Me llamo Christoph Hoch. Tengo 49 años y llevo meses constantemente cansado. En realidad duermo siete u ocho horas pero me siento exhausto por la mañana. A menudo tengo cefaleas justo al levantarme. Durante el día tengo mala concentración y a veces me quedo dormido viendo la televisión. El café me hace sentirme algo mejor.

Mi mujer dice que ronco muy fuerte. A veces dejo de respirar un rato y luego de repente jadeo para recuperar el aire. No noto estas pausas respiratorias.

Peso 117 kilogramos para 1,80 metros. En los últimos años he ganado mucho peso porque como de forma poco saludable. A menudo como raciones grandes, mucha comida rápida y picoteo entre comidas. Por la noche frecuentemente ceno tarde frente al televisor.

También tengo a menudo ardor y eructos ácidos. Especialmente después de comidas copiosas y cuando me acuesto después, quema detrás del esternón. A veces tengo un sabor ácido en la boca. Para esto tomo una tableta de pantoprazol 20 mg por la mañana según necesidad. Eso mejora los síntomas. No tengo dificultad para tragar. No he notado sangre en vómitos ni heces negras.

También sufro de migraña. Como tuve ataques con más frecuencia, me recetaron propranolol hace tres meses. Tomo 40 mg dos veces al día. Actualmente tengo un ataque leve cada dos meses aproximadamente. Rara vez hago ejercicio.

No tengo edemas en las piernas. Tampoco experimento palpitaciones súbitas con sudoración profusa.

No fumo. Por las noches bebo una copa de vino. También consumo cannabis, lo que incrementa mi apetito.

Paciente de 49 años en estado vigil, cooperativo, orientado en las cuatro esferas. Estado nutricional obeso con un peso corporal de 117 kg y una altura de 180 cm, correspondiente a un IMC de 36.1 kg/m².

• Signos vitales: presión arterial 128/82 mmHg, pulso 62/min y regular, frecuencia respiratoria 14/min, saturación de oxígeno 97 % en aire ambiente, temperatura corporal 36.6 °C.
• Cabeza y cuello: Circunferencia del cuello 46 cm. Con apertura bucal y protrusión lingual se visualizan el paladar blando y la base de la úvula, pero no la pared faríngea posterior, correspondiendo a Mallampati clase III. Amígdalas palatinas ligeramente aumentadas bilateralmente, sin enrojecimiento ni exudados. Respiración nasal permeable bilateralmente.
• Corazón: Ritmo cardiaco regular, ruidos cardiacos claros, sin soplos auscultatorios.
• Pulmones: Excursión torácica simétrica, ruidos respiratorios vesiculares bilateralmente, sin crepitantes ni sibilancias.
• Abdomen: Tejido adiposo abdominal marcadamente aumentado. Abdomen blando, leve dolor a la palpación en epigastrio, sin defensa. Ruidos intestinales normales.
• Extremidades: Sin edemas en las piernas, pulsos periféricos palpables y simétricos.
• Exploración neurológica: Habla clara, pupilas isocóricas y reactivas a la luz bilateralmente. Sin paresias, sensibilidad simétrica, marcha estable.

El diagnóstico más probable es apnea obstructiva del sueño con somnolencia diurna pronunciada. Resultan indicativos sobre todo las pausas respiratorias repetidas con posterior jadeo observadas por su esposa y los ronquidos fuertes. Esto concuerda con sueño no reparador a pesar de una duración adecuada del sueño, las cefaleas matutinas, problemas de concentración y el quedarse dormido sin querer viendo la televisión.

La obesidad grado II con un IMC de 36.1 kg/m², una circunferencia del cuello de 46 cm y el espacio limitado en la faringe aumentan la probabilidad de obstrucción de las vías aéreas superiores durante el sueño. El hecho de que el Sr. Hoch no perciba las pausas respiratorias no contradice el diagnóstico. Una saturación de oxígeno de 97 % en estado de vigilia tampoco lo descarta.

El diagnóstico y su grado de severidad deben confirmarse mediante una exploración en medicina del sueño. La gravedad no puede inferirse de forma fiable solo por los síntomas.

Fatiga relacionada con medicamentos y sustancias

El propranolol puede causar fatiga y reducción de la capacidad de ejercicio. El cannabis y el consumo de alcohol por la noche pueden además afectar la atención y la calidad del sueño. Estos factores pueden agravar sus quejas pero no explican de forma suficiente las pausas respiratorias observadas y los ronquidos pronunciados. Es importante saber si la fatiga aumentó tras iniciar el propranolol.

