Nama saya Christoph Hoch. Saya 49 tahun dan sudah merasa lelah terus-menerus selama berbulan-bulan. Saya sebenarnya tidur tujuh atau delapan jam tetapi merasa kelelahan di pagi hari. Saya sering sakit kepala segera setelah bangun. Di siang hari saya sulit berkonsentrasi dan terkadang mengangguk saat menonton TV. Kopi membuat saya merasa agak lebih baik.

Istri saya mengatakan bahwa saya mendengkur sangat keras. Kadang-kadang saya tidak bernapas untuk beberapa saat dan kemudian tiba-tiba terengah-engah. Saya sendiri tidak menyadari jeda pernapasan ini.

Saya memiliki berat 117 kilogram dengan tinggi 1,80 meter. Dalam beberapa tahun terakhir saya banyak naik berat badan karena pola makan tidak sehat. Saya sering makan porsi besar, banyak makanan cepat saji dan camilan di antara waktu makan. Pada malam hari saya sering makan terlambat di depan TV.

Saya juga sering mengalami heartburn dan bersendawa asam. Terutama setelah makan besar dan saat saya berbaring sesudahnya, terasa panas di belakang tulang dada. Kadang-kadang saya mendapat rasa asam di mulut. Untuk ini saya minum tablet pantoprazole 20 mg di pagi hari sesuai kebutuhan. Itu membuat gejala membaik. Saya tidak mengalami kesulitan menelan. Saya belum melihat darah dalam muntah atau tinja hitam.

Saya juga menderita migrain. Karena saya mengalami serangan lebih sering, saya diberi resep propranolol tiga bulan lalu. Saya minum 40 mg dua kali sehari. Saat ini saya mengalami serangan ringan sekitar setiap dua bulan. Saya jarang berolahraga.

Saya tidak memiliki pembengkakan kaki. Saya juga tidak mengalami palpitasi mendadak dengan berkeringat hebat.

Saya bukan perokok. Pada malam hari saya minum segelas anggur. Saya juga menggunakan cannabis, yang meningkatkan nafsu makan saya.

Pasien 49 tahun dalam keadaan sadar, kooperatif, terorientasi terhadap semua aspek. Status nutrisi obesitas dengan berat badan 117 kg dan tinggi 180 cm, sesuai dengan BMI 36,1 kg/m².

• Tanda vital: Tekanan darah 128/82 mmHg, nadi 62/menit dan teratur, frekuensi napas 14/menit, saturasi oksigen 97 % dengan udara ruangan, suhu tubuh 36,6 °C.
• Kepala dan leher: Lingkar leher 46 cm. Dengan membuka mulut dan menjulurkan lidah, palatum molle dan dasar uvula terlihat, tetapi dinding faring posterior tidak terlihat, sesuai Mallampati kelas III. Amandel palatina sedikit membesar bilateral, tanpa kemerahan atau lapisan. Pernapasan nasal lancar bilateral.
• Jantung: Aksi jantung teratur, bunyi jantung jelas, tidak ada murmur auskultasi.
• Paru: Ekspansi toraks simetris, bunyi napas vesikuler bilateral, tidak ada krepitasi dan tidak ada wheeze.
• Abdomen: Jaringan adiposa abdominal meningkat jelas. Abdomen lunak, nyeri ringan di epigastrium, tidak ada defans. Bunyi usus normal.
• Ekstremitas: Tidak ada edema tungkai bawah, nadi perifer teraba dan simetris.
• Pemeriksaan neurologis: Bicara jelas, pupil isokor dan reaktif terhadap cahaya bilateral. Tidak ada paresis, sensasi simetris, jalan tegap.

Diagnosis yang paling mungkin adalah sleep apnea obstruktif dengan kantuk siang hari yang nyata. Sangat menunjukkan adalah jeda pernapasan berulang dengan terengah-engah berikutnya yang diamati oleh istrinya dan mendengkur keras. Ini konsisten dengan tidur yang tidak menyegarkan meskipun durasi tidur memadai, sakit kepala pagi, masalah konsentrasi dan terserempet tertidur saat menonton TV.

Obesitas derajat II dengan BMI 36,1 kg/m², lingkar leher 46 cm dan ruang terbatas di faring meningkatkan kemungkinan obstruksi jalan napas atas selama tidur. Fakta bahwa Tn. Hoch tidak menyadari jeda pernapasan sendiri tidak menentang diagnosis. Saturasi oksigen 97 % dalam keadaan sadar juga tidak menyingkirkannya.

Diagnosis dan tingkat keparahannya harus dikonfirmasi melalui pemeriksaan kedokteran tidur. Tingkat keparahan tidak dapat diandalkan hanya dari gejala.

Kelelahan terkait obat dan substansi

Propranolol dapat menyebabkan kelelahan dan penurunan kapasitas olahraga. Cannabis dan konsumsi alkohol malam hari dapat lebih lanjut mengganggu perhatian dan kualitas tidur. Faktor-faktor ini dapat memperburuk keluhannya tetapi tidak memadai menjelaskan jeda pernapasan yang diamati dan mendengkur yang nyata. Penting apakah kelelahan meningkat setelah memulai propranolol.

