وظیفه: تصویر را با استفاده از کلیدواژه‌های زیر توصیف کنید. هنگام اندازه‌گیری فشار خون استاندارد چه مواردی باید رعایت شود؟
- آماده‌سازی: سیگار کشیدن، قهوه، فعالیت بدنی، مثانه، دوره‌ی استراحت
- وضعیت نشستن: پشت، پاها، ساق‌ها
- وضعیت بازو: حمایت، کف دست، در سطح قلب
- دستگاه و کاف: تأییدیه، اندازه‌ی کاف، پوشش لباس، فاصله تا گودال آرنج
- در حین اندازه‌گیری: صحبت کردن، حرکت، استفاده از تلفن همراه
- روند اندازه‌گیری: هر دو بازو، انتخاب بازوی اندازه‌گیری، تعداد اندازه‌گیری‌ها، فواصل زمانی، مقدار میانگین و مستندسازی
طبقه‌بندی فشار خون بر اساس ACC/AHA
آستانه‌های آمریکایی برای بزرگسالان اعمال می‌شود. تمام مقادیر بر حسب mmHg هستند.
منابع: انجمن قلب آمریکا – دسته‌بندی‌های فشار خون و راهنمای ACC/AHA دربارهٔ هیپرتنشن، 2025.
| اندازه‌گیری یا دسته | سیستولیک | لینک | دیاستولیک |
|---|---|---|---|
| فشار خون طبیعی در مطب | < 120 | و | < 80 |
| افزایش فشار خون در مطب | 120–129 | و | < 80 |
| مرحلهٔ 1 هایپرتنشن – مطب | 130–139 | و/یا | 80–89 |
| مرحلهٔ 2 هایپرتنشن – مطب | ≥ 140 | و/یا | ≥ 90 |
| هایپرتنشن در اندازه‌گیری خانگی – میانگین | ≥ 130 | و/یا | ≥ 80 |
| هایپرتنشن در میانگین 24 ساعته | ≥ 125 | و/یا | ≥ 75 |
| هایپرتنشن در میانگین روزانه | ≥ 130 | و/یا | ≥ 80 |
| هایپرتنشن در میانگین شبانه | ≥ 110 | و/یا | ≥ 65 |
آستانه‌های اندازه‌گیری خانگی و سرپایی در اینجا مطابق با برش آمریکایی 130/80 mmHg در مطب هستند. بنابراین با آستانه‌های تشخیصی اروپایی تفاوت دارند. مبنا راهنمای ACC/AHA دربارهٔ هیپرتنشن است.
فشار خون پایین: یک مقدار مرجع معمولاً استفاده‌شده، فشار خون کمتر از 90/60 mmHg است. این یک دستهٔ اضافی از طبقه‌بندی فوق برای هایپرتنشن نیست؛ علائم همراه اهمیت ویژه‌ای دارند.
مهم: تشخیص بر اساس اندازه‌گیری‌های تکراری و صحیح یا میانگین‌ها است — نه بر اساس یک مقدار تنها و بالاتر.
موارد
- فشار خون اولیه1
- فشار خون اولیه 2
- با سندرم آپنهٔ انسدادی خواب
- فشار خون رینوواسکولار
- هایپرتنشن ناشی از دارو و مواد
نام من فرد هوخ است. 54 ساله‌ام و در واقع فقط به‌خاطر یک چکاپ به اینجا آمده‌ام. یک همکار این را به من توصیه کرد. در حال حاضر شکایتی ندارم. سرگیجه ندارم، سردرد ندارم و خوب نفس می‌کشم. در خانه فشارم را اندازه نمی‌گیرم، فقط وقتی پیش دکتر هستم.
من در یک دفتر کار می‌کنم و تقریباً تمام روز می‌نشینم. زمان برای ورزش کم است. در ناهار اغلب غذای آماده می‌خورم و شب‌ها ممکن است غذای پرنمک باشد. به سختی غذا می‌پزم و میوه‌ای مثل سیب یا نارنگی را دو تا سه بار در هفته می‌خورم. قدم 1.78 متر و وزنم 98 کیلوگرم است. پدرم مدت‌ها است قرص فشار مصرف می‌کند و خواهرم از 52 سالگی همین‌طور. پدرم 57 سالگی دچار سکتهٔ موقتی شد، اما بدون عواقب دائم.
زنم نگفته که خیلی خروپف می‌کنم یا در شب تنفسم قطع می‌شود. همچنین در روز خیلی خسته نیستم. تا کنون مشکل کلیوی نداشته‌ام. ادرارم طبیعی به‌نظر می‌رسد و پاهایم ورم ندارد. از تپش‌های ناگهانی همراه با تعریق شدید هم اطلاعی ندارم. دارویی را منظم مصرف نمی‌کنم، فقط گهگاه در صورت نیاز، مثلاً برای سرماخوردگی یا سردرد.
حدود نیم پاکت سیگار در روز به مدت 20 سال کشیده‌ام و هفته‌ای دو تا سه بار یک لیوان آبجو می‌نوشم.
نام من آنا مرکل است. 63 ساله‌ام و به‌خاطر التهاب کیسه صفرا اینجا هستم. درد شدید در ناحیهٔ فوقانی راست شکم داشتم که به پشت و شانهٔ راست انتشار داشت. این همراه با تهوع، استفراغ و تب بود. درد پس از یک وعدهٔ پرچرب شروع شد و چندین ساعت طول کشید. زردی چشم، ادرار تیره یا مدفوع رنگ‌پریده مشاهده نکردم. قبلاً گهگاه شکایات مشابه ولی خفیف‌تر بعد از غذا داشتم.
خوشبختانه کیسهٔ صفرا با عمل لاپاروسکوپی برداشته شد و تاکنون عارضه‌ای نیست. اما پرستاران می‌گویند فشار خونم هنوز زیاد است، معمولاً حدود 160 روی 95.
در مطب پزشک عمومی هم قبلاً گاهی فشارم بالا بود. همیشه فکر می‌کردم این به‌خاطر عصبی بودن است. تاکنون بررسی بیشتری انجام نشده.
در حال حاضر شکایتی ندارم. سرگیجه ندارم، سردرد ندارم و خوب نفس می‌کشم.
کمی اضافه‌وزن دارم، وزنم 85 کیلوگرم و قدم 1.65 متر است و کم حرکت می‌کنم. مادرم هم فشار خون بالا و دیابت و چربی خون داشت. او بر اثر بیماری قلبی فوت کرد.
شوهرم تنفس‌های وقفه‌دار در خواب را متوجه نشده است. تا کنون مشکل کلیوی نداشته‌ام. به‌خاطر فرسودگی مفصل زانو حدود سه بار در هفته ناپروکسن مصرف می‌کنم، به‌خصوص وقتی فعالیت جسمی دارم.
غیرسیگاری هستم و تقریباً الکل نمی‌نوشم.
نام من کریستوف کوخ است. ۴۹ ساله‌ام و ماه‌هاست که دائماً خسته‌ام. معمولاً هفت یا هشت ساعت می‌خوابم اما صبح‌ها احساس ضعف شدیدی دارم. اغلب بلافاصله پس از بیدار شدن سردرد دارم. در طول روز تمرکز ضعیفی دارم و گاهی هنگام تماشای تلویزیون چرت می‌زنم. قهوه اندکی حالم را بهتر می‌کند.
همسرم می‌گوید که من بسیار بلند خرناس می‌کشم. گاهی برای مدتی نفس نمی‌کشم و سپس ناگهان برای نفس‌کشیدن هق‌هق می‌کنم. تا کنون این مکث‌های تنفسی مرا بیدار نکرده‌اند.
