artérielle

By /
Table des matières
  1. Classification de la pression artérielle selon l’ACC/AHA
  2. Cas
  3. Thérapie
  4. Contrôles de suivi après diagnostic d’hypertension artérielle
  5. Physiopathologie
  6. Biologie

Tâche : Décrire l’image en utilisant les mots-clés suivants. Que faut-il observer lors d’une mesure standardisée de la pression artérielle ?

  • Préparation : Tabac, café, effort physique, vessie, période de repos
  • Position assise : Dos, pieds, jambes
  • Position du bras : Support, paume, niveau du cœur
  • Appareil et brassard : Validation, taille du brassard, vêtements, distance au pli du coude (fosse cubitale)
  • Pendant la mesure : Parler, mouvements, utilisation du téléphone portable
  • Procédure de mesure : Les deux bras, sélection du bras de mesure, nombre de mesures, intervalles temporels, valeur moyenne et documentation

Classification de la pression artérielle selon l’ACC/AHA

Les seuils américains s’appliquent aux adultes. Toutes les valeurs en mmHg.

Sources : American Heart Association – Blood Pressure Categories et ACC/AHA Guideline on Hypertension, 2025.

Mesure ou catégorie Systolique Lien Diastolique
Pression artérielle au cabinet normale < 120 et < 80
Pression artérielle élevée au cabinet 120–129 et < 80
Hypertension Stade 1 – au cabinet 130–139 et/ou 80–89
Hypertension Stade 2 – au cabinet ≥ 140 et/ou ≥ 90
Hypertension au repos mesurée à domicile – moyenne ≥ 130 et/ou ≥ 80
Hypertension sur moyenne 24 heures ≥ 125 et/ou ≥ 75
Hypertension sur moyenne diurne ≥ 130 et/ou ≥ 80
Hypertension sur moyenne nocturne ≥ 110 et/ou ≥ 65

Les seuils pour les mesures à domicile et ambulatoires ici correspondent au seuil américain d’hypertension de 130/80 mmHg au cabinet. Ils diffèrent donc des seuils diagnostiques européens. La base est la guideline ACC/AHA sur l’hypertension.

Hypotension : Une valeur de référence couramment utilisée est une pression artérielle inférieure à 90/60 mmHg. Il ne s’agit pas d’une catégorie supplémentaire de la classification ci‑dessus de l’hypertension ; les symptômes associés sont particulièrement déterminants.

Important : Le diagnostic repose sur des mesures répétées, correctement effectuées, ou des moyennes – pas sur une seule valeur élevée.

Cas

Je m’appelle Fred Hoch. J’ai 54 ans et en fait je suis venu seulement pour un bilan de santé. Un collègue me l’a recommandé. Je n’ai actuellement aucune plainte. Je ne suis pas étourdi, je n’ai pas de maux de tête et je respire bien. À la maison, je ne mesure pas ma pression artérielle, seulement quand je suis chez le médecin.

Je travaille dans un bureau et je suis assis presque toute la journée. Il y a peu de temps pour faire du sport. À midi, je mange souvent quelque chose de prêt, et le soir cela peut tout à fait être quelque chose de salé. Je cuisine peu et je ne mange des fruits comme des pommes ou des clémentines que deux ou trois fois par semaine. À 1,78 mètre je pèse 98 kilos. Mon père prend des comprimés pour l’hypertension depuis longtemps, ma sœur depuis l’âge de 52 ans. Mon père a également eu un AVC temporaire à 57 ans, toutefois sans conséquences permanentes.

Ma femme ne dit pas que je ronfle beaucoup ou que j’arrête de respirer la nuit. Je ne suis pas non plus particulièrement fatigué pendant la journée. Je n’ai pas eu de problèmes rénaux jusqu’à présent. Mon urine a un aspect normal et je n’ai pas de jambes enflées. Je ne connais pas non plus de palpitations soudaines avec transpiration abondante. Je ne prends pas de médicaments régulièrement, seulement occasionnellement au besoin, par exemple pour un rhume ou pour des maux de tête.

Je fume environ une demi‑paquet de cigarettes par jour depuis 20 ans et je bois un verre de bière deux à trois fois par semaine.

Je m’appelle Ana Merkel. J’ai 63 ans et je suis ici à cause d’une inflammation de la vésicule biliaire. J’ai eu de fortes douleurs dans le quadrant supérieur droit irradiant dans le dos et l’épaule droite. Cela s’est accompagné de nausées, vomissements et fièvre. La douleur a commencé après un repas gras et a duré plusieurs heures. Je n’ai pas remarqué d’yeux jaunes, d’urines foncées ou de selles pâles. Auparavant, j’avais parfois des plaintes similaires mais plus légères après avoir mangé.

Heureusement, la vésicule biliaire a été retirée par une opération par clé de serrure, et jusqu’à présent il n’y a pas de complications. Toutefois, le personnel infirmier dit que ma pression artérielle est encore trop élevée, généralement autour de 160 sur 95.

Chez le médecin généraliste, la pression artérielle était parfois aussi élevée auparavant. J’ai toujours pensé que c’était dû au stress. Cela n’a pas été investigué plus loin jusqu’à présent.

Je n’ai actuellement aucune plainte. Je ne suis pas étourdie, je n’ai pas de maux de tête et je respire bien.

Je suis légèrement en surpoids, je pèse 85 kg pour 1,65 m et je bouge peu. Ma mère avait aussi de l’hypertension ainsi que du diabète et des lipides sanguins élevés. Elle est décédée d’une maladie cardiaque.

Mon mari n’a pas remarqué de pauses respiratoires pendant mon sommeil. Je n’ai pas eu de problèmes rénaux jusqu’à présent. À cause de l’usure du genou, je prends du Naproxen environ trois fois par semaine, surtout quand je fournis un effort physique.

Je ne fume pas et je consomme presque pas d’alcool.

Je m’appelle Cristoph Koch. J’ai 49 ans et je suis constamment fatigué depuis des mois. Je dors habituellement sept ou huit heures mais me sens épuisé le matin. J’ai souvent un mal de tête immédiatement après le réveil. Pendant la journée j’ai une mauvaise concentration et je m’endors parfois en regardant la télévision. Le café me fait me sentir un peu mieux.

