Ich heiße Christoph Hoch. Ich bin 49 Jahre alt und seit Monaten ständig müde. Ich schlafe eigentlich sieben oder acht Stunden, fühle mich morgens aber wie gerädert. Oft habe ich direkt nach dem Aufstehen Kopfschmerzen. Tagsüber kann ich mich schlecht konzentrieren und nicke beim Fernsehen manchmal einfach ein. Mit Kaffee fühle ich mich etwas besser.

Meine Frau sagt, dass ich sehr laut schnarche. Manchmal atme ich eine ganze Weile gar nicht und schnappe dann plötzlich nach Luft. Ich selbst bekomme von diesen Atempausen nichts mit.

Ich wiege 117 Kilo bei 1,80 Metern. In den letzten Jahren habe ich deutlich zugenommen, weil ich mich ungesund ernähre. Ich esse oft große Portionen, viel Fast Food und zwischendurch Süßigkeiten. Abends esse ich häufig noch spät vor dem Fernseher.

Außerdem habe ich häufig Sodbrennen und muss sauer aufstoßen. Besonders nach großen Mahlzeiten und wenn ich mich danach hinlege, brennt es hinter dem Brustbein. Manchmal steigt mir ein saurer Geschmack bis in den Mund. Dagegen nehme ich bei Bedarf morgens eine Tablette Pantoprazol mit 20 mg. Damit werden die Beschwerden besser. Schluckbeschwerden habe ich nicht. Blut im Erbrochenen oder schwarzen Stuhl habe ich ebenfalls nicht bemerkt.

Ich leide zudem an Migräne. Weil ich häufiger Anfälle hatte, wurde mir vor drei Monaten Propranolol verschrieben. Davon nehme ich zweimal täglich 40 mg. Derzeit habe ich etwa alle zwei Monate einen leichten Anfall. Sport treibe ich selten.

Ich habe keine geschwollenen Beine. Plötzliches Herzrasen mit starkem Schwitzen habe ich ebenfalls nicht.

Ich bin Nichtraucher. Abends trinke ich ein Glas Wein. Außerdem konsumiere ich Cannabis, wodurch mein Appetit zunimmt.

49-jähriger Patient in wachem, kooperativem Zustand, zu allen Qualitäten orientiert. Adipöser Ernährungszustand bei einem Körpergewicht von 117 kg und einer Körpergröße von 180 cm, entsprechend einem BMI von 36,1 kg/m².

• Vitalparameter: Blutdruck 128/82 mmHg, Puls 62/min und regelmäßig, Atemfrequenz 14/min, Sauerstoffsättigung 97 % unter Raumluft, Körpertemperatur 36,6 °C.
• Kopf und Hals: Halsumfang 46 cm. Bei Mundöffnung und herausgestreckter Zunge sind der weiche Gaumen und die Uvulabasis sichtbar, die Rachenhinterwand jedoch nicht, entsprechend Mallampati-Klasse III. Gaumenmandeln beidseits leicht vergrößert, ohne Rötung oder Beläge. Nasenatmung beidseits frei.
• Herz: Regelmäßige Herzaktion, reine Herztöne, keine auskultierbaren Herzgeräusche.
• Lunge: Seitengleiche Thoraxexkursion, beidseits vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche und kein Giemen.
• Abdomen: Deutlich vermehrtes abdominales Fettgewebe. Bauchdecke weich, leichter Druckschmerz im Epigastrium, keine Abwehrspannung. Regelrechte Darmgeräusche.
• Extremitäten: Keine Unterschenkelödeme, periphere Pulse seitengleich tastbar.
• Neurologische Untersuchung: Sprache klar, Pupillen isokor und beidseits lichtreagibel. Keine Paresen, seitengleiche Sensibilität, sicherer Gang.

Die wahrscheinlichste Diagnose ist eine obstruktive Schlafapnoe mit ausgeprägter Tagesschläfrigkeit. Besonders richtungsweisend sind die von seiner Frau beobachteten wiederholten Atempausen mit anschließendem Luftschnappen und das laute Schnarchen. Dazu passen der nicht erholsame Schlaf trotz ausreichender Schlafdauer, die morgendlichen Kopfschmerzen, die Konzentrationsstörungen und das unbeabsichtigte Einschlafen beim Fernsehen.

Die Adipositas Grad II mit einem BMI von 36,1 kg/m², der Halsumfang von 46 cm und die eingeschränkten Platzverhältnisse im Rachen erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Verlegung der oberen Atemwege im Schlaf. Dass Herr Hoch die Atempausen selbst nicht bemerkt, spricht nicht gegen die Diagnose. Auch eine Sauerstoffsättigung von 97 % im Wachzustand schließt sie nicht aus.

Die Diagnose und der Schweregrad müssen durch eine schlafmedizinische Untersuchung bestätigt werden. Aus den Beschwerden allein lässt sich der Schweregrad nicht zuverlässig ableiten.

Medikamenten- und substanzbedingte Müdigkeit

Propranolol kann Müdigkeit und eine verminderte Belastbarkeit verursachen. Cannabis und der abendliche Alkoholkonsum können die Aufmerksamkeit und Schlafqualität zusätzlich beeinträchtigen. Diese Faktoren können seine Beschwerden verstärken, erklären die beobachteten Atempausen und das ausgeprägte Schnarchen jedoch nicht ausreichend. Wichtig ist, ob sich die Müdigkeit nach Beginn der Propranolol-Einnahme verstärkt hat.