وزنم ۱۱۷ کیلوگرم و قد ۱.۸۰ متر است. در سال‌های اخیر به خاطر تغذیه ناسالم وزن زیادی اضافه کرده‌ام. مشخصاً اغلب حجم غذای زیادی می‌خورم، مقدار زیادی فست‌فود و تنقلات شیرین بین وعده‌ها می‌خورم. شب‌ها اغلب دیر شام می‌خورم جلوی تلویزیون.
برای فشار خونم دو قرص مختلف مصرف می‌کنم، از جمله یک قرصی که باعث می‌شود آب بیشتری دفع کنم. اولین دارو نام دارد Amlodipin و با دوز ۵ mg است، داروی دیگر نام دارد Hydrochlorothiazid و با دوز ۱۲.۵ mg. هر روز صبح یک قرص از هر کدام را مصرف می‌کنم. با این حال فشار خون اغلب ۱۶۰ روی ۹۵ است.
من همچنین از میگرن رنج می‌برم. چون حملاتم بیشتر شده بود، سه ماه پیش برایم تجویز شد Propranolol من ۴۰ mg از آن را دو بار در روز مصرف می‌کنم. در حال حاضر حمله خفیفی تقریباً هر دو ماه یک بار دارم. به ندرت ورزش می‌کنم.
ادرارم تغییر نکرده است. تپش قلب ناگهانی همراه با تعریق شدید ندارم. بیناییم طبیعی است و پاهایم ورم نکرده و تغییرات پوستی در پاهایم ندارم.
من غیرسیگاری هستم. شب‌ها یک لیوان شراب می‌نوشم.
همچنین ماری‌جویانا مصرف می‌کنم که اشتهایم را افزایش می‌دهد.
نام من والتر برگر است. ۷۱ ساله‌ام و سال‌هاست فشار خون بالا دارم. برای آن هر صبح یک قرص مصرف می‌کنم Amlodipin ۵ mg و یک قرص Hydrochlorothiazid 12.5 mg. با این ترکیب در واقع فشار خونم همیشه خوب کنترل می‌شد. اما چند ماهی است که مقادیر بالا رفته‌اند، گاهی تا ۱۸۰ روی ۱۰۰. داروها را هر روز دقیقاً طبق نسخه مصرف می‌کنم. تغییر قابل‌توجهی در رژیم غذایی یا سایر عاداتم رخ نداده است.
رگ‌های قلبم تنگ هستند. چند سال پیش برای این علت یک استنت گذاشته شد. هنگام راه‌رفتن نیز بعد از حدود ۲۰۰ متر درد در ساق پاهایم می‌گیرم. اگر کمی توقف کنم، درد فروکش می‌کند. حدود بیش از ۴۰ سال روزی حدود یک پاکت سیگار می‌کشیدم، اما پنج سال پیش ترک کردم.
اخیراً پزشکم علاوه بر آن برایم تجویز کرد Ramipril 2.5 mg. من نیز هر صبح یک قرص از آن مصرف می‌کنم. حدود دو هفته بعد خونم بررسی شد. او دریافت که مقادیر کلیه‌ام به‌طور قابل‌توجهی بدتر شده است. با وجود قرص اضافی فشار خون همچنان بیش از حد بالا ماند. قبلاً مقادیر کلیه تا حد زیادی بدون نکته بودند.
نه اسهال داشتم و نه استفراغ و به همان مقدار معمول آب می‌نوشم. داروهای مسکن مانند ایبوپروفن یا دیکلوفناک مصرف نمی‌کنم. داروی جدید یا مکمل دیگری مصرف نکرده‌ام.
متوجه خون یا حباب غیرطبیعی در ادرارم نشدم. ادرار کردن سوزش ندارد و در ناحیه کلیه درد ندارم. پاهایم ورم ندارند. در حال حاضر درد قفسه سینه، تنگی نفس، اختلالات بینایی یا سردردهای شدید ندارم.
وزنم اخیراً ثابت مانده است. شکمم بزرگ‌تر نشده و تغییرات صورتم را مشاهده نکرده‌ام. نشانه‌های کشش پوستی گسترده سرخ-بنفش یا تعداد نامتعارف کبودی‌ها ندارم. ضعف عضلانی جدیدی هنگام برخاستن از صندلی یا بالا رفتن از پله‌ها مشاهده نکرده‌ام.
وزن کمشده غیرارادی ندارم. دست‌های لرزان، تعریق بیش از حد غیرمعمول، حساسیت زیاد به گرما یا اسهال مکرر ندارم. همچنین احساس اضطراب یا بی‌قراری درون‌زاد قابل‌توجهی ندارم.
از وقوع حملاتی با سردرد ناگهانی، تپش قلب و تعریق شدید اطلاعی ندارم. در آن زمینه رنگ‌پریدگی ناگهانی یا احساس ترس قوی مشاهده نکرده‌ام.
همسرم می‌گوید که من بلند خرناس نمی‌کشم. او مکث‌های تنفسی یا هق‌هق شبانه را متوجه نشده است. صبح‌ها معمولاً احساس سرحالی دارم و در طول روز بی‌اختیار چرت نمی‌زنم.
وزنم ۸۴ کیلوگرم و قد ۱.۷۶ متر است. حدود ۱۵ سال روزی تقریباً یک پاکت سیگار می‌کشیدم اما ۳ سال پیش ترک کردم. مصرف الکلم گاه‌به‌گاه است، معمولاً یک لیوان آبجو در آخر هفته.
نام من سابینه هوفمان است. 58 ساله‌ام. والدینم یک فشارسنج در خانه دارند. من چند بار فشارم را با آن اندازه‌گیری کردم. میانگینش 160 روی 95 بود. گاهی سرم کمی سنگین یا فشرده به‌نظر می‌رسد. درد قفسهٔ سینه، تنگی نفس یا مشکلات بینایی ندارم.
به‌خاطر درد زانو حدود شش هفته است تقریباً هر روز ایبوپروفن مصرف می‌کنم، معمولاً یک قرص 600 milligrams صبح و عصر. ابتدا آن را داروی منظم محسوب نمی‌کردم.
همچنین مقدار زیادی شیرین‌بیان می‌خورم؛ چند ماهی است تقریباً هر روز یک پاک بزرگ. علاوه بر این، یک مکمل گیاهی حاوی مخلوطی از هشت گیاه مصرف می‌کنم.
قبلاً مشکل کلیوی نداشته‌ام. ادرارم بدون تغییر است. شوهرم متوجه وقفهٔ تنفسی در خواب نشده است. تپش ناگهانی یا تعریق شدید ندارم. در خانواده‌مان، فشار خون فقط در سنین بالاتر ظاهر شده بود.
وزنم 72 کیلوگرم و قدم 1.67 متر است. سیگاری نیستم و گهگاه آخر هفته یک لیوان شراب می‌نوشم.
- فشار خون اولیه1
- فشار خون اولیه 2
- با سندرم آپنهٔ انسدادی خواب
- فشار خون رینوواسکولار
- هایپرتنشن ناشی از دارو و مواد
سیر بیماری
آقای فرد هوخ، ۵۴ ساله، برای معاینه سلامت به پیشنهاد یک همکار مراجعه می‌کند. در حال حاضر بدون علامت است. سرگیجه، سردرد و تنگی نفس رد می‌شوند. اندازه‌گیری فشار خون در منزل انجام نمی‌شود. مقادیر مشخص قبلی فشار خون از سابقه در دسترس نیست.
