نام من کریستوف هوخ است. 49 سال دارم و ماه‌هاست مداوماً خسته‌ام. در واقع هفت تا هشت ساعت می‌خوابم اما صبح احساس فرسودگی می‌کنم. اغلب بلافاصله پس از برخاستن سردرد دارم. در طول روز تمرکز ضعیفی دارم و گاهی هنگام تماشای تلویزیون چرت می‌زنم. قهوه تا حدی مرا بهتر می‌کند.

همسرم می‌گوید من خیلی بلند خرخر می‌کنم. گاهی برای مدتی نفس نمی‌کشم و بعد ناگهان برای نفس کشیدن دچار گازگرفتگی می‌شوم. خودم این توقف‌های تنفسی را متوجه نمی‌شوم.

وزنم 117 کیلوگرم و قد 1.80 متر است. در سال‌های اخیر به‌دلیل رژیم غذایی ناسالم وزن زیادی اضافه کرده‌ام. اغلب وعده‌های بزرگ می‌خورم، زیاد فست‌فود و میان‌وعده می‌خورم. شب‌ها معمولاً دیر جلوی تلویزیون غذا می‌خورم.

من همچنین اغلب سوزش سر دل و آروغ اسیدی دارم. به‌ویژه بعد از وعده‌های سنگین و وقتی بلافاصله دراز می‌کشم، پشت استخوان جناغم می‌سوزد. گاهی طعم اسیدی در دهانم می‌آید. برای این مشکل در صورت نیاز 20 mg پانتوپرازول صبح می‌خورم. این علائم را بهتر می‌کند. مشکل بلع ندارم. خون در استفراغ یا مدفوع سیاه مشاهده نکرده‌ام.

من همچنین از میگرن رنج می‌برم. چون حملاتم بیشتر شده بود، سه ماه پیش پروپرانولول تجویز شد. 40 mg دوبار در روز مصرف می‌کنم. در حال حاضر تقریباً هر دو ماه یک حمله خفیف دارم. به ندرت ورزش می‌کنم.

ورم پا ندارم. همچنین تپش قلب ناگهانی همراه با تعریق شدید را تجربه نمی‌کنم.

من سیگاری نیستم. شب‌ها یک لیوان نوشیدنی الکلی می‌نوشم. همچنین از کانابیس استفاده می‌کنم که اشتهایم را افزایش می‌دهد.

بیمار 49 ساله در حالت هشیار و همکاری‌کننده، با جهت‌یابی کامل. وضعیت تغذیه‌ای چاق با وزن 117 کیلوگرم و قد 180 سانتی‌متر که معادل BMI 36.1 kg/m² است.

• علامت‌های حیاتی: فشارخون 128/82 mmHg، نبض 62/min و منظم، نرخ تنفس 14/min، اشباع اکسیژن 97 % در هوای محیط، دمای بدن 36.6 °C.
• سر و گردن: دور گردن 46 cm. هنگام باز کردن دهان و بیرون آوردن زبان، کام نرم و پایه زبان کوچک قابل رؤیت هستند اما دیواره خلفی حلق قابل مشاهده نیست که با کلاس مالامپاتی III سازگار است. لوزه‌های کامی دوطرفه کمی بزرگ شده‌اند، بدون قرمزی یا پوشش. تنفس بینی دوطرفه باز است.
• قلب: عملکرد قلب منظم، صداهای قلب واضح، بدون سوفل شنیدنی.
• ریه‌ها: حرکت سینه‌ای متقارن، صداهای تنفسی وزیکولار دوطرفه، بدون ویز و بدون خرخر.
• شکم: بافت چربی شکمی به‌طور قابل‌توجهی افزایش یافته. شکم نرم، حساسیت خفیف در اپی‌گاستر، بدون دفاع. صداهای روده طبیعی.
• اندام‌ها: ادم ساق پا وجود ندارد، نبض‌های محیطی قابل لمس و متقارن هستند.
• معاینه عصبی: تکلم واضح، مردمک‌ها ایزوکوریک و هر دو به نور واکنش نشان می‌دهند. هیچ فلجی دیده نمی‌شود، حس متقارن، راه‌رفتن پایدار.

