Meu nome é Christoph Hoch. Tenho 49 anos e estou constantemente cansado há meses. Na verdade durmo sete ou oito horas, mas me sinto exausto de manhã. Muitas vezes tenho dores de cabeça logo ao levantar. Durante o dia tenho pouca concentração e às vezes adormeço assistindo TV. Café me deixa um pouco melhor.

Minha esposa diz que eu ronco muito alto. Às vezes eu não respiro por um tempo e então de repente engasgo por ar. Eu não percebo essas pausas respiratórias.

Peso 117 quilogramas e tenho 1,80 metros. Nos últimos anos ganhei muito peso porque me alimento de forma pouco saudável. Costumo comer grandes porções, muito fast food e petiscos entre as refeições. À noite frequentemente como tarde em frente à TV.

Também sofro frequentemente de azia e arrotos ácidos. Especialmente após refeições grandes e quando me deito em seguida, arde atrás do esterno. Às vezes sinto um gosto ácido na boca. Para isso tomo um comprimido de pantoprazol 20 mg pela manhã conforme necessário. Isso melhora os sintomas. Não tenho dificuldade para engolir. Não notei sangue no vômito ou fezes escuras.

Também sofro de enxaqueca. Porque tive crises com mais frequência, foi-me prescrito propranolol há três meses. Tomo 40 mg duas vezes ao dia. Atualmente tenho uma crise leve cerca de cada dois meses. Raramente me exercito.

Não tenho inchaço nas pernas. Também não sinto palpitações súbitas com sudorese intensa.

Sou não fumador. À noite bebo uma taça de vinho. Também uso cannabis, o que aumenta meu apetite.

Paciente de 49 anos em estado acordado, cooperativo, orientado em todas as qualidades. Estado nutricional obeso com peso corporal de 117 kg e altura de 180 cm, correspondendo a um IMC de 36,1 kg/m².

• Sinais vitais: Pressão arterial 128/82 mmHg, pulso 62/min e regular, frequência respiratória 14/min, saturação de oxigênio 97 % em ar ambiente, temperatura corporal 36,6 °C.
• Cabeça e pescoço: Circunferência do pescoço 46 cm. Com abertura bucal e protrusão da língua, o palato mole e a base da úvula são visíveis, mas a parede faríngea posterior não é, correspondendo à classe de Mallampati III. Tonsilas palatinas levemente aumentadas bilateralmente, sem rubor ou exsudatos. Respiração nasal pérvia bilateralmente.
• Coração: Ação cardíaca regular, sons cardíacos nítidos, sem sopros à auscultação.
• Pulmões: Excursão torácica simétrica, sons respiratórios vesiculares bilateralmente, sem crepitações e sem sibilos.
• Abdômen: Tecido adiposo abdominal acentuadamente aumentado. Abdome macio, sensibilidade leve no epigástrio, sem defesa. Ruídos hidroaéreos normais.
• Extremidades: Sem edema de membros inferiores, pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
• Exame neurológico: Fala clara, pupilas isocóricas e reativas à luz bilateralmente. Sem paresias, sensibilidade simétrica, marcha estável.

O diagnóstico mais provável é apneia obstrutiva do sono com sonolência diurna pronunciada. Particularmente indicativos são as repetidas pausas respiratórias com posterior engasgo observadas pela esposa e o ronco alto. Isso é compatível com sono não reparador apesar da duração adequada do sono, as dores de cabeça matinais, problemas de concentração e adormecimento involuntário ao assistir TV.

Obesidade grau II com IMC de 36,1 kg/m², circunferência do pescoço de 46 cm e espaço limitado na faringe aumentam a probabilidade de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono. O facto de o Sr. Hoch não notar as pausas respiratórias não contraria o diagnóstico. Uma saturação de oxigênio de 97 % em vigília também não o exclui.

O diagnóstico e a sua gravidade devem ser confirmados por um exame em medicina do sono. A gravidade não pode ser inferida de forma confiável apenas pelos sintomas.

Fadiga relacionada a medicamentos e substâncias

O propranolol pode causar fadiga e redução da capacidade de exercício. Cannabis e consumo noturno de álcool podem ainda prejudicar a atenção e a qualidade do sono. Esses fatores podem agravar suas queixas mas não explicam adequadamente as pausas respiratórias observadas e o ronco pronunciado. É importante saber se a fadiga aumentou após o início do propranolol.