بیمار شغل اداری عمدتاً نشسته دارد و فعالیت بدنی کمی گزارش می‌دهد. رژیم غذایی او اغلب شامل غذاهای آماده و پرنمک با مصرف کم میوه است. با قد ۱.۷۸ m و وزن ۹۸ kg، BMI برابر ۳۰.۹ kg/m² است که مطابق با چاقی درجه I می‌باشد.
سابقه خانوادگی مثبت برای پرفشاری خون وجود دارد: پدر مدت طولانی تحت درمان ضدفشار خون است و خواهر از سال ۵۲ سالگی تحت درمان قرار دارد. پدر در سن ۵۷ سال دچار یک رویداد عروقی مغزی گذرا بدون نقص‌های ماندگار شد؛ تشخیص دقیق نامشخص است.
هیچ سابقه خرناس شدید، مکث‌های تنفسی شبانه مشاهده‌شده یا خواب‌آلودگی روزانه افزایش‌یافته وجود ندارد. بیماری کلیوی شناخته‌شده، تغییرات قابل‌رویت در ادرار و ادم پاها رد می‌شوند. همچنین تپش‌های پاروکسیسمال با تعریق شدید وجود ندارد.
هیچ داروی منظم مصرف نمی‌شود. داروهای موردی در هنگام سرماخوردگی یا سردرد به‌صورت موردی مصرف می‌شوند.
مصرف نیکوتین حدود نصف پاکت روزانه به مدت ۲۰ سال وجود دارد که معادل تقریباً ۱۰ pack-years است. مصرف الکل دو تا سه بار در هفته یک لیوان آبجو می‌باشد.
تشخیص مشکوک
در صورت مشاهده مکرر مقادیر بالای فشار خون: مشکوک به پرفشاری شریانی اولیه.
بار خانوادگی، چاقی، بی‌تحرکی و احتمالاً افزایش مصرف نمک این طبقه‌بندی را تقویت می‌کنند. بدون اندازه‌گیری‌های مستند فشار خون، تاکنون نمی‌توان پرفشاری را ثابت کرد.
تشخیص‌های افتراقی
-
پرفشاری کت و شلواری (White coat hypertension): اگر مقادیر مطب بالا باشند، باید بررسی شود که آیا مقادیر طبیعی خارج از مطب رخ می‌دهد یا خیر.
-
پرفشاری ثانویه در هایپرآلدوسترونیسم اولیه: به‌ویژه در پرفشاری آشکار، هیپوکالمی یا کنترل ناکافی فشار خون باید روشن شود. مقادیر نرمال پتاسیم بیماری را رد نمی‌کند.
معاینه فیزیکی
- اندازه‌گیری استاندارد فشار خون پس از حداقل پنج دقیقه استراحت با کاف مناسب برای بازوی فوقانی؛ اندازه‌گیری اولیه در هر دو بازو.
- تعیین ضربان قلب و ریتم پالس.
- ثبت BMI و دور کمر.
- گوش دادن به قلب و ریه‌ها و همچنین شکم برای صدای سوفل: معمولاً بدون نکته مگر اینکه بیماری‌های همراه یا عواقبی وجود داشته باشد.
- معاینه نبض‌های محیطی و برای ادم: معمولاً بدون نکته. در صورت وجود آریتمی‌های قلبی نبض ممکن است نامنظم باشد.
- معاینه عصب‌شناختی جهت‌نما: معمولاً بدون نکته مگر اینکه نقص‌های عصب‌شناختی وجود داشته باشد.
- معاینه رتینا توسط فوندوسکوپی.
اقدامات بعدی
تشخیص فشار خون: در اولین اندازه‌گیری مطب فشار خون ۱۶۲/۹۸ mmHg است. پس از پنج دقیقه استراحت ۱۵۸/۹۶ mmHg و در اندازه‌گیری بعدی ۱۵۶/۹۴ mmHg است. اندازه‌گیری فشار خون ۲۴ ساعته بعدی میانگین ۲۴ ساعته ۱۴۳/۸۷ mmHg، میانگین روزانه ۱۴۸/۹۱ mmHg و میانگین شبانه ۱۳۳/۷۹ mmHg را نشان می‌دهد.
آزمایشگاه و ادرار در پرفشاری تأییدشده: خون‌شماره کامل، سدیم، پتاسیم، کراتینین با eGFR، TSH، پروفایل لیپیدی و گلوکز پلاسمایی ناشتا، در صورت لزوم HbA1c. علاوه بر آن تست نواری ادرار و نسبت آلبومین به کراتینین برای کشف احتمال دخالت کلیوی.
ECG: نوار قلب ۱۲ لید استراحت برای جستجوی نشانه‌های هیپرتروفی بطن چپ، آریتمی‌ها یا بیماری عروق کرونر.
تصویربرداری: Echocardiography برای ECG غیرطبیعی، سوفل‌های قلبی یا شک در بیماری ساختاری قلبی. سونوگرافی کلیه برای مقادیر غیرطبیعی کلیه، یافته‌های پاتولوژیک ادرار یا سایر نشانه‌های علت کلیوی.
رادیوگرافی قفسه سینه: در حال حاضر نشان داده نشده است
تاریخچه
خانم آنا مرکل، ۶۳ ساله، پس از لاپاراسکوپی کلسیستکتومی به‌خاطر کوله‌سیستیت حاد بستری است. پیش از عمل چند ساعت درد سمت راست بالای شکم که به پشت و شانه راست منتشر می‌شد همراه با تهوع، استفراغ و تب وجود داشت. شکایات پس از یک وعده غذای چرب بروز کرد. شکایات مشابه اما کمتر پس از غذا قبلاً وجود داشته‌اند. زردی، ادرار تیره و مدفوع بدون رنگ رد می‌شود. دوره پس از عمل تاکنون به‌گفته بیمار بدون علامت بوده است.
در طول بستری مقادیر مکرر فشار خون حدود ۱۶۰/۹۵ mmHg قابل توجه است. قبلاً در معاینات مطب گاهی مقادیر بالا مشاهده شده بود که بیمار آن‌ها را به هیجان‌زدگی نسبت می‌داد. تشخیص‌های فشار خون بیشتر تاکنون انجام نشده‌اند.
او در حال حاضر بدون علامت است. سرگیجه، سردرد و تنگی نفس رد می‌شوند.
با وزن ۸۵ kg و قد ۱.۶۵ m، BMI برابر ۳۱.۲ kg/m² است که با چاقی درجه I مطابقت دارد. بی‌تحرکی وجود دارد.
سابقه خانوادگی برای پرفشاری، دیابت ملیتوس و دیس‌لیپیدمی در مادر مثبت است که از بیماری قلبی درگذشته است.
مکث‌های تنفسی شبانه مشاهده‌شده و بیماری کلیوی شناخته‌شده رد می‌شوند. به‌خاطر گون‌آرتروز بیمار حدود سه بار در هفته ناپروکسن مصرف می‌کند، به‌ویژه هنگام تلاش بدنی. دوز هنوز باید پرسیده شود.
بیمار غیرسیگاری است و گزارش مصرف کم الکل می‌دهد.
تشخیص مشکوک
پرفشاری شریانی اولیه قبلاً شناخته‌نشده که ممکن است با مصرف منظم NSAID تشدید شده باشد.
دلایل وجود پرفشاری قبلی شامل مقادیر بالای قبلی مطب، سابقه خانوادگی، چاقی و عدم تحرک است. تشخیص باید خارج از وضعیت حاد پری‌عملیاتی تأیید شود.
تشخیص‌های افتراقی
-
افزایش فشار خون موقعیتی یا پس از عمل: برای مثال به‌خاطر درد، استرس یا تغییرات در وضعیت حجم بدن.
