Öykü

Bay Fred Hoch, 54 yaşında, bir meslektaşın önerisiyle sağlık muayenesi için başvuruyor. Şu anda asemptomatik. Baş dönmesi, baş ağrısı ve dispne reddediliyor. Evde tansiyon ölçümleri yapılmıyor. Önceki spesifik tansiyon değerleri öyküyle elde edilebilir değil.

Hasta ağırlıklı olarak oturarak yapılan bir ofis işi yapıyor ve az fiziksel aktivite bildirmektedir. Diyeti sıklıkla hazır gıdalar ve tuz açısından zengin, meyve tüketiminin düşük olduğu gıdalardan oluşuyor. 1.78 m boy ve 98 kg ağırlıkta vücut kitle indeksi 30.9 kg/m² olup, bu obezite derece I’e karşılık gelir.

Aile öyküsü arteriyel hipertansiyon açısından pozitif: baba uzun süredir antihipertansif tedavi alıyor, kız kardeş 52. yaşından itibaren tedavi görüyor. Baba 57 yaşında geçici bir serebrovasküler olay geçirdi, kalıcı bir defisiti olmadı; kesin tanı belirsiz.

Belirgin horlama, gözlemlenen gece solunum duraklamaları veya artmış gündüz uykululuğu öyküsü yok. Bilinen böbrek hastalığı, gözle görülen idrar değişiklikleri ve bacak ödemleri reddediliyor. Ayrıca belirgin terleme ile paroksismal çarpıntılar da yok.

Düzenli ilaç kullanımı yok. Soğuk algınlığı veya baş ağrıları için ara sıra ihtiyaç halinde ilaç alınıyor.

Yaklaşık 20 yıldır günde yarım paket nikotin tüketimi var, bu yaklaşık 10 paket-yıl’a denk geliyor. Alkol tüketimi haftada iki-üç kez bir bardak bira şeklinde.

Şüpheli tanı

Tekrarlayan yüksek tansiyon değerleri saptanırsa: primer arteriyel hipertansiyon şüphesi.

Aile yükü, obezite, fiziksel aktivite eksikliği ve muhtemelen artmış tuz alımı bu sınıflandırmayı destekliyor. Belgelendirilmiş tansiyon ölçümleri olmadan şu ana kadar hipertansiyon doğrulanamaz.

Ayırıcı tanılar

1. Beyaz önlük hipertansiyonu: Eğer klinikte yüksek değerler bulunursa, klinik dışındaki değerlerin normotansif olup olmadığı kontrol edilmelidir.

2. İkincil hipertansiyon primer hiperaldosteronizmde: Özellikle belirgin hipertansiyon, hipokalemi veya yetersiz kan basıncı kontrolunda aydınlatılmalıdır. Normal potasyum değerleri hastalığı dışlamaz.

Fizik muayene

• Uygun boyuttaki bir üst kol manşetiyle en az beş dakikalık istirahatten sonra standartize tansiyon ölçümü; ilk ölçüm her iki kolda.
• Kalp hızı ve nabız ritminin belirlenmesi.
• VKİ ve bel çevresinin kaydı.
• Kalp ve akciğerlerin dinlenmesi ile karında üfürüm dinlenmesi: eşlik eden ya da sekonder hastalıklar yoksa genellikle normaldir.
• Periferik nabızların ve ödem açısından muayene: genellikle normal. Mevcut kardiyak aritmilerde nabız düzensiz olabilir.
• Yönlendirici nörolojik muayene: nörolojik defisit yoksa genellikle normaldir.
• Fundoskopi ile retina muayenesi.

İzlem

Tansiyon tanısı: İlk klinik ölçümde tansiyon 162/98 mmHg olarak saptandı. Beş dakikalık istirahatten sonra 158/96 mmHg ve bir sonraki ölçümde 156/94 mmHg. Takip eden 24 saatlik tansiyon ölçümü 24 saatlik ortalama 143/87 mmHg, gündüz ortalaması 148/91 mmHg ve gece ortalaması 133/79 mmHg gösteriyor.

Doğrulanmış hipertansiyonda laboratuvar ve idrar: Tam kan sayımı, sodyum, potasyum, kreatinin ile eGFR, TSH, lipid profili ve açlık plazma glukozu, gerekirse HbA1c. Ayrıca olası renal tutulum için idrar çubuğu ve albumin-kreatinin oranı.

