اسمي Christoph Hoch. أبلغ من العمر 49 عامًا وأشعر بتعب مستمر منذ عدة أشهر. أنا أنام فعليًا سبع أو ثماني ساعات لكنني أشعر بالإرهاق في الصباح. غالبًا ما أعاني من صداع فور الاستيقاظ. أثناء النهار أعاني من ضعف التركيز وأحيانًا أغفو أثناء مشاهدة التلفاز. يجعلني القهوة أشعر بتحسن إلى حد ما.

تقول زوجتي إنني أشخر بصوت عالٍ جدًا. أحيانًا لا أتنفس لفترة ثم ألهث فجأة من أجل الهواء. لا ألاحظ هذه التوقفات التنفسية بنفسي.

أزن 117 كيلوجرامًا عند طول 1.80 متر. في السنوات الأخيرة اكتسبت الكثير من الوزن لأنني آكل بشكل غير صحي. غالبًا ما أتناول كميات كبيرة، الكثير من الوجبات السريعة والوجبات الخفيفة بين الوجبات. في المساء أتناول غالبًا طعامًا في وقت متأخر أمام التلفاز.

أعاني أيضًا كثيرًا من حرقة المعدة وتجشؤ حمضي. خاصة بعد الوجبات الكبيرة وعندما أميل للخلف، يشعر بحرقان خلف عظمة الصدر. أحيانًا أشعر بطعم حمضي في فمي. لذلك أتناول قرصًا من pantoprazole 20 mg في الصباح حسب الحاجة. هذا يخفف الأعراض. لا أعاني من صعوبة في البلع. لم ألاحظ دمًا في القيء أو برازًا أسود.

أعاني أيضًا من صداع نصفي. نظرًا لتزايد هجمات الصداع وصف لي propranolol منذ ثلاثة أشهر. أتناول 40 mg مرتين يوميًا. حاليًا أعاني من نوبة خفيفة تقريبًا كل شهرين. نادراً ما أمارس الرياضة.

لا أعاني من تورم في الساقين. كما أنني لا أشعر بخفقان مفاجئ مع تعرّق شديد.

أنا غير مدخن. في المساء أشرب كوبًا من النبيذ. أستخدم أيضًا القنب (cannabis)، الذي يزيد من شهيتي.

مريض يبلغ من العمر 49 عامًا في حالة يقظة ومتعاون، موجه تجاه كل المعالم. حالة تغذية سمنة مع وزن 117 كجم وطول 180 سم، بما يتوافق مع مؤشر كتلة جسم 36.1 kg/m².

• العلامات الحيوية: ضغط الدم 128/82 mmHg، النبض 62/دقيقة ومنتظم، معدل التنفس 14/دقيقة، تشبع الأكسجين 97 % في هواء الغرفة، درجة حرارة الجسم 36.6 °C.
• الرأس والعنق: محيط الرقبة 46 سم. عند فتح الفم وبروز اللسان تُرى اللهاة وقاعدة اللهاة الناعمة، لكن الجدار الخلفي للبلعوم غير مرئي، ما يتوافق مع فئة Mallampati III. اللوزتان الحنكيّتان متضخمتان بشكل طفيف ثنائيًا، بدون احمرار أو تنشّئات. التنفس الأنفي سالك على الجانبين.
• القلب: نظم قلب منتظم، أصوات قلب واضحة، لا جلبة بالسماعة.
• الرئتان: حركة صدرية متناظرة، أصوات تنفس حويصلية ثنائية الجانب، لا خرخرة ولا صفير.
• البطن: زيادة واضحة في نسيج الشحم البطني. بطن لين، ألم طفيف في المنطقة فوق المعدة، لا تصلب. أصوات أمعاء طبيعية.
• الأطراف: لا وذمة في الساقين، النبضات الطرفية محسوسة ومتناظرة.
• الفحص العصبي: النطق واضح، الحدقتان متساويتان وتستجيبان للضوء ثنائيًا. لا شلل جزئي، الإحساس متناظر، مشية مستقرة.

التشخيص المرجح هو انقطاع التنفس الانسدادي النومي مع نعاس نهاري شديد. الدلائل المؤشرة هي خصوصًا توقفات التنفس المتكررة مع اللهاث اللاحق التي لاحظتها زوجته والشخير العالي. هذا يتوافق مع نوم غير مجدٍ رغم مدة النوم الكافية، صداع الصباح، مشاكل التركيز والنوم غير المقصود أثناء مشاهدة التلفاز.

السمنة من الدرجة الثانية مع مؤشر كتلة جسم 36.1 kg/m²، محيط رقبة 46 سم ومساحة محدودة في البلعوم تزيد من احتمال انسداد المجرى الهوائي العلوي أثناء النوم. حقيقة أن السيد Hoch لا يلاحظ توقفات التنفس بنفسه لا تنفي التشخيص. تشبع الأكسجين 97 % في حالة اليقظة أيضًا لا يستبعده.

يجب تأكيد التشخيص وشدته بفحص طب النوم. لا يمكن استنتاج الشدة بشكل موثوق من الأعراض وحدها.

التعب المرتبط بالأدوية والمواد

يمكن أن يسبب propranolol التعب وانخفاض قدرة التحمل. يمكن أن يزيد cannabis واستهلاك الكحول مساءً من ضعف الانتباه وجودة النوم. يمكن أن تفاقم هذه العوامل شكاويه لكنها لا تفسر بشكل كاف التوقفات التنفسية الملحوظة والشخير الشديد. من المهم ما إذا ازداد التعب بعد بدء propranolol.