-
پرفشاری ناشی از دارو از ناپروکسن: به‌عنوان علت مستقل یا تقویت‌کننده پرفشاری پیشین.
معاینه فیزیکی
معاینات زیر باید انجام شوند؛ یافته‌های خاص هنوز در دسترس نیست:
-
فشار خون و نبض: اندازه‌گیری‌های تکرارشونده استاندارد در وضعیت استراحت با کاف مناسب، در ابتدا در هر دو بازو؛ ثبت نرخ ضربان قلب و ریتم نبض.
-
وضعیت عمومی: تعیین دما، اشباع اکسیژن و شدت درد فعلی.
-
قلب و ریه‌ها: استِتُسکوپی برای شنیدن صداهای قلبی، عدم‌نظمی‌های ریتم و نشانه‌های احتقان ریوی.
-
وضعیت حجم مایعات: معاینه برای ادم محیطی و نشانه‌های کم‌آبی یا بار مایع.
-
شکم: معاینه پس از عمل شامل بازرسی زخم؛ در صورت صلاحدید بالینی شنیدن صداهای روده‌ای.
-
وضعیت عروقی و نورولوژیک: نبض‌های محیطی و یک ارزیابی غربالگری وضعیت عصبی.
- معاینه شبکیه با فوندوسکوپی (معاینه فوندوس افتالموسکوپیک).
اقدام‌های بعدی
پس از اندازه‌گیری‌های استاندارد استراحت که مکرراً فشار خون بالایی را نشان می‌دهند، پایش فشار خون 24 ساعته در روز سوم بستری، پس از تثبیت بالینی و با آنالژزی مناسب انجام می‌شود. این پایش میانگین 24 ساعته 148/89 mmHg، میانگین روزانه 153/93 mmHg و میانگین شبانه 138/81 mmHg را نشان می‌دهد. بنابراین مقادیر بالای فشار خون فراتر از اندازه‌گیری‌های فردی در استراحت نیز مشاهده می‌شود و با فشار خون شریانی پایدار سازگار است.
آزمایشگاه و ادرار: نتایج در دسترس بستری را مد نظر قرار دهید. شمارش کامل سلول‌های خونی، سدیم، پتاسیم، کراتینین با eGFR، TSH، پروفایل لیپیدی و گلوکز پلاسما در ناشتایی، در صورت لزوم HbA1c. علاوه بر این تست نوار ادرار و نسبت آلبومین به کراتینین. ناهنجاری‌های پس از عمل در صورت صلاحدید در طول بستری پیگیری شوند.
ECG: نوار قلب 12 لید در حالت استراحت برای شناسایی عواقب قلبی ممکن و هم‌زمانی‌ها.
تصویربرداری: اکوکاردیوگرافی برای نوار قلب غیرطبیعی، صداهای قلبی غیرطبیعی یا شک به نارسایی قلبی. سونوگرافی کلیه در صورت عملکرد کلیوی غیرطبیعی، یافته‌های پاتولوژیک ادرار یا نشانه‌های دیگر از علت کلیوی. صرفاً به‌خاطر مقادیر بالای فشار خون، رادیوگرافی قفسه سینه به‌طور روتین لازم نیست.
تاریخچه دارویی: دوز و مدت‌زمان مصرف naproxen و سایر داروهای افزاینده فشار خون را ثبت کنید. درمان ضد درد را برای یافتن جایگزین مناسب بازبینی کنید؛ همچنین داروها و مایعات داخل‌عملی را مد نظر قرار دهید.
تاریخچه
آقای Cristoph Koch، 49 ساله، با چندین ماه خواب‌آلودگی روزانه قابل‌توجه، مشکلات تمرکز و سردردهای صبحگاهی مراجعه می‌کند. با وجود خواب هفت تا هشت ساعته، خواب بازسازی‌کننده نیست. ایشان هنگام تماشای تلویزیون بدون قصد به خواب می‌رود. مصرف قهوه به‌طور موقت بهبودی ایجاد می‌کند.
از گزارش همسرش، خروپف واضح، وقفه‌های تنفسی مکرر در شب و خفگی‌های پس از آن وجود دارد. خود بیمار این بیداری‌های شبانه را درک نمی‌کند.
با قد 1.80 m و وزن 117 kg، BMI برابر 36.1 kg/m² است که متناظر با چاقی درجه II می‌باشد. در سال‌های اخیر افزایش وزن قابل‌توجه با رژیم پرکالری، اندازه‌های بزرگ وعده‌ها، میان‌وعده‌های مکرر و فعالیت بدنی کم وجود داشته است.
یک پرفشاری شریانی شناخته‌شده وجود دارد. با وجود مصرف گزارش‌شده منظم Amlodipine 5 mg صبح و هیدروکلروتیازید 12.5 mg صبح، مقادیر فشار خون اغلب در حدود 160/95 mmHg هستند.
علاوه بر این میگرن وجود دارد که از سه ماه پیش به‌صورت پیشگیرانه با Propranolol 40 mg دو بار در روز درمان شده است. در حال حاضر حملات میگرن خفیف تقریباً هر دو ماه یک‌بار اتفاق می‌افتند.
تغییرات ادراری، تپش‌های پاروکسیسمال همراه تعریق، اختلالات بینایی، ادم ساق پا و تغییرات پوستی در ساق پا رد می‌شوند.
بیمار در گذشته سیگار را ترک کرده است. او روزانه یک لیوان شراب و مصرف کانابیس با افزایش اشتها به‌صورت ذهنی را گزارش می‌کند. فرکانس، مقدار و شکل مصرف کانابیس هنوز باید پرسیده شود.
تشخیص مشکوک
سندرم آپنه انسدادی خواب به‌عنوان یک عامل هم‌یار در کنترل ناکافی پرفشاری شریانی.
این تشخیص با خروپف واضح، وقفه‌های تنفسی مشاهده‌شده خارجی، خواب غیرترمیمی، خواب‌آلودگی روزانه و چاقی حمایت می‌شود.
هنوز نمی‌توان پرفشاری مقاوم به درمان را تأیید کرد، زیرا یک درمان سه‌گانه ضدپرفشاری مطابق راهنما که تمام شده باشد موجود نیست. علاوه بر این، سندرم آپنه انسدادی خواب که قبلاً درمان نشده، یک عامل مهم افزایش‌دهنده فشار خون است.
معاینه بالینی
معاینات زیر برنامه‌ریزی شده‌اند؛ یافته‌های معاینه خاص هنوز در دسترس نیستند:
-
پارامترهای حیاتی: اندازه‌گیری استاندارد فشار خون، در ابتدا در هر دو بازو، نرخ ضربان قلب، ریتم نبض و اشباع اکسیژن در حالت بیدار.
-
اندازه‌گیری‌های بدنی: BMI، دور کمر و دور گردن.
-
راه هوایی فوقانی: بازرسی حفره دهان و اوروفارنکس برای بزرگ شدن لوزه‌ها، قاعده زبان بزرگ یا تنگی‌های آناتومیک دیگر؛ ارزیابی تنفس بینی.
-
قلب و ریه‌ها: استِتُسکوپی برای عدم‌نظمی‌های ریتم، صداهای قلبی و ناهنجاری‌های ریوی.
-
وضعیت حجم: معاینه برای ادم محیطی و سایر نشانه‌های نارسایی قلبی.
-
تیروئید: بازرسی و لمس در صورت شک به بیماری تیروئید.
- معاینه شبکیه با فوندوسکوپی (معاینه فوندوس افتالموسکوپیک).
