Je m’appelle Christoph Hoch. J’ai 49 ans et je suis constamment fatigué depuis des mois. Je dors en fait sept ou huit heures mais me sens épuisé le matin. J’ai souvent des maux de tête juste après le réveil. Dans la journée, j’ai une mauvaise concentration et je m’endors parfois en regardant la télévision. Le café me fait un peu d’effet.

Ma femme dit que je ronfle très fort. Parfois je ne respire pas pendant un moment puis je reprends soudainement une grande inspiration. Je ne remarque pas ces pauses respiratoires moi-même.

Je pèse 117 kilogrammes pour 1,80 m. Ces dernières années, j’ai beaucoup pris de poids parce que je mange mal. Je mange souvent de grandes portions, beaucoup de restauration rapide et des en-cas entre les repas. Le soir, je mange fréquemment tard devant la télévision.

J’ai aussi souvent des brûlures d’estomac et des éructations acides. Surtout après de gros repas et quand je m’allonge ensuite, ça brûle derrière le sternum. Parfois j’ai un goût acide dans la bouche. Pour cela, je prends un comprimé de pantoprazole 20 mg le matin selon les besoins. Cela améliore les symptômes. Je n’ai pas de difficulté à avaler. Je n’ai pas remarqué de sang dans les vomissements ni de selles noires.

Je souffre également de migraine. Parce que j’avais des crises plus fréquentes, on m’a prescrit du propranolol il y a trois mois. Je prends 40 mg deux fois par jour. Actuellement j’ai une crise légère environ tous les deux mois. Je fais rarement de l’exercice.

Je n’ai pas de gonflement des jambes. Je ne ressens pas non plus de palpitations soudaines avec sueurs profuses.

Je suis non-fumeur. Le soir, je bois un verre de vin. J’utilise aussi du cannabis, ce qui augmente mon appétit.

Patient de 49 ans éveillé, coopératif, orienté sur les trois plans. État nutritionnel obèse avec un poids de 117 kg et une taille de 180 cm, correspondant à un IMC de 36,1 kg/m².

• Signes vitaux : tension artérielle 128/82 mmHg, pouls 62/min régulier, fréquence respiratoire 14/min, saturation en oxygène 97 % à l’air ambiant, température corporelle 36,6 °C.
• Tête et cou : tour de cou 46 cm. À l’ouverture de la bouche et protrusion de la langue, le voile du palais et la base de la luette sont visibles, mais la paroi pharyngée postérieure ne l’est pas, correspondant à une classe de Mallampati III. Amygdales palatines légèrement hypertrophiées bilatéralement, sans rougeur ni dépôt. Respiration nasale perméable bilatéralement.
• Cœur : rythme cardiaque régulier, bruits du cœur clairs, pas de souffles à l’auscultation.
• Poumons : excursion thoracique symétrique, murmures vésiculaires bilatéraux, pas de crépitements ni de sibilants.
• Abdomen : tissu adipeux abdominal nettement augmenté. Abdomen souple, légère douleur à la palpation épigastrique, pas de contracture. Bruits hydroaériques normaux.
• Membres : pas d’œdème des jambes, pouls périphériques palpables et symétriques.
• Examen neurologique : langage clair, pupilles isocores et réactives à la lumière bilatéralement. Pas de paresie, sensibilité symétrique, marche stable.

Le diagnostic le plus probable est une apnée obstructive du sommeil avec somnolence diurne marquée. Sont particulièrement évocateurs les pauses respiratoires répétées avec reprise de respiration bruyante observées par son épouse et le ronflement fort. Cela concorde avec un sommeil non réparateur malgré une durée de sommeil adéquate, les céphalées matinales, les troubles de la concentration et les endormissements involontaires en regardant la télévision.

Obésité de grade II avec un IMC de 36,1 kg/m², un tour de cou de 46 cm et un espace pharyngé réduit augmentent la probabilité d’obstruction des voies aériennes supérieures pendant le sommeil. Le fait que M. Hoch ne remarque pas lui-même les pauses respiratoires n’est pas contre le diagnostic. Une saturation en oxygène de 97 % à l’état éveillé ne l’exclut pas non plus.

Le diagnostic et sa sévérité doivent être confirmés par un examen en médecine du sommeil. La sévérité ne peut pas être inférée de manière fiable sur la seule base des symptômes.

Fatigue liée aux médicaments et substances

Le propranolol peut provoquer de la fatigue et une diminution des capacités d’effort. Le cannabis et la consommation d’alcool le soir peuvent en outre altérer l’attention et la qualité du sommeil. Ces facteurs peuvent aggraver ses plaintes mais n’expliquent pas de manière satisfaisante les pauses respiratoires observées et le ronflement marqué. Il est important de savoir si la fatigue a augmenté après le début du propranolol.