قصور الغدة الدرقية وفقر الدم

قد يكون كلا الحالتين سببًا إضافيًا للتعب. قد يشير اكتساب الوزن إلى قصور الغدة الدرقية، على الرغم من أن السيد Koch يعطي تاريخًا غذائيًا معقولًا بالفعل. لم تُذكر حتى الآن الشكاوى النمطية الأخرى مثل التحسس للبرد أو الإمساك. فقر الدم ليس مرجحًا بشكل خاص بناءً على المعلومات الحالية لكن يمكن التحقق منه بتحليل دم.

الصداع النصفي والصداع المرتبط بانقطاع التنفس

يجب تمييز الصداع النصفي المعروف عن صداع الصباح. إذا حدث الأخير غالبًا فور الاستيقاظ، وكان ثنائيًا وضاغطًا ويتراجع خلال النهار، فإن ذلك يشير أكثر إلى صداع مرتبط بانقطاع التنفس النومي. الألم الأحادي النابض مع غثيان وحساسية للضوء أو الصوت يشير أكثر إلى نوبة صداع نصفي. يمكن أن يحدث كلا النوعين معًا.

مرض ارتجاع المريء المعدي

من المرجح وجود مرض ارتجاع مريئي كمضاعفة مرافقة. يدل على ذلك حرقة المعدة وتجشؤ الحمض والطعم الحامضي في الفم، خاصة بعد الوجبات الكبيرة وعند الاستلقاء. السمنة والأكل المتأخر يعززان الشكاوى.

• تسجيل قلبي تنفسي محيطي خارجي: تدفق الهواء، حركات التنفس، تشبع الأكسجين، معدل ضربات القلب ووضعية الجسم. العوامل الحاسمة هي تواتر الأحداث التنفسية، انخفاضات الأكسجين والتمييز بين أحداث انسدادية ومركزية.
  (إذا كانت النتائج غير واضحة، تخطيط النوم المتكامل: بالإضافة إلى ذلك مراحل النوم، وقت النوم الفعلي والاستجابات اليقظية.)
• مقياس النعاس إبورث: مدى النعاس النهاري.
• المخبر: صورة دم، TSH، HbA1c، ملف شحميات، كرياتينين وبيكربونات.

بالإضافة إلى ذلك، يتم السؤال عن الميل للنوم أثناء القيادة، استخدام cannabis والكحول، وإمكانية علاقة التعب بـ propranolol.

تسجيل قلبي تنفسي محيطي خارجي – تقرير نموذجي للحالة:
مدة التسجيل 7 ساعات و12 دقيقة. مؤشر انقطاع/تباطؤ التنفّس استنادًا إلى وقت التسجيل: 34 حدثًا في الساعة، وغالبًا ما كانت أحداث انقطاع التنفس ونوبات التباطؤ انسدادية مع بقاء الجهد التنفّسي. متوسط تشبّع الأكسجين 93%، أدنى تشبّع للأكسجين 81%. خلال 8% من وقت التسجيل كان تشبّع الأكسجين أقل من 90%. شخير ملحوظ، ازدياد أحداث التنفّس في وضع الاستلقاء على الظهر. لا يوجد مكوّن مركزي ذو أهمية.

علاج بضغط الهواء الإيجابي

سيحصل السيد كوخ على جهاز CPAP أو APAP مع قناع مُفصّل فرديًا. سيتم تعديل الضغط المطلوب من قبل طب النوم. يجب أن يستخدم الجهاز طوال فترة النوم، بما في ذلك القيلولة.

تفحص أولي يتم خلال ستة أسابيع. يتم تقييم النعاس النهاري، مدة الاستخدام، تسربات القناع والأحداث التنفسية المتبقية. إذا استمرت الشكاوى، يتم مراجعة تناسب القناع وإعدادات الضغط.

خفض الوزن وتدابير يومية

مع وزن بداية قدره 117 كجم، الهدف هو فقدان أولي للوزن بمقدار 6–12 كجم خلال ستة إلى اثني عشر شهرًا. سيتلقى السيد هوخ استشارة غذائية. تم الاتفاق تحديدًا على حصص أصغر، تقليل الوجبات السريعة وتجنب الحلوى أمام التلفاز. بالإضافة إلى ذلك سيبدأ بالمشي السريع لمدة 20–30 دقيقة خمسة أيام في الأسبوع.

ينبغي أن يمتنع عن نبيذ المساء والقنب. لا ينبغي له تناول أدوية منومة أو مهدئة دون استشارة طبية. إذا استمرت ميول النعاس التي لا يمكن السيطرة عليها، فلا يجوز له قيادة أي مركبة حتى يبدأ العلاج الفعّال.

علاج شكاوى الارتجاع

بسبب الحموضة المتكررة سيأخذ السيد كوخ مبدئيًا pantoprazole بجرعة 20 ملغ مرة يوميًا، قبل الإفطار بـ30–60 دقيقة، لمدة أربعة أسابيع. بعد ذلك سيتم مراجعة التأثير والحاجة إلى علاج إضافي.

ينبغي أن يتناول وجبات مسائية أصغر ويترك ما لا يقل عن ثلاث ساعات بين آخر وجبة والاستلقاء. للشكاوى الليلية يُرفع رأس السرير.

مراجعة propranolol

يستمر propranolol 40 ملغ مرتين يوميًا مبدئيًا بسبب تأثيره الجيد على الصداع النصفي. إذا استمر التعب على الرغم من فعالية علاج PAP، فسيتم تقييم مساهمة الدواء المحتملة وتعديل الوقاية من الصداع النصفي إذا لزم الأمر.