Numele meu este Christoph Hoch. Am 49 de ani și sunt constant obosit de luni de zile. De fapt dorm șapte sau opt ore, dar mă simt epuizat dimineața. De multe ori am dureri de cap imediat după trezire. Pe parcursul zilei am concentrare slabă și uneori adorm uitându-mă la televizor. Cafeaua mă ajută oarecum.

Soția mea spune că sforăi foarte tare. Uneori nu respir pentru o perioadă și apoi dintr-o dată mă trezesc gâfâind după aer. Eu nu observ aceste pauze respiratorii.

Cântăresc 117 kilograme la 1,80 metri. În ultimii ani am luat mult în greutate pentru că mănânc nesănătos. Mănânc porții mari, mult fast-food și gustări între mese. Seara adesea mănânc târziu în fața televizorului.

Am și arsuri la stomac și regurgitări acide. Mai ales după mese mari și când mă culc după aceea, arde în spatele sternului. Uneori am un gust acid în gură. Pentru acestea iau un comprimat de pantoprazol 20 mg dimineața după nevoie. Asta ameliorează simptomele. Nu am dificultăți la înghițire. Nu am observat sânge în vărsături sau scaune negre.

Sufăr și de migrenă. Deoarece am avut atacuri mai frecvent, mi s-a prescris propranolol acum trei luni. Iau 40 mg de două ori pe zi. În prezent am un atac ușor la aproximativ două luni. Fac rar exerciții fizice.

Nu am edem la picioare. De asemenea nu experimentez palpitații bruște cu transpirație abundentă.

Nu fumez. Seara beau un pahar de vin. De asemenea folosesc cannabis, care îmi crește apetitul.

Pacient de 49 de ani în stare de veghe, cooperant, orientat la toate coordonatele. Statut nutrițional obez cu greutatea corporală de 117 kg și înălțime 180 cm, corespunzător unui IMC de 36,1 kg/m².

• Semne vitale: Tensiune arterială 128/82 mmHg, puls 62/min și regulat, frecvență respiratorie 14/min, saturație oxigen 97 % în aerul atmosferic, temperatură corporală 36,6 °C.
• Cap și gât: Circumferința gâtului 46 cm. La deschiderea gurii și protruzia limbii se observă palatul moale și baza uvulei, dar peretele faringian posterior nu se vede, corespunzător clasei Mallampati III. Amigdale palatine ușor mărite bilateral, fără înroșire sau depozite. Respirația nazală permeabilă bilateral.
• Inimă: Activitate cardiacă regulată, tonuri cardiace clare, fără sufluri la auscultație.
• Plămâni: Excursie toracică simetrică, murmur vezicular bilateral, fără raluri și fără wheeze.
• Abdomen: Țesut adipos abdominal marcat. Abdomen moale, ușoară sensibilitate în epigastru, fără apărare. Hipoacuzie intestinală normală.
• Membre: Fără edem la gambe, pulsuri periferice palpabile și simetrice.
• Examen neurologic: Vorbire clară, pupile izocorice și reacționează la lumină bilateral. Fără pareze, sensibilitate simetrică, mers stabil.

Cel mai probabil diagnostic este apneea obstructivă de somn cu somnolență diurnă pronunțată. În special indicative sunt pauzele respiratorii repetate cu foarțare ulterioară observate de soția sa și sforăitul puternic. Aceasta este în concordanță cu somnul neodihnitor în ciuda duratei adecvate a somnului, durerile de cap matinale, problemele de concentrare și adormirea neintenționată în timp ce se uită la TV.

Obezitatea gradul II cu un IMC de 36,1 kg/m², o circumferință a gâtului de 46 cm și spațiu limitat în faringe cresc probabilitatea obstrucției căilor aeriene superioare în timpul somnului. Faptul că dl. Hoch nu observă pauzele respiratorii nu contrazice diagnosticul. O saturație a oxigenului de 97 % în stare de veghe nu o exclude de asemenea.

Diagnosticul și severitatea trebuie confirmate printr-o investigație de medicină a somnului. Severitatea nu poate fi dedusă în mod fiabil doar din simptome.

Oboseală legată de medicamente și substanțe

Propranololul poate provoca oboseală și capacitate de efort redusă. Cannabisul și consumul seara de alcool pot afecta suplimentar atenția și calitatea somnului. Acești factori pot agrava plângerile, dar nu explică în mod adecvat pauzele respiratorii observate și sforăitul pronunțat. Este important dacă oboseala a crescut după începerea propranololului.