احتمال تشخیص آپنه انسدادی خواب با خواب‌آلودگی روزانه بارز بالاست. به‌ویژه توقف‌های تنفسی مکرر با گازگرفتگی بعدی که همسرش مشاهده کرده و خرخر بلند مشهود هستند. این با خواب غیرترمیمی علی‌رغم مدت خواب کافی، سردردهای صبحگاهی، مشکلات تمرکز و خوابیدن ناخواسته هنگام تماشای تلویزیون همخوانی دارد.

چاقی درجه II با BMI 36.1 kg/m²، دور گردن 46 cm و فضای محدود در حلق احتمال انسداد راه‌های هوایی فوقانی در خواب را افزایش می‌دهد. اینکه آقای هوخ خودش توقف‌های تنفسی را متوجه نمی‌شود، علیه تشخیص نیست. اشباع اکسیژن 97 % در حالت بیداری هم این تشخیص را رد نمی‌کند.

تشخیص و شدت آن باید با یک معاینه تخصصی خواب تأیید شود. شدت را نمی‌توان صرفاً از علائم استنباط کرد.

خستگی ناشی از داروها و مواد

پروپرانولول می‌تواند باعث خستگی و کاهش ظرفیت ورزش شود. کانابیس و مصرف الکل در شب می‌توانند توجه و کیفیت خواب را بیشتر مختل کنند. این عوامل ممکن است شکایات او را تشدید کنند اما توضیح‌دهنده کافی برای توقف‌های تنفسی مشاهده‌شده و خرخر شدید نیستند. مهم است که آیا خستگی بعد از شروع پروپرانولول افزایش یافته است یا خیر.

کم‌کاری تیروئید و کم‌خونی

هر دو وضعیت می‌توانند علل کمکی خستگی باشند. افزایش وزن ممکن است به نفع کم‌کاری تیروئید باشد، اگرچه آقای کوخ سابقه تغذیه‌ای قابل‌باوری ارائه می‌دهد. شکایات معمول دیگر مانند حساسیت به سرما یا یبوست تاکنون توصیف نشده‌اند. بر اساس اطلاعات فعلی کم‌خونی به‌طور خاص محتمل به نظر نمی‌رسد اما می‌توان با شمارش خون بررسی کرد.

میگرن و سردردهای مرتبط با آپنه خواب

میگرن شناخته‌شده باید از سردردهای صبحگاهی افتراق داده شود. اگر این سردردها عمدتاً بلافاصله پس از بیدار شدن رخ می‌دهند، دوطرفه و فشارنده هستند و در طول روز فروکش می‌کنند، این بیشتر به سردردهای همراه آپنه خواب اشاره دارد. درد یک‌طرفه، ضربان‌دار همراه با تهوع و حساسیت به نور یا صدا بیشتر دلالت بر حمله میگرن دارد. هر دو نوع سردرد می‌توانند هم‌زمان رخ دهند.

بیماری رفلاکس معده به مری

یک بیماری رفلاکس معده به مری احتمالاً به‌عنوان یک تشخیص همراه مطرح است. این با سوزش سر دل، برگشت اسید و طعم ترش در دهان به‌ویژه بعد از وعده‌های سنگین و هنگام دراز کشیدن نشان‌دار است. چاقی و خوردن دیرهنگام این شکایات را تشدید می‌کنند.

