Ονομάζομαι Christoph Hoch. Είμαι 49 ετών και εδώ και μήνες είμαι συνεχώς κουρασμένος. Συνήθως κοιμάμαι επτά ή οκτώ ώρες, αλλά νιώθω το πρωί σαν να με έχει περάσει φορτηγό. Συχνά έχω πονοκέφαλο αμέσως μετά το ξύπνημα. Την ημέρα δυσκολεύομαι να συγκεντρωθώ και κάποτε μου κλείνουν τα μάτια ενώ βλέπω τηλεόραση. Με τον καφέ νιώθω κάπως καλύτερα.

Η γυναίκα μου λέει ότι ροχαλίζω πολύ δυνατά. Μερικές φορές δεν αναπνέω για αρκετή ώρα και μετά ξαφνικά παίρνω μια βαθιά ανάσα. Εγώ ο ίδιος δεν αντιλαμβάνομαι αυτές τις παύσεις της αναπνοής.

Ζυγίζω 117 κιλά και έχω ύψος 1,80 μέτρα. Τα τελευταία χρόνια έχω αυξηθεί σημαντικά, επειδή τρέφομαι ανθυγιεινά. Τρώω συχνά μεγάλες μερίδες, πολύ fast food και σνακ. Το βράδυ τρώω συχνά αργά ενώ βλέπω τηλεόραση.

Επιπλέον έχω συχνά καούρα και υφέρπουσα έξοδο οξέος. Ιδιαίτερα μετά από μεγάλα γεύματα και όταν ξαπλώνω μετά, καίγεται πίσω από το στέρνο. Μερικές φορές νιώθω όξινη γεύση στο στόμα. Αν χρειαστεί παίρνω το πρωί ένα δισκίο παντοπραζόλης 20 mg. Με αυτό τα συμπτώματα βελτιώνονται. Δεν έχω δυσκολία στην κατάποση. Δεν έχω παρατηρήσει αίμα στον εμετό ή μαύρα κόπρανα.

Επίσης πάσχω από ημικρανία. Επειδή είχα περισσότερες κρίσεις μου συνταγογραφήθηκε πριν από τρεις μήνες προπρανολόλη. Την παίρνω δύο φορές την ημέρα από 40 mg. Προς το παρόν έχω περίπου κάθε δύο μήνες μια μικρή κρίση. Σπάνια ασκούμαι.

Δεν έχω οιδήματα στα πόδια. Δεν είχα ξαφνικές ταχυκαρδίες με έντονη εφίδρωση.

Δεν καπνίζω. Το βράδυ πίνω ένα ποτήρι κρασί. Επίσης καταναλώνω κάνναβη, η οποία αυξάνει την όρεξή μου.

49χρονος ασθενής σε εγρήγορση, συνεργάσιμος, προσανατολισμένος και προς τα τρία επίπεδα. Παχυσαρκία με σωματικό βάρος 117 kg και ύψος 180 cm, αντιστοιχεί σε BMI 36,1 kg/m².

• Ζωτικά σημεία: Αρτηριακή πίεση 128/82 mmHg, σφυγμός 62/λεπτό και τακτικός, αναπνευστική συχνότητα 14/λεπτό, κορεσμός οξυγόνου 97 % σε ατμοσφαιρικό αέρα, θερμοκρασία σώματος 36,6 °C.
• Κεφάλι και τράχηλος: Περιφέρεια τραχήλου 46 cm. Με το στόμα ανοιχτό και τη γλώσσα προτεταμένη είναι ορατό ο μαλακός ουρανίσκος και η βάση της σταφυλής, αλλά όχι ο οπίσθιος φάρυγγας, συμβατό με Mallampati τάξη III. Αμυγδαλές ελαφρώς διευρυμένες αμφοτερόπλευρα, χωρίς ερύθημα ή επικάλυψη. Η ρινική αναπνοή ελεύθερη και στα δύο ρουθούνια.
• Καρδιά: Κανονικός καρδιακός ρυθμός, καθαροί τόνοι, χωρίς ακουόμενα παθολογικά φύσημα.
• Πνεύμονες: Συμμετρική θωρακική διαστολή, βρογχικό/υπεζωκοτικό αναπνευστικό ήχο φυσιολογικός, χωρίς ρόγχους ή συρίττοντα.
• Κοιλία: Σημαντική συσσώρευση λίπους στην κοιλιακή χώρα. Κοιλιακό τοίχωμα μαλακό, ελαφρά ευαισθησία στην επιγαστρική χώρα υπό πίεση, χωρίς αμυντικό σύμπτωμα. Φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι.
• Ακρότητα: Καμία περιφερική οίδημα κνήμης, περιφερικοί σφυγμοί παλμοί και στα δύο άκρα ψηλαφητοί συμμετρικά.
• Νευρολογική εξέταση: Ομιλία καθαρή, κόρες ισοκορικές και αντιδρούν στο φως και στις δύο πλευρές. Καμία πάρεση, αισθητικότητα συμμετρική, σταθερή βάδιση.

