Mi chiamo Christoph Hoch. Ho 49 anni e sono costantemente stanco da mesi. In realtà dormo sette od otto ore ma mi sento esausto al mattino. Spesso ho mal di testa subito dopo essermi alzato. Durante il giorno ho scarsa concentrazione e a volte annuisco mentre guardo la TV. Il caffè mi fa sentire un po’ meglio.

Mia moglie dice che russisco molto forte. A volte non respiro per un po’ e poi improvvisamente ansimo. Io non noto queste pause respiratorie.

Peso 117 chilogrammi per 1,80 metri. Negli ultimi anni ho guadagnato molto peso perché mangio in modo poco sano. Spesso mangio porzioni abbondanti, molti fast food e snack tra i pasti. La sera frequente mangio tardi davanti alla TV.

Ho anche spesso bruciore di stomaco e rigurgiti acidi. Soprattutto dopo pasti abbondanti e quando mi sdraio subito dopo, brucia dietro lo sterno. A volte ho un gusto acido in bocca. Per questo prendo una compressa di pantoprazolo 20 mg al mattino se necessario. Questo allevia i sintomi. Non ho difficoltà a deglutire. Non ho notato sangue nel vomito né feci nere.

Soffro anche di emicrania. Poiché ho avuto attacchi più spesso, mi è stato prescritto propranololo tre mesi fa. Prendo 40 mg due volte al giorno. Attualmente ho un attacco lieve circa ogni due mesi. Faccio esercizio raramente.

Non ho gambe gonfie. Non avverto nemmeno palpitazioni improvvise con forte sudorazione.

Non fumo. La sera bevo un bicchiere di vino. Uso anche cannabis, che aumenta il mio appetito.

Paziente di 49 anni in stato di veglia, collaborativo, orientato nelle quattro componenti. Stato nutrizionale obeso con peso corporeo di 117 kg e altezza di 180 cm, corrispondente a un BMI di 36,1 kg/m².

• Segni vitali: pressione arteriosa 128/82 mmHg, polso 62/min regolare, frequenza respiratoria 14/min, saturazione di ossigeno 97 % in aria ambiente, temperatura corporea 36,6 °C.
• Testa e collo: Circonferenza del collo 46 cm. Con apertura della bocca e protrusione della lingua il palato molle e la base dell’ugola sono visibili, ma la parete faringea posteriore no, corrispondente a Mallampati classe III. Tonsille palatine lievemente ingrossate bilateralmente, senza arrossamenti o placche. Respirazione nasale pervia bilateralmente.
• Cuore: Azione cardiaca regolare, toni chiari, nessun soffio all’auscultazione.
• Polmoni: Escursione toracica simmetrica, rumori respiratori vescicolari bilateralmente, nessun rantolo né sibilo.
• Addome: Tessuto adiposo addominale marcatamente aumentato. Addome molle, lieve dolorabilità in epigastrio, non in difesa. Rumori intestinali nella norma.
• Estremità: Nessun edema alle gambe, polsi periferici palpabili e simmetrici.
• Esame neurologico: Linguaggio chiaro, pupille isocoriche e reagenti alla luce bilateralmente. Nessuna paresi, sensibilità simmetrica, andatura stabile.

La diagnosi più probabile è apnea ostruttiva del sonno con marcata sonnolenza diurna. Particolarmente indicativi sono le pause respiratorie ripetute con successivo ansimare osservate dalla moglie e il forte russamento. Questo è coerente con sonno non ristoratore nonostante una durata del sonno adeguata, i mal di testa mattutini, i problemi di concentrazione e il sonnecchiare involontario mentre guarda la TV.

L’obesità di grado II con un BMI di 36,1 kg/m², una circonferenza del collo di 46 cm e lo spazio limitato nel faringe aumentano la probabilità di ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno. Il fatto che il signor Hoch non noti personalmente le pause respiratorie non è contrario alla diagnosi. Una saturazione di ossigeno del 97 % in stato di veglia non la esclude.

La diagnosi e la sua gravità devono essere confermate da un esame di medicina del sonno. La gravità non può essere ricavata in modo affidabile solo dai sintomi.

Affaticamento correlato a farmaci e sostanze

Il propranololo può causare affaticamento e ridotta capacità di esercizio. Cannabis e consumo serale di alcol possono ulteriormente compromettere attenzione e qualità del sonno. Questi fattori possono aggravare i suoi disturbi ma non spiegano adeguatamente le pause respiratorie osservate e il russamento marcato. È importante sapere se l’affaticamento è aumentato dopo l’inizio del propranololo.