Ma femme dit que je ronfle très fort. Parfois j’arrête de respirer pendant un certain temps puis je reprends soudainement mon souffle en haletant. Jusqu’à présent ces pauses respiratoires ne m’ont pas réveillé.

Je pèse 117 kilogrammes pour 1,80 mètre. Ces dernières années j’ai beaucoup pris de poids parce que je mange de façon malsaine. Plus précisément, je mange souvent de grandes portions, beaucoup de restauration rapide et des sucreries entre les repas. Le soir je mange souvent tard devant la télévision.

Pour ma tension artérielle je prends deux comprimés différents, dont un qui me fait éliminer davantage d’eau. Le premier s’appelle Amlodipin et a une dose de 5 mg, l’autre s’appelle Hydrochlorothiazid et a une dose de 12,5 mg. Je prends un comprimé de chaque chaque matin. Néanmoins, la tension est souvent à 160 sur 95.

Je souffre également de migraine. Comme j’avais des crises plus fréquemment, on m’a prescrit il y a trois mois Propranolol J’en prends 40 mg deux fois par jour. Actuellement j’ai une crise légère environ tous les deux mois. Je fais rarement de l’exercice.

Mon urine n’a pas changé. Je n’ai pas de palpitations soudaines avec transpiration abondante. Ma vision est normale et je n’ai ni jambes enflées ni modifications cutanées sur les jambes.

Je suis non-fumeur. Le soir je bois un verre de vin.
Je consomme aussi du cannabis, ce qui augmente mon appétit.

Je m’appelle Walter Berger. J’ai 71 ans et j’ai une hypertension artérielle depuis de nombreuses années. Pour cela je prends chaque matin un comprimé Amlodipin 5 mg et un comprimé Hydrochlorothiazid 12,5 mg. Avec cela ma tension était en fait toujours bien contrôlée. Mais depuis quelques mois les valeurs ont augmenté, parfois jusqu’à 180 sur 100. Je prends les médicaments tous les jours exactement comme prescrit. Il n’y a pas eu de changement significatif dans mon alimentation ou d’autres habitudes.

Mes vaisseaux cardiaques sont rétrécis. Un stent a été posé il y a quelques années pour cette raison. En marchant j’ai aussi des douleurs aux mollets après environ 200 mètres. Si je m’arrête brièvement, la douleur diminue. J’ai fumé environ un paquet de cigarettes par jour pendant plus de 40 ans, mais j’ai arrêté il y a cinq ans.

Récemment mon médecin m’a en outre prescrit Ramipril 2.5 mg. J’en prends aussi un comprimé chaque matin. Environ deux semaines plus tard mon sang a été contrôlé. Il a constaté que mes valeurs rénales s’étaient nettement détériorées. Ma tension restait trop élevée malgré le comprimé supplémentaire. Auparavant mes valeurs rénales avaient été en grande partie sans anomalie.

Je n’ai eu ni diarrhée ni vomissements et je bois la même quantité qu’habituellement. Je ne prends pas d’anti-inflammatoires comme l’ibuprofène ou le diclofénac. Je n’ai pris aucun autre médicament ou complément nouveau.

Je n’ai pas remarqué de sang ni d’écume notable dans mes urines. La miction ne brûle pas, et je n’ai pas de douleur au niveau des reins. Mes jambes ne sont pas enflées. Je n’ai actuellement ni douleur thoracique, ni essoufflement, ni troubles visuels ni maux de tête sévères.

Mon poids est resté stable récemment. Mon ventre ne s’est pas agrandi et je n’ai pas remarqué de changements du visage. Je n’ai pas de vergetures larges rouge-violet sur la peau ni un nombre anormalement élevé de contusions. Je n’ai pas remarqué de nouvelle faiblesse musculaire en me levant d’une chaise ou en montant des escaliers.

Je n’ai pas perdu de poids de manière non intentionnelle. Je n’ai pas les mains tremblantes, de transpiration inhabituelle, de sensibilité particulière à la chaleur ou de diarrhée fréquente. Je ne me sens pas non plus particulièrement nerveux ou intérieurement agité.

Je ne connais pas d’attaques avec des maux de tête survenant soudainement, des palpitations et une transpiration abondante. Je n’ai pas remarqué de pâleur soudaine ni une forte sensation d’anxiété dans ce contexte.

Ma femme dit que je ne ronfle pas fort. Elle n’a pas remarqué de pauses respiratoires ni d’halètements nocturnes. Le matin je me sens généralement reposé et je ne m’endors pas involontairement pendant la journée.

Je pèse 84 kilogrammes et je mesure 1,76 mètre. J’ai fumé environ un paquet de cigarettes par jour pendant plus de 15 ans mais j’ai arrêté il y a 3 ans. Je consomme de l’alcool occasionnellement, généralement un verre de bière le week-end.

Je m’appelle Sabine Hoffmann. J’ai 58 ans. Mes parents ont un tensiomètre à domicile. J’ai mesuré ma tension plusieurs fois avec et elle a fait en moyenne 160 sur 95. Parfois ma tête est légèrement oppressée. Je n’ai pas de douleur thoracique, de dyspnée ou de troubles visuels.

À cause de mes douleurs au genou, je prends de l’ibuprofène presque tous les jours depuis environ six semaines, généralement un comprimé de 600 milligrammes le matin et le soir. Au début je ne considérais pas cela comme un traitement régulier.

Je mange aussi beaucoup de réglisse ; depuis quelques mois j’ai un grand sachet presque tous les jours. De plus, je prends un complément alimentaire à base de plantes contenant un mélange de huit herbes.

Je n’ai pas eu de problèmes rénaux antérieurs. Mon urine a un aspect inchangé. Mon mari n’a pas remarqué de pauses respiratoires pendant le sommeil. Je n’ai pas de palpitations soudaines ni de transpiration abondante. Dans ma famille, l’hypertension n’est apparue qu’à un âge avancé.

Je pèse 72 kilogrammes et mesure 1,67 m. Je ne fume pas et je prends occasionnellement un verre de vin le week‑end.

Anamnèse

M. Fred Hoch, 54 ans, se présente pour un examen de santé sur recommandation d’un collègue. Il est actuellement asymptomatique. Vertiges, maux de tête et dyspnée sont niés. Les mesures de la pression artérielle à domicile ne sont pas effectuées. Des valeurs de pression artérielle spécifiques ne sont pas disponibles dans l’anamnèse.

