Боли в спине и поясничный дисковый пролапс — практическое объяснение: В этой статье показаны типичные жалобы, тревожные признаки, радикулярные симптомы при поражениях L4-, L5- и S1, важные дифференциальные диагнозы и принципы терапии. Идеально для FSP, экзамена Kenntnisprüfung, M3 и клинической практики.
Боли в спине
Основная жалоба
- Боли в спине в результате пролапса диска наиболее часто встречаются в возрасте от 30 до 50 лет.
- Как правило, пациенты сообщают о боли в пояснице после физической нагрузки, например после смены колеса, работы в саду или подъема тяжестей, с началом с предыдущего дня.
- В анамнезе в острой фазе особенно выражены радикулопатия, ограничение движений во всех направлениях, а также отсутствие или недостаточный ответ на обезболивающие, иногда даже при чрезмерном приеме.
Тревожные признаки
Тревожные признаки при болях в шее или спине указывают на возможное серьезное основное заболевание и требуют немедленной дальнейшей диагностики.
- Необъяснимая потеря веса (подозрение на опухоль)
- Необъяснимая лихорадка (подозрение на инфекцию, напр., спондилодисцит)
- Иммунодефицит
- Системные или ревматологические заболевания
- Возраст > 70 лет
- Прогрессирующие неврологические дефициты (парезы, нарушения чувствительности, отсутствие рефлексов)
- Боли дольше 6 недель без улучшения
- Перелом, не соответствующий указанной энергии травмы → подозрение на патологический перелом
Радикулопатия
| Корешок | Боль | Потеря чувствительности | Мышечная слабость | Отсутствие рефлекса |
|---|---|---|---|---|
| S1 | От ягодицы по задней поверхности бедра и голени до лодыжки и стопы | Подошва стопы и задняя часть голени | Плантарная флексия голеностопного сустава и пальцев стопы | Ахиллов рефлекс |
| L5 | От ягодицы к латеральной поверхности ноги и тыльной стороне стопы | Тыльная поверхность стопы и переднелатеральная часть голени | Дорсифлексия стопы и пальцев | Нет типичного выпадения рефлекса |
| L4 | Боковая часть бедра до медиальной стороны голени | Медиальная голень и большеберцовая область | Дорсифлексия и инверсия голеностопного сустава; разгибание колена | Коленный сухожильный рефлекс |
Дифференциальные диагнозы
| Заболевание | Локализация | Иррадиация | Неврологические нарушения | Утренняя скованность | Возраст | Диагностика |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Мышечный спазм | Паравертебральная мускулатура | Нет | Нет | Нет | Любой возраст | Клинически |
| Спондилоартроз | Поясничный отдел позвоночника, фасеточные суставы | Редко | Редко | Иногда | Пожилые (> 60) | Рентген, КТ |
| Стеноз позвоночного канала | Поясничный отдел позвоночника | Да, возможно двусторонне | Возможно | Нет | – | МРТ |
| Ревматоидный артрит | Чаще периферические суставы, редко поясничный отдел | Нет | Иногда | Да, часто > 60 минут | Женщины 30–50 лет | Лаборатория, рентген, МРТ |
| Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) |
Сакроилиакальные суставы двусторонне/симметрично, поясничный отдел позвоночника | – | – | > 30 минут, улучшение при движении, ухудшение в покое | 20–40 лет | Рентген/МРТ при сакроилите; лаборатория: CRP/ШОЭ ↑, HLA-B27 часто позитивен |
Диагностическое указание
Как правило, для точного установления диагноза особенно необходимо визуализирующее исследование, такое как МРТ, поскольку симптомы могут возникать и при других заболеваниях.
При этом важно определить точную высоту поражения, а также вовлеченный позвонок или сегмент.
Примечания
- При болях в спине всегда обращайте внимание на симптомы синдрома конского хвоста.
- Нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки, напр., задержка мочи или недержание, являются признаками неотложного состояния.
- Седловая анестезия означает потерю чувствительности в области промежности.
- Прогрессирующая моторная слабость нижних конечностей также является тревожным признаком.
- Следует выяснить наличие непроизвольной потери веса, ночной потливости или лихорадки, если подозревают метастазы или системную инфекцию.
- Бруцеллез может вызывать боли в спине — часто вследствие спондилита после употребления непастеризованных молочных продуктов.
Терапия
Рекомендации по терапии:
- Оставаться активным — рекомендуется движение, по возможности избегать постельного режима.
- Лекарства: НПВС, напр., Ibuprofen или Naproxen.
- Миорелаксанты: напр., Diazepam или Tizanidin.
- У примерно 90 % пациентов с поясничной межпозвонковой грыжей острая ишиалгия улучшается в течение 6 недель и, как правило, полностью проходит в течение 12 недель при консервативном лечении.