• پلی‌گرافی کاردیوپولمونری سرپایی: جریان هوا، حرکات تنفسی، اشباع اکسیژن، ضربان قلب و وضعیت بدن. عوامل تعیین‌کننده فرکانس رویدادهای تنفسی، افت‌های اشباع و تمایز بین رویدادهای انسدادی و مرکزی هستند.
  (در صورت نامشخص بودن یافته‌ها، پلی‌سومنوگرافی: علاوه بر آن مراحل خواب واقعی و بیدارشدن‌ها را ثبت می‌کند.)
• مقیاس خواب‌آلودگی اپوکس (Epworth Sleepiness Scale): میزان خواب‌آلودگی روزانه.
• آزمایشگاه: شمارش خون، TSH، HbA1c، پروفایل لیپیدی، کراتینین و بی‌کربنات.

علاوه بر این، تمایل به خوابیدن هنگام رانندگی، استفاده از کانابیس و الکل، و رابطه احتمالی خستگی با پروپرانولول پرسش می‌شود.

پلی‌گرافی کاردیوپولمونری سرپایی – نمونه گزارش برای این مورد:
مدت ضبط 7 ساعت و 12 دقیقه. شاخص آپنه–هیپونیا بر اساس زمان ضبط: 34 رویداد در ساعت، عمدتاً آپنه‌ها و هیپونیاهای انسدادی با تداوم تلاش تنفسی. میانگین اشباع اکسیژن 93٪، پایین‌ترین اشباع اکسیژن 81٪. در 8٪ از زمان ضبط اشباع اکسیژن زیر 90٪ است. خروپف قابل توجه، افزایش رویدادهای تنفسی در وضعیت طاق‌باز. جزء مرکزی آپنه قابل توجهی مشاهده نشد.

درمان PAP

آقای Koch یک دستگاه CPAP یا APAP با ماسک متناسب سازی‌شده فردی دریافت خواهند کرد. فشار مورد نیاز توسط پزشکی خواب تنظیم می‌شود. او باید دستگاه را در کل دوره خواب از جمله برای چرت زدن استفاده کند.

یک بررسی اولیه ظرف شش هفته انجام می‌شود. خواب‌آلودگی روزانه، مدت استفاده، نشت ماسک و رویدادهای تنفسی باقی‌مانده ارزیابی می‌شود. اگر شکایات ادامه یابد، تناسب ماسک و تنظیمات فشار بازبینی می‌شوند.

کاهش وزن و اقدامات روزمره

با وزن پایه 117 kg، هدف اولیه کاهش وزن 6–12 kg در عرض شش تا دوازده ماه تعیین شده است. آقای Hoch مشاوره تغذیه دریافت خواهد کرد. به‌طور مشخص توافق شد که وعده‌های کوچکتر، کمتر فست‌فود و خودداری از شیرینی جلوی تلویزیون رعایت شود. علاوه بر این او پیاده‌روی تند 20–30 دقیقه‌ای را در پنج روز هفته آغاز خواهد کرد.

او باید از شراب شبانه و کانابیس خودداری کند. نباید بدون مشورت پزشکی داروهای خواب‌آور یا آرام‌بخش مصرف کند. اگر تمایل غیرقابل‌کنترلی به خوابیدن باقی بماند، تا زمان درمان مؤثر مجاز به رانندگی هیچ وسیله‌ای نیست.

درمان شکایات رفلاکس

به‌دلیل سوزش سر دل مکرر، آقای Koch در ابتدا پنتوپرازول 20 mg یک بار در روز، 30–60 دقیقه قبل از صبحانه، به مدت چهار هفته مصرف خواهند کرد. سپس اثر و نیاز به درمان بیشتر بررسی خواهد شد.

او باید وعده‌های شام کوچکتر بخورد و حداقل سه ساعت بین آخرین وعده و دراز کشیدن فاصله بگذارد. برای شکایات شبانه، سر تخت بالا برده خواهد شد.

بازبینی پروپرانولول

پروپرانولول 40 mg دو بار در روز ابتدا به دلیل اثربخشی خوب بر میگرن ادامه می‌یابد. اگر خستگی با وجود درمان مؤثر PAP باقی بماند، مشارکت احتمالی ناشی از دارو ارزیابی و در صورت لزوم پیشگیری از میگرن تعدیل خواهد شد.