Η πιο πιθανή διάγνωση είναι αποφρακτική υπνική άπνοια με έντονη ημερήσια υπνηλία. Ιδιαίτερα κατευθυντικά είναι οι επανειλημμένες παύσεις της αναπνοής με επακόλουθη άρπαγη εισπνοή που παρατήρησε η σύζυγός του και το έντονο ροχαλητό. Ταυτόχρονα ταιριάζουν ο μη αναζωογονητικός ύπνος παρά την επαρκή διάρκεια ύπνου, οι πρωινές κεφαλαλγίες, οι διαταραχές συγκέντρωσης και το ακούσιο υπνάκο ενώ βλέπει τηλεόραση.

Η παχυσαρκία βαθμού II με BMI 36,1 kg/m², η περίμετρος τραχήλου 46 cm και ο περιορισμένος χώρος στον φάρυγγα αυξάνουν την πιθανότητα απόφραξης των ανώτερων αεραγωγών κατά τον ύπνο. Το ότι ο κ. Hoch δεν αντιλαμβάνεται τις παύσεις της αναπνοής δεν αντιβαίνει στη διάγνωση. Επίσης ένας κορεσμός οξυγόνου 97 % σε εγρήγορση δεν την αποκλείει.

Η διάγνωση και ο βαθμός βαρύτητας πρέπει να επιβεβαιωθούν με μια εξειδικευμένη υπνοιατρική εξέταση. Από τα συμπτώματα μόνο δεν προκύπτει αξιόπιστα ο βαθμός βαρύτητας.

Κόπωση οφειλόμενη σε φάρμακα ή ουσίες

Η προπρανολόλη μπορεί να προκαλέσει κόπωση και μειωμένη αντοχή. Η κάνναβη και η βραδινή κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να επιδεινώσουν την προσοχή και την ποιότητα του ύπνου. Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να επιβαρύνουν τα συμπτώματά του, αλλά δεν εξηγούν επαρκώς τις παρατηρούμενες παύσεις της αναπνοής και το έντονο ροχαλητό. Σημαντικό είναι αν η κόπωση αυξήθηκε μετά την έναρξη της προπρανολόλης.

Υποθυρεοειδισμός και αναιμία

Και οι δύο παθήσεις είναι πιθανές επιπρόσθετες αιτίες κόπωσης. Για υποθυρεοειδισμό μπορεί να συνηγορεί η αύξηση βάρους, παρότι ο κ. Koch δίνει ήδη μια πειστική διατροφική ιστορία ως εξήγηση. Τυπικά συνοδά συμπτώματα όπως ευαισθησία στο κρύο ή δυσκοιλιότητα δεν έχουν περιγραφεί έως τώρα. Μια αναιμία δεν φαίνεται ιδιαίτερα πιθανή με τα παρόντα δεδομένα, αλλά μπορεί να αποκλειστεί με γενική αίματος.

Ημικρανία και κεφαλαλγίες που σχετίζονται με υπνική άπνοια

Η γνωστή ημικρανία πρέπει να διαχωριστεί από τους πρωινούς πονοκεφάλους. Εάν αυτοί εμφανίζονται κυρίως αμέσως μετά το ξύπνημα, είναι αμφοτερόπλευροι και πιεστικοί και υποχωρούν κατά τη διάρκεια της ημέρας, αυτό συνηγορεί μάλλον υπέρ κεφαλαλγιών που σχετίζονται με την υπνική άπνοια. Μονόπλευροι, παλλόμενοι πόνοι με ναυτία καθώς και ευαισθησία στο φως ή στον θόρυβο συνηγορούν περισσότερο υπέρ μιας ημικρανικής κρίσης. Και οι δύο μορφές κεφαλαλγίας μπορεί να συνυπάρχουν.

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Ως συνοδευτική διάγνωση είναι πιθανή μια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Στην κατεύθυνση αυτή δείχνουν το καούρα, το όξινο ρέψιμο και η όξινη γεύση στο στόμα, ιδίως μετά από μεγάλα γεύματα και σε ύπτια θέση. Η παχυσαρκία και το όψιμο φαγητό προδιαθέτουν για τα συμπτώματα.