اقدام‌های بعدی
تشخیص فشار خون
- در اولین اندازه‌گیری استاندارد در مطب فشار خون 154/98 mmHg است. اندازه‌گیری‌های استراحت بعدی مقادیر 160/96 mmHg و 158/94 mmHg را نشان دادند.
تشخیص‌های خواب‌پزشکی
- تکمیل شرح‌حال ساختاریافته خواب شامل گرایش به خوابیدن هنگام رانندگی. (استفاده از Epworth Sleepiness Scale برای ارزیابی خواب‌آلودگی روزانه و در صورت لزوم پرسشنامه STOP-Bang برای ارزیابی خطر.)
- با احتمال بالای بالینی، پلی‌گرافی کاردیوپولمونری سرپایی انجام می‌شود. در صورت یافته‌های نامشخص یا منفی با وجود تردید مداوم و با هم‌زمانی‌های بالینی قابل‌توجه، پلی‌سومنوگرافی در آزمایشگاه خواب نشان‌دار است.
- پلی‌سومنوگرافی شاخص آپنه–هیپاپنه 34 رویداد در ساعت را با رویدادهای عمدتاً انسدادی و اشباع‌های اکسیژن مکرر نشان می‌دهد. این با آپنه شدید انسدادی خواب مطابقت دارد.
آزمایشگاه و ادرار
- شمارش کامل خون، سدیم، پتاسیم، کراتینین با eGFR، TSH، پروفایل لیپیدی و گلوکز پلاسما ناشتا، در صورت لزوم HbA1c. علاوه بر این تست نوار ادرار و نسبت آلبومین به کراتینین. بررسی‌های بعدی برای علل ثانویه پرفشاری وابسته به یافته‌ها هستند.
ECG و تصویربرداری
- نوار قلب 12 لید در حالت استراحت برای ارزیابی نرخ قلب، ریتم و احتمال آسیب قلبی ناشی از فشار خون. اکوکاردیوگرافی برای نوار قلب غیرطبیعی، صداهای قلبی یا شک به بیماری ساختاری قلب. رادیوگرافی روتین قفسه سینه لازم نیست.
تاریخچه دارویی و مصرف مواد
- بررسی مصرف، تحمل و دوز داروها. روشن کردن رابطه زمانی بین شروع خستگی و شروع درمان با propranolol. ثبت مصرف کانابیس و الکل با توجه به سهمشان در خستگی و کیفیت خواب.
درمان
- پس از تأیید آپنه انسدادی شدید خواب، درمان شبانه CPAP برای آقای Koch در آزمایشگاه خواب آغاز و به‌صورت فردی تنظیم شد. همچنین مشاوره در مورد کاهش وزن، ورزش منظم و اجتناب از مصرف الکل و کانابیس در عصر ارائه شد. درمان آنتی‌پرفشاری بازبینی و تنظیم شد. پیگیری خواب‌پزشکی و کنترل‌های مکرر فشار خون تعیین شد.
تاریخچه
آقای Walter Berger، 71 ساله، با چندین ماه پرفشاری شریانی که به‌تدریج کنترل‌نشده‌تر شده است مراجعه می‌کند. تحت درمان با Amlodipine 5 mg صبح و هیدروکلروتیازید 12.5 mg صبح، طبق گزارش بیمار قبلاً کنترل فشار خون خوب بوده است. در این میان مقادیری تا حدود 180/100 mmHg اندازه‌گیری می‌شود. بیمار گزارش می‌کند مصرف داروها را منظم و مطابق نسخه انجام می‌دهد. رژیم غذایی و سبک زندگی بدون تغییر مانده‌اند.
پس از تجویز اضافی Ramipril 2.5 mg صبح، افزایش قابل‌توجه کراتینین حدود دو هفته بعد مشاهده شد. مقادیر پایه و پیگیری مشخص هنوز در دسترس نیستند. کنترل فشار خون همچنان ناکافی بود.
پیش‌زمینه‌های عروقی شامل بیماری عروق کرونر با سابقه کاشت استنت است. درد ساق هنگام راه‌رفتن تا حدود 200 متر با بهبود پس از استراحت کوتاه علاوه بر این، پیشنهاددهنده بیماری شریانی محیطی با کلودیکاسیون متناوب است.
از دست رفتن مایعات گوارشی و کاهش دریافت مایعات رد می‌شود. سابقه مصرف NSAID یا سایر داروها یا مکمل‌های غذایی تازه آغازشده وجود ندارد.
هماچوری ماکروسکوپیک، ادرار بسیار کف‌آلود، دیس‌اوری، درد پهلو و ادم ساق پا رد می‌شوند. در حال حاضر درد قفسه سینه، تنگی نفس، اختلالات بینایی یا سردردهای شدید وجود ندارد.
از نظر سابقه، شواهد معمول سندروم کوشینگ، پرکاری تیروئید، فئوکروموسایتوما یا آپنه انسدادی خواب وجود ندارد. با این حال، با نبود علائم به‌تنهایی نمی‌توان این علل را رد کرد.
با وزن بدن 84 kg و قد 1.76 m، BMI برابر 27.1 kg/m² است که متناظر با اضافه‌وزن می‌باشد. بر اساس تاریخچه سیگار ذکرشده، مصرف نیکوتین قبلاً حدود 15 پاک-سال بوده که سه سال پیش قطع شده است. مصرف الکل کم است.
تشخیص مشکوک
پرفشاری ریواسکولار مشکوک به‌دلیل تنگی شریانی کلیوی آترواسکلروتیک با احتمال بدترشدن عملکرد کلیوی ناشی از همودینامیک پس از شروع درمان با مهارکننده ACE.
وخیم‌شدن فشار خون که پیش‌تر پایدار بود، هم‌زمانی‌های عروقی و افزایش کراتینین پس از شروع ramipril موجب این شک شده‌اند. به‌ویژه باید تنگی دوطرفه مهم یا تنگی در کلیهٔ عملکردی تنها در نظر گرفته شود.
در صورت تنگی یک‌طرفه و کلیهٔ مقابل سالم، عملکرد فیلتراسیونی کلیهٔ متاثر نیز می‌تواند کاهش یابد. با این حال، اغلب کلیهٔ دیگر جبران می‌کند به‌طوری که سرم کراتینین کمی افزایش می‌یابد.
دو تشخیص افتراقی
-
پرفشاری رنوپارِنشیمال: برای مثال در بیماری مزمن کلیوی قبلاً ناشناخته از جمله آسیب کلیوی ناشی از پرفشاری یا آترواسکلروزیس.
-
پرفشاری اولیه به‌طور ناکافی درمان‌شده با بدتر شدن همودینامیک عملکرد کلیه زیر Ramipril: درمان ضدپرفشاری قبلی به‌طور کامل استفاده نشده است. افزایش کراتینین تنها در اثر مهار ACE به‌تنهایی، اثبات‌کننده تنگی شریان کلیوی نیست.
معاینه بالینی
معاینات زیر برنامه‌ریزی شده‌اند؛ تا کنون یافتهٔ اختصاصی در دسترس نیست:
-
پارامترهای حیاتی: اندازه‌گیری‌های مکرر فشار خون استانداردشده، در ابتدا در هر دو بازو، ضربان قلب و ریتم نبض.
-
وضعیت حجم مایعات: معاینه برای بررسی کم‌آبی، ادم محیطی و برجستگی ورید ژوگولار.
-
قلب و ریه‌ها: استتوسکوپی برای صداهای سوفل قلبی، اختلالات ریتم و نشانه‌های احتقان ریوی.