Hipotiroidism și anemie

Ambele afecțiuni sunt posibile cauze suplimentare ale oboselii. Creșterea în greutate ar putea sugera hipotiroidism, deși dl. Koch oferă deja o anamneză dietetică plauzibilă. Alte simptome tipice precum intoleranța la frig sau constipația nu au fost descrise până acum. Anemia nu este deosebit de probabilă pe baza informațiilor curente, dar poate fi verificată prin hemoleucogramă.

Migrena și durerile de cap asociate apneei de somn

Migrena cunoscută trebuie diferențiată de durerile de cap matinale. Dacă acestea apar predominant imediat după trezire, sunt bilaterale și presive și se ameliorează pe parcursul zilei, acestea sugerează mai degrabă dureri de cap asociate apneei de somn. Durerea unilaterală, pulsantă, cu greață și fotofobie sau fonofobie este mai sugestivă pentru un atac migrenos. Ambele tipuri de durere de cap pot coexista.

Boală de reflux gastroesofagian

O boală de reflux gastroesofagian este probabilă ca diagnostic comorbid. Acesta este sugerat de pirozis, regurgitare acidă și gust acru în gură, în special după mese mari și la culcare. Obezitatea și mesele târzii favorizează aceste simptome.

• Poligrafie cardio-respiratorie ambulatorie: flux de aer, mișcări respiratorii, saturație oxigen, ritm cardiac și poziția corpului. Factorii decisivi sunt frecvența evenimentelor respiratorii, desaturările de oxigen și distincția între evenimente obstructive și centrale.
  (Dacă constatările sunt neclare, polisomnografie: pe lângă acestea stadii de somn, timpul efectiv de somn și trezirile.)
• Scala Epworth a Somnolenței: amploarea somnolenței diurne.
• Laborator: hemoleucogramă, TSH, HbA1c, profil lipidic, creatinină și bicarbonat.

În plus, se evaluează tendința de a adormi la volan, consumul de cannabis și alcool și o posibilă legătură a oboselii cu propranololul.

Poligrafie cardio-respiratorie ambulatorie – raport exemplu pentru caz:
Durata înregistrării 7 ore și 12 minute. Indicele apnee–hipopnee bazat pe durata înregistrării: 34 evenimente pe oră, predominant apnee obstructive și hipopnee cu efort respirator păstrat. Saturarea medie a oxigenului 93%, saturarea minimă a oxigenului 81%. În 8% din timpul înregistrării saturația oxigenului este sub 90%. Sforăit marcat, creștere a evenimentelor respiratorii în poziția supină. Fără componentă centrală a apneei relevantă.

Terapia PAP

Dl. Koch va primi un aparat CPAP sau APAP cu mască adaptată individual. Presiunea necesară va fi ajustată de medicina somnului. Trebuie să utilizeze aparatul pe toată durata somnului, inclusiv la un pui de somn.

Un prim control are loc în decurs de șase săptămâni. Se evaluează somnolența diurnă, durata utilizării, scurgerile prin mască și evenimentele respiratorii restante. Dacă persistă plângerile, se revizuiesc adaptarea măștii și setările de presiune.

Reducerea greutății și măsuri cotidiene

Cu o greutate de referință de 117 kg, se țintește o scădere inițială în greutate de 6–12 kg în decurs de șase până la douăsprezece luni. Dl. Hoch va primi consiliere dietetică. În mod concret, s-au convenit porții mai mici, reducerea alimentelor fast-food și evitarea dulciurilor în fața televizorului. În plus va începe plimbări rapide de 20–30 de minute în cinci zile pe săptămână.

Ar trebui să se abțină de la vinul de seară și cannabis. Nu trebuie să ia medicamente pentru somn sau sedative fără consult medical. Dacă persistă o tendință incontrolabilă de a adormi, nu trebuie să conducă niciun vehicul până la instalarea unui tratament eficace.

Tratamentul simptomelor de reflux

Din cauza arsurilor frecvente în capul pieptului, Dl. Koch va lua inițial pantoprazol 20 mg o dată pe zi, cu 30–60 de minute înainte de micul dejun, timp de patru săptămâni. Ulterior se va revizui efectul și necesitatea tratamentului ulterior.

Ar trebui să mănânce mese seara mai mici și să lase cel puțin trei ore între ultima masă și poziția culcată. Pentru simptomele nocturne se va ridica capul patului.

Revizuirea propranololului

Propranolol 40 mg de două ori pe zi se continuă inițial datorită efectului său bun asupra migrenei. Dacă oboseala persistă în ciuda terapiei PAP eficiente, se va evalua o posibilă contribuție medicamentoasă și, dacă este necesar, se va ajusta profilaxia migrenei.