• Εξωτερική καρδιο-αναπνευστική πολυγραφία: ροή αναπνοής, αναπνευστικές κινήσεις, κορεσμός οξυγόνου, καρδιακή frecuencia και θέση σώματος. Καθοριστικά είναι η συχνότητα των αναπνευστικών επεισοδίων, οι πτώσεις του οξυγόνου και η διάκριση μεταξύ αποφρακτικών και κεντρικών επεισοδίων.
  (Σε ασαφές εύρημα πολυσωματογραφία: επιπλέον στάδια ύπνου, πραγματικός χρόνος ύπνου και αντιδράσεις αφύπνισης.)
• Εκτίμηση υπνηλίας Epworth: έκταση της ημερήσιας υπνηλίας.
• Εργαστηριακά: πλήρες αίμα, TSH, HbA1c, λιπιδαιμικό προφίλ, κρεατινίνη και διττανθρακικά.

Επιπλέον θα διερευνηθεί η τάση για υπνηλία κατά την οδήγηση, η χρήση κάνναβης και αλκοόλ καθώς και πιθανή σύνδεση της κόπωσης με τη χρήση προπρανολόλης.

Εξωτερική καρδιο-αναπνευστική πολυγραφία – ενδεικτικό εύρημα για την περίπτωση:
Διάρκεια καταγραφής 7 ώρες και 12 λεπτά. Δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας αναφερόμενος στον χρόνο καταγραφής: 34 επεισόδια ανά ώρα, κυρίως αποφρακτικές άπνοιες και υπόπνοιες με διατηρημένη αναπνευστική προσπάθεια. Μέσος κορεσμός οξυγόνου 93%, ελάχιστος κορεσμός οξυγόνου 81%. Κατά το 8% του χρόνου καταγραφής ο κορεσμός οξυγόνου είναι κάτω από 90%. Εκδηλωμένο ροχαλητό, αύξηση των αναπνευστικών επεισοδίων σε ύπτια θέση. Καμία σημαντική κεντρική συνιστώσα άπνοιας.

Θεραπεία με PAP

Ο κύριος Koch λαμβάνει συσκευή CPAP ή APAP με ατομικά προσαρμοσμένη μάσκα. Η απαιτούμενη πίεση ρυθμίζεται από το τμήμα ύπνου. Θα πρέπει να χρησιμοποιεί τη συσκευή καθ’ όλη τη διάρκεια του ύπνου, ακόμη και σε μεσημεριανό ύπνο.

Έλεγχος γίνεται αρχικά εντός έξι εβδομάδων. Αξιολογούνται η ημερήσια υπνηλία, ο χρόνος χρήσης, διαρροές μάσκας και τα εναπομείναντα αναπνευστικά επεισόδια. Σε συνέχιση των ενοχλήσεων θα ελεγχθεί η εφαρμογή της μάσκας και οι ρυθμίσεις πίεσης.

Μείωση βάρους και μέτρα καθημερινότητας

Με αρχικό βάρος 117 kg στοχεύεται αρχικά απώλεια βάρους 6–12 kg εντός έξι έως δώδεκα μηνών. Ο κύριος Hoch λαμβάνει διατροφική συμβουλευτική. Συγκεκριμένα συμφωνούνται μικρότερες μερίδες, λιγότερο φαστ φουντ και αποφυγή γλυκισμάτων μπροστά στην τηλεόραση. Επιπλέον αρχίζει γρήγορες βόλτες 20–30 λεπτών πέντε ημέρες την εβδομάδα.

Θα αποφεύγει το βραδινό κρασί και την κάνναβη. Δεν θα παίρνει υπνωτικά ή ηρεμιστικά χωρίς ιατρική συμβουλή. Σε ανεξέλεγκτη τάση για ύπνο δεν επιτρέπεται να οδηγεί όχημα έως ότου υπάρξει αποτελεσματική θεραπεία.

Αντιμετώπιση των συμπτωμάτων παλινδρόμησης

Λόγω του συχνού καψίματος ο κύριος Koch λαμβάνει αρχικά Pantoprazol 20 mg μια φορά την ημέρα, 30–60 λεπτά πριν το πρωινό, για τέσσερις εβδομάδες. Μετά ελέγχεται η αποτελεσματικότητα και η ανάγκη περαιτέρω θεραπείας.

Θα τρώει μικρότερα βραδινά γεύματα και θα διατηρεί τουλάχιστον τρεις ώρες απόσταση μεταξύ του τελευταίου γεύματος και του ξαπλώματος. Σε νυχτερινά ενοχλήματα θα ανασηκωθεί το κεφαλικό τμήμα του κρεβατιού.

Επανεκτίμηση της προπρανολόλης

Η προπρανολόλη 40 mg δύο φορές την ημέρα συνεχίζεται αρχικά λόγω της καλής δράσης στη ημικρανία. Εάν η κόπωση παραμένει παρά την αποτελεσματική θεραπεία με PAP, θα διερευνηθεί πιθανή φαρμακευτική συμμετοχή και η προφύλαξη της ημικρανίας θα προσαρμοστεί ενδεχομένως.