Douleurs lombaires et hernie discale lombaire expliquées de manière pratique : Cet article présente les plaintes typiques, les signes d’alerte, les symptômes radiculaires pour les lésions L4, L5 et S1, les diagnostics différentiels importants ainsi que les principes thérapeutiques. Idéal pour FSP, examen de connaissance, M3 et la pratique clinique.
Douleurs lombaires
Motif principal
- Les douleurs lombaires dues à une hernie discale surviennent le plus fréquemment entre 30 et 50 ans.
- En général, les patients rapportent des douleurs dans le bas du dos après un effort physique, par exemple après un changement de pneu, des travaux de jardinage ou le port d’objets lourds, avec un début depuis la veille.
- Dans l’anamnèse, en phase aiguë, on note en particulier une radiculopathie, des limitations de mouvement dans toutes les directions ainsi qu’une réponse absente ou insuffisante aux analgésiques, parfois malgré une prise excessive.
Signes d’alerte
Les signes d’alerte pour des douleurs cervicales ou lombaires indiquent une possible maladie sous-jacente grave et nécessitent une investigation diagnostique immédiate.
- Perte de poids inexpliquée (signe de tumeur)
- Fièvre inexpliquée (signe d’infection, p. ex. spondylodiscite)
- Immunosuppression
- Maladies systémiques ou rhumatologiques
- Âge > 70 ans
- Déficits neurologiques progressifs (parésies, troubles sensitifs, abolition des réflexes)
- Syndrome évoluant depuis plus de 6 semaines sans amélioration
- Fracture ne correspondant pas à l’énergie du traumatisme déclaré → suspicion de fracture pathologique
Radiculopathie
| Racine | Douleur | Perte de sensibilité | Faiblesse musculaire | Réflexe aboli |
|---|---|---|---|---|
| S1 | Du fessier sur la face postérieure de la cuisse et de la jambe jusqu’à la cheville et le pied | Plante du pied et mollet postérieur | Flexion plantaire de la cheville et des orteils | Réflexe achilléen |
| L5 | Du fessier vers la face latérale de la jambe et le dos du pied | Dos du pied et tiers antérolatéral de la jambe | Dorsiflexion du pied et des orteils | Pas d’abolition réflexe typique |
| L4 | Cuisse latérale jusqu’à la face médiale du mollet | Mollet médial et tibia | Dorsiflexion et inversion de la cheville ; extension du genou | Réflexe rotulien |
Diagnostics différentiels
| Affection | Localisation | Irradiation | Déficits neurologiques | Raideur matinale | Âge | Diagnostic |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tension musculaire | Musculature paravertébrale | Non | Non | Non | Tout âge | Clinique |
| Spondylarthrose | Rachis lombaire, articulations zygapophysaires | Rarement | Rarement | Parfois | Adultes âgés (> 60) | Radio, CT |
| Sténose du canal | Rachis lombaire | Oui, possibilité bilatérale | Possible | Non | – | IRM |
| Polyarthrite rhumatoïde | Principalement articulations périphériques, rarement rachis lombaire | Non | Parfois | Oui, souvent > 60 minutes | Femmes 30–50 ans | Biologie, radio, IRM |
| Spondylarthrite ankylosante (Maladie de Bechterew) |
Articulations sacro-iliaques bilatérales/symétriques, rachis lombaire | – | – | > 30 minutes, amélioration par le mouvement, aggravation au repos | 20–40 ans | Radio/IRM avec sacro-iliite ; Biologie : CRP/VS ↑, HLA-B27 souvent positif |
Remarque diagnostique
En règle générale, un examen d’imagerie tel que l’IRM est nécessaire pour un diagnostic précis, car les symptômes peuvent également apparaître dans d’autres affections.
Il est important de déterminer précisément le niveau de la lésion ainsi que la vertèbre ou le segment concerné.
Remarques
- En cas de douleurs lombaires, toujours rechercher les symptômes du syndrome de la queue de cheval.
- Les troubles de la fonction vésicale ou anale, p. ex. rétention urinaire ou incontinence, sont des signes d’urgence.
- L’anesthésie en selle signifie une perte de sensibilité dans la région périnéale.
- Une faiblesse motrice progressive des membres inférieurs est également un signe d’alerte.
- Il convient de poser des questions sur une perte de poids involontaire, des sueurs nocturnes ou de la fièvre en cas de suspicion de métastases ou d’une infection systémique.
- La brucellose peut provoquer des douleurs lombaires – souvent par une spondylite après consommation de produits laitiers non pasteurisés.
Traitement
Recommandations thérapeutiques :
- Rester actif – le mouvement est recommandé, éviter autant que possible le repos au lit.
- Médicaments : AINS, p. ex. ibuprofène ou naproxène.
- Relaxants musculaires : p. ex. diazépam ou tizanidine.
- Chez environ 90 % des patients atteints d’une hernie discale lombaire, une ischialgie aiguë s’améliore en 6 semaines et guérit généralement complètement en 12 semaines sous traitement conservateur.