-
شکم: گوش دادن برای برادی سودای سیستولیک روی شریان‌های کلیوی. عدم وجود سوفل، تنگی را رد نمی‌کند.
-
وضعیت عروق محیطی: لمس دوطرفهٔ پالس‌های فمورال، پاپلیتئال و مچ پا؛ ارزیابی دمای پوست، رنگ پوست، تغییرات تغذیه‌ای و زخم‌ها.
-
نورولوژی: معاینهٔ جهت‌دهنده برای نقص‌های کانونی.
- معاینهٔ شبکیه با فوندوسکوپی (معاینهٔ پشت چشم).
روندهای بعدی
اضطرار و عملکرد کلیه
- پایش به‌موقع کراتینین و پتاسیم و بازیابی یافته‌های قبلی. میزان و روند افزایش کراتینین تعیین‌کنندهٔ اقدامات است. در صورت وخامت سریع، هیپرکالمی مرتبط، الیگوری یا علائم دکامپنساسیون قلبی، ارزیابی بستری فوری لازم است.
بازنگری دارویی
- Ramipril در صورت افت حاد قابل‌توجه عملکرد کلیه ابتدا باید توسط پزشک بازبینی شده و در صورت لزوم موقتاً متوقف شود. همزمان وضعیت حجم، درمان دیورتیک و تداخلات ممکن بررسی گردد. بدون روشن شدن علت افت عملکرد کلیه دوز را به‌طور غیرانتقادی افزایش ندهید.
آزمایشگاه و ادرار
- کراتینین، اوره، سدیم، پتاسیم و در صورت لزوم بی‌کربنات یا گاز خون وریدی. در صورت تغییر سریع کراتینین، eGFR محاسبه‌شده ارزش اطلاع‌رسانی محدودی دارد.
- علاوه بر این شمارش کامل خون، TSH، پروفایل لیپیدی و گلوکز پلاسمای ناشتا، در صورت مقتضی HbA1c. آزمایش ادرار، نسبت آلبومین به کراتینین و در صورت غیرطبیعی بودن، رسوب ادراری برای جستجوی علت رنوپارِنشیمال.
تصویربرداری کلیوی و عروقی
- ابتدا سونوگرافی کلیه شامل داپلکس سونوگرافی شریان‌های کلیوی. موارد ارزیابی‌شده شامل اندازه کلیه، اختلاف بین طرفین، پارانشیم، تخلیهٔ ادرار و نشانه‌های تنگی‌های هِمودینامیکاً معنی‌دار است.
- با یافته‌های نامشخص و شک مداوم، پس از سنجش فردی عملکرد کلیه، خطرات کنتراست و منفعت تشخیصی، آنژیوگرافی CT یا MR به دنبال خواهد آمد. آنژیوگرافی کاتتری زمانی مدنظر است که قرار است مداخله‌ای انجام شود.
ECG و تشخیص‌های قلبی‌عروقی بیشتر
- ECG استراحت 12 لید برای ارزیابی ریتم، پیامدهای احتمالی الکترولیتی و هم‌نارسایی‌های قلبی همراه. اکوکاردیوگرافی در صورت ناهنجاری بالینی یا الکتروکاردیوگرافیک یا شک به نارسایی قلبی.
- برای بررسی لنگش، شاخص مچ‌پا-بازو را تعیین کنید، ممکن است با داپلکس شریانی اندام تحتانی تکمیل شود. رادیوگرافی قفسهٔ سینه تنها با اندیکاسیون بالینی مربوطه انجام می‌گیرد، برای مثال در صورت شک به احتقان ریوی.
درمان
- تشخیص‌های عروقی بیشتر تنگی دوطرفهٔ شریان کلیوی هِمودینامیکاً معنی‌دار را تأیید کرد. به‌دلیل وخامت پیشروندهٔ عملکرد کلیه و کنترل ناکافی فشار خون، مشاورهٔ بین‌رشته‌ای، اندیکاسیون بازواسکولاریزاسیون را مشخص نمود. پس از آن آنژیوپلاستی ترانسلومینال پری‌کوتان با کاشت استنت انجام شد. درمان ضدپرفشاری خون تعدیل شد؛ عملکرد کلیه، پتاسیم و فشار خون به‌طور نزدیک پایش شدند.
تاریخچه پزشکی
خانم سابینه هوفمان، 58 ساله، به‌دلیل اندازه‌گیری‌های مکرر فشار خون خانگی بالا مراجعه کرده‌اند. اندازه‌گیری‌های متعدد با دستگاه والدین ایشان میانگین حدود 160/95 mmHg را نشان داد. اعتبارسنجی دستگاه، سایز کاف و تکنیک اندازه‌گیری هنوز بررسی نشده‌اند.
گاهی احساس فشار خفیف در ناحیه سر وجود دارد. درد قفسه سینه، تنگی نفس و اختلالات بینایی تکذیب می‌شوند.
به‌خاطر درد زانو بیمار تقریباً روزانه ایبوپروفن 600 mg صبح و عصر به مدت حدود شش هفته مصرف کرده است که معادل 1,200 mg در روز می‌شود. وی در ابتدا این مصرف را به‌عنوان داروی منظم طبقه‌بندی نکرد.
علاوه بر این، او مصرف قابل توجهی از شیرین‌بیان برای چندین ماه گزارش می‌کند، تقریباً روزانه یک پاکت بزرگ. مقدار دقیق و محتوای گلیسیریزین نامشخص است. او همچنین یک مکمل گیاهی حاوی هشت گیاه مصرف می‌کند؛ ترکیب، دوز و مدت مصرف این مکمل باید بررسی شود.
بیماری کلیوی شناخته‌شده و تغییرات واضح در ادرار تکذیب می‌شوند. طبق سابقه خارجی، وقفه‌های تنفسی شبانه مشاهده نشده‌اند. تپش‌های پاروکسیسمال یا اپیزودهای تعریق شدید گزارش نشده‌اند. سابقه خانوادگی مثبت برای پرفشاری که فقط در سنین بالاتر بروز کرده است.
با وزن 72 kg و قد 1.67 m، BMI برابر 25.8 kg/m² است که نشان‌دهنده اضافه‌وزن خفیف است. بیمار غیرسیگاری است و گهگاه آخر هفته یک لیوان شراب می‌نوشد.
تشخیص مشکوک
پرفشاری شریانی مشکوک ناشی از دارو و ماده به دلیل مصرف منظم NSAID و مصرف قابل توجه شیرین‌بیان.
ایبوپروفن می‌تواند از طریق مهار پروستاگلاندین‌های کلیوی موجب احتباس سدیم و آب شود. گلیسیریزین موجود در شیرین‌بیان می‌تواند موجب یک شبه‌هیپرآلدوسترونیسم شود. این ممکن است به پرفشاری خون، هیپوکالمی و آلکالوز متابولیک منجر شود؛ رنین و آلدوسترون معمولاً سرکوب‌شده‌اند.
مشارکت اضافی مکمل گیاهی تنها پس از بررسی ترکیبات آن قابل ارزیابی است.
تشخیص‌های افتراقی
-
پرفشاری شریانی اولیه: یک پرفشاری اولیه از قبل موجود یا تازه ایجادشده می‌تواند مستقل از محرک‌های ذکرشده وجود داشته و توسط آن‌ها تشدید شود.
-
هیپرآلدوسترونیسم اولیه: بخصوص در صورتی که هیپوکالمی مستند شود باید مد نظر باشد. برخلاف شبه‌هیپرآلدوسترونیسم ناشی از شیرین‌بیان، در این حالت ترشح آلدوسترون نامتناسباً بالا با رنین سرکوب‌شده وجود دارد.
