저는 Christoph Hoch입니다. 49세이며 몇 달째 계속 피곤합니다. 보통 7~8시간 정도 자지만 아침에 늘 피곤하고 뭉개진 느낌입니다. 자주 바로 일어나자마자 두통이 있습니다. 낮에 집중이 잘 안 되고 텔레비전을 볼 때 가끔 깜빡 졸기도 합니다. 커피를 마시면 조금 나아집니다.

제 아내는 제가 아주 크게 코를 곤다고 말합니다. 때때로 한동안 전혀 숨을 쉬지 않다가 갑자기 숨을 크게 쉬기도 합니다. 저는 이러한 호흡정지를 직접 느끼지 못합니다.

키 1.80m에 체중 117kg입니다. 최근 몇 년간 체중이 많이 늘었는데 식습관이 불량합니다. 대체로 큰 양을 먹고 패스트푸드를 자주 섭취하며 간식으로 단 것을 먹습니다. 저녁에는 종종 늦게 텔레비전 보면서 식사합니다.

또한 자주 속쓰림이 있고 트림할 때 신 트림이 납니다. 특히 과식 후나 바로 누웠을 때 명치 뒤가 타는 듯한 증상이 있습니다. 때로는 신 맛이 입까지 올라오기도 합니다. 필요 시 아침에 Pantoprazol 20 mg 정제를 복용하면 증상이 호전됩니다. 연하곤란은 없습니다. 토물에 혈액이나 흑색변은 보지 못했습니다.

저는 또한 편두통이 있습니다. 발작이 잦아 3개월 전부터 Propranolol이 처방되었습니다. 현재 하루 두 번 40 mg씩 복용 중입니다. 현재는 대략 두 달에 한 번 가벼운 발작이 있습니다. 운동은 거의 하지 않습니다.

다리 부종은 없습니다. 갑작스런 심계항진과 심한 발한도 없습니다.

저는 비흡연자입니다. 저녁에 와인 한 잔을 마십니다. 또한 대마(Cannabis)를 사용하여 식욕이 증가합니다.

49세 환자, 의식은 명료하고 협조적이며 지남력은 전항목에서 보존됨. 체중 117 kg, 신장 180 cm로 비만한 영양상태, BMI 36.1 kg/m²에 해당.

• 활력징후: 혈압 128/82 mmHg, 맥박 62회/분 규칙적, 호흡수 14회/분, 실내공기로 측정한 산소포화도 97 %, 체온 36.6 °C.
• 두부 및 경부: 목둘레 46 cm. 입을 벌리고 혀를 내밀었을 때 연구개와 목젖 기저부는 보이나 인두 후벽은 보이지 않아 Mallampati 등급 III에 해당. 구개편도 양측 약간 비대, 발적이나 분비물 없음. 비강 호흡 양측에서 개방.
• 심장: 규칙적인 심박, 청진상 심음 명료, 심잡음 청진되지 않음.
• 폐: 흉부 양측 대칭적 호흡운동, 양측에서 폐포음(vesikuläres Atemgeräusch), 수포음이나 천식성 쌕쌕거림 없음.
• 복부: 복부 지방 조직이 현저히 증가되어 있음. 복벽은 유연하며 상복부(epigastrium)에 경미한 압통, 방어근 긴장은 없음. 장음 정상이면.
• 사지: 하퇴 부종 없음, 말초 맥박 양측에서 동등하게 촉지됨.
• 신경학적 검사: 언어 명료, 동공 등크기(isokor) 및 양측 광반사 정상. 편마비 없음, 감각은 양측 동등, 보행 안정적.

가장 가능성 높은 진단은 심한 주간 졸림을 동반한 폐쇄성 수면무호흡증입니다. 특히 배우자가 관찰한 반복적인 호흡정지와 그에 이은 숨가쁨, 그리고 큰 코골이가 진단을 지지합니다. 또한 충분한 수면시간에도 회복되지 않는 수면, 아침 두통, 집중력 저하 및 텔레비전 시의 무의식적 수면도 일치합니다.

BMI 36.1 kg/m²의 2도 비만, 목둘레 46 cm 및 인두 내 제한된 공간이 수면 중 상기도 폐색 가능성을 증가시킵니다. Hoch 씨가 호흡정지를 자각하지 못하는 점이 진단에 반대되는 소견은 아닙니다. 또한 각성 시 산소포화도 97 %라는 사실이 OSA를 배제하지 않습니다.

진단 및 중증도 평가는 수면의학적 검사를 통해 확정되어야 합니다. 증상만으로는 중증도를 신뢰성 있게 추정할 수 없습니다.

약물 및 물질 관련 피로

Propranolol은 피로감과 운동내성 저하를 유발할 수 있습니다. Cannabis와 저녁의 음주도 주의력과 수면의 질을 추가로 악화시킬 수 있습니다. 이러한 요인들이 그의 증상을 악화시킬 수는 있으나 관찰된 호흡정지와 심한 코골이를 충분히 설명하지는 못합니다. Propranolol 복용 시작 이후 피로가 악화되었는지가 중요합니다.