Hypothyreose und Anämie

Beide Erkrankungen kommen als zusätzliche Ursachen der Müdigkeit infrage. Für eine Hypothyreose könnte die Gewichtszunahme sprechen, wobei Herr Koch dafür bereits eine nachvollziehbare Ernährungsanamnese angibt. Typische weitere Beschwerden wie Kälteempfindlichkeit oder Obstipation sind bislang nicht beschrieben. Eine Anämie ist anhand der bisherigen Angaben nicht besonders wahrscheinlich, lässt sich aber durch ein Blutbild überprüfen.

Migräne und schlafapnoeassoziierte Kopfschmerzen

Die bekannte Migräne ist von den morgendlichen Kopfschmerzen abzugrenzen. Treten diese überwiegend direkt nach dem Aufwachen auf, sind beidseitig und drückend und klingen im Tagesverlauf ab, spricht dies eher für schlafapnoeassoziierte Kopfschmerzen. Einseitige, pulsierende Schmerzen mit Übelkeit sowie Licht- oder Lärmempfindlichkeit sprechen dagegen eher für eine Migräneattacke. Beide Kopfschmerzformen können gleichzeitig vorliegen.

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Als Begleitdiagnose ist eine gastroösophageale Refluxkrankheit wahrscheinlich. Dafür sprechen das Sodbrennen, das saure Aufstoßen und der saure Geschmack im Mund, insbesondere nach großen Mahlzeiten und im Liegen. Adipositas und spätes Essen begünstigen die Beschwerden.

• Ambulante kardiorespiratorische Polygraphie: Atemfluss, Atembewegungen, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Körperlage. Entscheidend sind die Häufigkeit der Atemereignisse, die Sauerstoffabfälle und die Unterscheidung zwischen obstruktiven und zentralen Ereignissen.
  (Bei unklarem Befund Polysomnographie: zusätzlich Schlafstadien, tatsächliche Schlafzeit und Weckreaktionen.)
• Epworth Sleepiness Scale: Ausmaß der Tagesschläfrigkeit.
• Labor: Blutbild, TSH, HbA1c, Lipidprofil, Kreatinin und Bicarbonat.

Zusätzlich werden Einschlafneigung beim Autofahren, Cannabis- und Alkoholkonsum sowie ein möglicher Zusammenhang der Müdigkeit mit Propranolol erfragt.

Ambulante kardiorespiratorische Polygraphie – beispielhafter Befund für den Fall:
Aufzeichnungsdauer 7 Stunden und 12 Minuten. Apnoe-Hypopnoe-Index bezogen auf die Aufzeichnungszeit: 34 Ereignisse pro Stunde, überwiegend obstruktive Apnoen und Hypopnoen bei erhaltener Atemanstrengung. Mittlere Sauerstoffsättigung 93 %, niedrigste Sauerstoffsättigung 81 %. Während 8 % der Aufzeichnungszeit liegt die Sauerstoffsättigung unter 90 %. Ausgeprägtes Schnarchen, Zunahme der Atemereignisse in Rückenlage. Keine relevante zentrale Apnoekomponente.

PAP-Therapie

Herr Koch erhält ein CPAP- oder APAP-Gerät mit individuell angepasster Maske. Der erforderliche Druck wird schlafmedizinisch eingestellt. Er soll das Gerät während der gesamten Schlafzeit verwenden, auch bei einem Mittagsschlaf.

Eine erste Kontrolle erfolgt innerhalb von sechs Wochen. Beurteilt werden Tagesschläfrigkeit, Nutzungsdauer, Maskenleckagen und verbleibende Atemereignisse. Bei fortbestehenden Beschwerden werden Maskensitz und Druckeinstellung überprüft.

Gewichtsreduktion und Alltagsmaßnahmen

Bei einem Ausgangsgewicht von 117 kg wird zunächst eine Gewichtsabnahme von 6–12 kg innerhalb von sechs bis zwölf Monaten angestrebt. Herr Hoch erhält eine Ernährungsberatung. Konkret werden kleinere Portionen, weniger Fast Food und der Verzicht auf Süßigkeiten vor dem Fernseher vereinbart. Zusätzlich beginnt er mit zügigen Spaziergängen von 20–30 Minuten an fünf Tagen pro Woche.

Auf den abendlichen Wein und Cannabis soll er verzichten. Schlaf- und Beruhigungsmittel soll er nicht ohne ärztliche Rücksprache einnehmen. Bei unkontrollierbarer Einschlafneigung darf er bis zur wirksamen Behandlung kein Fahrzeug führen.

Behandlung der Refluxbeschwerden

Wegen des häufigen Sodbrennens nimmt Herr Koch zunächst Pantoprazol 20 mg einmal täglich, 30–60 Minuten vor dem Frühstück, für vier Wochen ein. Danach werden Wirkung und weiterer Behandlungsbedarf überprüft.

Er soll kleinere Abendmahlzeiten essen und zwischen der letzten Mahlzeit und dem Hinlegen mindestens drei Stunden Abstand einhalten. Bei nächtlichen Beschwerden wird das Kopfende des Bettes erhöht.

Überprüfung von Propranolol

Propranolol 40 mg zweimal täglich wird wegen der guten Wirkung auf die Migräne zunächst weitergeführt. Bleibt die Müdigkeit trotz wirksamer PAP-Therapie bestehen, wird eine mögliche medikamentöse Mitursache geprüft und die Migräneprophylaxe gegebenenfalls angepasst.