EKG: Sol ventrikül hipertrofisi, aritmiler veya koroner arter hastalığı belirtileri bakmak için 12 derivasyon dinlenme EKG’si.

Görüntüleme: Ekokardiyografi anormal EKG, kalp üfürümü veya yapısal kalp hastalığı şüphesinde. Anormal böbrek değerleri, patolojik idrar bulguları veya renal bir neden şüphesinde böbrek ultrasonu.

Göğüs röntgeni: şu anda endike değil

Öykü

Bayan Ana Merkel, 63 yaşında, akut kolesistit nedeniyle laparoskopik kolesistektomi sonrası hastanede yatıyor. Preoperatif dönemde birkaç saat sağ üst karın ağrısı sırt ve sağ omuza yayıldı, bulantı, kusma ve ateş eşlik etti. Şikayetler yağlı bir yemekten sonra ortaya çıktı. Önceden benzer ama daha hafif yemek sonrası şikayetler vardı. Sarılık, koyu idrar ve kül renginde dışkı reddediliyor. Hastaya göre ameliyat sonrası seyir şimdiye dek sorunsuz.

Yatış sırasında tekrarlayan tansiyon değerleri yaklaşık 160/95 mmHg dikkat çekici. Önceden pratisyen hekim muayenelerinde ara sıra yükselmiş değerler bulunmuş, hasta bunu ajitasyona bağlamış. Şimdiye kadar ek hipertansiyon tanıları yapılmamış.

Şu anda asemptomatik. Baş dönmesi, baş ağrısı ve dispne reddediliyor.

85 kg ağırlık ve 1.65 m boy ile VKİ 31.2 kg/m² olup, obezite derece I’e karşılık gelir. Fiziksel aktivite düşüklüğü var.

Aile öyküsü annede arteriyel hipertansiyon, diabetes mellitus ve dislipidemi açısından pozitif; anne kalp hastalığından ölmüş.

Gözlemlenen gece solunum duraklamaları ve bilinen böbrek hastalığı reddediliyor. Gonartroz nedeniyle hasta özellikle eforla birlikte haftada yaklaşık üç kez naproksen alıyor. Dozaj henüz sorgulanmalı.

Hasta sigara içmiyor ve düşük alkol tüketimi bildiriyor.

Şüpheli tanı

Daha önce fark edilmemiş primer arteriyel hipertansiyon, muhtemelen düzenli NSAID kullanımının kötüleştirici etkisiyle.

Önceden mevcut hipertansiyon lehine argümanlar: önceki yükselmiş ofis ölçümleri, aile öyküsü, obezite ve egzersiz eksikliği. Tanı akut perioperatif durum dışında doğrulanmalı.

Ayırıcı tanılar

1. Durumsal veya postoperatif tansiyon yükselmesi: örneğin ağrı, stres veya sıvı durumundaki değişikliklere bağlı.

2. Naproksenden kaynaklanan ilaç ilişkili hipertansiyon: bağımsız bir neden olarak veya önceden var olan hipertansiyonun şiddetlendirilmesi şeklinde.

Fizik muayene

Aşağıdaki muayeneler yapılmalıdır; spesifik bulgular henüz mevcut değil:

• Kan basıncı ve nabız: uygun manşetle standartlaştırılmış, tekrarlı istirahat ölçümleri, başlangıçta her iki kolda; kalp hızı ve nabız ritmini kaydedin.

• Genel durum: ateş, oksijen satürasyonu ve mevcut ağrı şiddetini belirleyin.

• Kalp ve akciğerler: üfürüm, ritim düzensizlikleri ve pulmoner konjesyon bulguları açısından oskültasyon.

• Hacim durumu: periferik ödem ve dehidrasyon veya sıvı yüklenmesi bulguları açısından muayene.

• Karın: yara muayenesi dahil ameliyat sonrası değerlendirme; klinik olarak gösterge varsa bağırsak sesleri için oskültasyon.

• Vasküler durum ve nöroloji: periferik nabızlar ve bir tarama nörolojik durumu.

• Fundoskopi ile retina muayenesi (oftalmoskopik fundus muayenesi).