Le patient exerce principalement un travail sédentaire de bureau et rapporte peu d’activité physique. Son alimentation consiste souvent en plats prêts à consommer et des aliments riches en sel avec une faible consommation de fruits. Pour une taille de 1,78 m et un poids de 98 kg l’IMC est de 30,9 kg/m², correspondant à une obésité de grade I.

Les antécédents familiaux sont positifs pour l’hypertension artérielle : le père reçoit depuis longtemps un traitement antihypertenseur, la sœur depuis l’âge de 52 ans. Le père a présenté un épisode cérébrovasculaire transitoire à 57 ans sans déficits durables ; le diagnostic exact est incertain.

Il n’y a pas d’antécédent de ronflement prononcé, de pauses respiratoires nocturnes observées ou d’augmentation de la somnolence diurne. Une maladie rénale connue, des modifications visibles des urines et un œdème des jambes sont niés. Il n’y a pas non plus de palpitations paroxystiques avec transpiration marquée.

Aucun traitement régulier n’est pris. Des médicaments occasionnels au besoin sont pris pour les rhumes ou les maux de tête.

Il y a une consommation de nicotine d’environ une demi-paquet par jour pendant 20 ans, correspondant à environ 10 paquets-années. La consommation d’alcool est de deux à trois fois par semaine un verre de bière.

Diagnostic suspecté

Si des valeurs de pression artérielle élevées sont détectées de manière répétée : suspicion d’hypertension artérielle primaire.

La charge familiale, l’obésité, l’inactivité physique et vraisemblablement un apport en sel augmenté soutiennent cette classification. Sans mesures documentées de la pression artérielle, l’hypertension ne peut cependant pas être établie pour l’instant.

Diagnostics différentiels

  1. Hypertension blouse blanche : si des valeurs élevées en consultation sont constatées, il faut vérifier si des valeurs normales apparaissent en dehors de la clinique.

  2. Hypertension secondaire en hyperaldostéronisme primaire : à clarifier surtout en cas d’hypertension marquée, d’hypokaliémie ou de contrôle insuffisant de la pression artérielle. Des valeurs normales de potassium n’excluent pas la maladie.

Examen physique

  • Mesure standardisée de la pression artérielle après au moins cinq minutes de repos avec un brassard de taille adaptée au bras ; mesure initiale sur les deux bras.
  • Détermination de la fréquence cardiaque et du rythme du pouls.
  • Enregistrement de l’IMC et de la circonférence abdominale.
  • Auscultation du cœur et des poumons ainsi que de l’abdomen pour des souffles : généralement sans particularité sauf en présence de maladies concomitantes ou secondaires.
  • Examen des pouls périphériques et recherche d’œdèmes : généralement sans particularité. En cas d’arythmies cardiaques existantes le pouls peut être irrégulier.
  • Examen neurologique d’orientation : généralement sans particularité sauf en cas de déficits neurologiques.
  • Examen de la rétine par fond d’œil.

Suite de la démarche

Diagnostic de la pression artérielle : À la première mesure en consultation la tension artérielle est de 162/98 mmHg. Après cinq minutes de repos elle est à 158/96 mmHg et à une autre mesure 156/94 mmHg. La mesure ambulatoire de la pression sur 24 heures montre une moyenne sur 24 heures de 143/87 mmHg, une moyenne diurne de 148/91 mmHg et une moyenne nocturne de 133/79 mmHg.

Laboratoire et urine en cas d’hypertension confirmée : hémogramme complet, sodium, potassium, créatinine avec DFG estimé, TSH, profil lipidique et glycémie à jeun, éventuellement HbA1c. De plus bandelette urinaire et rapport albumine-créatinine pour détecter une éventuelle atteinte rénale.

ECG : ECG de repos 12 dérivations pour rechercher des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’arythmies ou de coronaropathie.

Imagerie : Échocardiographie pour un ECG anormal, des souffles cardiaques ou un soupçon de cardiopathie structurelle. Échographie rénale en cas de valeurs rénales anormales, d’anomalies urinaires pathologiques ou d’autres indications d’une cause rénale.

Radiographie thoracique : actuellement non indiquée

Anamnèse

Mme Ana Merkel, 63 ans, est en hospitalisation après une cholécystectomie laparoscopique pour une cholécystite aiguë. En préopératoire il y a eu plusieurs heures de douleur dans l’hypochondre droit irradiant vers le dos et l’épaule droite, accompagnée de nausées, vomissements et fièvre. Les plaintes sont survenues après un repas gras. Des plaintes postprandiales similaires mais moins prononcées avaient existé auparavant. Jaunisse, urine foncée et selles acholiques sont niées. Le déroulement postopératoire a été jusqu’à présent sans incident selon la patiente.

Pendant l’hospitalisation des valeurs répétées de pression artérielle autour de 160/95 mmHg sont remarquées. Auparavant des valeurs élevées occasionnelles avaient été trouvées en consultation chez le médecin généraliste, ce que la patiente attribuait à l’agitation. Aucun autre bilan pour l’hypertension n’a été réalisé jusqu’à présent.

Elle est actuellement asymptomatique. Vertiges, maux de tête et dyspnée sont niés.

Pour un poids de 85 kg et une taille de 1,65 m l’IMC est de 31,2 kg/m², correspondant à une obésité de grade I. Il y a une inactivité physique.

Les antécédents familiaux sont positifs pour l’hypertension artérielle, le diabète sucré et la dyslipidémie chez la mère, qui est décédée d’une maladie cardiaque.

Des pauses respiratoires nocturnes observées et une maladie rénale connue sont niées. En raison d’une gonarthrose la patiente prend du naproxène environ trois fois par semaine, surtout lors d’efforts physiques. La posologie reste à interroger.

La patiente est non-fumeuse et signale une faible consommation d’alcool.

Diagnostic suspecté

Hypertension artérielle primaire précédemment non reconnue, possiblement aggravée par l’utilisation régulière d’AINS.

Les arguments en faveur d’une hypertension préexistante sont des lectures élevées en cabinet antérieures, les antécédents familiaux, l’obésité et le manque d’exercice. Le diagnostic doit être confirmé en dehors de la situation périopératoire aiguë.