갑상선기능저하증 및 빈혈

두 질환 모두 피로의 추가적 원인으로 고려될 수 있습니다. 체중증가는 갑상선기능저하증의 가능성을 시사할 수 있으나 Hoch 씨는 이미 이해 가능한 식이력으로 이를 설명합니다. 춥게 느끼거나 변비 같은 전형적 증상은 현재까지 기술되지 않았습니다. 빈혈은 현재 정보만으로는 특별히 가능성이 높지 않으며 혈액검사로 확인할 수 있습니다.

편두통과 수면무호흡 관련 두통

잘 알려진 편두통은 아침 두통과 구별해야 합니다. 이러한 두통이 주로 기상 직후에 발생하고 양측성이며 압박감이 있고 낮 동안 점차 호전된다면 수면무호흡 관련 두통일 가능성이 큽니다. 한쪽의 맥박성 통증에 메스꺼움과 빛 또는 소음에 대한 민감성이 동반된다면 편두통 발작일 가능성이 더 높습니다. 두 가지 두통 형태가 동시에 존재할 수도 있습니다.

위식도역류질환

동반 진단으로서 위식도역류질환이 가능성이 큽니다. 속쓰림, 신 트림, 특히 많은 식사 후나 눕는 자세에서 입안에 남는 신맛이 이를 뒷받침합니다. 비만과 늦은 식사는 증상을 악화시킵니다.

• 외래 심호흡기 폴리그래피: 호흡유량, 호흡운동, 산소포화도, 심박수 및 체위. 결정적인 것은 호흡 사건의 빈도, 산소 감소 및 폐쇄성 사건과 중추성 사건의 구별입니다.
  (결과가 불명확한 경우 폴리솜노그래피: 추가로 수면단계, 실제 수면시간 및 각성반응을 기록함.)
• 에프워스 졸음 척도: 주간 졸음의 정도.
• 검사실: 혈구수, TSH, HbA1c, 지질프로필, 크레아티닌 및 중탄산염.

추가로 운전 중 졸음 경향, 대마초 및 알코올 섭취, 피로와 프로프라놀롤의 관련성 여부를 문진합니다.

외래 심호흡기 폴리그래피 – 예시 소견:
기록시간 7시간 12분. 기록시간 기준 폐쇄무호흡-저호흡 지수(AHI): 시간당 34회 사건, 주로 호흡노력이 유지된 폐쇄성 무호흡 및 저호흡. 평균 산소포화도 93%, 최저 산소포화도 81%. 기록시간의 8% 동안 산소포화도가 90% 이하로 떨어짐. 심한 코골이, 누운 자세에서 호흡사건 증가. 유의한 중추성 무호흡 요소는 없음.

PAP 치료

Koch 씨에게는 개별 맞춤형 마스크가 장착된 CPAP 또는 APAP 기기를 제공합니다. 필요한 압력은 수면의학적으로 설정됩니다. 그는 낮잠을 포함하여 전체 수면시간 동안 기기를 사용해야 합니다.

첫 점검은 6주 이내에 이루어집니다. 주간 졸음, 사용시간, 마스크 누설 및 잔존 호흡사건을 평가합니다. 증상이 지속되면 마스크 착용 상태와 압력 설정을 재검토합니다.

체중감소 및 일상생활 조치

초기 체중이 117kg인 경우 먼저 6–12개월 내에 6–12kg의 체중 감량을 목표로 합니다. Hoch 씨는 영양 상담을 받습니다. 구체적으로는 식사량 축소, 패스트푸드 감소, 텔레비전 시청 중 단 음식 섭취 금지를 합의합니다. 추가로 주 5일, 하루 20–30분의 빠른 산책을 시작합니다.

저녁의 와인과 대마초는 삼가야 합니다. 수면제 및 진정제는 의사와 상의 없이 복용하지 않아야 합니다. 통제 불가능한 졸음 경향이 있을 경우 유효한 치료가 이루어질 때까지 차량 운전을 해서는 안 됩니다.

역류 증상의 치료

자주 속쓰림이 있으므로 Koch 씨는 우선 판토프라졸 20mg을 하루 한 번 아침 식사 30–60분 전에 4주간 복용합니다. 그 후 효과와 추가 치료 필요성을 평가합니다.

그는 저녁 식사를 소량으로 하고 마지막 식사와 취침 사이에 최소 3시간의 간격을 두어야 합니다. 야간 증상이 있을 경우 침대 머리쪽을 올립니다.

프로프라놀롤의 재검토

프로프라놀롤 40mg을 하루 두 번 복용하는 것은 편두통에 대한 효과가 좋기 때문에 우선 유지됩니다. 효과적인 PAP 치료에도 불구하고 피로가 지속되면 약물이 원인인지 검토하고 필요하면 편두통 예방요법을 조정합니다.