İleri yönetim

Standartlaştırılmış istirahat ölçümlerinde tekrarlayan yüksek kan basıncı değerlerinin ardından, yatışın üçüncü gününde klinik stabilizasyondan ve yeterli analjeziden sonra 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı izlemesi yapılır. Bu, 24 saatlik ortalama 148/89 mmHg, gündüz ortalaması 153/93 mmHg ve gece ortalaması 138/81 mmHg gösterir. Böylece, bireysel istirahat ölçümleri dışında da yükselmiş kan basıncı değerleri mevcut olup kalıcı arteriyel hipertansiyon ile uyumludur.

Laboratuvar ve idrar: mevcut yatan hasta sonuçlarını değerlendirin. Tam kan sayımı, sodyum, potasyum, kreatinin ile eGFR, TSH, lipid profili ve açlık plazma glukozu, gerekirse HbA1c. Ek olarak idrar çubuğu ve albümin-kreatinin oranı. Gerekirse ameliyat sonrası anormallikler izlem sırasında takip edilmelidir.

EKG: olası kardiyak sekelleri ve komorbiditeleri tespit etmek için 12 derivasyonlu istirahat EKG.

Görüntüleme: Ekokardiyografi anormal EKG, kalp üfürümü veya şüphelenilen kalp yetmezliği durumunda. Anormal böbrek fonksiyonu, patolojik idrar bulguları veya renal bir nedene işaret eden diğer bulgular için renal ultrasonografi. Yalnızca yükselmiş kan basıncı değerleri nedeniyle rutin göğüs röntgeni gerekli değildir.

İlaç öyküsü: naproksen dozu ve süresini ile diğer kan basıncını yükselten ajanları kaydedin. Uygun bir alternatif için analjezik tedavisini gözden geçirin; ayrıca perioperatif ilaçları ve sıvı uygulamasını değerlendirin.

Öykü

Bay Cristoph Koch, 49 yaşında, birkaç aydır belirgin gündüz uykululuğu, konsantrasyon sorunları ve sabah baş ağrıları ile başvuruyor. Yedi ila sekiz saat uyumasına rağmen uyku dinlendirici değil. Televizyon izlerken istemsizce uyuyakalıyor. Kahve tüketimi geçici düzelme sağlıyor.

Eşi tarafından bildirildiğine göre belirgin horlama, tekrarlayan gece solunum duraklamaları ve ardından gazping mevcut. Hasta kendisi bu gece uyanmalarını fark etmiyor.

Boy 1,80 m ve kilo 117 kg ile BKİ 36,1 kg/m² olup, bu obezite derece II’ye karşılık gelir. Son yıllarda kalorisi yüksek diyet, büyük porsiyonlar, sık atıştırma ve düşük fiziksel aktivite ile önemli kilo alımı olmuş.

Bilinen bir arteriyel hipertansiyon var. Düzenli alındığı bildirilen Amlodipine sabah 5 mg ve hidroklorotiyazid sabah 12,5 mg olmasına rağmen kan basıncı değerleri sıklıkla yaklaşık 160/95 mmHg civarında.

Ayrıca üç aydır profilaktik olarak tedavi edilen migren mevcut olarak Propranolol günde iki kez 40 mg verilmektedir. Şu anda hafif migren atakları yaklaşık iki ayda bir görülüyor.

İdrarda değişiklik, paroksismal çarpıntılar ile terleme, görme bozuklukları, bacak ödemi ve bacaklardaki deri değişiklikleri reddediliyor.

Hasta tütün için sigara içmiyor. Günlük bir kadeh şarap tükettiğini ve iştah artışı yaptığı subjektif olarak bildirilen esrar kullanımını söylüyor. Esrar kullanım sıklığı, miktarı ve formu henüz sorgulanmamıştır.

Şüpheli tanı

Yetersiz kontrol edilen arteriyel hipertansiyonun bir katkı faktörü olarak obstrüktif uyku apne sendromu.

Bu durum belirgin horlama, dışarıdan gözlemlenen solunum duraklamaları, dinlendirici olmayan uyku, gündüz uykululuğu ve obezite ile desteklenmektedir.

Tükenmiş, yönergeye uygun üçlü antihipertansif tedavi olmadığı için dirençli hipertansiyon henüz kanıtlanmamıştır. Ek olarak, daha önce tedavi edilmeyen obstrüktif uyku apne sendromu önemli bir kan basıncını yükseltici faktördür.

