Arterielle Hypertonie

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Table Of Contents
  1. Blutdruckeinteilung nach ACC/AHA
  2. Fälle
  3. Therapie
  4. Verlaufskontrollen nach Diagnose einer arteriellen Hypertonie
  5. Pathophysiologie
  6. Labor

Aufgabe: Beschreiben Sie das Bild anhand der folgenden Stichwörter. Worauf muss bei einer standardisierten Blutdruckmessung geachtet werden?

  • Vorbereitung: Rauchen, Kaffee, körperliche Anstrengung, Harnblase, Ruhezeit
  • Sitzposition: Rücken, Füße, Beine
  • Armposition: Unterstützung, Handfläche, Herzhöhe
  • Gerät und Manschette: Validierung, Manschettengröße, Kleidung, Abstand zur Ellenbeuge
  • Während der Messung: Sprechen, Bewegung, Handynutzung
  • Messablauf: Beide Arme, Auswahl des Messarms, Anzahl der Messungen, Zeitabstände, Mittelwert und Dokumentation

Blutdruckeinteilung nach ACC/AHA

Die amerikanischen Grenzwerte gelten für Erwachsene. Alle Werte in mmHg.

Quellen: American Heart Association – Blutdruckkategorien und ACC/AHA-Leitlinie zur Hypertonie, 2025.

Messung beziehungsweise Kategorie Systolisch Verknüpfung Diastolisch
Normaler Praxisblutdruck < 120 und < 80
Erhöhter Praxisblutdruck 120–129 und < 80
Hypertonie Stadium 1 – Praxis 130–139 und/oder 80–89
Hypertonie Stadium 2 – Praxis ≥ 140 und/oder ≥ 90
Hypertonie bei häuslicher Messung – Mittelwert ≥ 130 und/oder ≥ 80
Hypertonie im 24-Stunden-Mittel ≥ 125 und/oder ≥ 75
Hypertonie im Tagesmittel ≥ 130 und/oder ≥ 80
Hypertonie im Nachtmittel ≥ 110 und/oder ≥ 65

Die Grenzwerte für Heim- und Langzeitmessungen entsprechen hier der amerikanischen Hypertonieschwelle von 130/80 mmHg in der Praxis. Sie unterscheiden sich deshalb von den europäischen Diagnosegrenzwerten. Grundlage ist die ACC/AHA-Leitlinie zur Hypertonie.

Hypotonie: Als gebräuchlicher Orientierungswert gilt ein Blutdruck unter 90/60 mmHg. Das ist keine zusätzliche Stufe der obigen Hypertonieeinteilung; entscheidend sind insbesondere begleitende Beschwerden.

Wichtig: Die Diagnose beruht auf wiederholten, korrekt durchgeführten Messungen beziehungsweise Mittelwerten – nicht auf einem einzelnen erhöhten Wert.

Fälle

Mein Name ist Fred Hoch. Ich bin 54 und komme eigentlich nur zum Gesundheitscheck. Ein Kollege hat mir dazu geraten. Beschwerden habe ich derzeit keine. Mir ist nicht schwindelig, ich habe keine Kopfschmerzen und bekomme auch gut Luft. Zu Hause messe ich meinen Blutdruck nicht, sondern nur, wenn ich beim Arzt bin.

Ich arbeite im Büro und sitze fast den ganzen Tag. Für Sport bleibt wenig Zeit. Mittags esse ich oft etwas Fertiges, und abends darf es auch gern etwas Salziges sein. Ich koche kaum und esse nur zwei- oder dreimal pro Woche Obst wie Äpfel oder Clementinen. Bei 1,78 Metern wiege ich 98 Kilo. Mein Vater nimmt seit Längerem Tabletten gegen hohen Blutdruck, meine Schwester seit ihrem 52. Lebensjahr. Zudem hatte mein Vater mit 57 einen vorübergehenden Schlaganfall, allerdings ohne bleibende Folgen.

Meine Frau sagt nicht, dass ich stark schnarche oder nachts aufhöre zu atmen. Tagsüber bin ich auch nicht besonders müde. Mit den Nieren hatte ich bisher keine Probleme. Mein Urin sieht normal aus, und geschwollene Beine habe ich nicht. Plötzliches Herzrasen mit starkem Schwitzen kenne ich ebenfalls nicht. Medikamente nehme ich nicht regelmäßig, sondern nur gelegentlich bei Bedarf, zum Beispiel bei einer Erkältung oder bei Kopfschmerzen.

Ich rauche seit 20 Jahren täglich etwa eine halbe Schachtel Zigaretten und trinke zwei- bis dreimal pro Woche ein Glas Bier.

Mein Name ist Ana Merkel. Ich bin 63 und wegen einer Gallenblasenentzündung hier. Ich hatte starke Schmerzen rechts oben im Bauch, die bis in den Rücken und in die rechte Schulter zogen. Dazu kamen Übelkeit, Erbrechen und Fieber. Die Schmerzen begannen nach einem fettigen Essen und hielten mehrere Stunden an. Gelbe Augen, dunklen Urin oder hellen Stuhl habe ich nicht bemerkt. Schon vorher hatte ich nach dem Essen gelegentlich ähnliche, aber leichtere Beschwerden.