Diagnostics différentiels

  1. Élévation situationnelle ou postopératoire de la pression artérielle : par exemple due à la douleur, au stress ou à des changements du statut volémique.

  2. Hypertension médicamenteuse induite par le naproxène : en tant que cause indépendante ou amplificatrice d’une hypertension préexistante.

Examen physique

Les examens suivants doivent être effectués ; les résultats spécifiques ne sont pas encore disponibles :

  • Tension artérielle et pouls : mesures répétées standardisées au repos avec brassard adapté, initialement sur les deux bras ; noter la fréquence cardiaque et le rythme du pouls.

  • État général : déterminer la température, la saturation en oxygène et l’intensité actuelle de la douleur.

  • Cœur et poumons : auscultation à la recherche de souffles cardiaques, d’irrégularités du rythme et de signes de congestion pulmonaire.

  • Statut volémique : examiner la présence d’œdèmes périphériques et de signes de déshydratation ou de surcharge liquidienne.

  • Abdomen : examen postopératoire incluant l’inspection de la plaie ; auscultation des bruits intestinaux si cliniquement indiqué.

  • Statut vasculaire et neurologique : pouls périphériques et un statut neurologique de dépistage.

  • Examen de la rétine par fond d’œil (examen ophtalmoscopique du fond de l’œil).

Prise en charge ultérieure

Après des valeurs de tension artérielle élevées à plusieurs reprises lors de mesures standardisées au repos, une surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures est réalisée le troisième jour d’hospitalisation, après stabilisation clinique et sous antalgiques adéquats. Elle montre une moyenne sur 24 heures de 148/89 mmHg, une moyenne diurne de 153/93 mmHg et une moyenne nocturne de 138/81 mmHg. Ainsi, des valeurs de tension artérielle élevées sont également présentes en dehors des mesures de repos individuelles, ce qui est compatible avec une hypertension artérielle soutenue.

Biologie et urine : prendre en compte les résultats disponibles en hospitalisation. NFS, sodium, potassium, créatinine avec eGFR, TSH, bilan lipidique et glycémie à jeun, éventuellement HbA1c. En outre, bandelette urinaire et rapport albumine/créatinine. Les anomalies postopératoires seront surveillées au cours de l’évolution si indiqué.

ECG : ECG de repos 12 dérivations pour détecter d’éventuelles séquelles cardiaques et comorbidités.

Imagerie : Échocardiographie en cas d’ECG anormal, de souffle cardiaque ou de suspicion d’insuffisance cardiaque. Échographie rénale en cas d’altération de la fonction rénale, d’analyses d’urine pathologiques ou d’autres indices d’une cause rénale. Une radiographie thoracique n’est pas requise de routine uniquement en raison de valeurs de tension artérielle élevées.

Anamnèse médicamenteuse : noter la dose et la durée du naproxène ainsi que d’autres agents augmentant la tension artérielle. Revoir la thérapeutique antalgique pour une alternative adaptée ; considérer aussi les médicaments périopératoires et l’administration de liquides.

Histoire

M. Cristoph Koch, 49 ans, se présente pour une somnolence diurne prononcée, des troubles de la concentration et des céphalées matinales évoluant depuis plusieurs mois. Malgré un sommeil de sept à huit heures, celui-ci n’est pas réparateur. Il s’endort involontairement en regardant la télévision. La consommation de café entraîne une amélioration temporaire.

Selon sa femme, il y a un ronflement marqué, des pauses respiratoires nocturnes répétées et des reprises respiratoires avec halètement. Le patient lui-même ne perçoit pas ces éveils nocturnes.

Avec une taille de 1,80 m et un poids de 117 kg, l’IMC est de 36,1 kg/m², correspondant à une obésité de grade II. Ces dernières années, il y a eu une prise de poids importante avec alimentation riche en calories, portions importantes, grignotages fréquents et faible activité physique.

Une hypertension artérielle est connue. Malgré la prise régulière déclarée de Amlodipine 5 mg le matin et d’hydrochlorothiazide 12,5 mg le matin, les valeurs tensionnelles sont souvent autour de 160/95 mmHg.

Par ailleurs, il existe une migraine, traitée en prophylaxie depuis trois mois par Propranolol 40 mg deux fois par jour. Actuellement, des crises migraineuses légères surviennent environ tous les deux mois.

Des modifications urinaires, des palpitations paroxystiques avec diaphoresis, des troubles visuels, un œdème des jambes et des modifications cutanées des jambes sont niés.

Le patient est non-fumeur de tabac. Il rapporte une consommation quotidienne d’un verre de vin et une consommation de cannabis avec augmentation subjective de l’appétit. La fréquence, la quantité et la forme de consommation de cannabis restent à préciser.

Diagnostic suspecté

Syndrome d’apnées obstructives du sommeil en tant que cofacteur d’une hypertension artérielle insuffisamment contrôlée.

Cela est étayé par un ronflement marqué, des pauses respiratoires observées par des tiers, un sommeil non réparateur, une somnolence diurne et l’obésité.

Une hypertension résistante n’est pas encore établie, car une triple thérapeutique antihypertensive conforme aux recommandations n’a pas été épuisée. De plus, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil jusqu’ici non traité est un facteur significatif d’élévation de la tension artérielle.

Examen clinique

Les examens suivants sont prévus ; les résultats d’examen spécifiques ne sont pas encore disponibles :

  • Paramètres vitaux : mesure standardisée de la tension artérielle, initialement sur les deux bras, fréquence cardiaque, rythme du pouls et saturation en oxygène à l’état éveillé.

  • Mesures corporelles : IMC, tour de taille et tour de cou.

  • Voies aériennes supérieures : inspection de la cavité buccale et de l’oropharynx à la recherche d’amygdales hypertrophiées, d’une base de langue volumineuse ou d’autres rétrécissements anatomiques ; évaluation de la respiration nasale.

  • Cœur et poumons : auscultation à la recherche d’irrégularités du rythme, de souffles cardiaques et d’anomalies pulmonaires.

  • Statut volémique : examiner la présence d’œdèmes périphériques et d’autres signes d’insuffisance cardiaque.

  • Thyroïde : inspection et palpation si une maladie thyroïdienne est suspectée.