Fizik muayene

Aşağıdaki muayeneler planlanmıştır; spesifik muayene bulguları henüz mevcut değildir:

• Hayati parametreler: başlangıçta her iki kolda standartlaştırılmış kan basıncı ölçümü, kalp hızı, nabız ritmi ve uyanıkken oksijen satürasyonu.

• Beden ölçümleri: BKİ, bel çevresi ve boyun çevresi.

• Üst havayolu: büyümüş tonsiller, büyük dil kökü veya diğer anatomik darlıklar için oral kavite ve orofarinks muayenesi; nazal solunum değerlendirmesi.

• Kalp ve akciğerler: ritim düzensizlikleri, kalp üfürümleri ve pulmoner anormallikler için oskültasyon.

• Hacim durumu: periferik ödem ve kalp yetmezliği diğer bulguları açısından muayene.

• Tiroid: tiroid hastalığı şüphesi varsa inspeksiyon ve palpasyon.

• Fundoskopi ile retina muayenesi (oftalmoskopik fundus muayenesi).

İleri yönetim

Kan basıncı tanısı

• İlk standartlaştırılmış poliklinik ölçümünde kan basıncı 154/98 mmHg. Daha sonraki istirahat ölçümleri 160/96 mmHg ve 158/94 mmHg veriyor.

Uyku tıbbı tanısı

• Sürüş sırasında uyku eğilimi dahil yapılandırılmış bir uyku öyküsü ekleyin. (Gündüz uykululuğunu değerlendirmek için Epworth Uykululuk Ölçeği ve risk değerlendirmesi için gerekirse STOP-Bang anketinin kullanılması.)
• Yüksek klinik olasılık varsa ayakta kardiyorespiratuar poligrafi yapılır. Süregelen şüpheye rağmen belirsiz veya negatif bulgular ve ilgili komorbiditeler varsa uyku laboratuvarında polisomnografi endikedir.
• Polisomnografi saatte 34 olaylık apne–hipopne indeksini gösteriyor; ağırlıklı olarak obstrüktif olaylar ve tekrarlayan oksijen desatürasyonları mevcut. Bu, ağır obstrüktif uyku apne sendromuna karşılık gelir.

Laboratuvar ve idrar

• Tam kan sayımı, sodyum, potasyum, kreatinin ile eGFR, TSH, lipid profili ve açlık plazma glukozu, gerekirse HbA1c. Ek olarak idrar çubuğu ve albümin-kreatinin oranı. Hipertansiyonun sekonder nedenleri için ek incelemeler bulgulara bağlıdır.

EKG ve görüntüleme

• Kalp hızı, ritim ve olası hipertansif kalp hasarını değerlendirmek için 12 derivasyonlu istirahat EKG. Ekokardiyografi anormal EKG, kalp üfürümü veya yapısal kalp hastalığı şüphesinde. Rutin göğüs röntgeni gerekli değildir.

İlaç ve madde öyküsü

• İlaçların alımı, tolere edilebilirliği ve dozajını kontrol edin. Yorgunluğun başlangıcı ile propranolol tedavisinin başlama zamanı arasındaki zamansal ilişkiyi açıklığa kavuşturun. Yorgunluk ve uyku kalitesine katkıları açısından esrar ve alkol tüketimini kaydedin.

Tedavi

• Ağır obstrüktif uyku apne sendromu doğrulandıktan sonra gece CPAP tedavisi başlatıldı ve Bay Koch için uyku laboratuvarında bireysel olarak ayarlandı. Ek olarak kilo verme, düzenli egzersiz ve akşam alkol ile esrar kullanımından kaçınma konusunda danışmanlık verildi. Antihipertansif tedavi gözden geçirildi ve ayarlandı. Uyku tıbbı takibi ve tekrarlayan kan basıncı kontrolleri planlandı.

Öykü

Bay Walter Berger, 71 yaşında, birkaç aydır giderek yetersiz kontrol edilen arteriyel hipertansiyon ile başvuruyor. Amlodipine sabah 5 mg ve hidroklorotiyazid sabah 12,5 mg altında hastanın bildirdiğine göre daha önce iyi kan basıncı kontrolü vardı. Bu arada yaklaşık 180/100 mmHg’ye kadar değerler ölçülüyor. Hasta düzenli, reçeteye uygun ilaç alımı bildirmektedir. Diyet ve yaşam tarzı değişmemiş.

