Меня зовут Кристоф Хох. Мне 49 лет, и в течение месяцев я постоянно ощущаю усталость. Я обычно сплю семь или восемь часов, но по утрам чувствую себя разбитым. Часто у меня сразу после подъёма болит голова. Днём у меня плохая концентрация, и я иногда задремываю, смотря телевизор. Кофе немного помогает.

Моя жена говорит, что я очень громко храплю. Иногда я на какое‑то время перестаю дышать, а затем внезапно делаю резкий вдох. Сам я эти паузы в дыхании не замечаю.

Мой вес 117 килограммов при росте 1,80 м. В последние годы я сильно прибавил в весе из‑за нездорового питания. Я часто ем большие порции, много фастфуда и перекусываю. По вечерам я нередко поздно ужинаю перед телевизором.

У меня также часто изжога и отрыжка кислым. Особенно после больших приёмов пищи и когда я ложусь, горит за грудиной. Иногда появляется кислый привкус во рту. Для этого я по мере необходимости принимаю таблетку пантагпразола 20 мг утром. Это облегчает симптомы. Трудностей с глотанием нет. Кровь в рвотных массах или чёрный стул я не замечал.

Я также страдаю мигренью. Поскольку приступы стали появляться чаще, мне три месяца назад назначили пропранолол. Принимаю 40 мг два раза в день. В настоящее время у меня лёгкие приступы примерно раз в два месяца. Я редко занимаюсь спортом.

Отёков ног у меня нет. Также я не испытываю внезапных сердцебиений с сильным потоотделением.

Я не курю. По вечерам выпиваю бокал вина. Также я употребляю каннабис, который повышает аппетит.

Пациент 49 лет в бодром, сотрудничавшем состоянии, ориентирован по всем параметрам. Питание ожиревшего типа с массой тела 117 кг и ростом 180 см, что соответствует ИМТ 36,1 кг/м².

• Жизненно важные показатели: артериальное давление 128/82 мм рт. ст., пульс 62/мин, ритмичный, частота дыхания 14/мин, сатурация кислорода 97 % на комнатном воздухе, температура тела 36,6 °C.
• Голова и шея: окружность шеи 46 см. При открывании рта и высовывании языка видны мягкое нёбо и основание язычка, но задняя стенка глотки не видна, что соответствует классу Маллампати III. Нёбные миндалины умеренно увеличены с обеих сторон, без покраснения или налёта. Носовое дыхание проходимо с обеих сторон.
• Сердце: сердечная деятельность правильная, тоны сердца ясные, без выслушиваемых шумов.
• Лёгкие: симметричная экскурсия грудной клетки, везикулярное дыхание с обеих сторон, крепитации и хрипы отсутствуют.
• Живот: выраженное увеличение абдоминальной жировой ткани. Живот мягкий, лёгкая болезненность в эпигастрии, защитного напряжения нет. Пищеварительные шумы в норме.
• Конечности: отёков на голенях нет, периферические пульсы пальпируются симметрично.
• Неврологическое обследование: речь ясная, зрачки изокорические и реактивны на свет с обеих сторон. Параличей нет, чувствительность симметрична, походка устойчивая.

Наиболее вероятный диагноз — обструктивное апноэ сна с выраженной дневной сонливостью. Особенно показательны повторяющиеся паузы в дыхании с последующим задыханием, наблюдаемые женой, и громкий храп. Это согласуется с невосстанавливающим сном при адекватной продолжительности сна, утренними головными болями, проблемами концентрации и непреднамеренным засыпанием при просмотре телевизора.

Ожирение II степени с ИМТ 36,1 кг/м², окружностью шеи 46 см и ограниченным пространством в глотке увеличивают вероятность обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Тот факт, что г‑н Хох сам не замечает пауз в дыхании, не противоречит диагнозу. Сатурация 97 % в бодром состоянии также не исключает его.

Диагноз и его тяжесть необходимо подтвердить исследованием в области медицины сна. По симптомам тяжесть надёжно не определяется.

Усталость, связанная с препаратами и веществами

Пропранолол может вызывать усталость и снижение физической выносливости. Каннабис и вечернее употребление алкоголя дополнительно могут ухудшать внимание и качество сна. Эти факторы могут усугублять его жалобы, но не полностью объясняют наблюдаемые паузы в дыхании и выраженный храп. Важно установить, усилилась ли усталость после начала приёма пропранолола.