  • Examen de la rétine par fond d’œil (examen ophtalmoscopique du fond de l’œil).

Prise en charge ultérieure

Diagnostic tensionnel

  • Au premier relevé standardisé au cabinet, la tension est de 154/98 mmHg. D’autres mesures au repos donnent 160/96 mmHg et 158/94 mmHg.

Diagnostics en médecine du sommeil

  • Compléter une anamnèse du sommeil structurée incluant la propension à s’endormir au volant. (Utilisation de l’Échelle de somnolence d’Epworth pour évaluer la somnolence diurne et éventuellement du questionnaire STOP-Bang pour l’évaluation du risque.)
  • En cas de forte probabilité clinique, une polygraphie cardiorespiratoire ambulatoire est réalisée. En cas de résultats peu clairs ou négatifs malgré une suspicion persistante et en présence de comorbidités pertinentes, une polysomnographie en laboratoire du sommeil est indiquée.
  • La polysomnographie montre un index apnée–hypopnée de 34 événements par heure avec des événements majoritairement obstructifs et des désaturations en oxygène répétées. Cela correspond à un syndrome d’apnées obstructives du sommeil sévère.

Biologie et urine

  • NFS, sodium, potassium, créatinine avec eGFR, TSH, bilan lipidique et glycémie à jeun, éventuellement HbA1c. En outre, bandelette urinaire et rapport albumine/créatinine. Les investigations complémentaires pour causes secondaires d’hypertension dépendent des résultats.

ECG et imagerie

  • ECG de repos 12 dérivations pour évaluer la fréquence cardiaque, le rythme et d’éventuels signes de cardiopathie hypertensive. Échocardiographie en cas d’ECG anormal, de souffle cardiaque ou de suspicion de cardiopathie structurale. Une radiographie thoracique de routine n’est pas nécessaire.

Antécédents médicamenteux et de consommation

  • Vérifier la prise, la tolérance et les doses des médicaments. Clarifier la relation temporelle entre l’apparition de la fatigue et le début du traitement par propranolol. Enregistrer la consommation de cannabis et d’alcool quant à leur contribution à la fatigue et à la qualité du sommeil.

Thérapie

  • Après confirmation d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil sévère, une ventilation en pression positive continue nocturne (CPAP) a été initiée et ajustée individuellement pour M. Koch en laboratoire du sommeil. Un conseil sur la réduction pondérale, l’exercice régulier et l’évitement de l’alcool et du cannabis le soir a été fourni. L’antihypertenseur a été revu et ajusté. Un suivi en médecine du sommeil et des contrôles répétés de la tension artérielle ont été organisés.

Histoire

M. Walter Berger, 71 ans, se présente pour une hypertension artérielle de plus en plus mal contrôlée depuis plusieurs mois. Sous Amlodipine 5 mg le matin et d’hydrochlorothiazide 12,5 mg le matin, il y avait auparavant, selon le patient, un bon contrôle tensionnel. Entre-temps, des valeurs jusqu’à environ 180/100 mmHg sont mesurées. Le patient rapporte une prise régulière des médicaments conforme à l’ordonnance. Le régime alimentaire et le mode de vie sont inchangés.

Après la prescription supplémentaire de Ramipril 2,5 mg le matin, une augmentation marquée de la créatinine a été détectée environ deux semaines plus tard. Les valeurs de référence et de suivi spécifiques ne sont pas encore disponibles. Le contrôle tensionnel est resté insuffisant.

Parmi les pathologies vasculaires préexistantes figurent une coronaropathie avec antécédent d’implantation de stent. Une douleur à l’effort au mollet après environ 200 mètres de marche avec amélioration après un court repos suggère en outre une maladie artérielle périphérique avec claudication intermittente.

Les pertes liquidiennes gastro-intestinales et une réduction des apports hydriques sont niées. Il n’y a pas d’antécédent de prise d’AINS ni d’autres médicaments ou compléments alimentaires nouvellement débutés.

Une hématurie macroscopique, une urine franchement mousseuse, une dysurie, une douleur lombaire et des œdèmes des jambes sont niés. Il n’y a actuellement ni douleurs thoraciques, ni dyspnée, ni troubles visuels ni céphalées prononcées.

Anamnestiquement, il n’y a pas d’indications typiques d’hypercortisolisme, d’hyperthyroïdie, de phéochromocytome ou de syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Cependant, l’absence de symptômes seule n’exclut pas ces causes.

Avec un poids corporel de 84 kg et une taille de 1,76 m, l’IMC est de 27,1 kg/m², correspondant à un surpoids. Selon les antécédents tabagiques fournis, il y a eu une consommation passée de nicotine d’environ 15 paquet-années, arrêtée il y a trois ans. La consommation d’alcool est faible.

Diagnostic suspecté

Hypertension rénovasculaire suspectée en raison d’une sténose athéroscléreuse de l’artère rénale avec possible dégradation hémodynamiquement induite de la fonction rénale après introduction d’un inhibiteur de l’ECA.

L’aggravation d’une hypertension auparavant stable, les comorbidités vasculaires et l’augmentation de la créatinine après le début du ramipril suggèrent cette hypothèse. En particulier, une sténose bilatérale pertinente ou une sténose sur un rein fonctionnellement solitaire doit être envisagée.

En cas de sténose unilatérale et d’un rein controlatéral sain, la performance de filtration du rein affecté peut également diminuer. Cependant, l’autre rein compense souvent de sorte que la créatinine sérique augmente peu.

Deux diagnostics différentiels

  1. Hypertension rénoparenchymateuse : par exemple dans une maladie rénale chronique préalablement méconnue incluant des lésions rénales hypertensives ou athéroscléreuses.

  2. Hypertension primaire insuffisamment traitée avec aggravation hémodynamique de la fonction rénale sous Ramipril: La thérapeutique antihypertensive précédente n’a pas été épuisée. Une augmentation de la créatinine sous inhibition de l’ECA seule ne prouve pas une sténose de l’artère rénale.

Examen clinique

Les examens suivants sont prévus ; aucun résultat spécifique n’est disponible à ce jour :

  • Paramètres vitaux : prises de tension artérielle standardisées répétées, initialement dans les deux bras, fréquence cardiaque et rythme du pouls.