معاینه بدنی
معاینات زیر باید انجام شوند؛ یافته‌های خاص هنوز در دسترس نیستند:
-
فشار خون و نبض: اندازه‌گیری‌های استراحت تکراری استاندارد شده با کاف مناسب، در ابتدا در هر دو بازو؛ نرخ قلب و ریتم نبض.
-
وضعیت حجم: معاینه برای ادم محیطی و سایر علائم احتباس مایعات.
-
قلب و ریه‌ها: شنیدن صداها برای ناهماهنگی‌های ریتم، سوفل‌های قلبی و علائم احتقان ریوی.
-
عضلات: بررسی ضعف عضلانی به‌عنوان نشانهٔ احتمالی هیپوکالمی مهم.
-
وضعیت عروقی و نورولوژی: نبض‌های محیطی و یک معاینه نورولوژیک جهت‌دار.
- معاینه شبکیه با افتالموسکوپی.
روند بعدی
تشخیص فشار خون
- بررسی دستگاه، کاف و تکنیک اندازه‌گیری. اندازه‌گیری‌های تکراری استاندارد شده در مطب و ترجیحاً اندازه‌گیری فشار خون 24 ساعته برای تأیید پرفشاری. حذف محرک‌های احتمالی نیازی به تأخیر ندارد.
تاریخچه دقیق دارویی و مصرف مواد
- ثبت دقیق مصرف ایبوپروفن از جمله سایر مسکن‌ها. پرسش درباره مقدار و محصول شیرین‌بیان. بیمار باید بسته‌بندی یا فهرست مواد تشکیل‌دهنده مکمل گیاهی را بیاورد. توجه ویژه به liquorice یا glycyrrhizin و سایر ترکیبات بالقوه افزایش‌دهنده فشار خون.
آزمایشگاه
- شمارش کامل خون، سدیم، پتاسیم، کراتینین با eGFR، TSH، پروفیل لیپیدی و گلوکز خون ناشتا، در صورت لزوم HbA1c. در صورت هیپوکالمی به‌علاوه منیزیم و بی‌کربنات یا گاز خون وریدی برای بررسی آلکالوز متابولیک.
ادرار
- آزمایش ادرار و نسبت آلبومین به کراتینین برای کشف درگیری احتمالی کلیوی. در صورت تشخیص هیپوکالمی، در صورت لزوم تعیین دفع کلیوی پتاسیم.
ECG
- ECG استراحت 12 لید برای ارزیابی ریتم و عواقب احتمالی قلبی. در صورت هیپوکالمی به تغییرات دپولاریزاسیون و امواج U توجه ویژه شود.
تصویربرداری
- اکوکاردیوگرافی با ECG غیرطبیعی یا نشانه‌های بالینی بیماری ساختاری قلب.
درمان
اگر بیمار مانند موارد 1 و 2 بدون بیماری‌های همراه مهم باشد و در ابتدا مونو‌تراپی انتخاب شود، گزینه‌های زیر ممکن‌اند: مهارکننده‌های ACE, ARBs, مسدودکنندههای کانال کلسیم دیهیدروپیرидин یا دیورتیک‌های تیازیدی گزینه هستند. انتخاب‌های معمول شامل یک مهارکننده ACE مانند ramipril یا یک ARB مانند candesartan.
در بیمارانی با نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته یا پس از انفارکتوس میوکارد با اختلال عملکرد بطن چپ — در صورت تحمل — بلوک‌کننده‌های بتا و مهارکننده‌های ACE یا جایگزین‌های مناسب نیز صرف‌نظر از پرفشاری استفاده می‌شوند. این‌ها عمدتاً برای کاهش بار روی قلب، کاهش_remodeling_ نامطلوب و بهبود پیش‌آگهی به‌کار می‌روند.
ما از پرفشاری مقاوم صحبت می‌کنیم وقتی فشار خون با وجود مصرف منظم یک ترکیب سه‌گانه از یک مهارکننده ACE یا ARB، یک کلسیم‌آنتاگونیست و یک دیورتیک تیازیدی یا تیازیدمانند در حداکثر دوز قابل تحمل بالاتر از هدف باقی بماند. مقادیر بالا باید با اندازه‌گیری 24 ساعته یا خانگی تأیید شده و خطاهای اندازه‌گیری و عدم پایبندی به درمان دارویی باید رد شوند.
در چنین وضعیت‌هایی علل ثانویه شایع‌تر هستند و باید به‌صورت خاص بررسی شوند.
فرمولاسیون‌های ترکیبی برای پرفشاری
| ترکیب مادهٔ فعال | نام‌های محصول با قدرت نمونه |
|---|---|
| Ramipril + amlodipine | Tonotec 5 mg/5 mg · Ramipril/Amlodipin-ratiopharm 5 mg/5 mg · Ramipril HEXAL plus Amlodipin 5 mg/5 mg |
| Candesartan + amlodipine | Caramlo 8 mg/5 mg · CandeAmlo HEXAL 8 mg/5 mg · Camlostar 8 mg/5 mg |
| Amlodipine + valsartan | Exforge 5 mg/80 mg · Dafiro 5 mg/80 mg · Amlodipin/Valsartan-ratiopharm 5 mg/80 mg |
| Candesartan + hydrochlorothiazide | Atacand PLUS 16 mg/12.5 mg · Candesartan-ratiopharm comp. 16 mg/12.5 mg · Candesartan/HCT STADA 16 mg/12.5 mg |
| Perindopril + indapamide | BiPreterax N 5 mg/1.25 mg · Co-Prenessa 10 mg/2.5 mg · Perindopril/Indapamid-ratiopharm 4 mg/1.25 mg |
پیگیری پس از تشخیص پرفشاری شریانی
| معاینه | چه مواردی را باید دنبال کرد؟ | چه زمانی یا چه فاصله‌ای؟ |
|---|---|---|
| فشارخون و نبض | اندازه‌گیری استاندارد فشارخون، نرخ قلب و ریتم ضربان | پس از شروع یا تنظیم درمان معمولاً بعد از 2–4 هفته، و در کنترل پایدار معمولاً هر 3–6 ماه |
| پایش فشارخون در منزل | دو اندازه‌گیری صبح و عصر هر کدام، 1–2 دقیقه فاصله؛ مقادیر را ثبت کنید | ترجیحاً 7 روز قبل از هر ویزیت پیگیری |
| آزمایش ارتواستاتیک | فشارخون و نبض پس از ایستادن، حدوداً پس از 1 و 3 دقیقه | در صورت سرگیجه، سقوط، بیماران مسن، دیابت و پس از تغییرات درمانی مرتبط |
| قلب و ریه‌ها | گوشی‌کردن برای بی‌نظمی‌های ریتم، سوفل‌های قلبی و نشانه‌های احتقان ریوی | براساس یافته‌ها؛ به‌طور منظم در نارسایی قلب و بلافاصله با علائم جدید |
| وضعیت حجم و وزن | روند وزن، ادم پا، احتمالاً اتساع ورید ژوگولار و علائم کم‌آبی | به‌طور منظم، به‌ویژه با دیورتیک‌ها و همچنین نارسایی قلب یا کلیه |
| وضعیت عروق محیطی | نبض‌ها، دمای پوست، رنگ پوست، تغییرات تغذیه‌ای و زخم‌ها | براساس ریسک، به‌ویژه در دیابت، PAD یا شکایات جدید |
| وضعیت عصبی | بررسی جهت‌گیری‌شدهٔ قدرت، حس، گفتار و راه‌رفت | با علائم مربوط یا یافته‌های غیرطبیعی |
