Мене звати Крістоф Хох. Мені 49 років, і я вже кілька місяців постійно відчуваю втому. Я зазвичай сплю сім або вісім годин, але вранці почуваюся виснаженим. Часто маю головний біль відразу після пробудження. Протягом дня в мене погана концентрація і іноді я задримаю, дивлячись телевізор. Кава трохи допомагає.

Моя дружина каже, що я дуже голосно хроплю. Іноді я деякий час не дихаю, а потім раптово роблю глибокий вдих. Я сам цих пауз у диханні не помічаю.

Моя вага 117 кілограмів при зрості 1,80 метра. Останніми роками я значно набрав вагу через неправильне харчування. Часто їм великі порції, багато фастфуду та перекушую між прийомами їжі. Вечорами часто пізно вечеряю перед телевізором.

Мене також часто турбує печія і відрижка кислотою. Особливо після великої їжі і коли лягаю відразу після неї, пече за грудиною. Іноді відчуваю кислий присмак у роті. Для цього я за потреби приймаю таблетку pantoprazole 20 mg вранці. Це полегшує симптоми. Труднощів із ковтанням не маю. Крові в блювоті або чорного стільця не помічав.

Я також страждаю на мігрень. Через частіші напади три місяці тому мені призначили propranolol. Приймаю 40 mg двічі на день. Наразі в мене легкий напад приблизно раз на два місяці. Рідко займаюся спортом.

У мене немає набряків ніг. Також я не відчуваю раптових серцебиттів з сильним потовиділенням.

Я некурець. Ввечері випиваю келих вина. Також вживаю канабіс, який підвищує апетит.

49‑річний пацієнт у бадьорому, співпрацюючому стані, орієнтований за всіма показниками. Ожиріння з масою тіла 117 кг і зростом 180 см, відповідно BMI 36.1 kg/m².

• Життєві показники: артеріальний тиск 128/82 mmHg, пульс 62/min і регулярний, частота дихання 14/min, насичення киснем 97 % у кімнатному повітрі, температура тіла 36.6 °C.
• Голова та шия: окружність шиї 46 cm. При відкриванні рота і висуванні язика видно м’яке піднебіння та основу язичка, але задньої стінки глотки не видно, що відповідає класифікації Mallampati III. Небні мигдалики помірно збільшені з обох сторін, без почервоніння або нальотів. Носове дихання прохідне з обох боків.
• Серце: ритмічна дія серця, чіткі серцеві тони, без аускультативних шумів.
• Легені: симетричні рухи грудної клітки, везикулярне дихання з обох боків, без хрипів і свистячих хрипів.
• Живіт: помітно збільшена черевна жирова тканина. Живіт м’який, помірна болючість у епігастрії, без напруження. Нормальна перистальтика.
• Кінцівки: набряків ніг немає, периферичні пульси пальпуються та симетричні.
• Неврологічне обстеження: мова чітка, зіниці ізокорні й реактивні на світло з обох боків. Немає парезів, чутливість симетрична, хода рівна.

Найімовірніший діагноз — обструктивне апное сну з вираженою денногою сонливістю. Особливо свідчать багаторазові паузи в диханні з подальшим задиханням, які спостерігає його дружина, та гучне хропіння. Це узгоджується з невідновлювальним сном незважаючи на адекватну тривалість сну, ранковими головними болями, проблемами з концентрацією та мимовільним засипанням під час перегляду телевізора.

Ожиріння II ступеня з BMI 36.1 kg/m², окружністю шиї 46 cm та обмеженим простором у глотці підвищують ймовірність обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну. Те, що пан Хох сам не помічає пауз у диханні, не суперечить діагнозу. Насичення киснем 97 % у бадьорому стані також не виключає захворювання.

Діагноз та його тяжкість мають бути підтверджені сомнологічним обстеженням. Тяжкість не можна надійно визначити лише за симптомами.

Втома, пов’язана з препаратами та речовинами

Propranolol може викликати втому та зниження фізичної витривалості. Канабіс і вечірнє вживання алкоголю можуть додатково погіршувати увагу та якість сну. Ці фактори можуть посилювати його скарги, але не цілком пояснюють спостережувані паузи в диханні та виражене хропіння. Важливо з’ясувати, чи посилилася втома після початку прийому propranolol.