Hipotireoidismo e anemia

Ambas as condições são possíveis causas adicionais de fadiga. Ganho de peso poderia indicar hipotireoidismo, embora o Sr. Hoch já relate uma história dietética plausível. Outras queixas típicas como intolerância ao frio ou prisão de ventre não foram descritas até agora. Anemia não é particularmente provável com base nas informações atuais, mas pode ser verificada com um hemograma.

Enxaqueca e cefaleias associadas à apneia do sono

A conhecida enxaqueca deve ser diferenciada das dores de cabeça matinais. Se estas ocorrem predominantemente imediatamente ao despertar, são bilaterais e opressivas, e melhoram durante o dia, isso sugere mais cefaleia associada à apneia do sono. Dor unilateral, pulsátil com náusea e fotofobia ou fonofobia indica mais uma crise de enxaqueca. Ambos os tipos de dor de cabeça podem ocorrer simultaneamente.

Doença do refluxo gastroesofágico

Uma doença do refluxo gastroesofágico é provável como diagnóstico comórbido. Isso é indicado por azia, regurgitação ácida e gosto azedo na boca, especialmente após refeições grandes e ao deitar. Obesidade e comer tarde favorecem as queixas.

• Poligrafia cardiorrespiratória ambulatorial: fluxo aéreo, movimentos respiratórios, saturação de oxigênio, frequência cardíaca e posição corporal. Os fatores decisivos são a frequência dos eventos respiratórios, as dessaturações de oxigênio e a distinção entre eventos obstrutivos e centrais.
  (Se os achados forem pouco claros, polissonografia: adicionalmente estágios do sono, tempo efetivo de sono e despertares.)
• Escala de Sonolência de Epworth: extensão da sonolência diurna.
• Laboratório: hemograma, TSH, HbA1c, perfil lipídico, creatinina e bicarbonato.

Além disso, são questionados tendência a adormecer enquanto dirige, uso de cannabis e álcool, e uma possível relação da fadiga com o propranolol.

Poligrafia cardiorrespiratória ambulatorial – relatório exemplificativo para o caso:
Duração da gravação 7 horas e 12 minutos. Índice de apneia–hipopneia com base no tempo de gravação: 34 eventos por hora, predominantemente apneias e hipopneias obstrutivas com esforço respiratório preservado. Saturação média de oxigénio 93%, saturação mínima 81%. Durante 8% do tempo de gravação a saturação de oxigénio está abaixo de 90%. Ronco marcado, aumento dos eventos respiratórios na posição supina. Sem componente central de apneia relevante.

Terapia com PAP

O Sr. Koch receberá um dispositivo CPAP ou APAP com máscara ajustada individualmente. A pressão necessária será ajustada pela medicina do sono. Deve usar o dispositivo durante todo o período de sono, incluindo para uma sesta.

Uma verificação inicial ocorre dentro de seis semanas. Avaliam-se sonolência diurna, duração de uso, fugas da máscara e eventos respiratórios residuais. Se as queixas persistirem, revê‑se o ajuste da máscara e os parâmetros de pressão.

Redução de peso e medidas do dia a dia

Com um peso inicial de 117 kg, objetiva‑se uma perda de peso inicial de 6–12 kg dentro de seis a doze meses. O Sr. Hoch receberá aconselhamento nutricional. Especificamente, concorda‑se em porções menores, menos fast food e evitar doces em frente à TV. Adicionalmente, iniciará caminhadas rápidas de 20–30 minutos em cinco dias por semana.

Deve abster‑se do vinho à noite e do cannabis. Não deve tomar medicamentos para dormir ou sedativos sem consulta médica. Se a tendência incontrolável para adormecer persistir, não deverá conduzir nenhum veículo até tratamento eficaz.

Tratamento das queixas de refluxo

Devido a azia frequente, o Sr. Koch tomará inicialmente pantoprazol 20 mg uma vez ao dia, 30–60 minutos antes do pequeno-almoço, durante quatro semanas. Posteriormente será revisto o efeito e a necessidade de tratamento adicional.

Deve fazer refeições mais leves à noite e deixar pelo menos três horas entre a última refeição e deitar‑se. Para queixas noturnas, a cabeceira da cama será elevada.

Revisão do propranolol

O propranolol 40 mg duas vezes ao dia é inicialmente mantido devido ao seu bom efeito na enxaqueca. Se a fadiga persistir apesar da terapia PAP eficaz, será avaliada uma possível contribuição medicamentosa e ajustada a profilaxia da enxaqueca, se necessário.