Ek olarak reçete edilen Ramipril sabah 2,5 mg sonrası yaklaşık iki hafta içinde belirgin bir kreatinin artışı tespit edildi. Spesifik bazal ve takip değerleri henüz mevcut değil. Kan basıncı kontrolü yetersiz kaldı.

Vasküler önceden var olanlar arasında stent implantasyonu öyküsü olan koroner arter hastalığı bulunuyor. Yaklaşık 200 metre yürüdükten sonra kısa dinlenme ile düzelme gösteren eforla baldır ağrısı ayrıca klaudikasyon intermittens ile periferik arter oklüzyon hastalığını düşündürür.

Gastrointestinal sıvı kayıpları ve azalmış sıvı alımı reddediliyor. NSAID kullanımı veya yeni başlanan diğer ilaçlar ya da diyet takviyeleri öyküsü yok.

Makroskopik hematüri, belirgin köpüklü idrar, disüri, flank ağrısı ve bacak ödemi reddediliyor. Şu anda göğüs ağrısı, dispne, görme bozuklukları veya belirgin baş ağrıları yok.

Anamnezde hiperkortizolizm, hipertiroidizm, feokromositom veya obstrüktif uyku apne sendromuna dair tipik bulgular yok. Ancak yalnızca semptomların yokluğu ile bu nedenler dışlanamaz.

Vücut ağırlığı 84 kg ve boy 1,76 m ile BKİ 27,1 kg/m² olup, bu fazla kiloya karşılık gelir. Verilen sigara öyküsüne göre yaklaşık 15 paket-yıl kadar eski nikotin tüketimi var, üç yıl önce bırakılmış. Alkol tüketimi düşük.

Şüpheli tanı

Aterosklerotik renal arter stenozuna bağlı renovasküler hipertansiyon şüphesi ve ACE inhibitörü tedavisi başlandıktan sonra olası hemodinamik kaynaklı böbrek fonksiyon bozulması.

Önceden stabil hipertansiyonun kötüleşmesi, vasküler komorbiditeler ve ramipril başlandıktan sonra kreatinin artışı şüphesi doğuruyor. Özellikle bilateral anlamlı bir darlık veya fonksiyonel olarak yalnız bir böbrekte darlık düşünülmelidir.

Tek taraflı bir darlık ve sağlıklı karşı taraf böbrek varlığında etkilenmiş böbreğin filtrasyon performansı da düşebilir. Ancak diğer böbrek sıklıkla kompanse eder ve serum kreatinini az yükseltir.

İki ayırıcı tanı

1. Renoparenkimal hipertansiyon: örneğin daha önce tanınmamış kronik böbrek hastalığı dahil hiper­tansif veya aterosklerotik renal hasar.

2. Yetersiz tedavi edilmiş primer hipertansiyon ile ek olarak Ramiprilaltında hemodinamik böbrek fonksiyon bozulması: Önceki antihipertansif tedavi tükenmiş değildir. Sadece ACE inhibitörü altında oluşan kreatinin artışı tek başına renal arter stenozunu kanıtlamaz.

Fizik muayene

Aşağıdaki incelemeler planlanmıştır; şu ana kadar özgül bir bulgu yoktur:

• Yaşam bulguları: başlangıçta her iki kolda olmak üzere tekrarlanan standardize kan basıncı ölçümleri, kalp hızı ve nabız ritmi.

• Hacim durumu: dehidrasyon, periferik ödem ve juguler venöz dolgunluk açısından muayene.

• Kalp ve akciğerler: üfürüm, ritm bozuklukları ve pulmoner konjesyon bulguları açısından oskültasyon.

• Karın: renal arterler üzerinde sistolik üfürüm için oskültasyon. Üfürümün olmaması bir stenozu dışlamaz.

• Periferik vasküler durum: femoral, popliteal ve ayak nabızlarının bilateral palpasyonu; deri ısısı, deri rengi, trofik değişiklikler ve yaraların değerlendirilmesi.

• Nöroloji: fokal defisitler için yönlendirici muayene.

• Fundoskopi ile retina muayenesi (gözün arka kısmının muayenesi).

İzleyen işlem

Acil durum ve böbrek fonksiyonu

• Kreatinin ve potasyumun zamanında izlenmesi ve önceki bulguların temini. Kreatinin yükselmesinin derecesi ve dinamiği alınacak önlemleri belirler. Hızlı kötüleşme, ilgili hiperkalemi, oligüri veya kardiyak dekompansiyon bulguları varsa acil hastane değerlendirmesi gereklidir.