  • Statut volémique : examen à la recherche de déshydratation, d’œdèmes périphériques et de turgescence jugulaire.

  • Cœur et poumons : auscultation à la recherche de souffles cardiaques, de troubles du rythme et de signes de congestion pulmonaire.

  • Abdomen : auscultation à la recherche de souffles systoliques au niveau des artères rénales. L’absence de souffle n’exclut pas une sténose.

  • Statut vasculaire périphérique : palpation bilatérale des pouls fémoraux, poplités et pédieux ; évaluation de la température cutanée, de la couleur de la peau, des modifications trophiques et des plaies.

  • Neurologie : examen d’orientation à la recherche de déficits focaux.

  • Examen de la rétine par fond d’œil (examen du fond de l’œil).

Suite de la procédure

Caractère urgent et fonction rénale

  • Surveillance en temps utile de la créatinine et du potassium et récupération des résultats antérieurs. L’ampleur et la dynamique de l’augmentation de la créatinine déterminent les mesures. En cas de détérioration rapide, d’hyperkaliémie pertinente, d’oligurie ou de signes de décompensation cardiaque, un bilan hospitalier urgent est nécessaire.

Revue des médicaments

  • Ramipril en cas de diminution aiguë significative de la fonction rénale, faire initialement revoir par un médecin et éventuellement suspendre. Évaluer simultanément le statut volémique, le traitement diurétique et les interactions possibles. Ne pas augmenter la dose sans clarification de la détérioration de la fonction rénale.

Biologie et urine

  • Créatinine, urée, sodium, potassium et le cas échéant bicarbonate ou gaz du sang veineux. En cas de variation rapide de la créatinine, l’eGFR calculé a une valeur informative limitée.
  • De plus hémogramme complet, TSH, bilan lipidique et glycémie à jeun, éventuellement HbA1c. Analyse d’urine, rapport albumine/créatinine et en cas d’anomalie un sédiment urinaire à la recherche d’une cause rénoparenchymateuse.

Imagerie rénale et vasculaire

  • Initialement échographie rénale incluant une duplex-doppler des artères rénales. Sont évalués la taille des reins, la différence de siège, le parenchyme, la vidange urinaire et les signes de sténoses hémodynamiquement significatives.
  • En cas de résultats peu clairs et de suspicion persistante, une angio-CT ou angio-IRM suit après pondération individualisée de la fonction rénale, des risques liés au produit de contraste et du bénéfice diagnostique. Une angiographie par cathéter est envisagée surtout lorsqu’une intervention est planifiée.

ECG et autres diagnostics cardiovasculaires

  • ECG de repos 12 dérivations pour évaluer le rythme, les conséquences possibles d’un déséquilibre électrolytique et les comorbidités cardiaques. Échocardiographie en cas d’anomalies cliniques ou électrocardiographiques ou de suspicion d’insuffisance cardiaque.
  • Pour préciser une claudication, déterminer l’indice cheville-bras, éventuellement complété par une duplex-doppler artérielle des membres inférieurs. Une radiographie thoracique n’est réalisée qu’en cas d’indication clinique correspondante, par exemple suspicion de congestion pulmonaire.

Thérapie

  • Les examens vasculaires complémentaires ont confirmé une sténose bilatérale des artères rénales hémodynamiquement significative. En raison d’une détérioration progressive de la fonction rénale et d’un contrôle tensionnel insuffisant, une concertation interdisciplinaire a établi l’indication à la revascularisation. Cela a été suivi d’une angioplastie transluminale percutanée avec implantation d’un stent. Le traitement antihypertenseur a été ajusté ; la fonction rénale, le potassium et la tension artérielle ont été étroitement surveillés.

Anamnèse

Madame Sabine Hoffmann, 58 ans, se présente en raison de lectures répétées de la pression artérielle à domicile élevées. Plusieurs mesures avec l’appareil de ses parents ont montré une moyenne d’environ 160/95 mmHg. La validation de l’appareil, la taille du brassard et la technique de mesure n’ont pas encore été vérifiées.

Parfois, elle ressent une légère sensation de pression céphalique. Douleur thoracique, dyspnée et troubles visuels sont niés.

Pour des douleurs du genou, la patiente prend de l’ibuprofène 600 mg presque quotidiennement le matin et le soir depuis environ six semaines, soit 1 200 mg par jour. Elle n’avait pas initialement classé cette prise comme un médicament régulier.

De plus, elle rapporte une consommation marquée de réglisse depuis plusieurs mois, presque quotidiennement un grand sachet. La quantité exacte et la teneur en glycyrrhizine sont inconnues. Elle prend également un complément alimentaire à base de plantes contenant huit plantes ; la composition, la posologie et la durée de la prise doivent encore être clarifiées.

Une maladie rénale connue et des modifications visibles des urines sont niées. Selon l’anamnèse externe, il n’y a pas de pauses respiratoires nocturnes observées. Des palpitations paroxystiques ou des épisodes de transpiration marquée ne sont pas rapportés. Les antécédents familiaux sont positifs pour une hypertension apparaissant uniquement à un âge avancé.

Avec un poids corporel de 72 kg et une taille de 1,67 m, l’IMC est de 25,8 kg/m², correspondant à un léger surpoids. La patiente est non-fumeuse et boit occasionnellement un verre de vin le week-end.

Diagnostic suspecté

Hypertension artérielle suspectée d’être induite par un médicament ou une substance en raison d’une prise régulière d’AINS et d’une consommation importante de réglisse.

L’ibuprofène peut favoriser la rétention sodée et hydrique via l’inhibition des prostaglandines rénales. La glycyrrhizine de la réglisse peut provoquer un pseudo-hyperaldostéronisme. Cela peut entraîner une hypertension, une hypokaliémie et une alcalose métabolique ; la rénine et l’aldostérone sont typiquement supprimées.

Une contribution supplémentaire de la préparation à base de plantes ne pourra être évaluée qu’après examen de ses ingrédients.

Diagnostiques différentiels

  1. Hypertension artérielle primaire : une hypertension primaire préexistante ou nouvellement développée peut exister indépendamment des déclencheurs mentionnés et être exacerbée par eux.

  2. Hyperaldostéronisme primaire : à considérer surtout si une hypokaliémie est documentée. Contrairement au pseudo-hyperaldostéronisme induit par la réglisse, il existe une sécrétion d’aldostérone inappropriée élevée avec rénine supprimée.