Ipotiroidismo e anemia

Entrambe le condizioni sono possibili cause aggiuntive di affaticamento. L’aumento di peso potrebbe far pensare a ipotiroidismo, sebbene il signor Hoch riferisca già una storia alimentare plausibile. Tipici altri disturbi come intolleranza al freddo o stitichezza non sono stati descritti finora. L’anemia non è particolarmente probabile in base alle informazioni attuali ma può essere verificata con un emocromo.

Emicrania e cefalee associate all’apnea del sonno

La nota emicrania va distinta dai mal di testa mattutini. Se questi si verificano prevalentemente immediatamente al risveglio, sono bilaterali e di tipo compressivo e si attenuano durante il giorno, ciò suggerisce piuttosto cefalee associate all’apnea del sonno. Dolore unilaterale pulsante con nausea e fotofobia o fonofobia è più indicativo di un attacco di emicrania. Entrambi i tipi di cefalea possono coesistere.

Malattia da reflusso gastroesofageo

Una malattia da reflusso gastroesofageo è probabile come diagnosi di comorbilità. Ciò è indicato da pirosi, rigurgito acido e sapore acido in bocca, specialmente dopo pasti abbondanti e quando ci si sdraia. Obesità e pasti serali favoriscono i disturbi.

• Poligrafia cardiorespiratoria ambulatoriale: flusso d’aria, movimenti respiratori, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca e posizione corporea. I fattori decisivi sono la frequenza degli eventi respiratori, le desaturazioni di ossigeno e la distinzione tra eventi ostruttivi e centrali.
  (Se i reperti sono poco chiari, polisonnografia: in aggiunta fasi del sonno, tempo effettivo di sonno e arousals.)
• Epworth Sleepiness Scale: entità della sonnolenza diurna.
• Laboratorio: emocromo, TSH, HbA1c, profilo lipidico, creatinina e bicarbonato.

Inoltre si indagano la tendenza ad addormentarsi alla guida, l’uso di cannabis e alcol e un possibile rapporto dell’affaticamento con il propranololo.

Poligrafia cardiorespiratoria ambulatoriale – esempio di referto per il caso:
Durata della registrazione 7 ore e 12 minuti. Indice di apnea-ipopnea basato sul tempo di registrazione: 34 eventi all’ora, prevalentemente apnee e ipopnee ostruttive con sforzo respiratorio preservato. Saturazione media di ossigeno 93%, saturazione minima di ossigeno 81%. Durante l’8% del tempo di registrazione la saturazione di ossigeno è sotto il 90%. Russamento marcato, aumento degli eventi respiratori in posizione supina. Nessuna componente centrale di apnea rilevante.

Terapia PAP

Il sig. Koch riceverà un dispositivo CPAP o APAP con maschera adattata individualmente. La pressione necessaria verrà regolata dalla medicina del sonno. Dovrebbe usare il dispositivo per l’intero periodo di sonno, includendo anche i sonnellini.

Un controllo iniziale avviene entro sei settimane. Vengono valutati sonnolenza diurna, durata d’uso, perdite nella maschera ed eventi respiratori residui. Se i disturbi persistono, verranno riesaminati l’adattamento della maschera e le impostazioni di pressione.

Perdita di peso e misure quotidiane

Con un peso di base di 117 kg, l’obiettivo iniziale è una perdita di peso di 6–12 kg entro sei-dodici mesi. Il sig. Hoch riceverà consulenza dietetica. In particolare si concordano porzioni più piccole, meno cibo da fast food ed evitare dolci davanti alla TV. Inoltre inizierà camminate sostenute di 20–30 minuti per cinque giorni a settimana.

Dovrebbe astenersi dal vino serale e dalla cannabis. Non dovrebbe assumere farmaci per il sonno o sedativi senza consulto medico. Se persiste una tendenza incontrollabile a addormentarsi, non deve guidare alcun veicolo finché non è in atto un trattamento efficace.

Trattamento dei disturbi da reflusso

Per frequente bruciore di stomaco, il sig. Koch prenderà inizialmente pantoprazolo 20 mg una volta al giorno, 30–60 minuti prima della colazione, per quattro settimane. Successivamente verranno rivalutati l’effetto e le necessità di trattamento ulteriori.

Dovrebbe consumare pasti serali più piccoli e lasciare almeno tre ore tra l’ultimo pasto e la posizione supina. Per i disturbi notturni il capo del letto sarà sollevato.

Revisione del propranololo

Il propranololo 40 mg due volte al giorno viene inizialmente continuato per il suo buon effetto sull’emicrania. Se l’affaticamento persiste nonostante una terapia PAP efficace, verrà valutato un possibile contributo correlato al farmaco e, se necessario, adeguata la profilassi dell’emicrania.