Ik heet Christoph Hoch. Ik ben 49 jaar oud en al maanden voortdurend moe. Ik slaap meestal zeven of acht uur, maar voel me ‘s ochtends toch uitgeput. Vaak heb ik direct na het opstaan hoofdpijn. Overdag kan ik me slecht concentreren en val ik soms gewoon in slaap tijdens het televisie kijken. Met koffie voel ik me iets beter.

Mijn vrouw zegt dat ik heel hard snurk. Soms adem ik een hele tijd helemaal niet en happ ik daarna plotseling naar lucht. Ikzelf merk deze ademstops niet.

Ik weeg 117 kilo bij 1,80 meter. In de afgelopen jaren ben ik duidelijk aangekomen omdat ik ongezond eet. Ik eet vaak grote porties, veel fastfood en tussendoor snoep. ‘s Avonds eet ik vaak nog laat voor de tv.

Verder heb ik vaak zuurbranden en moet ik zure oprispingen hebben. Vooral na grote maaltijden en wanneer ik daarna ga liggen, brandt het achter het borstbeen. Soms smaak ik een zure smaak tot in de mond. Daartegen neem ik zo nodig ‘s ochtends een tablet Pantoprazol van 20 mg. Daarmee worden de klachten beter. Slikklachten heb ik niet. Bloed in het gebraakte of zwarte ontlasting heb ik ook niet bemerkt.

Ik lijd bovendien aan migraine. Omdat ik vaker aanvallen had, kreeg ik drie maanden geleden Propranolol voorgeschreven. Hiervan neem ik twee keer daags 40 mg. Momenteel heb ik ongeveer om de twee maanden een milde aanval. Ik sport zelden.

Ik heb geen zwelling in de benen. Plotselinge hartkloppingen met hevig zweten heb ik ook niet.

Ik ben niet-roker. ‘s Avonds drink ik een glas wijn. Daarnaast gebruik ik cannabis, waardoor mijn eetlust toeneemt.

49-jarige patiënt in wakker, coöperatief toestand, volledig georiënteerd. Adipose voedingsstatus bij een lichaamsgewicht van 117 kg en een lengte van 180 cm, overeenkomend met een BMI van 36,1 kg/m².

• Vitale parameters: bloeddruk 128/82 mmHg, pols 62/min en regelmatig, ademfrequentie 14/min, zuurstofsaturatie 97% op kamerlucht, lichaamstemperatuur 36,6 °C.
• Hoofd en hals: halsomvang 46 cm. Bij mondopening en uitgestoken tong zijn het zachte gehemelte en de basis van de uvula zichtbaar, maar de achterwand van de keel niet, overeenkomstig Mallampati-klasse III. Keelamandelen licht vergroot aan beide zijden, zonder roodheid of beslag. Neusademhaling aan beide zijden vrij.
• Hart: regelmatige hartactie, heldere harttonen, geen auscultabele hartgeruisen.
• Longen: symmetrische thoraxexcurssie, aan beide zijden vesiculair ademgeruis, geen crepitaties en geen wheezen.
• Abdomen: duidelijk toegenomen buikvet. Buikwand zacht, lichte drukpijn in de epigastrium, geen afweer. Normale darmgeluiden.
• Extremiteiten: geen onderbeenzwellingen, perifere polsen aan beide zijden tastbaar.
• Neurologisch onderzoek: spraak helder, pupillen isokoor en aan beide zijden lichtreagerend. Geen parese, symmetrische sensibiliteit, zeker gangbeeld.

De meest waarschijnlijke diagnose is obstructieve slaapapneu met uitgesproken slaperigheid overdag. Vooral richtinggevend zijn de door zijn vrouw waargenomen herhaalde ademstops met daaropvolgend naar adem happen en het luide snurken. Daarbij passen de niet-verkwikkende slaap ondanks voldoende slaapduur, de ochtendhoofdpijn, de concentratiestoornissen en het onbedoeld in slaap vallen tijdens het televisie kijken.

Obesitas graad II met een BMI van 36,1 kg/m², de halsomvang van 46 cm en de beperkte ruimte in de keel verhogen de kans op obstructie van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap. Dat de heer Hoch de ademstops zelf niet opmerkt, spreekt niet tegen de diagnose. Ook een zuurstofsaturatie van 97% in de wakkere toestand sluit deze niet uit.

De diagnose en de ernst moeten door een slaapgeneeskundig onderzoek bevestigd worden. Uit de klachten alleen is de ernst niet betrouwbaar af te leiden.

Medicatie- en stofgeïnduceerde moeheid

Propranolol kan vermoeidheid en verminderde belastbaarheid veroorzaken. Cannabis en het avondlijke alcoholgebruik kunnen de alertheid en slaapkwaliteit daarnaast verslechteren. Deze factoren kunnen zijn klachten verergeren, verklaren de waargenomen ademstops en het uitgesproken snurken echter niet voldoende. Belangrijk is of de moeheid verergerde sinds het begin van de Propranolol-inname.