Hipotiroidisme dan anemia

Kedua kondisi tersebut mungkin penyebab tambahan kelelahan. Penambahan berat badan dapat mendukung kemungkinan hipotiroidisme, meskipun Tn. Koch sudah memberikan riwayat diet yang masuk akal. Keluhan khas lain seperti intoleransi dingin atau konstipasi belum dijelaskan sejauh ini. Anemia tidak begitu mungkin berdasarkan informasi saat ini tetapi dapat diperiksa dengan hitung darah.

Migrain dan sakit kepala terkait sleep apnea

Migrain yang sudah dikenal harus dibedakan dari sakit kepala pagi. Jika sakit kepala ini terjadi terutama segera setelah bangun, bersifat bilateral dan menekan, dan mereda selama hari, ini lebih menunjukkan sakit kepala yang terkait sleep apnea. Nyeri unilateral berdenyut dengan mual dan fotofobia atau fonofobia lebih menunjuk pada serangan migrain. Kedua tipe sakit kepala dapat terjadi bersamaan.

Penyakit refluks gastroesofagus

Sebuah penyakit refluks gastroesofagus kemungkinan sebagai diagnosis komorbid. Ini ditunjukkan oleh heartburn, regurgitasi asam dan rasa asam di mulut, terutama setelah makan besar dan saat berbaring. Obesitas dan makan larut malam memicu keluhan.

• Polygraphy kardiorespirasi ambulatori: aliran udara, gerakan pernapasan, saturasi oksigen, frekuensi jantung dan posisi tubuh. Yang menentukan adalah frekuensi kejadian respirasi, desaturasi oksigen dan pembedaan antara kejadian obstruktif dan sentral.
  (Jika temuan tidak jelas, polisomnografi: tambahan tahap tidur, waktu tidur sebenarnya dan terbangun singkat.)
• Skala Kantuk Epworth: derajat kantuk siang hari.
• Laboratorium: hitung darah, TSH, HbA1c, profil lipid, kreatinin dan bikarbonat.

Selain itu, riwayat kecenderungan tertidur saat mengemudi, penggunaan cannabis dan alkohol, serta kemungkinan hubungan kelelahan dengan propranolol ditanyakan.

Polygraphy kardiorespirasi ambulatori – contoh laporan untuk kasus:
Durasi rekaman 7 jam 12 menit. Indeks apnea–hipopnea berdasarkan waktu rekaman: 34 kejadian per jam, didominasi oleh apnea dan hipopnea obstruktif dengan usaha respirasi yang terpelihara. Rata‑rata saturasi oksigen 93%, saturasi oksigen terendah 81%. Selama 8% waktu rekaman saturasi oksigen berada di bawah 90%. Dengkuran nyata, peningkatan kejadian respirasi dalam posisi telentang. Tidak ada komponen apnea sentral yang relevan.

Terapi PAP

Tn. Koch akan menerima perangkat CPAP atau APAP dengan masker yang disesuaikan secara individual. Tekanan yang diperlukan akan disesuaikan oleh tim kedokteran tidur. Ia harus menggunakan perangkat selama seluruh periode tidur, termasuk saat tidur siang.

Pemeriksaan awal dilakukan dalam enam minggu. Kantuk di siang hari, durasi penggunaan, kebocoran masker dan peristiwa respirasi yang tersisa dinilai. Jika keluhan berlanjut, kecocokan masker dan pengaturan tekanan akan ditinjau.

Penurunan berat badan dan tindakan sehari-hari

Dengan berat awal 117 kg, penurunan berat awal sebesar 6–12 kg dalam enam sampai dua belas bulan ditargetkan. Tn. Hoch akan menerima konseling gizi. Secara konkret disepakati porsi lebih kecil, mengurangi makanan cepat saji dan menghindari makanan manis di depan TV. Selain itu ia akan memulai jalan cepat 20–30 menit lima hari per minggu.

Ia harus menahan diri dari anggur malam dan ganja. Ia tidak boleh mengonsumsi obat tidur atau obat penenang tanpa konsultasi medis. Jika kecenderungan tak terkendali untuk tertidur berlanjut, ia tidak boleh mengemudikan kendaraan apa pun sampai pengobatan efektif.

Pengobatan keluhan reflux

Karena sering mengalami sakit ulu hati, Tn. Koch akan memulai pantoprazole 20 mg sekali sehari, 30–60 menit sebelum sarapan, selama empat minggu. Setelah itu efektivitas dan kebutuhan perawatan selanjutnya akan ditinjau.

Ia harus makan porsi makan malam yang lebih kecil dan memberi jarak minimal tiga jam antara makan terakhir dan berbaring. Untuk keluhan malam hari kepala tempat tidur akan ditinggikan.

Tinjauan propranolol

Propranolol 40 mg dua kali sehari pada awalnya dilanjutkan karena efeknya yang baik pada migrain. Jika kelelahan tetap ada meskipun terapi PAP efektif, kemungkinan kontribusi yang terkait obat akan dievaluasi dan profilaksis migrain disesuaikan bila perlu.