Examen clinique

Les examens suivants devraient être effectués ; les résultats spécifiques ne sont pas encore disponibles :

  • Tension artérielle et pouls : mesures de repos standardisées répétées avec un brassard approprié, initialement sur les deux bras ; fréquence cardiaque et rythme du pouls.

  • Statut volémique : examen à la recherche d’œdèmes périphériques et d’autres signes de rétention hydrique.

  • Cœur et poumons : auscultation à la recherche d’irrégularités du rythme, de souffles cardiaques et de signes de congestion pulmonaire.

  • Musculature : test de la faiblesse musculaire comme indication possible d’une hypokaliémie significative.

  • État vasculaire et neurologie : pouls périphériques et un examen neurologique d’orientation.

  • Examen de la rétine par fond d’œil.

Suite à donner

Diagnostic de la tension artérielle

  • Vérification de l’appareil, du brassard et de la technique de mesure. Mesures standardisées répétées au cabinet et de préférence une mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures pour confirmer l’hypertension. Le retrait des déclencheurs potentiels ne doit pas être retardé pour cela.

Anamnèse médicamenteuse et toxicologique détaillée

  • Noter la prise exacte d’ibuprofène y compris d’autres analgésiques. Interroger sur la quantité et le produit de réglisse. La patiente doit apporter l’emballage ou la liste des ingrédients de la préparation à base de plantes. Porter une attention particulière à la réglisse ou la glycyrrhizine et à d’autres composants potentiellement pressorisants.

Biologie

  • Hémogramme complet, sodium, potassium, créatinine avec DFG estimé, TSH, bilan lipidique et glycémie à jeun, si nécessaire HbA1c. En cas d’hypokaliémie, magnésium et bicarbonates ou une gazométrie veineuse pour rechercher une alcalose métabolique.

Urine

  • Examen urinaire et rapport albumine/créatinine pour détecter une éventuelle atteinte rénale. Si une hypokaliémie est détectée, éventuellement déterminer l’excrétion rénale de potassium.

ECG

  • ECG de repos 12 dérivations pour évaluer le rythme et d’éventuelles séquelles cardiaques. En cas d’hypokaliémie, prêter une attention particulière aux modifications de la repolarisation et aux ondes U.

Imagerie

  • Échocardiographie en cas d’ECG anormal ou de signes cliniques de maladie cardiaque structurale.

Thérapie

Si une patiente comme dans les cas 1 et 2 n’a pas de comorbidités pertinentes et que la monothérapie est choisie initialement, les options possibles sont les suivantes : Inhibiteurs de l’ECA, ARA-II, inhibiteurs calciques dihydropyridiniques ou diurétiques thiazidiques sont des options. Des possibilités couramment utilisées sont un inhibiteur de l’ECA tel que ramipril ou un ARA-II tel que candesartan.

Chez les patients insuffisants cardiaques avec fraction d’éjection réduite ou après un infarctus du myocarde avec fonction ventriculaire gauche altérée — si tolérés — les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’ECA ou des alternatives appropriées sont également utilisés indépendamment de l’hypertension. Ils servent principalement à décharger le cœur, réduire le remodelage défavorable et améliorer le pronostic.

On parle d’hypertension résistante lorsque la tension artérielle reste au‑dessus de la cible malgré la prise régulière d’une combinaison triple d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA-II, d’un antagoniste calcique et d’un diurétique thiazidique ou de type thiazidique à la dose maximale tolérée. Les valeurs élevées doivent être confirmées par une mesure ambulatoire sur 24 heures ou des mesures à domicile et les erreurs de mesure ainsi qu’une observance médicamenteuse inadéquate doivent être exclues.

Dans de telles situations, les causes secondaires sont plus fréquentes et doivent être recherchées de façon spécifique.

Préparations combinées pour l’hypertension

Association d’ingrédients actifs Dénominations commerciales avec exemples de dosage
Ramipril + amlodipine Tonotec 5 mg/5 mg · Ramipril/Amlodipin-ratiopharm 5 mg/5 mg · Ramipril HEXAL plus Amlodipin 5 mg/5 mg
Candesartan + amlodipine Caramlo 8 mg/5 mg · CandeAmlo HEXAL 8 mg/5 mg · Camlostar 8 mg/5 mg
Amlodipine + valsartan Exforge 5 mg/80 mg · Dafiro 5 mg/80 mg · Amlodipin/Valsartan-ratiopharm 5 mg/80 mg
Candesartan + hydrochlorothiazide Atacand PLUS 16 mg/12.5 mg · Candesartan-ratiopharm comp. 16 mg/12.5 mg · Candesartan/HCT STADA 16 mg/12.5 mg
Perindopril + indapamide BiPreterax N 5 mg/1.25 mg · Co-Prenessa 10 mg/2.5 mg · Perindopril/Indapamid-ratiopharm 4 mg/1.25 mg