Hypothyreoïdie en anemie

Beide aandoeningen komen als aanvullende oorzaken van vermoeidheid in aanmerking. Voor hypothyreoïdie zou de gewichtstoename kunnen spreken, hoewel de heer Koch daarvoor al een begrijpelijke voedingsanamnese opgeeft. Typische andere klachten zoals gevoeligheid voor kou of obstipatie zijn tot nu toe niet beschreven. Anemie is aan de hand van de huidige gegevens niet bijzonder waarschijnlijk, maar kan door een bloedbeeld worden gecontroleerd.

Migraine en slaapapneu-geassocieerde hoofdpijn

De bekende migraine moet worden onderscheiden van de ochtendhoofdpijn. Treedt deze voornamelijk direct na het wakker worden op, is ze aan beide zijden gelokaliseerd en drukkend en neemt ze gedurende de dag af, dan wijst dit eerder op slaapapneu-geassocieerde hoofdpijn. Eenzijdige, kloppende pijn met misselijkheid en gevoeligheid voor licht of geluid wijst eerder op een migraineaanval. Beide vormen van hoofdpijn kunnen gelijktijdig aanwezig zijn.

Gastro-oesofageale refluxziekte

Als begeleidende diagnose is een gastro-oesofageale refluxziekte waarschijnlijk. Daarvoor spreken het brandend maagzuur, het zure oprispingen en de zure smaak in de mond, met name na grote maaltijden en in liggende houding. Obesitas en laat eten bevorderen de klachten.

• Polygrafie cardiorespiratoir ambulant: ademstroom, ademhalingsbewegingen, zuurstofsaturatie, hartfrequentie en lichaamshouding. Beslissend zijn de frequentie van de ademgebeurtenissen, de zuurstofdalingen en het onderscheid tussen obstructieve en centrale gebeurtenissen.
  (Bij onduidelijk bevinding polygrafie in het slaaplaboratorium: aanvullend slaapstadia, werkelijke slaaptijd en wekreac̦ties.)
• Epworth Sleepiness Scale: omvang van de slaperigheid overdag.
• Laboratorium: compleet bloedbeeld, TSH, HbA1c, lipidenprofiel, creatinine en bicarbonaat.

Daarnaast wordt gevraagd naar inslaapproblemen tijdens autorijden, cannabis- en alcoholgebruik en een mogelijk verband van de vermoeidheid met propranolol.

Ambulante cardiorespiratoire polygrafie – voorbeeldbevinding voor dit geval:
Opnameduur 7 uur en 12 minuten. Apneu-hypopneu-index gerelateerd aan de opnameduur: 34 gebeurtenissen per uur, overwegend obstructieve apneus en hypopneus met behouden ademinspanning. Gemiddelde zuurstofsaturatie 93%, laagste zuurstofsaturatie 81%. Gedurende 8% van de opnameduur ligt de zuurstofsaturatie onder 90%. Uitgesproken snurken, toename van de ademgebeurtenissen in rugligging. Geen relevante centrale apneucomponent.

PAP-therapie

De heer Koch krijgt een CPAP- of APAP-toestel met individueel aangepaste maskers. De vereiste druk wordt slaapgeneeskundig ingesteld. Hij moet het toestel gedurende de volledige slaaptijd gebruiken, ook bij een middagdutje.

Een eerste controle vindt plaats binnen zes weken. Beoordeeld worden de slaperigheid overdag, gebruiksduur, masklekkages en resterende ademgebeurtenissen. Bij aanhoudende klachten worden maskeraansluiting en drukinstelling gecontroleerd.

Gewichtsreductie en dagelijkse maatregelen

Bij een startsgewicht van 117 kg wordt aanvankelijk een gewichtsverlies van 6–12 kg binnen zes tot twaalf maanden nagestreefd. De heer Hoch krijgt voedingsadvies. Concreet worden kleinere porties, minder fastfood en het vermijden van zoetigheden voor de televisie afgesproken. Daarnaast begint hij met stevig wandelen van 20–30 minuten op vijf dagen per week.

Van de avondwijn en cannabis moet hij afzien. Slaap- en kalmeringsmiddelen mag hij niet zonder medische overleg gebruiken. Bij oncontroleerbare inslaapproblemen mag hij tot aan effectieve behandeling geen voertuig besturen.

Behandeling van de refluxklachten

Vanwege het frequente brandend maagzuur gebruikt de heer Koch aanvankelijk pantoprazol 20 mg eenmaal daags, 30–60 minuten voor het ontbijt, gedurende vier weken. Daarna worden effect en verdere behandelbehoefte beoordeeld.

Hij moet kleinere avondmaaltijden eten en tussen de laatste maaltijd en het gaan liggen minstens drie uur aanhouden. Bij nachtelijke klachten wordt het hoofdeinde van het bed verhoogd.

Controle van propranolol

Propranolol 40 mg twee keer per dag wordt vanwege het goede effect op de migraine aanvankelijk voortgezet. Blijft de vermoeidheid bestaan ondanks effectieve PAP-therapie, dan wordt een mogelijke medicamenteuze medeoorzaak onderzocht en de migraineprofylaxe eventueel aangepast.