Nazywam się Christoph Hoch. Mam 49 lat i od miesięcy jestem ciągle zmęczony. Właściwie śpię siedem lub osiem godzin, ale rano czuję się wyczerpany. Często zaraz po wstaniu mam bóle głowy. W ciągu dnia mam problemy z koncentracją i czasem przysypiam, oglądając telewizję. Kawa sprawia, że czuję się nieco lepiej.

Moja żona mówi, że bardzo głośno chrapię. Czasami przez chwilę nie oddycham, a potem nagle łapię powietrze. Sam tych przerw w oddychaniu nie zauważam.

Ważę 117 kilogramów przy wzroście 1,80 m. W ostatnich latach przybrałem dużo na wadze, ponieważ źle się odżywiam. Często jem duże porcje, dużo fast foodów i przekąsek między posiłkami. Wieczorami często jem późno przed telewizorem.

Często też mam zgagę i odbijam kwasem. Szczególnie po obfitych posiłkach i kiedy kładę się potem, pali za mostkiem. Czasami mam kwaśny posmak w ustach. Na to przyjmuję rano w razie potrzeby tabletkę pantoprazolu 20 mg. To łagodzi objawy. Nie mam trudności z przełykaniem. Nie zauważyłem krwi w wymiocinach ani smolistych stolców.

Cierpię też na migrenę. Ponieważ ataki występowały częściej, trzy miesiące temu przepisano mi propranolol. Biorę 40 mg dwa razy dziennie. Obecnie mam łagodny atak mniej więcej co dwa miesiące. Rzadko ćwiczę.

Nie mam obrzęków nóg. Nie doświadczam też nagłych kołatan serca z obfitym poceniem.

Nie palę. Wieczorami piję kieliszek wina. Używam też konopi indyjskich, które zwiększają mój apetyt.

49-letni pacjent w stanie czujnym, współpracujący, zorientowany co do wszystkich parametrów. Otyłość stopnia II z masą ciała 117 kg i wzrostem 180 cm, co odpowiada BMI 36.1 kg/m².

• Parametry życiowe: ciśnienie tętnicze 128/82 mmHg, tętno 62/min regularne, częstość oddechów 14/min, saturacja 97 % w powietrzu pokojowym, temperatura ciała 36.6 °C.
• Głowa i szyja: obwód szyi 46 cm. Przy otwarciu ust i wysunięciu języka widoczny jest miękki podniebienie i podstawa migdałka, ale tylna ściana gardła nie jest widoczna, co odpowiada klasie Mallampatiego III. Migdałki podniebienne obustronnie nieznacznie powiększone, bez zaczerwienienia i nalotów. Drożność nosa obu stronna.
• Serce: rytm serca regularny, tony serca czyste, bez szmerów przy osłuchiwaniu.
• Płuca: symetryczne ruchy klatki piersiowej, szmer pęcherzykowy obustronnie, bez trzeszczeń i bez świstów.
• Brzuch: wyraźnie zwiększona tkanka tłuszczowa w okolicy brzucha. Brzuch miękki, łagodna bolesność w nadbrzuszu, bez obrony. Prawidłowe perystaltyczne odgłosy jelit.
• Kończyny: brak obrzęków podudzi, tętna obwodowe wyczuwalne i symetryczne.
• Badanie neurologiczne: mowa klarowna, źrenice izokoryczne i reagujące na światło obustronnie. Brak niedowładów, czucie symetryczne, chód pewny.

Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie to obturacyjny bezdech senny z nasilonymi objawami senności w ciągu dnia. Szczególnie przemawiają za tym wielokrotne przerwy w oddychaniu z następnym łapaniem powietrza obserwowane przez żonę oraz głośne chrapanie. Zgodne jest to z niesatysfakcjonującym snem mimo odpowiedniej długości snu, porannymi bólami głowy, problemami z koncentracją i mimowolnym zasypianiem podczas oglądania telewizji.

Otyłość stopnia II z BMI 36.1 kg/m², obwód szyi 46 cm i ograniczona przestrzeń w gardle zwiększają prawdopodobieństwo zamknięcia górnych dróg oddechowych podczas snu. Fakt, że Pan Hoch sam nie zauważa przerw w oddychaniu, nie przemawia przeciw rozpoznaniu. Saturacja 97 % w stanie czuwania również go nie wyklucza.

Rozpoznanie i jego nasilenie muszą zostać potwierdzone badaniem z zakresu medycyny snu. Stopnia nasilenia nie można wiarygodnie wnioskować wyłącznie na podstawie objawów.

Zmęczenie związane z lekami i substancjami

Propranolol może powodować zmęczenie i obniżenie wydolności wysiłkowej. Konopie i wieczorne spożycie alkoholu mogą dodatkowo upośledzać uwagę i jakość snu. Czynniki te mogą zaostrzać dolegliwości, ale nie wyjaśniają dostatecznie obserwowanych przerw w oddychaniu i nasilonego chrapania. Ważne jest, czy zmęczenie nasiliło się po rozpoczęciu propranololu.