Zum Glück ist die Gallenblase bei einer Schlüssellochoperation entfernt worden, und bisher gibt es keine Komplikationen. Die Pflegekräfte sagen jedoch, dass mein Blutdruck immer noch zu hoch ist, meistens ungefähr 160 zu 95.

Beim Hausarzt war der Blutdruck früher auch manchmal erhöht. Ich dachte immer, das kommt von der Aufregung. Weiter untersucht wurde das bisher nicht.

Beschwerden habe ich derzeit keine. Mir ist nicht schwindelig, ich habe keine Kopfschmerzen und bekomme auch gut Luft.

Ich bin etwas zu schwer, wiege 85 kg und bin 1,65 Meter groß und bewege mich wenig. Meine Mutter hatte ebenfalls hohen Blutdruck sowie Zucker und erhöhte Blutfettwerte. Sie ist an einer Herzerkrankung gestorben.

Mein Mann hat keine Atempausen im Schlaf bemerkt. Mit den Nieren hatte ich bisher keine Probleme. Wegen eines Gelenkverschleißes im Knie nehme ich etwa dreimal pro Woche Naproxen, vor allem, wenn ich mich körperlich belaste.

Ich bin Nichtraucherin und trinke kaum Alkohol.

Ich heiße Cristoph Koch. Ich bin 49 und seit Monaten ständig müde. Ich schlafe eigentlich sieben oder acht Stunden, fühle mich morgens aber wie gerädert. Oft habe ich direkt nach dem Aufstehen Kopfschmerzen. Tagsüber kann ich mich schlecht konzentrieren und nicke beim Fernsehen manchmal einfach ein. Mit Kaffee fühle ich mich etwas besser.

Meine Frau sagt, dass ich sehr laut schnarche. Manchmal atme ich eine ganze Weile gar nicht und schnappe dann plötzlich nach Luft. Bisher bin ich wegen dieser Atempausen aber nicht aufgewacht.

Ich wiege 117 Kilo bei 1,80 Metern. In den letzten Jahren habe ich deutlich zugenommen, weil ich mich ungesund ernähre. Genauer gesagt esse ich oft große Portionen, viel Fast Food und zwischendurch Süßigkeiten. Abends esse ich häufig noch spät vor dem Fernseher.

Gegen meinen Blutdruck nehme ich zwei verschiedene Tabletten, darunter eine, durch die ich mehr Wasser lassen muss. Die erste heißt Amlodipin und hat eine Stärke von 5 mg, die andere heißt Hydrochlorothiazid und hat eine Stärke von 12,5 mg. Ich nehme von beiden jeden Morgen eine Tablette. Trotzdem liegt der Blutdruck oft bei 160 zu 95.

Ich leide zudem an Migräne. Weil ich häufiger Anfälle hatte, wurde mir vor drei Monaten Propranolol verschrieben. Davon nehme ich zweimal täglich 40 mg. Derzeit habe ich etwa alle zwei Monate einen leichten Anfall. Sport treibe ich selten.

Mein Urin hat sich nicht verändert. Plötzliches Herzrasen mit starkem Schwitzen habe ich nicht. Ich sehe normal und habe weder geschwollene Beine noch Hautveränderungen an den Beinen.

Ich bin Nichtraucher. Abends trinke ich ein Glas Wein.
Zudem kiffe ich auch, was meinen Appetit steigert.

Mein Name ist Walter Berger. Ich bin 71 und habe schon seit vielen Jahren hohen Blutdruck. Dagegen nehme ich jeden Morgen eine Tablette Amlodipin 5 mg und eine Tablette Hydrochlorothiazid 12,5 mg. Damit war mein Blutdruck eigentlich immer gut eingestellt. Seit ein paar Monaten steigen die Werte aber immer weiter, teilweise auf 180 zu 100. Ich nehme die Medikamente jeden Tag genauso ein, wie sie mir verordnet wurden. An meiner Ernährung und meinen sonstigen Gewohnheiten hat sich nichts Wesentliches geändert.

Bei mir sind die Herzgefäße verengt. Vor einigen Jahren wurde deshalb ein Stent eingesetzt. Beim Gehen bekomme ich außerdem nach ungefähr 200 Metern Schmerzen in den Waden. Wenn ich kurz stehen bleibe, lassen die Schmerzen wieder nach. Ich habe über 40 Jahre lang ungefähr eine Schachtel Zigaretten am Tag geraucht, vor fünf Jahren aber aufgehört.

Vor Kurzem hat mein Arzt mir zusätzlich Ramipril 2,5 mg verschrieben. Davon nehme ich ebenfalls jeden Morgen eine Tablette. Etwa zwei Wochen später wurde mein Blut kontrolliert. Dabei hat er festgestellt, dass sich meine Nierenwerte deutlich verschlechtert haben. Mein Blutdruck war trotz der zusätzlichen Tablette weiterhin zu hoch. Vorher sind meine Nierenwerte noch weitgehend unauffällig gewesen.

Ich hatte weder Durchfall noch Erbrechen und habe genauso viel getrunken wie sonst. Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Diclofenac nehme ich nicht. Auch sonst habe ich keine neuen Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel eingenommen.

Blut oder auffälligen Schaum im Urin habe ich nicht bemerkt. Beim Wasserlassen brennt es nicht, und Schmerzen in der Nierengegend habe ich auch nicht. Meine Beine sind nicht geschwollen. Brustschmerzen, Luftnot, Sehstörungen oder starke Kopfschmerzen habe ich im Moment nicht.