Гіпотиреоз та анемія

Обидва стани можливі як додаткові причини втоми. Набір ваги може вказувати на гіпотиреоз, хоча пан Хох вже дає правдоподібну дієтичну історію. Типові інші скарги, такі як підвищена чутливість до холоду або закрепи, досі не описані. Анемія на основі наявної інформації не виглядає особливо ймовірною, але може бути перевірена загальним аналізом крові.

Мігрень і головні болі, пов’язані з апное сну

Відому мігрень слід відрізняти від ранкових головних болів. Якщо вони виникають переважно відразу після пробудження, є двосторонніми та стискаючими, й минають протягом дня, це радше вказує на головний біль, пов’язаний з апное сну. Односторонній пульсуючий біль із нудотою та світлочутливістю або фонофобією більше характерний для мігрені. Обидва типи головного болю можуть співіснувати.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Гастроезофагеальний рефлюкс ймовірний як коморбідний діагноз. Це вказують печія, регургітація кислоти та кислий присмак у роті, особливо після великої їжі і в положенні лежачи. Ожиріння і пізнє харчування сприяють скаргам.

• Амбулаторна кардіореспіраторна поліграфія: повітряний потік, дихальні рухи, насичення киснем, частота серцевих скорочень і положення тіла. Вирішальними є частота респіраторних подій, десатурації кисню та відмінність між обструктивними і центральними подіями.
  (Якщо результати неясні, полісомнографія: додатково стадії сну, реальний час сну та пробудження.)
• Шкала денної сонливості Епворта: ступінь денного снуливості.
• Лабораторія: загальний аналіз крові, TSH, HbA1c, ліпідний профіль, креатинін та бікарбонат.

Крім того з’ясовують схильність засинати за кермом, вживання канабісу та алкоголю, а також можливий зв’язок втоми з прийомом propranolol.

Амбулаторна кардіореспіраторна поліграфія – приклад звіту для даного кейсу:
Тривалість запису 7 годин 12 хвилин. Індекс апней–гіпопней за часом запису: 34 події на годину, переважно обструктивні апнеї та гіпопнеї з збереженою дихальною активністю. Середня сатурація кисню 93%, найнижча сатурація 81%. Протягом 8% часу запису сатурація кисню нижча за 90%. Виражений хропіння, збільшення кількості дихальних подій у положенні лежачи на спині. Значущої центральної компоненти апней не виявлено.

Терапія PAP

Пану Koch буде видано пристрій CPAP або APAP з індивідуально підібраною маскою. Необхідний тиск буде відрегульовано сомнологом. Він має користуватися пристроєм протягом усього періоду сну, включно з денним сном.

Початкова перевірка відбувається протягом шести тижнів. Оцінюють денну сонливість, тривалість використання, витік повітря з маски та залишкові дихальні події. Якщо скарги зберігаються, перевіряють прилягання маски та налаштування тиску.

Зниження ваги та повсякденні заходи

При початковій масі тіла 117 кг орієнтовна початкова втрата ваги становить 6–12 кг протягом шести до дванадцяти місяців. Пану Hoch буде надано дієтичне консультування. Конкретно узгоджено менші порції, менше фастфуду та уникнення солодощів перед телевізором. Додатково він розпочне швидкі прогулянки по 20–30 хвилин п’ять днів на тиждень.

Він має утримуватися від вечірнього вина та канабісу. Не слід приймати снодійні або седативні препарати без медичної консультації. Якщо нестримна схильність засинати зберігається, йому заборонено керувати будь-яким транспортним засобом до початку ефективного лікування.

Лікування рефлюксних скарг

Через часте печіння за грудиною пану Koch спочатку призначать pantoprazole 20 mg один раз на добу, за 30–60 хвилин до сніданку, протягом чотирьох тижнів. Надалі буде переглянуто ефект і потребу в подальшому лікуванні.

Він має вживати менші вечірні порції їжі та залишати принаймні три години між останнім прийомом їжі та лежанням. При нічних скаргах узголів’я ліжка буде підняте.

Перегляд propranolol

Propranolol 40 mg двічі на добу спочатку продовжують через його добрий ефект при мігрені. Якщо втома збережеться незважаючи на ефективну терапію PAP, буде оцінено можливий внесок медикаментозного лікування та за потреби скориговано профілактику мігрені.