İlaç gözden geçirmesi

• Ramipril anlamlı akut böbrek fonksiyon bozulması durumunda başlangıçta bir hekim tarafından değerlendirilip gerekirse durdurulmalıdır. Aynı zamanda hacim durumu, diüretik tedavisi ve olası etkileşimler değerlendirilmelidir. Böbrek fonksiyon bozulması açıklığa kavuşturulmadan doz artırılmamalıdır.

Laboratuvar ve idrar

• Kreatinin, üre, sodyum, potasyum ve uygun ise bikarbonat veya venöz kan gazı analizi. Kreatinin hızla değişiyorsa hesaplanan eGFR sınırlı bilgi vericidir.
• Ayrıca tam kan sayımı, TSH, lipid profili ve açlık plazma glukozu, gerekirse HbA1c. İdrar analizi, albümin-kreatinin oranı ve anormal ise renoparenkimal neden aranması için idrar sedimenti.

Böbrek ve vasküler görüntüleme

• Başlangıçta renal arterlerin duplex sonografisini içeren renal ultrason. Değerlendirilenler: böbrek boyutu, taraf farklılığı, parankim, idrar drenajı ve hemodinamik olarak anlamlı stenoz belirtileri.
• Bulgular belirsiz ve şüphe devam ediyorsa renal fonksiyon, kontrast riskleri ve tanısal fayda bireyselleştirilerek CT veya MR anjiyografisi yapılır. Özellikle girişim planlanıyorsa kateter anjiyografisi değerlendirilir.

EKG ve ilave kardiyovasküler tanılar

• Ritm, olası elektrolit sonuçları ve kardiyak komorbiditeleri değerlendirmek için 12 derivasyon dinlenme EKG’si. Ekokardiyografi klinik veya elektrokardiyografik anormallikler veya kalp yetmezliği şüphesi olduğunda.
• İntermittan klaudikasyonun açıklığa kavuşturulması için ayak bileği-kol basıncı indeksi belirlenir, gerekirse bacakların arter duplex sonografisi ile tamamlanır. Göğüs röntgeni yalnızca uygun klinik endikasyonla, örneğin pulmoner konjesyon şüphesiyle çekilir.

Tedavi

• İleri vasküler tanılar hemodinamik olarak anlamlı bilateral renal arter stenozunu doğruladı. İlerleyici böbrek fonksiyon bozulması ve yetersiz kan basıncı kontrolü nedeniyle disiplinlerarası konsültasyon reküperasyon endikasyonunu belirledi. Bunu takiben perkütan translüminal anjiyoplasti ile stent implante edildi. Antihipertansif tedavi ayarlandı; böbrek fonksiyonu, potasyum ve kan basıncı yakından izlendi.

Tıbbi öykü

58 yaşındaki Bayan Sabine Hoffmann, evde yapılan kan basıncı ölçümlerinin tekrarlanan olarak yüksek çıkması nedeniyle başvuruyor. Ebeveynlerinin cihazıyla yapılan çoklu ölçümlerde ortalama yaklaşık 160/95 mmHg saptandı. Cihazın doğrulanması, manşet boyutu ve ölçüm tekniği henüz kontrol edilmedi.

Ara sıra hafif bir baş basıncı hissi oluyor. Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve görme bozuklukları reddediliyor.

Diz ağrısı nedeniyle hasta yaklaşık altı haftadır sabah ve akşam neredeyse her gün ibuprofen 600 mg alıyor; bu da günlük yaklaşık 1.200 mg’a karşılık geliyor. Başlangıçta bu alımı düzenli ilaç kullanımı olarak sınıflandırmamış.

Ayrıca birkaç aydır belirgin derecede düzenli olarak nane şekeri/rezene değil — reçetede bahsedildiği üzere meyan kökü (licorice) tüketimi bildirmektedir; neredeyse her gün büyük bir paket. Kesin miktar ve glisirizin içeriği bilinmiyor. Ayrıca sekiz bitki içeren bir bitkisel besin takviyesi alıyor; bileşimi, dozu ve kullanım süresi henüz netleştirilmelidir.