Hipotiroidismo y anemia

Ambas condiciones son posibles causas adicionales de fatiga. El aumento de peso podría hablar a favor de hipotiroidismo, aunque el Sr. Koch ya ofrece una historia dietética plausible. Síntomas típicos como intolerancia al frío o estreñimiento no se han descrito hasta ahora. La anemia no parece particularmente probable con la información actual, pero puede comprobarse con un hemograma.

Migraña y cefaleas asociadas a apnea del sueño

La migraña conocida debe distinguirse de las cefaleas matutinas. Si estas ocurren predominantemente inmediatamente al despertar, son bilaterales y de tipo opresivo, y mejoran durante el día, esto sugiere más bien cefaleas asociadas a apnea del sueño. El dolor unilateral, pulsátil con náuseas y fotofobia o fonofobia es más indicativo de un ataque de migraña. Ambos tipos de cefalea pueden coexistir.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Es probable una enfermedad por reflujo gastroesofágico como diagnóstico concomitante. Lo indican el ardor, el reflujo ácido y el sabor agrio en la boca, especialmente tras comidas copiosas y al acostarse. La obesidad y las comidas tardías favorecen las molestias.

• Poligrafía cardiorrespiratoria ambulatoria: flujo aéreo, movimientos respiratorios, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y posición corporal. Los factores decisivos son la frecuencia de los eventos respiratorios, las desaturaciones de oxígeno y la distinción entre eventos obstructivos y centrales.
  (Si los hallazgos son inciertos, polisomnografía: además etapas del sueño, tiempo real de sueño y despertares.)
• Escala de somnolencia de Epworth: grado de somnolencia diurna.
• Laboratorio: hemograma, TSH, HbA1c, perfil lipídico, creatinina y bicarbonato.

Además se interroga sobre tendencia a quedarse dormido al conducir, consumo de cannabis y alcohol, y una posible relación de la fatiga con el propranolol.

Poligrafía cardiorrespiratoria ambulatoria – informe de ejemplo para el caso:
Duración de la grabación 7 horas y 12 minutos. Índice de apnea-hipopnea según tiempo de grabación: 34 eventos por hora, predominantemente apneas y hipopneas obstructivas con esfuerzo respiratorio conservado. Saturación media de oxígeno 93 %, saturación mínima de oxígeno 81 %. Durante el 8 % del tiempo de grabación la saturación de oxígeno está por debajo del 90 %. Ronquido marcado, aumento de los eventos respiratorios en decúbito supino. No componente central de apnea relevante.

Terapia PAP

El Sr. Koch recibirá un dispositivo CPAP o APAP con una mascarilla ajustada individualmente. La presión necesaria será ajustada por la medicina del sueño. Debe usar el dispositivo durante todo el período de sueño, incluyendo las siestas.

Se realiza un control inicial dentro de las seis semanas. Se evalúan la somnolencia diurna, la duración de uso, las fugas de la mascarilla y los eventos respiratorios residuales. Si las molestias persisten, se revisarán el ajuste de la mascarilla y los ajustes de presión.

Reducción de peso y medidas cotidianas

Con un peso basal de 117 kg, se pretende una pérdida de peso inicial de 6–12 kg en seis a doce meses. El Sr. Hoch recibirá asesoramiento dietético. En concreto, se acuerdan raciones más pequeñas, menos comida rápida y evitar los dulces frente al televisor. Además empezará paseos rápidos de 20–30 minutos cinco días a la semana.

Debe abstenerse del vino por la noche y del cannabis. No debe tomar medicamentos para dormir o sedantes sin consulta médica. Si persiste una tendencia incontrolable a quedarse dormido, no debe conducir ningún vehículo hasta recibir un tratamiento eficaz.

Tratamiento de las molestias por reflujo

Debido a frecuentes ardores, el Sr. Koch tomará inicialmente pantoprazol 20 mg una vez al día, 30–60 minutos antes del desayuno, durante cuatro semanas. Posteriormente se revisará el efecto y la necesidad de tratamiento adicional.

Debe comer cenas más pequeñas y dejar al menos tres horas entre la última comida y acostarse. Para las molestias nocturnas se elevará la cabecera de la cama.

Revisión del propranolol

El propranolol 40 mg dos veces al día se continúa inicialmente por su buen efecto sobre la migraña. Si la fatiga persiste a pesar de una terapia PAP eficaz, se evaluará una posible contribución relacionada con la medicación y se ajustará la profilaxis de la migraña si procede.