Mein Gewicht ist in letzter Zeit gleich geblieben. Mein Bauch ist nicht dicker geworden, und im Gesicht habe ich keine Veränderungen bemerkt. Breite rötlich-violette Streifen auf der Haut oder ungewöhnlich viele blaue Flecken habe ich nicht. Auch beim Aufstehen vom Stuhl oder beim Treppensteigen ist mir keine neue Muskelschwäche aufgefallen.

Ich habe nicht ungewollt abgenommen. Zittrige Hände, ungewöhnlich starkes Schwitzen, eine besondere Hitzeempfindlichkeit oder häufigen Durchfall habe ich nicht. Ich fühle mich auch nicht auffällig nervös oder innerlich unruhig.

Anfälle mit plötzlich einsetzenden Kopfschmerzen, Herzrasen und starkem Schwitzen kenne ich nicht. Auch plötzliche Blässe oder ein starkes Angstgefühl sind mir dabei nicht aufgefallen.

Meine Frau sagt, dass ich nicht stark schnarche. Atempausen oder nächtliches Luftschnappen hat sie nicht bemerkt. Morgens fühle ich mich meistens ausgeschlafen, und tagsüber nicke ich nicht ungewollt ein.

Ich wiege 84 Kilo und bin 1,76 Meter groß. Ich habe über 15 Jahre lang ungefähr eine Schachtel Zigaretten am Tag geraucht, vor 3 Jahren aber aufgehört. Alkohol trinke ich gelegentlich, meistens am Wochenende ein Glas Bier.

Mein Name ist Sabine Hoffmann. Ich bin 58. Meine Eltern haben zu Hause ein Blutdruckmessgerät. Damit habe ich meinen Blutdruck einige Male gemessen. Er lag durchschnittlich bei 160 zu 95. Manchmal drückt der Kopf etwas. Brustschmerzen, Luftnot oder Probleme beim Sehen habe ich nicht.

Wegen meiner Knieschmerzen nehme ich seit ungefähr sechs Wochen fast jeden Tag Ibuprofen, meistens morgens und abends eine Tablette mit 600 Milligramm. Das habe ich zuerst gar nicht als regelmäßiges Medikament angesehen.

Lakritz esse ich auch ziemlich viel, seit ein paar Monaten fast jeden Tag eine größere Tüte. Zudem nehme ich ein pflanzliches Nahrungsergänzungsmittel mit einer Mischung aus acht Kräutern.

Mit den Nieren hatte ich bisher keine Probleme. Mein Urin sieht unverändert aus. Mein Mann hat keine Atempausen im Schlaf bemerkt. Plötzliches Herzrasen oder starkes Schwitzen habe ich nicht. In meiner Familie ist hoher Blutdruck erst im höheren Alter aufgetreten.

Ich wiege 72 Kilo und bin 1,67 Meter groß. Ich rauche nicht und trinke gelegentlich am Wochenende ein Glas Wein.

Anamnese

Herr Fred Hoch, 54 Jahre, stellt sich auf Empfehlung eines Kollegen zur Gesundheitsuntersuchung vor. Aktuell besteht Beschwerdefreiheit. Schwindel, Cephalgien und Dyspnoe werden verneint. Häusliche Blutdruckmessungen erfolgen nicht. Konkrete bisherige Blutdruckwerte liegen anamnestisch nicht vor.

Der Patient übt eine überwiegend sitzende Bürotätigkeit aus und berichtet über geringe körperliche Aktivität. Die Ernährung besteht häufig aus Fertiggerichten und salzreichen Lebensmitteln bei geringem Obstkonsum. Bei einer Körpergröße von 1,78 m und einem Körpergewicht von 98 kg beträgt der BMI 30,9 kg/m², entsprechend einer Adipositas Grad I.

Die Familienanamnese ist hinsichtlich arterieller Hypertonie positiv: Der Vater erhält seit Längerem eine antihypertensive Therapie, die Schwester seit ihrem 52. Lebensjahr. Beim Vater trat im Alter von 57 Jahren ein vorübergehendes zerebrovaskuläres Ereignis ohne bleibende Defizite auf; die genaue Diagnose ist unklar.

Anamnestisch bestehen keine Hinweise auf ausgeprägtes Schnarchen, beobachtete nächtliche Atempausen oder vermehrte Tagesmüdigkeit. Bekannte Nierenerkrankungen, sichtbare Urinveränderungen und Beinödeme werden verneint. Ebenso bestehen keine anfallsartigen Palpitationen mit ausgeprägter Diaphorese.

Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme besteht nicht. Gelegentlich werden bei Erkältungen oder Kopfschmerzen Bedarfsmedikamente eingenommen.

Es besteht ein Nikotinkonsum von etwa einer halben Schachtel täglich seit 20 Jahren, entsprechend ungefähr 10 Packungsjahren. Der Alkoholkonsum beträgt zwei- bis dreimal wöchentlich ein Glas Bier.

Verdachtsdiagnose

Bei Nachweis wiederholt erhöhter Blutdruckwerte: Verdacht auf primäre arterielle Hypertonie.

Die familiäre Belastung, Adipositas, körperliche Inaktivität und vermutlich erhöhte Kochsalzzufuhr unterstützen diese Einordnung. Ohne dokumentierte Blutdruckmessungen lässt sich eine Hypertonie bislang nicht feststellen.