Bilinir böbrek hastalığı ve gözle görülür idrar değişiklikleri reddediliyor. Harici öyküye göre gece solunum durmaları gözlemlenmemiş. Paroksismal çarpıntılar veya belirgin terleme atakları bildirilmemiş. Aile öyküsünde yalnızca ileri yaşlarda ortaya çıkan hipertansiyon pozitif.

Vücut ağırlığı 72 kg ve boyu 1,67 m olan hastanın BKİ’si 25,8 kg/m² olup hafif kiloluya karşılık geliyor. Hasta sigara kullanmıyor ve ara sıra hafta sonları bir kadeh şarap içiyor.

Şüphelenilen tanı

Düzenli NSAID alımı ve belirgin meyan kökü tüketimine bağlı olası ilaç- ve madde kaynaklı arteriyel hipertansiyon.

İbuprofen, renal prostaglandin inhibisyonu yoluyla sodyum ve su tutulmasını destekleyebilir. Meyan kökünden glisirizin psödo-hiperaldosteronizme neden olabilir. Bu durum hipertansiyon, hipokalemi ve metabolik alkalozise yol açabilir; renin ve aldosteron tipik olarak baskılanmıştır.

Bitkisel preparatın ek katkısı yalnızca içerikleri incelendikten sonra değerlendirilebilir.

Ayırıcı tanılar

1. Primer arteriyel hipertansiyon: Önceden var olan veya yeni gelişen primer hipertansiyon, belirtilen tetiklerden bağımsız olarak bulunabilir ve bunlarla kötüleşebilir.

2. Primer hiperaldosteronizm: Özellikle hipokalemi belgelenirse düşünülmelidir. Meyan köküne bağlı psödo-hiperaldosteronizmden farklı olarak uygun olmayan derecede yüksek aldosteron salgısı ile baskılanmış renin görülür.

Fizik muayene

Aşağıdaki muayeneler yapılmalıdır; spesifik bulgular henüz mevcut değil:

• Kan basıncı ve nabız: uygun manşet ile standartlaştırılmış tekrarlı dinlenme ölçümleri, başlangıçta her iki kolda; kalp hızı ve nabız ritmi.

• Volüm durumu: periferik ödem ve diğer sıvı tutulumu belirtileri için muayene.

• Kalp ve akciğerler: ritim düzensizlikleri, kalp üfürümleri ve pulmoner konjesyon bulguları için auskultasyon.

• Kaslar: ilgili hipokaleminin olası bir göstergesi olarak kas güçsüzlüğü testi.

• Vasküler durum ve nöroloji: periferik nabızlar ve yönlendirici bir nörolojik muayene.

• Fundoskopi ile retina muayenesi.

İzlenecek yol

Kan basıncı tanısı

• Cihazın, manşetin ve ölçüm tekniğinin kontrolü. Hipertansiyonun doğrulanması için standartlaştırılmış tekrarlı ofis ölçümleri ve tercihen 24 saatlik kan basıncı ölçümü. Potansiyel tetiklerin bırakılması bunun için geciktirilmemelidir.

Detaylı ilaç ve madde öyküsü

• Diğer analjezikler dahil olmak üzere ibuprofen alımını tam olarak kaydedin. Meyan kökü miktarı ve ürün hakkında sorun. Hasta bitkisel preparatın ambalajını veya içerik listesini getirmeli. Meyan kökü veya glisirizin ve kan basıncını yükseltebilecek diğer bileşenlere özellikle dikkat edin.

Laboratuvar

• Tam kan sayımı, sodyum, potasyum, kreatinin ile eGFR, TSH, lipid profili ve açlık plazma glukozu, gerekirse HbA1c. Hipokalemi durumunda ek olarak magnezyum ve bikarbonat veya metabolik alkalozu kontrol etmek için venöz kan gazı analizi.

İdrar

• Olası böbrek tutulumunu saptamak için idrar tahlili ve albumin-kreatinin oranı. Hipokalemi saptanırsa, gerekirse renal potasyum atılımı belirlenebilir.

EKG

• Ritim ve olası kardiyak sekelleri değerlendirmek için 12 derivasyon dinlenme EKG’si. Hipokalemi durumunda repolarizasyon değişiklikleri ve U dalgalarına özellikle dikkat edin.

Görüntüleme

• Ekokardiyografi anormal EKG veya yapısal kalp hastalığına dair klinik bulgular varsa.