Hypothyroïdie et anémie

Les deux conditions sont des causes additionnelles possibles de fatigue. Une prise de poids pourrait évoquer une hypothyroïdie, bien que M. Hoch donne déjà une histoire alimentaire plausible. D’autres plaintes typiques comme une intolérance au froid ou la constipation n’ont pas été décrites jusqu’à présent. L’anémie n’est pas particulièrement probable sur la base des informations actuelles, mais peut être recherchée par une numération formule sanguine.

Migraine et céphalées associées à l’apnée du sommeil

La migraine connue doit être distinguée des céphalées matinales. Si celles-ci surviennent principalement immédiatement au réveil, sont bilatérales et de type pression, et s’atténuent au cours de la journée, cela suggère plutôt des céphalées liées à l’apnée du sommeil. Une douleur unilatérale, pulsatile avec nausées et photophonophobie est plus évocatrice d’une crise migraineuse. Les deux types de céphalées peuvent coexister.

Reflux gastro-œsophagien

Un reflux gastro-œsophagien est probable comme diagnostic concomitant. Cela est indiqué par les brûlures d’estomac, les régurgitations acides et un goût acide dans la bouche, surtout après de gros repas et en position allongée. L’obésité et les prises alimentaires tardives favorisent les symptômes.

• Polygraphie cardio-respiratoire ambulatoire : flux aérien, mouvements respiratoires, saturation en oxygène, fréquence cardiaque et position du corps. Les facteurs décisifs sont la fréquence des événements respiratoires, les désaturations et la distinction entre événements obstructifs et centraux.
  (Si les résultats sont incertains, polysomnographie : enregistrement en plus des stades du sommeil, du temps de sommeil effectif et des éveils.)
• Échelle d’Epworth : degré de somnolence diurne.
• Biologie : numération formule sanguine, TSH, HbA1c, bilan lipidique, créatinine et bicarbonates.

En outre, on interroge la tendance à s’endormir au volant, la consommation de cannabis et d’alcool, et un éventuel lien de la fatigue avec le propranolol.

Polygraphie cardio-respiratoire ambulatoire – exemple de compte rendu pour le cas :
Durée de l’enregistrement 7 heures et 12 minutes. Indice d’apnée–hypopnée basé sur le temps d’enregistrement : 34 événements par heure, principalement des apnées et hypopnées obstructives avec effort respiratoire préservé. Saturation moyenne en oxygène 93 %, saturation minimale 81 %. Pendant 8 % du temps d’enregistrement la saturation en oxygène est inférieure à 90 %. Ronflement marqué, augmentation des événements respiratoires en décubitus dorsal. Pas de composante centrale d’apnée pertinente.

Thérapie PAP

M. Koch recevra un appareil CPAP ou APAP avec un masque ajusté individuellement. La pression requise sera réglée par la médecine du sommeil. Il doit utiliser l’appareil pendant toute la durée du sommeil, y compris pour une sieste.

Un contrôle initial aura lieu dans les six semaines. La somnolence diurne, la durée d’utilisation, les fuites du masque et les événements respiratoires résiduels sont évalués. Si les plaintes persistent, l’ajustement du masque et les réglages de pression seront revus.

Perte de poids et mesures du quotidien

Avec un poids de départ de 117 kg, une perte de poids initiale de 6–12 kg sur six à douze mois est visée. M. Hoch recevra des conseils diététiques. Concrètement, des portions plus petites, moins de restauration rapide et éviter les sucreries devant la télévision sont convenus. De plus, il commencera des marches rapides de 20–30 minutes cinq jours par semaine.

Il doit s’abstenir du verre de vin du soir et du cannabis. Il ne doit pas prendre de médicaments somnifères ou sédatifs sans consultation médicale. Si une tendance incontrôlable à s’endormir persiste, il ne doit conduire aucun véhicule tant que le traitement efficace n’est pas en place.

Traitement des symptômes de reflux

En raison de brûlures d’estomac fréquentes, M. Koch prendra initialement du pantoprazole 20 mg une fois par jour, 30–60 minutes avant le petit-déjeuner, pendant quatre semaines. Par la suite, l’effet et la nécessité d’un traitement supplémentaire seront réévalués.

Il doit prendre des repas du soir plus légers et laisser au moins trois heures entre le dernier repas et l’allongement. Pour les symptômes nocturnes, la tête du lit sera surélevée.

Revue du propranolol

Le propranolol 40 mg deux fois par jour est initialement poursuivi en raison de son bon effet sur la migraine. Si la fatigue persiste malgré une thérapie PAP efficace, une contribution médicamenteuse possible sera évaluée et la prophylaxie migrainique ajustée si nécessaire.