Differenzialdiagnosen

  1. Weißkittelhypertonie: Bei erhöhten Praxiswerten ist zu prüfen, ob außerhalb der Praxis normwertige Blutdruckwerte vorliegen.

  2. Sekundäre Hypertonie bei primärem Hyperaldosteronismus: Insbesondere bei ausgeprägter Hypertonie, Hypokaliämie oder unzureichender Blutdruckkontrolle abzuklären. Normale Kaliumwerte schließen die Erkrankung nicht aus.

Körperliche Untersuchung

  • Standardisierte Blutdruckmessung nach mindestens fünf Minuten Ruhe mit passender Oberarmmanschette; initial Messung an beiden Armen.
  • Bestimmung von Herzfrequenz und Pulsrhythmus.
  • Erfassung von BMI und Taillenumfang.
  • Auskultation von Herz und Lunge sowie des Abdomens auf Strömungsgeräusche: in der Regel unauffällig, sofern keine Begleit- oder Folgeerkrankungen vorliegen.
  • Untersuchung der peripheren Pulse und auf Ödeme: in der Regel unauffällig. Bei bestehenden Herzrhythmusstörungen kann der Puls unregelmäßig sein.
  • Orientierende neurologische Untersuchung: in der Regel unauffällig, sofern keine neurologischen Ausfälle bestehen.
  • Untersuchung der Retina mittels Fundoskopie (Augenhintergrundspiegelung).

Weiteres Vorgehen

Blutdruckdiagnostik: Bei der ersten Praxismessung beträgt der Blutdruck 162/98 mmHg. Nach fünfminütiger Ruhe werden 158/96 mmHg und bei einer weiteren Messung 156/94 mmHg gemessen. Die anschließende 24-Stunden-Blutdruckmessung zeigt einen 24-Stunden-Mittelwert von 143/87 mmHg, einen Tagesmittelwert von 148/91 mmHg und einen Nachtmittelwert von 133/79 mmHg.

Labor und Urin bei bestätigter Hypertonie: Kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin mit eGFR, TSH, Lipidprofil und Nüchternplasmaglukose, gegebenenfalls HbA1c. Ergänzend Urinstatus und Albumin-Kreatinin-Quotient zur Erfassung einer möglichen Nierenbeteiligung.

EKG: 12-Kanal-Ruhe-EKG zur Suche nach Hinweisen auf linksventrikuläre Hypertrophie, Rhythmusstörungen oder eine koronare Herzerkrankung.

Bildgebung: Echokardiografie bei auffälligem EKG, Herzgeräuschen oder Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung. Nierensonografie bei auffälligen Nierenwerten, pathologischem Urinbefund oder weiteren Hinweisen auf eine renale Ursache.

Röntgen-Thorax: derzeit nicht indiziert

Anamnese

Frau Ana Merkel, 63 Jahre, befindet sich nach laparoskopischer Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis in stationärer Behandlung. Präoperativ bestanden mehrstündige rechtsseitige Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken und die rechte Schulter, begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Fieber. Die Beschwerden traten nach einer fettreichen Mahlzeit auf. Ähnliche, jedoch weniger ausgeprägte postprandiale Beschwerden bestanden bereits zuvor. Ikterus, dunkler Urin und acholischer Stuhl werden verneint. Der postoperative Verlauf ist nach Angaben der Patientin bislang komplikationslos.

Während des stationären Aufenthalts fallen wiederholt Blutdruckwerte um 160/95 mmHg auf. Bereits bei früheren hausärztlichen Untersuchungen wurden gelegentlich erhöhte Werte festgestellt, die die Patientin auf Aufregung zurückführte. Eine weiterführende Hypertoniediagnostik erfolgte bisher nicht.

Aktuell besteht Beschwerdefreiheit. Schwindel, Cephalgien und Dyspnoe werden verneint.

Bei einem Gewicht von 85 kg und einer Körpergröße von 1,65 m beträgt der BMI 31,2 kg/m², entsprechend einer Adipositas Grad I. Es besteht körperliche Inaktivität.

Die Familienanamnese ist positiv für arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Dyslipidämie bei der Mutter, die an einer Herzerkrankung verstarb.

Beobachtete nächtliche Atempausen und bekannte Nierenerkrankungen werden verneint. Wegen einer Gonarthrose nimmt die Patientin etwa dreimal wöchentlich Naproxen ein, insbesondere bei körperlicher Belastung. Die Dosierung ist noch zu erfragen.

Die Patientin ist Nichtraucherin und berichtet über einen geringen Alkoholkonsum.

Verdachtsdiagnose

Bislang unerkannte primäre arterielle Hypertonie, möglicherweise durch regelmäßige NSAR-Einnahme verstärkt.

Für eine bereits vorbestehende Hypertonie sprechen frühere erhöhte Praxiswerte, die familiäre Belastung, Adipositas und Bewegungsmangel. Die Diagnose muss außerhalb der akuten perioperativen Situation bestätigt werden.

Differenzialdiagnosen

  1. Situative beziehungsweise postoperative Blutdruckerhöhung: beispielsweise durch Schmerzen, Stress oder Veränderungen des Volumenstatus.

  2. Medikamenteninduzierte Hypertonie durch Naproxen: als eigenständige Ursache oder als Verstärker einer vorbestehenden Hypertonie.

