Benim adım Christoph Hoch. 49 yaşındayım ve aylardır sürekli yorgunum. Aslında yedi ya da sekiz saat uyuyorum ama sabahları bitkin hissediyorum. Kalktıktan hemen sonra sık sık baş ağrılarım oluyor. Gündüzleri konsantrasyonum zayıf ve bazen TV izlerken uyuya kalıyorum. Kahve beni biraz daha iyi hissettiriyor.

Eşim çok yüksek sesle horladığımı söylüyor. Bazen bir süre nefes almıyorum ve sonra aniden hava için gasp ediyorum. Bu solunum duraklarını kendim fark etmiyorum.

Boyum 1.80 m ve kilom 117 kilogram. Son yıllarda sağlıksız beslendiğim için çok kilo aldım. Sık sık büyük porsiyonlar yiyorum, çok fast food ve atıştırmalık tüketiyorum. Akşamları sık sık TV karşısında geç vakit yemek yiyorum.

Ayrıca sık sık mide yanması ve asit geğirmesi oluyor. Özellikle büyük öğünlerden sonra ve sonra sırtüstü yattığımda göğüs kemiğimin arkasında yanma oluyor. Bazen ağzımda ekşi bir tat oluyor. Bunun için gerektiğinde sabahları 20 mg pantoprazol tableti alıyorum. Bu belirtileri hafifletiyor. Yutma güçlüğüm yok. Kusmada kan veya siyah dışkı fark etmedim.

Ayrıca migrenim var. Ataklarım daha sık olduğu için üç ay önce propranolol reçete edildi. Günde iki kez 40 mg alıyorum. Şu anda yaklaşık iki ayda bir hafif atak geçiriyorum. Nadiren egzersiz yapıyorum.

Ayaklarımda şişlik yok. Ayrıca yoğun terleme ile birlikte ani çarpıntılar yaşamıyorum.

Sigarayı bırakmışım. Akşamları bir kadeh şarap içerim. İştahımı artıran esrar da kullanıyorum.

49 yaşında, uyanık, işbirlikçi durumda hasta, tüm yönlere oryante. Vücut ağırlığı 117 kg ve boyu 180 cm olan obes beslenme durumu, BMI 36.1 kg/m²’ye karşılık gelir.

• Hayati bulgular: Kan basıncı 128/82 mmHg, nabız 62/dk düzenli, solunum hızı 14/dk, oksijen satürasyonu oda havasında %97, vücut sıcaklığı 36.6 °C.
• Baş ve boyun: Boyun çevresi 46 cm. Ağız açma ve dil çıkarma ile yumuşak damak ve uvula tabanı görülüyor, ancak arka farenks duvarı görünmüyor; Mallampati sınıf III’e karşılık gelir. Palatin bademcikler iki taraflı hafif büyümüş, kızarıklık veya kaplama yok. Nazal solunum iki taraflı patent.
• Kalp: Düzenli kalp aksiyonu, temiz kalp sesleri, auskultasyonda üfürüm yok.
• Akciğerler: Simetrik torasik ekspansiyon, iki taraflı vesiküler solunum sesleri, raller veya hırıltı yok.
• Abdomen: Belirgin artmış abdominal yağ dokusu. Karın yumuşak, epigastrik bölgede hafif hassasiyet, defans yok. Normal barsak sesleri.
• Ekstremiteler: Alt bacak ödemi yok, periferik nabızlar alınabiliyor ve simetrik.
• Nörolojik muayene: Konuşma açık, pupileler izokorik ve ışığa bilateral reaktif. Parezi yok, duyular simetrik, yürüyüş stabil.

En olası tanı, belirgin gündüz uyku hali ile birlikte obstrüktif uyku apnesidir. Özellikle eşinin gözlemlediği tekrarlayan solunum durakları ve sonrasında gelen gasp etme ile yüksek sesli horlama buna işaret eder. Bu, yeterli uyku süresine rağmen dinlendirici olmayan uyku, sabah baş ağrıları, konsantrasyon sorunları ve TV izlerken istemsiz uyuyakalma ile uyumludur.

BMI 36.1 kg/m² olan dereceli II obezite, 46 cm boyun çevresi ve farenksde sınırlı alan üst hava yolu obstrüksiyonu ihtimalini artırır. Bay Hoch’un solunum duraklarını kendisinin fark etmemesi tanıya karşı bir kanıt oluşturmaz. Uyanık durumda %97 oksijen satürasyonu olması da tanıyı ekarte etmez.

Tanı ve şiddeti uyku hekimliği incelemesi ile doğrulanmalıdır. Şiddet yalnızca semptomlardan güvenilir şekilde çıkarılamaz.

İlaç ve madde ilişkili yorgunluk

Propranolol yorgunluğa ve azalmış egzersiz kapasitesine neden olabilir. Esrar ve akşam alkol kullanımı dikkati ve uyku kalitesini daha da bozabilir. Bu faktörler şikayetlerini ağırlaştırabilir ancak gözlemlenen solunum duraklarını ve belirgin horlamayı yeterince açıklamaz. Yorgunluğun propranolol başlandıktan sonra artıp artmadığı önemlidir.