Niedoczynność tarczycy i niedokrwistość

Oba schorzenia są możliwymi dodatkowymi przyczynami zmęczenia. Przyrost masy ciała może przemawiać za niedoczynnością tarczycy, chociaż Pan Koch już przedstawił wiarygodną historię dietetyczną. Typowe inne dolegliwości, takie jak nietolerancja zimna czy zaparcia, nie zostały jak dotąd opisane. Niedokrwistość nie wydaje się szczególnie prawdopodobna na podstawie dostępnych informacji, ale można ją sprawdzić morfologią krwi.

Migrena i bóle głowy związane z bezdechem

Znana migrena musi być odróżniona od porannych bólów głowy. Jeśli występują głównie bezpośrednio po przebudzeniu, są obustronne i uciskające oraz ustępują w ciągu dnia, raczej wskazują na bóle głowy związane z bezdechem sennym. Ból jednostronny, pulsujący z nudnościami i nadwrażliwością na światło lub dźwięk bardziej wskazuje na atak migreny. Oba typy bólów mogą współistnieć.

Choroba refluksowa przełyku

Choroba refluksowa przełyku jest prawdopodobnym rozpoznaniem współistniejącym. Wskazują na to zgaga, cofanie kwasu i kwaśny posmak w ustach, szczególnie po obfitych posiłkach i w pozycji leżącej. Otyłość i późne spożywanie posiłków sprzyjają dolegliwościom.

• Ambulatoryjna poligrafia kardiorespiratoryjna: przepływ powietrza, ruchy oddechowe, saturacja tlenu, częstość akcji serca i pozycja ciała. Decydujące są częstość zdarzeń oddechowych, desaturacje i rozróżnienie zdarzeń obturacyjnych od centralnych.
  (Jeśli wyniki są niejednoznaczne, polisomnografia: dodatkowo stadia snu, rzeczywisty czas snu i wybudzenia.)
• Skala senności Epworth: ocena nasilenia senności w ciągu dnia.
• Badania laboratoryjne: morfologia, TSH, HbA1c, profil lipidowy, kreatynina i wodorowęglany.

Dodatkowo pytanie o skłonność do zasypiania podczas prowadzenia pojazdu, używanie konopi i alkoholu oraz możliwy związek zmęczenia z propranololem.

Ambulatoryjna poligrafia kardiorespiratoryjna – przykładowy raport dla przypadku:
Czas nagrania 7 godzin i 12 minut. Wskaźnik bezdechów–hipopnoe oparty na czasie nagrania: 34 zdarzenia na godzinę, przeważnie obturacyjne bezdechy i hipopnoe z zachowanym wysiłkiem oddechowym. Średnie wysycenie tlenem 93%, najniższe wysycenie tlenem 81%. Przez 8% czasu nagrania wysycenie tlenem jest poniżej 90%. Wyraźne chrapanie, wzrost liczby zdarzeń oddechowych w pozycji na wznak. Brak istotnego komponentu centralnego bezdechu.

Terapia PAP

Pan Koch otrzyma urządzenie CPAP lub APAP z indywidualnie dopasowaną maską. Wymagane ciśnienie zostanie dobrane przez medycynę snu. Powinien używać urządzenia przez cały okres snu, także podczas drzemki.

Początkowa kontrola odbywa się w ciągu sześciu tygodni. Oceniane będą senność w ciągu dnia, czas korzystania, nieszczelności maski i pozostające zdarzenia oddechowe. Jeśli dolegliwości się utrzymają, zostanie sprawdzone dopasowanie maski i ustawienia ciśnienia.

Redukcja masy ciała i środki codzienne

Przy masie wyjściowej 117 kg celem jest początkowa utrata masy 6–12 kg w ciągu sześciu do dwunastu miesięcy. Pan Hoch otrzyma porady żywieniowe. Konkretnie uzgodniono mniejsze porcje, mniej fast foodów i unikanie słodyczy przed telewizorem. Dodatkowo rozpocznie energiczne spacery trwające 20–30 minut pięć dni w tygodniu.

Powinien powstrzymać się od wieczornego wina i konopi indyjskich. Nie powinien przyjmować leków nasennych ani uspokajających bez konsultacji z lekarzem. Jeśli niekontrolowana skłonność do zasypiania się utrzyma, nie wolno mu prowadzić żadnego pojazdu aż do wdrożenia skutecznego leczenia.

Leczenie dolegliwości refluksowych

Z powodu częstego zgag pan Koch na początku będzie przyjmować pantoprazol 20 mg raz dziennie, 30–60 minut przed śniadaniem, przez cztery tygodnie. Następnie oceniony zostanie efekt i potrzeby dalszego leczenia.

Powinien spożywać mniejsze wieczorne posiłki i zachować co najmniej trzy godziny odstępu między ostatnim posiłkiem a położeniem się. Przy nocnych dolegliwościach zagłówek łóżka będzie uniesiony.

Przegląd propranololu

Propranolol 40 mg dwa razy dziennie jest początkowo kontynuowany ze względu na dobre działanie w migrenie. Jeśli zmęczenie utrzyma się pomimo skutecznej terapii PAP, oceniony zostanie możliwy udział leku i w razie potrzeby dostosowana profilaktyka migreny.