Гипотиреоз и анемия

Оба состояния возможны в качестве дополнительных причин усталости. Набор веса может свидетельствовать о гипотиреозе, хотя г‑н Хох уже даёт правдоподобную историю пищевого поведения. Типичные другие жалобы, такие как непереносимость холода или запоры, до сих пор не описаны. Анемия на основании представленной информации вряд ли вероятна, но может быть проверена с помощью общего анализа крови.

Мигрень и головные боли, связанные с апноэ сна

Известную мигрень необходимо дифференцировать от утренних головных болей. Если они возникают преимущественно сразу после пробуждения, носят двусторонний давящий характер и проходят в течение дня, это скорее указывает на головные боли, связанные с апноэ сна. Односторонняя пульсирующая боль с тошнотой и светобоязнью или звукофобией более характерна для мигренозного приступа. Оба типа головной боли могут сосуществовать.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ вероятна как сопутствующий диагноз. Об этом свидетельствуют изжога, регургитация кислого и кислый привкус во рту, особенно после больших приёмов пищи и при лежачем положении. Ожирение и поздние приёмы пищи способствуют жалобам.

• Амбулаторная кардиореспираторная полиграфия: поток воздуха, дыхательные движения, сатурация кислорода, частота сердечных сокращений и положение тела. Решающее значение имеют частота респираторных событий, десатурации и различение обструктивных и центральных событий.
  (При неясных результатах — полисомнография: дополнительно стадии сна, фактическое время сна и пробуждения.)
• Шкала сонливости Эпворта: степень дневной сонливости.
• Лаборатория: общий анализ крови, TSH, HbA1c, липидный профиль, креатинин и бикарбонат.

Кроме того выясняют склонность засыпать за рулём, употребление каннабиса и алкоголя, а также возможную связь усталости с приёмом пропранолола.

Амбулаторная кардиореспираторная полиграфия – пример отчёта по случаю:
Длительность записи 7 часов 12 минут. Индекс апноэ–гипопноэ, рассчитанный по времени записи: 34 события в час, преимущественно обструктивные апноэ и гипопноэ при сохранённом дыхательном усилии. Средняя сатурация кислорода 93%, минимальная сатурация 81%. В течение 8% времени записи сатурация кислорода ниже 90%. Выраженный храп, увеличение числа респираторных событий в положении лёжа на спине. Клинически значимого центрального компонента апноэ нет.

Терапия PAP

Г-ну Коху будет выдано устройство CPAP или APAP с индивидуально подобранной маской. Необходимое давление будет отрегулировано сомнологом. Он должен пользоваться аппаратом в течение всего периода сна, в том числе при дневном сне.

Первичная проверка проводится в течение шести недель. Оценивают дневную сонливость, продолжительность использования, утечки из маски и остающиеся респираторные события. Если жалобы сохраняются, проверяют плотность прилегания маски и настройки давления.

Снижение веса и повседневные меры

При исходной массе тела 117 кг целью является первоначальная потеря веса 6–12 кг в течение шести–двенадцати месяцев. Г-ну Hoch будет предоставлено диетологическое консультирование. Конкретно согласованы уменьшение порций, меньше фастфуда и отказ от сладкого перед телевизором. Кроме того он начнёт энергичные прогулки по 20–30 минут пять дней в неделю.

Ему следует воздержаться от вечернего вина и каннабиса. Он не должен принимать снотворные или седативные препараты без консультации врача. Если неконтролируемая склонность ко сну сохранится, он не должен управлять транспортным средством до начала эффективного лечения.

Лечение рефлюксных жалоб

В связи с частым изжогом г-н Кох сначала будет принимать пантопразол 20 мг один раз в день, за 30–60 минут до завтрака, в течение четырёх недель. Затем будет оценён эффект и необходимость дальнейшего лечения.

Ему следует ужинать меньшими порциями и выдерживать по крайней мере три часа между последним приёмом пищи и ложением. При ночных жалобах изголовье кровати приподнимут.

Пересмотр приёма пропранолола

Пропранолол 40 мг дважды в день первоначально продолжают из‑за его хорошего эффекта при мигрени. Если утомляемость сохранится несмотря на эффективную терапию PAP, будет оценено возможное медикаментозное вклад и при необходимости скорректирована профилактика мигрени.