Körperliche Untersuchung

Die folgenden Untersuchungen sind durchzuführen; konkrete Befunde liegen bislang nicht vor:

  • Blutdruck und Puls: standardisierte wiederholte Ruhemessungen mit geeigneter Manschette, initial an beiden Armen; Herzfrequenz und Pulsrhythmus erfassen.

  • Allgemeinzustand: Temperatur, Sauerstoffsättigung und aktuelle Schmerzintensität bestimmen.

  • Herz und Lunge: Auskultation auf Herzgeräusche, Rhythmusunregelmäßigkeiten und pulmonale Stauungszeichen.

  • Volumenstatus: Untersuchung auf periphere Ödeme und Zeichen einer Dehydratation beziehungsweise Überwässerung.

  • Abdomen: postoperative Untersuchung einschließlich Wundkontrolle; bei entsprechender Fragestellung Auskultation auf Strömungsgeräusche.

  • Gefäßstatus und Neurologie: periphere Pulse und orientierender neurologischer Status.

  • Untersuchung der Retina mittels Fundoskopie (Augenhintergrundspiegelung).

Weiteres Vorgehen

Nach wiederholt erhöhten Blutdruckwerten bei standardisierten Ruhemessungen wird am dritten Aufnahmetag, nach klinischer Stabilisierung und bei ausreichender Schmerzfreiheit, eine 24-Stunden-Blutdruckmessung durchgeführt. Diese zeigt einen 24-Stunden-Mittelwert von 148/89 mmHg, einen Tagesmittelwert von 153/93 mmHg und einen Nachtmittelwert von 138/81 mmHg. Damit liegen auch außerhalb der einzelnen Ruhemessungen erhöhte Blutdruckwerte vor, die für eine anhaltende arterielle Hypertonie sprechen.

Labor und Urin: Vorhandene stationäre Befunde berücksichtigen. Kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin mit eGFR, TSH, Lipidprofil und Nüchternplasmaglukose, gegebenenfalls HbA1c. Ergänzend Urinstatus und Albumin-Kreatinin-Quotient. Postoperative Auffälligkeiten gegebenenfalls im Verlauf kontrollieren.

EKG: 12-Kanal-Ruhe-EKG zur Erfassung möglicher kardialer Folgeschäden und Begleiterkrankungen.

Bildgebung: Echokardiografie bei auffälligem EKG, Herzgeräusch oder Verdacht auf Herzinsuffizienz. Nierensonografie bei auffälliger Nierenfunktion, pathologischem Urinbefund oder weiteren Hinweisen auf eine renale Ursache. Ein Röntgen-Thorax ist allein wegen der erhöhten Blutdruckwerte nicht routinemäßig erforderlich.

Medikamentenanamnese: Naproxendosis und Einnahmedauer sowie weitere blutdrucksteigernde Präparate erfassen. Schmerztherapie hinsichtlich einer geeigneten Alternative überprüfen; zusätzlich die perioperative Medikation und Flüssigkeitszufuhr berücksichtigen.

Anamnese

Herr Cristoph Koch, 49 Jahre, stellt sich wegen seit mehreren Monaten bestehender ausgeprägter Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen und morgendlicher Cephalgien vor. Trotz einer Schlafdauer von sieben bis acht Stunden ist der Schlaf nicht erholsam. Beim Fernsehen kommt es zu ungewolltem Einschlafen. Kaffeekonsum führt zu einer vorübergehenden Besserung.

Fremdanamnestisch berichtet die Ehefrau über ausgeprägtes Schnarchen, wiederholte nächtliche Atempausen und anschließendes Luftschnappen. Der Patient nimmt dadurch bedingte nächtliche Aufwachreaktionen selbst nicht wahr.

Bei einer Körpergröße von 1,80 m und einem Gewicht von 117 kg beträgt der BMI 36,1 kg/m², entsprechend einer Adipositas Grad II. In den vergangenen Jahren kam es zu einer deutlichen Gewichtszunahme bei kalorienreicher Ernährung, großen Portionen, häufigen Zwischenmahlzeiten und geringer körperlicher Aktivität.

Eine arterielle Hypertonie ist bekannt. Trotz angegebener regelmäßiger Einnahme von Amlodipin 5 mg morgens und Hydrochlorothiazid 12,5 mg morgens liegen die Blutdruckwerte häufig um 160/95 mmHg.

Zusätzlich besteht eine Migräne, die seit drei Monaten mit Propranolol 40 mg zweimal täglich prophylaktisch behandelt wird. Aktuell treten etwa alle zwei Monate leichte Migräneattacken auf.

Urinveränderungen, anfallsartige Palpitationen mit Diaphorese, Visusstörungen, Beinödeme und Hautveränderungen an den Beinen werden verneint.

Der Patient ist Nichtraucher hinsichtlich Tabak. Er berichtet über täglichen Konsum eines Glases Wein sowie Cannabiskonsum mit subjektiver Appetitsteigerung. Häufigkeit, Menge und Konsumform des Cannabis sind noch zu erfragen.

Verdachtsdiagnose

Obstruktives Schlafapnoesyndrom als Mitursache einer unzureichend kontrollierten arteriellen Hypertonie.

Hierfür sprechen ausgeprägtes Schnarchen, fremdanamnestisch beobachtete Atempausen, nicht erholsamer Schlaf, Tagesmüdigkeit und Adipositas.

