Ból pleców i przepuklina krążka międzykręgowego wyjaśnione praktycznie: Artykuł przedstawia typowe dolegliwości, cechy alarmowe, objawy korzeniowe przy uszkodzeniach L4, L5 i S1, ważne rozpoznania różnicowe oraz zasady terapii. Idealne dla FSP, egzaminów wiedzy, M3 i praktyki klinicznej.
Ból pleców
Główna dolegliwość
- Ból pleców spowodowany przepukliną krążka międzykręgowego występuje najczęściej między 30. a 50. rokiem życia.
- Zazwyczaj chorzy zgłaszają ból w dolnej części pleców po wysiłku fizycznym, na przykład po zmianie koła, pracach ogrodowych lub dźwiganiu ciężkich przedmiotów, z początkiem od dnia poprzedniego.
- W wywiadzie, zwłaszcza w fazie ostrej, wyróżnia się rzadkość radikulopatii, ograniczenia ruchomości we wszystkich kierunkach oraz brak lub niewystarczającą odpowiedź na leki przeciwbólowe, czasem pomimo nadmiernego ich stosowania.
Cechy alarmowe
Cechy alarmowe w bólach szyi lub pleców wskazują na możliwe poważne schorzenie podstawowe i wymagają natychmiastowej dalszej diagnostyki.
- Niewyjaśniona utrata masy ciała (sugeruje nowotwór)
- Niewyjaśniona gorączka (sugeruje zakażenie, np. spondylodiscitis)
- Immunosupresja
- Choroby ogólnoustrojowe lub reumatologiczne
- Wiek > 70 lat
- Postępujące deficyty neurologiczne (porażenie, zaburzenia czucia, utrata odruchów)
- Dolegliwości trwające dłużej niż 6 tygodni bez poprawy
- Złamanie niezgodne z podaną siłą urazu → podejrzenie złamania patologicznego
Radikulopatia
| Korzeń | Ból | Utrata czucia | Osłabienie mięśniowe | Utracony odruch |
|---|---|---|---|---|
| S1 | Od pośladka wzdłuż tylnej części uda i łydki do kostki i stopy | Powierzchnia podeszwowa stopy i tylna część łydki | Zgięcie podeszwowe stopy i palców | Odruch ścięgna Achillesa |
| L5 | Od pośladka do bocznej powierzchni goleni i grzbietu stopy | Grzbiet stopy i przednio-boczna część podudzia | Zgięcie grzbietowe stopy i palców | Brak typowej utraty odruchu |
| L4 | Boczna część uda do przyśrodkowej strony łydki | Przyśrodkowa część łydki i goleń | Zgięcie grzbietowe i przywodzenie stopy; prostowanie kolana | Odruch z ścięgna rzepki |
Rozpoznania różnicowe
| Stan | Lokalizacja | Promieniowanie | Deficyty neurologiczne | Poranna sztywność | Wiek | Rozpoznanie |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Napięcie mięśniowe | Mięśnie przykręgosłupowe | Nie | Nie | Nie | Dowolny wiek | Kliniczne |
| Spondylarthrosis | Kręgosłup lędźwiowy, stawy wyrostków stawowych | Rzadko | Rzadko | Czasami | Osoby starsze (> 60) | RTG, TK |
| Zwężenie kanału kręgowego | Kręgosłup lędźwiowy | Tak, możliwe obustronne | Możliwe | Nie | – | MRI |
| Reumatoidalne zapalenie stawów | Głównie stawy obwodowe, rzadko kręgosłup lędźwiowy | Nie | Czasami | Tak, często > 60 minut | Kobiety 30–50 lat | Badania laboratoryjne, RTG, MRI |
| Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa) |
Stawy krzyżowo-biodrowe obustronnie/symetrycznie, kręgosłup lędźwiowy | – | – | > 30 minut, poprawa przy ruchu, pogorszenie w spoczynku | 20–40 lat | RTG/MRI z cechami zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych; badania: CRP/OB ↑, HLA-B27 często dodatni |
Uwaga diagnostyczna
Zasadniczo do dokładnego rozpoznania wymagane jest badanie obrazowe — szczególnie MRI, ponieważ objawy mogą występować również w innych schorzeniach.
Ważne jest ustalenie dokładnego poziomu uszkodzenia oraz zajętego kręgu lub segmentu.
Uwagi
- Zawsze obserwuj objawy zespołu ogona końskiego u pacjentów z bólem pleców.
- Dysfunkcje pęcherza lub odbytu, np. zatrzymanie moczu lub nietrzymanie, są objawami alarmowymi.
- Znieczulenie siodełkowe oznacza utratę czucia w okolicy krocza.
- Postępujące osłabienie motoryczne kończyn dolnych jest również sygnałem ostrzegawczym.
- W pytaniu wywiadowczym zapytaj o niezamierzoną utratę masy ciała, nocne poty lub gorączkę, jeśli podejrzewa się przerzuty lub zakażenie uogólnione.
- Bruceloza może powodować ból pleców — często w wyniku spondylitis po spożyciu niepasteryzowanych produktów mlecznych.
Terapia
Zalecenia terapeutyczne:
- Pozostań aktywny – zalecany jest ruch; unikaj leżenia w łóżku jeśli to możliwe.
- Leki: NLPZ, np. ibuprofen lub naproksen.
- Środki zwiotczające mięśnie: np. diazepam lub tizanidyna.
- U około 90% pacjentów z przepukliną krążka lędźwiowego ostre rwa kulszowa ustępuje w ciągu 6 tygodni i zazwyczaj całkowicie mija w ciągu 12 tygodni przy leczeniu zachowawczym.