Contrôles de suivi après diagnostic d’hypertension artérielle

Examen À quoi faire attention ? Quand ou à quelle fréquence ?
Tension artérielle et pouls Mesure standardisée de la pression artérielle, fréquence cardiaque et rythme du pouls Après initiation ou ajustement du traitement généralement après 2–4 semaines, en cas de contrôle stable en général tous les 3–6 mois
Autosurveillance de la tension à domicile Deux mesures le matin et le soir chacune, à 1–2 minutes d’intervalle ; documenter les valeurs De préférence 7 jours avant chaque rendez‑vous de suivi
Test orthostatique Tension artérielle et pouls après être debout, après environ 1 et 3 minutes En cas de vertiges, chutes, patients âgés, diabète et après changements thérapeutiques pertinents
Cœur et poumons Auscultation à la recherche d’irrégularités du rythme, de souffles et de signes de congestion pulmonaire Selon les constatations ; régulièrement en cas d’insuffisance cardiaque et immédiatement en cas de nouveaux symptômes
Statut volémique et poids Tendance du poids, œdème des jambes, éventuellement turgescence jugulaire et signes de déshydratation Régulièrement, en particulier avec des diurétiques ainsi qu’en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale
Statut vasculaire périphérique Pouls, température cutanée, couleur de la peau, modifications trophiques et plaies Orienté selon le risque, en particulier en cas de diabète, MAP ou nouvelles plaintes
Statut neurologique Contrôle d’orientation de la force, de la sensibilité, de la parole et de la marche En cas de symptômes correspondants ou de constatations anormales
Rétine/fond d’œil Fond d’œil, éventuellement consultation ophtalmologique : recherche d’une rétinopathie hypertensive Particulièrement en cas d’hypertension sévère, de troubles visuels ou de suspicion d’urgence hypertensive ; contrôles supplémentaires selon les constatations. En cas de diabète également dépistage oculaire régulier
Médication et mode de vie Observance, effets secondaires, médicaments en vente libre, activité physique, alimentation, tabagisme et alcool À chaque rendez‑vous de suivi
Biologie et urine Créatinine/DFG estimé, sodium, potassium ; selon la situation glycémie à jeun ou HbA1c, bilan lipidique, hémogramme complet, TSH, acide urique, magnésium, calcium, analyse d’urine et rapport albumine/créatinine  
ECG ECG de repos 12 dérivations Au diagnostic initial ; répéter si cliniquement indiqué
Mesure de la pression sur 24 heures Valeurs moyennes diurnes, nocturnes et globales En cas de discordance entre les valeurs en cabinet et à domicile, suspicion d’hypertension nocturne ou contrôle insuffisant

Autres antihypertenseurs et leurs indications préférentielles

Classe médicamenteuse Exemples Indications spécifiques d’utilisation
Bêtabloquants bisoprolol, metoprolol Hypertension associée à une angine de poitrine, insuffisance cardiaque stable à fraction d’éjection réduite ou fibrillation atriale avec fréquence ventriculaire élevée
Antagonistes du récepteur aux minéralocorticoïdes spironolactone, éplérénone Hypertension résistante, de préférence spironolactone comme quatrième agent ; hyperaldostéronisme primaire si la chirurgie n’est pas réalisée ; certaines formes d’insuffisance cardiaque. Éplérénone n’est généralement pas approuvée en Allemagne pour le traitement de l’hypertension
Diurétiques de l’anse torasémide, furosémide Rétention de sel et d’eau, par exemple œdème des jambes ou congestion pulmonaire en cas d’insuffisance cardiaque ; également en insuffisance rénale avancée avec surcharge volémique. En cas d’œdème pulmonaire cardiogénique aigu, utilisation généralement intraveineuse
Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques vérapamil, diltiazem Hypertension avec fibrillation atriale et fréquence cardiaque augmentée avec fonction systolique ventriculaire gauche préservée, éventuellement lorsque les bêtabloquants sont inadaptés. À éviter en cas de fraction d’éjection réduite
Alpha-méthyldopa méthyldopa Traitement au long cours de l’hypertension pendant la grossesse ; pas pour le traitement rapide d’une urgence hypertensive

Physiopathologie

L’hypertension artérielle survient lorsque le cœur pompe plus de sang par minute dans la circulation et/ou que les petites artères présentent une résistance accrue au flux. En pratique, plusieurs mécanismes interagissent :

  • Vasoconstriction : Le système nerveux sympathique active le muscle lisse vasculaire. Les petites artères se contractent et la pression artérielle augmente. En même temps, le cœur peut battre plus vite et plus puissamment.
  • Rétention de sel et d’eau : Si les reins excrètent trop peu de sodium, davantage d’eau reste dans l’organisme. Le volume sanguin augmente, le retour veineux vers le cœur s’accroît et le cœur pompe initialement plus de sang par minute.
  • Amplification hormonale : En cas de perfusion rénale réduite, la rénine est libérée. Via le système rénine-angiotensine-aldostérone, l’angiotensine II est formée, ce qui provoque une constriction des vaisseaux et favorise la libération d’aldostérone. L’aldostérone augmente la réabsorption rénale de sodium et d’eau.
  • Modifications à long terme : Une pression élevée persistante entraîne un épaississement des parois vasculaires et une augmentation de la rigidité vasculaire. Cela maintient la résistance élevée ; le cœur doit travailler contre une pression plus élevée.

Dans l’hypertension primaire, plusieurs de ces mécanismes agissent généralement ensemble, favorisés par une prédisposition, le surpoids, le manque d’exercice et un apport élevé en sel. Dans l’hypertension secondaire, un déclencheur spécifique peut être identifié : par exemple une sténose de l’artère rénale avec activation du système hormonal ou un syndrome d’apnées du sommeil avec activation sympathique répétée.

Biologie

Examens Qu’est-ce qui est testé ? Que peut-il montrer ? Nécessite un jeûne ?
Nuisogramme complet Cellules sanguines, hémoglobine et hématocrite : indications d’anémie, d’élévation des cellules ou de modifications des plaquettes. Non
Sodium Électrolyte : troubles de l’équilibre hydrique et sodé. Non
Potassium Électrolyte : modifications en cas d’insuffisance rénale, liées à des médicaments ou d’origine hormonale. Non
Créatinine avec eGFR La créatinine est un produit du métabolisme musculaire ; elle sert à estimer la fonction de filtration des reins. Généralement non
TSH Thyréostimuline : indications d’hyper- ou d’hypothyroïdie. Non
Bilan lipidique Cholestérol total, LDL, HDL et triglycérides : métabolisme lipidique et risque cardiovasculaire. Généralement non
Glycémie à jeun Glycémie actuelle à jeun : indications d’un prédiabète ou d’un diabète. Oui, au moins 8 heures
HbA1c Proportion d’hémoglobine « glyquée » : glycémie moyenne sur les 2–3 derniers mois. Non

Délai des résultats : À l’hôpital, les résultats sont souvent disponibles en quelques heures ; en ambulatoire, généralement le même jour ou le jour ouvrable suivant. Le délai exact dépend du transport des échantillons et des procédures du laboratoire.

Volume sanguin : Pour l’ensemble des tests listés, environ 8–12 ml de sang sont généralement nécessaires, répartis dans environ trois tubes. Plusieurs valeurs peuvent être déterminées à partir d’un même tube. La quantité requise dépend du laboratoire.

Interprétation : Les valeurs sont appréciées dans le contexte des symptômes, des antécédents et des autres résultats. Une seule valeur anormale ne prouve pas encore une maladie spécifique.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top