Eine therapieresistente Hypertonie ist bislang nicht gesichert, da keine ausgeschöpfte leitliniengerechte antihypertensive Dreifachtherapie vorliegt. Zudem besteht mit dem bislang unbehandelten obstruktiven Schlafapnoesyndrom ein wesentlicher blutdrucksteigernder Faktor.

Körperliche Untersuchung

Die folgenden Untersuchungen sind vorgesehen; konkrete Untersuchungsbefunde liegen bisher nicht vor:

  • Vitalparameter: standardisierte Blutdruckmessung, initial an beiden Armen, Herzfrequenz, Pulsrhythmus und Sauerstoffsättigung im Wachzustand.

  • Körpermaße: BMI, Taillenumfang und Halsumfang.

  • Obere Atemwege: Inspektion von Mundhöhle und Oropharynx auf vergrößerte Tonsillen, ausgeprägten Zungengrund oder andere anatomische Engstellen; Beurteilung der Nasenatmung.

  • Herz und Lunge: Auskultation auf Rhythmusunregelmäßigkeiten, Herzgeräusche und pulmonale Auffälligkeiten.

  • Volumenstatus: Untersuchung auf periphere Ödeme und weitere Zeichen einer Herzinsuffizienz.

  • Schilddrüse: Inspektion und Palpation bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung.

  • Untersuchung der Retina mittels Fundoskopie (Augenhintergrundspiegelung).

Weiteres Vorgehen

Blutdruckdiagnostik

  • Bei der ersten standardisierten Praxismessung beträgt der Blutdruck 154/98 mmHg. Weitere Ruhemessungen ergeben 160/96 mmHg und 158/94 mmHg.

Schlafmedizinische Diagnostik

  • Ergänzung einer strukturierten Schlafanamnese einschließlich Einschlafneigung im Straßenverkehr. (Einsatz der Epworth Sleepiness Scale zur Erfassung der Tagesschläfrigkeit und gegebenenfalls des STOP-Bang-Fragebogens zur Risikoeinschätzung.)
  • Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit erfolgt eine ambulante kardiorespiratorische Polygraphie. Bei unklarem oder negativem Befund trotz fortbestehenden Verdachts sowie bei relevanten Begleiterkrankungen ist eine Polysomnografie im Schlaflabor angezeigt.
  • Die Polysomnografie zeigt  einen Apnoe-Hypopnoe-Index von 34 Ereignissen pro Stunde mit überwiegend obstruktiven Ereignissen und wiederholten Sauerstoffentsättigungen. Dies entspricht einem schweren obstruktiven Schlafapnoesyndrom.

Labor und Urin

  • Kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin mit eGFR, TSH, Lipidprofil und Nüchternplasmaglukose, gegebenenfalls HbA1c. Ergänzend Urinstatus und Albumin-Kreatinin-Quotient. Weitere Untersuchungen auf sekundäre Hypertonieursachen erfolgen abhängig von den Befunden.

EKG und Bildgebung

  • 12-Kanal-Ruhe-EKG zur Beurteilung von Herzfrequenz, Rhythmus und möglichen hypertensiven Herzschäden. Echokardiografie bei auffälligem EKG, Herzgeräusch oder Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung. Eine routinemäßige Röntgen-Thorax-Aufnahme ist nicht erforderlich.

Medikamenten- und Substanzanamnese

  • Einnahme, Verträglichkeit und Dosierung der Medikamente überprüfen. Den zeitlichen Zusammenhang zwischen Müdigkeit und Beginn der Propranololtherapie klären. Cannabis- und Alkoholkonsum hinsichtlich ihres Beitrags zu Müdigkeit und Schlafqualität erfassen.

Therapie

  • Nach Bestätigung des schweren obstruktiven Schlafapnoesyndroms wurde bei Herrn Koch im Schlaflabor eine nächtliche CPAP-Therapie eingeleitet und individuell angepasst. Ergänzend erfolgte eine Beratung zur Gewichtsreduktion, regelmäßigen Bewegung sowie zum Verzicht auf abendlichen Alkohol- und Cannabiskonsum. Die antihypertensive Therapie wurde überprüft und angepasst. Eine schlafmedizinische Verlaufskontrolle sowie erneute Blutdruckkontrollen wurden vereinbart.

Anamnese

Herr Walter Berger, 71 Jahre, stellt sich wegen einer seit mehreren Monaten zunehmend unzureichend kontrollierten arteriellen Hypertonie vor. Unter Amlodipin 5 mg morgens und Hydrochlorothiazid 12,5 mg morgens bestand zuvor eine nach Angaben des Patienten gute Blutdruckeinstellung. Inzwischen werden Werte bis etwa 180/100 mmHg gemessen. Der Patient gibt eine regelmäßige, verordnungsgemäße Medikamenteneinnahme an. Ernährung und Lebensgewohnheiten sind unverändert.

Nach zusätzlicher Verordnung von Ramipril 2,5 mg morgens wurde etwa zwei Wochen später ein deutlicher Kreatininanstieg festgestellt. Konkrete Ausgangs- und Verlaufswerte liegen bislang nicht vor. Die Blutdruckkontrolle blieb unzureichend.