| شبکیه/فوندوس | افتالموسکوپی، احتمالاً معاینهٔ چشم‌پزشکی: جستجو برای رتینوپاتی ناشی از پرفشاری | به‌ویژه در پرفشاری شدید، اختلالات بینایی یا شک به اورژانس پرفشاری؛ بررسی‌های بعدی بستگی به یافته‌ها دارد. در دیابت نیز غربالگری چشمی منظم انجام شود |
| دارو و سبک زندگی | پایبندی، عوارض جانبی، داروهای بدون نسخه، فعالیت بدنی، رژیم غذایی، سیگار و الکل | در هر ویزیت پیگیری |
| آزمایشگاه و ادرار | کراتینین/eGFR، سدیم، پتاسیم؛ بسته به وضعیت گلوکز پلاسما ناشتا یا HbA1c، پروفایل لیپیدی، شمارش کامل خون، TSH، اسید اوریک، منیزیم، کلسیم، آنالیز ادرار و نسبت آلبومین به کراتینین | |
| ECG | ECG 12 لید استراحت | در تشخیص اولیه؛ در صورت نیاز بالینی تکرار شود |
| پایش فشارخون 24 ساعته | مقادیر میانگین روز، شب و کل | در موارد اختلاف بین مقادیر مطب و خانگی، شک به پرفشاری شبانه، یا کنترل ناکافی |
داروهای ضد فشارخون دیگر و شاخص‌های ترجیحی آن‌ها
| کلاس دارویی | نمونه‌ها | موارد مصرف خاص |
|---|---|---|
| بتا بلاکرها | bisoprolol, metoprolol | پرفشاری با آنژین صدری، نارسایی قلبی پایدار با کسر جهش کاهش‌یافته یا فیبریلاسیون دهلیزی با نرخ بطنی بالا |
| آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید | spironolactone, eplerenone | پرفشاری مقاوم، ترجیحاً spironolactone به‌عنوان عامل چهارم؛ هیپرآلدوسترونیسم اولیه در صورت عدم انجام جراحی؛ برخی اشکال نارسایی قلبی. Eplerenone معمولاً در آلمان برای درمان پرفشاری تأیید نشده است |
| دیورتیک‌های حلقه‌ای | torasemide, furosemide | احتباس نمک و آب، برای مثال ادم پا یا احتقان ریوی در نارسایی قلبی؛ همچنین در نارسایی کلیوی پیشرفته با بار حجم. در ادم ریوی کاردیژنیک حاد معمولاً به‌صورت وریدی استفاده می‌شود |
| مسدودکنندههای کانال کلسیم غیر‌دیهیدروپیریدینی | verapamil, diltiazem | پرفشاری با فیبریلاسیون دهلیزی و افزایش نرخ قلب با عملکرد بطنی چپ محافظت‌شده، ممکن است زمانی که بتا بلاکرها نامناسب باشند. از مصرف در کسر جهش کاهش‌یافته خودداری شود |
| Alpha-methyldopa | methyldopa | درمان بلندمدت پرفشاری در بارداری؛ برای درمان سریع یک اورژانس پرفشاری مناسب نیست |
پاتوفیزیولوژی
فشار خون شریانی زمانی به وجود می‌آید که قلب در دقیقه حجم بیشتری خون را به گردش می‌فرستد و/یا شریان‌های کوچک مقاومت بیشتری در برابر جریان نشان می‌دهند. عملاً چندین مکانیسم با هم تعامل دارند:
- انقباض عروقی: دستگاه عصبی سمپاتیک عضله صاف عروقی را فعال می‌کند. شریان‌های کوچک منقبض می‌شوند و فشار خون افزایش می‌یابد. در عین حال ممکن است ضربان قلب سریع‌تر و با نیروی بیشتری شود.
- احتباس نمک و آب: اگر کلیه‌ها سدیم کافی دفع نکنند، آب بیشتری در بدن باقی می‌ماند. حجم خون افزایش می‌یابد، بازگشت وریدی به قلب بالا می‌رود و قلب در ابتدا خون بیشتری در دقیقه پمپ می‌کند.
- تقویت هورمونی: با کاهش پرفیوژن کلیوی، رنین آزاد می‌شود. از طریق سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدسترون آنژیوتانسین II ساخته می‌شود که عروق را منقبض کرده و آزادسازی آلدسترون را تحریک می‌کند. آلدسترون بازجذب کلیوی سدیم و آب را افزایش می‌دهد.
- تغییرات بلندمدت: فشار پایدار بالا منجر به ضخیم شدن دیواره رگ‌ها و افزایش سفتی عروقی می‌شود. این وضعیت مقاومت را بالا نگه می‌دارد؛ قلب باید در برابر فشار بالاتری کار کند.
در فشار خون اولیه معمولاً چندین یک از این مکانیسم‌ها به‌طور همزمان عمل می‌کنند، که با پیش‌زمینهٔ خانوادگی، اضافه‌وزن، کمبود فعالیت بدنی و مصرف زیاد نمک تشدید می‌شوند. در فشار خون ثانویه یک محرک مشخص قابل شناسایی است: مثلاً تنگی شریان کلیوی با فعال‌سازی سیستم هورمونی یا آپنهٔ خواب با بروز مکرر فعال‌سازی سمپاتیک.
آزمایشگاه
| بررسی‌ها | چه چیزی آزمایش می‌شود؟ چه می‌تواند نشان دهد؟ | ناشتا لازم است؟ |
|---|---|---|
| شمارش کامل خون | سلول‌های خون، هموگلوبین و هماتوکریت: نشانگر کم‌خونی، افزایش شمارش سلولی یا تغییرات پلاکتی. | خیر |
| سدیم | الکترولیت: اختلالات تعادل آب و نمک. | خیر |
| پتاسیم | الکترولیت: تغییرات در بیماری‌های کلیوی، ناشی از داروها یا علل هورمونی. | خیر |
| کراتینین همراه با eGFR | کراتینین محصول متابولیسم عضلانی است؛ از آن برای برآورد عملکرد فیلتراسیونی کلیه‌ها استفاده می‌شود. | معمولاً خیر |
| TSH | هورمون محرک تیروئید: نشانگر پرکاری یا کم‌کاری تیروئید. | خیر |
| پروفایل چربی‌ها | کل کلسترول، LDL، HDL و تری‌گلیسریدها: متابولیسم لیپیدی و ریسک قلبی-عروقی. | معمولاً خیر |
| گلوکز پلاسما ناشتایی | قند خون ناشتای کنونی: نشانگر پره‌دیابت یا دیابت. | بله، حداقل 8 ساعت |
| HbA1c | نسبت هموگلوبین «گلیکاته»: میانگین قند خون در 2–3 ماه گذشته. | خیر |
زمان‌بندی نتایج: در بیمارستان نتایج اغلب ظرف چند ساعت در دسترس است، در سرپایی معمولاً همان روز یا روز کاری بعد. زمان دقیق به حمل نمونه و گردش کاری آزمایشگاه بستگی دارد.
حجم خون: برای همهٔ آزمایش‌های فهرست‌شده در مجموع حدود 8–12 ml خون معمولاً لازم است که در حدود سه لوله توزیع می‌شود. مقادیر متعدد را می‌توان از یک لوله تعیین کرد. مقدار لازم به آزمایشگاه بستگی دارد.
تفسیر: مقادیر در زمینهٔ علائم، بیماری‌های زمینه‌ای و سایر یافته‌ها ارزیابی می‌شوند. یک مقدار غیرطبیعی منفرد هنوز بیماری مشخصی را اثبات نمی‌کند.