Hipotiroidizm ve anemi

Her iki durum da yorgunluğun ek olası nedenleri olabilir. Kilo alımı hipotiroidizmi düşündürebilir, ancak Bay Koch zaten makul bir diyet öyküsü veriyor. Soğuk intoleransı veya kabızlık gibi tipik diğer yakınmalar şu ana kadar tarif edilmemiş. Mevcut bilgiler ışığında anemi özellikle olası görünmüyor ama tam kan sayımı ile kontrol edilebilir.

Migren ve uyku-apne ilişkili baş ağrıları

Bilinen migren, sabah baş ağrılarından ayırt edilmelidir. Bu baş ağrıları ağırlıklı olarak uyanır uyanmaz ortaya çıkıyor, bilateral ve baskılayıcı ise ve gün içinde düzeliyorsa, bu daha çok uyku apnesine bağlı baş ağrılarını düşündürür. Tek taraflı, zonklayıcı ağrı, bulantı ve ışık/ ses hassasiyeti migren ataklarını işaret eder. Her iki baş ağrısı tipi eş zamanlı olabilir.

Gastroözofageal reflü hastalığı

Gastroözofageal reflü hastalığı komorbid tanı olarak muhtemeldir. Büyük öğünler ve yattıktan sonra özellikle görülen mide yanması, asit regürjitasyonu ve ağızda ekşi tat bunu gösterir. Obezite ve geç yemek yeme şikayetleri artırır.

• Ayaktan kardiorespiratuvar poligrafi: hava akımı, solunum hareketleri, oksijen satürasyonu, kalp hızı ve vücut pozisyonu. Belirleyici faktörler solunum olaylarının sıklığı, oksijen desatürasyonları ve obstrüktif ile santral olayların ayrımıdır.
  (Bulgular belirsizse, polisomnografi: ek olarak uyku evreleri, gerçek uyku süresi ve uyanışlar.)
• Epworth Uykululuk Skalası: gündüz uyku halinin derecesi.
• Laboratuvar: tam kan sayımı, TSH, HbA1c, lipid profili, kreatinin ve bikarbonat.

Ayrıca araç kullanırken uyku eğilimi, esrar ve alkol kullanımı ve yorgunluğun propranolol ile ilişkisi sorgulanır.

Ayaktan kardiorespiratuvar poligrafi – vaka için örnek rapor:
Kayıt süresi 7 saat 12 dakika. Kayıt süresine göre apne–hipopne indeksi: saatte 34 olay, ağırlıklı olarak solunum çabası korunan obstrüktif apne ve hipopneler. Ortalama oksijen satürasyonu %93, en düşük oksijen satürasyonu %81. Kayıt süresinin %8’inde oksijen satürasyonu %90’ın altında. Belirgin horlama, sırtüstü pozisyonda solunum olaylarında artış. İlgili bir santral apne bileşeni yok.

PAP tedavisi

Bay Koch’a bireysel olarak uyarlanmış bir CPAP veya APAP cihazı ve maske verilecektir. Gerekli basınç uyku hekimliği tarafından ayarlanacaktır. Cihazı tüm uyku süresi boyunca, öğle uykusu dahil, kullanması gerekmektedir.

İlk kontrol altı hafta içinde yapılır. Gün içi uyku hali, kullanım süresi, maske kaçakları ve kalan solunum olayları değerlendirilir. Şikayetler devam ederse maske uyumu ve basınç ayarları gözden geçirilir.

Kilo verme ve günlük önlemler

Başlangıç ağırlığı 117 kg olduğundan, altı–on iki ay içinde ilk olarak 6–12 kg kilo kaybı hedeflenmiştir. Bay Koch’a diyet danışmanlığı verilecektir. Özellikle daha küçük porsiyonlar, daha az fast food ve televizyonda şekerli yiyeceklerden kaçınma kararlaştırılmıştır. Ek olarak haftanın beş günü, 20–30 dakikalık tempolu yürüyüşlere başlanacaktır.

Akşam şarabı ve kenevir kullanımından kaçınmalıdır. Uyku veya sakinleştirici ilaçları doktor danışması olmadan almamalıdır. Kontrol edilemeyen uyku eğilimi devam ederse etkili tedavi sağlanana kadar hiçbir araç kullanmamalıdır.

Reflü şikayetlerinin tedavisi

Sık mide yanması nedeniyle Bay Koch başlangıçta pantoprazole 20 mg günde bir, kahvaltıdan 30–60 dakika önce, dört hafta süreyle alacaktır. Bundan sonra etki ve ileri tedavi gereksinimi gözden geçirilecektir.

Akşam yemeklerini daha küçük yemeli ve son öğün ile yatma arasında en az üç saat bırakmalıdır. Gece şikayetleri için yatağın baş ucu yükseltilecektir.

Propranololün gözden geçirilmesi

Migren üzerindeki iyi etkisi nedeniyle propranolol 40 mg günde iki kez başlangıçta devam ettirilecektir. Etkili PAP tedavisine rağmen yorgunluk sürerse, ilaca bağlı bir katkı olasılığı değerlendirilip gerekirse migren profilaksisi ayarlanacaktır.