An vaskulären Vorerkrankungen besteht eine koronare Herzkrankheit mit Zustand nach Stentimplantation. Belastungsabhängige Wadenschmerzen nach etwa 200 Metern Gehstrecke mit Besserung nach kurzer Pause sprechen zusätzlich für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit mit Claudicatio intermittens.

Gastrointestinale Flüssigkeitsverluste und eine reduzierte Flüssigkeitsaufnahme werden verneint. Eine NSAR-Einnahme oder weitere neu begonnene Medikamente beziehungsweise Nahrungsergänzungsmittel bestehen anamnestisch nicht.

Makrohämaturie, auffällig schäumender Urin, Dysurie, Flankenschmerzen und Beinödeme werden verneint. Aktuell bestehen keine Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Visusstörungen oder ausgeprägten Cephalgien.

Anamnestisch ergeben sich keine typischen Hinweise auf Hyperkortisolismus, Hyperthyreose, Phäochromozytom oder ein obstruktives Schlafapnoesyndrom. Diese Ursachen sind durch fehlende Symptome allein jedoch nicht ausgeschlossen.

Bei 84 kg Körpergewicht und 1,76 m Körpergröße beträgt der BMI 27,1 kg/m², entsprechend Übergewicht. Nach der zuletzt genannten Raucheranamnese besteht ein ehemaliger Nikotinkonsum von ungefähr 15 Packungsjahren, beendet vor drei Jahren. Der Alkoholkonsum ist gering.

Verdachtsdiagnose

Renovaskuläre Hypertonie bei Verdacht auf atherosklerotische Nierenarterienstenose mit möglicher hämodynamisch bedingter Nierenfunktionsverschlechterung nach Beginn einer ACE-Hemmer-Therapie.

Die Verschlechterung einer zuvor stabilen Hypertonie, die vaskulären Vorerkrankungen und der Kreatininanstieg nach Ramiprilbeginn begründen den Verdacht. Insbesondere eine beidseitige relevante Stenose oder eine Stenose bei funktioneller Einzelniere ist zu prüfen.

Bei einer einseitigen Stenose und gesunder Gegenniere kann die Filterleistung der betroffenen Niere ebenfalls abnehmen. Die andere Niere kompensiert jedoch häufig, sodass das Serumkreatinin kaum steigt.

Zwei Differenzialdiagnosen

  1. Renoparenchymatöse Hypertonie: beispielsweise bei bislang unerkannter chronischer Nierenerkrankung einschließlich hypertensiver oder atherosklerotischer Nierenschädigung.

  2. Unzureichend behandelte primäre Hypertonie mit zusätzlicher hämodynamischer Nierenfunktionsverschlechterung unter Ramipril: Die bisherige antihypertensive Therapie ist nicht ausgeschöpft. Ein Kreatininanstieg unter ACE-Hemmung beweist allein keine Nierenarterienstenose.

Körperliche Untersuchung

Die folgenden Untersuchungen sind vorgesehen; konkrete Befunde liegen bislang nicht vor:

  • Vitalparameter: wiederholte standardisierte Blutdruckmessungen, initial an beiden Armen, Herzfrequenz und Pulsrhythmus.

  • Volumenstatus: Untersuchung auf Dehydratation, periphere Ödeme und Halsvenenstauung.

  • Herz und Lunge: Auskultation auf Herzgeräusche, Rhythmusstörungen und pulmonale Stauungszeichen.

  • Abdomen: Auskultation auf systolische Strömungsgeräusche über den Nierenarterien. Ein fehlendes Geräusch schließt eine Stenose nicht aus.

  • Peripherer Gefäßstatus: beidseitige Palpation der Femoral-, Popliteal- und Fußpulse; Beurteilung von Hauttemperatur, Hautfarbe, trophischen Veränderungen und Wunden.

  • Neurologie: orientierende Untersuchung auf fokale Defizite.

  • Untersuchung der Retina mittels Fundoskopie (Augenhintergrundspiegelung).

Weiteres Vorgehen

Dringlichkeit und Nierenfunktion

  • Zeitnahe Kontrolle von Kreatinin und Kalium sowie Beschaffung der Vorbefunde. Ausmaß und Dynamik des Kreatininanstiegs bestimmen. Bei rascher Verschlechterung, relevanter Hyperkaliämie, Oligurie oder Zeichen einer kardialen Dekompensation ist eine dringliche stationäre Abklärung erforderlich.

Medikamentenprüfung

  • Ramipril bei deutlicher akuter Nierenfunktionsverschlechterung zunächst ärztlich überprüfen und gegebenenfalls pausieren. Gleichzeitig Volumenstatus, Diuretikatherapie und mögliche Wechselwirkungen beurteilen. Keine unkritische Dosiserhöhung vor Klärung der Nierenfunktionsverschlechterung.

Labor und Urin

  • Kreatinin, Harnstoff, Natrium, Kalium und gegebenenfalls Bikarbonat beziehungsweise venöse Blutgasanalyse. Bei rasch wechselndem Kreatinin ist die berechnete eGFR nur eingeschränkt aussagekräftig.
  • Ergänzend kleines Blutbild, TSH, Lipidprofil und Nüchternplasmaglukose, gegebenenfalls HbA1c. Urinstatus, Albumin-Kreatinin-Quotient und bei auffälligem Befund Urinsediment zur Suche nach einer renoparenchymatösen Ursache.

Nieren- und Gefäßbildgebung

  • Zunächst Nierensonografie einschließlich Duplexsonografie der Nierenarterien. Beurteilt werden Nierengröße, Seitendifferenz, Parenchym, Harnabfluss und Hinweise auf hämodynamisch relevante Stenosen.
  • Bei unklarem Befund und fortbestehendem Verdacht folgt eine CT- oder MR-Angiografie nach individueller Abwägung von Nierenfunktion, Kontrastmittelrisiken und diagnostischem Nutzen. Eine Katheterangiografie kommt insbesondere bei geplanter Intervention infrage.

EKG und weitere kardiovaskuläre Diagnostik

  • 12-Kanal-Ruhe-EKG zur Beurteilung von Rhythmus, möglichen Elektrolytfolgen und kardialen Begleiterkrankungen. Echokardiografie bei klinischen oder elektrokardiografischen Auffälligkeiten beziehungsweise Verdacht auf Herzinsuffizienz.
  • Zur Abklärung der Claudicatio Bestimmung des Knöchel-Arm-Index, gegebenenfalls ergänzt durch eine arterielle Duplexsonografie der Beine. Ein Röntgen-Thorax erfolgt nur bei entsprechender klinischer Indikation, beispielsweise bei Verdacht auf Lungenstauung.

Therapie

  • Die weiterführende Gefäßdiagnostik bestätigte eine hämodynamisch relevante beidseitige Nierenarterienstenose. Aufgrund der zunehmenden Nierenfunktionsverschlechterung und der unzureichenden Blutdruckkontrolle wurde nach interdisziplinärer Rücksprache die Indikation zur Revaskularisation gestellt. Anschließend erfolgte eine perkutane transluminale Angioplastie mit Stentimplantation. Die antihypertensive Therapie wurde angepasst; Nierenfunktion, Kalium und Blutdruck wurden engmaschig kontrolliert.

Anamnese

Frau Sabine Hoffmann, 58 Jahre, stellt sich wegen wiederholt erhöhter häuslicher Blutdruckwerte vor. Bei mehreren Messungen mit dem Gerät ihrer Eltern wurden durchschnittlich etwa 160/95 mmHg festgestellt. Die Validierung des Geräts, die Manschettengröße und die Messtechnik sind bislang nicht überprüft.

Gelegentlich besteht ein leichtes cephales Druckgefühl. Thoraxschmerzen, Dyspnoe und Visusstörungen werden verneint.

Wegen Knieschmerzen nimmt die Patientin seit ungefähr sechs Wochen nahezu täglich Ibuprofen 600 mg morgens und abends, entsprechend 1.200 mg täglich, ein. Diese Einnahme wurde von ihr zunächst nicht als regelmäßige Medikation eingeordnet.

Zusätzlich berichtet sie über einen seit mehreren Monaten bestehenden ausgeprägten Lakritzkonsum von nahezu täglich einer größeren Tüte. Die genaue Menge und der Glycyrrhizingehalt sind unbekannt. Außerdem nimmt sie ein pflanzliches Nahrungsergänzungsmittel mit acht Kräutern ein; Zusammensetzung, Dosierung und Einnahmedauer müssen noch geklärt werden.

Bekannte Nierenerkrankungen und sichtbare Urinveränderungen werden verneint. Fremdanamnestisch bestehen keine beobachteten nächtlichen Atempausen. Anfallsartige Palpitationen oder ausgeprägte Schweißausbrüche werden nicht angegeben. Die Familienanamnese ist hinsichtlich einer erst im höheren Lebensalter aufgetretenen Hypertonie positiv.

Bei 72 kg Körpergewicht und 1,67 m Körpergröße beträgt der BMI 25,8 kg/m², entsprechend leichtem Übergewicht. Die Patientin ist Nichtraucherin und trinkt gelegentlich am Wochenende ein Glas Wein.

Verdachtsdiagnose

Verdacht auf medikamenten- und substanzbedingte arterielle Hypertonie durch regelmäßige NSAR-Einnahme und ausgeprägten Lakritzkonsum.

Ibuprofen kann durch renale Prostaglandinhemmung eine Natrium- und Wasserretention begünstigen. Glycyrrhizin aus Lakritz kann einen Pseudohyperaldosteronismus verursachen. Dabei sind Hypertonie, Hypokaliämie und metabolische Alkalose möglich; Renin und Aldosteron sind typischerweise supprimiert.

Ein zusätzlicher Beitrag des Kräuterpräparats ist erst nach Prüfung seiner Inhaltsstoffe beurteilbar.

Differenzialdiagnosen

  1. Primäre arterielle Hypertonie: Eine vorbestehende oder neu aufgetretene primäre Hypertonie kann unabhängig von den genannten Auslösern bestehen und durch diese verstärkt werden.

  2. Primärer Hyperaldosteronismus: Insbesondere bei nachgewiesener Hypokaliämie zu berücksichtigen. Im Gegensatz zum lakritzinduzierten Pseudohyperaldosteronismus besteht eine unangemessen hohe Aldosteronsekretion bei supprimiertem Renin.

Körperliche Untersuchung

Die folgenden Untersuchungen sind durchzuführen; konkrete Befunde liegen bisher nicht vor:

  • Blutdruck und Puls: standardisierte wiederholte Ruhemessungen mit passender Manschette, initial an beiden Armen; Herzfrequenz und Pulsrhythmus.

  • Volumenstatus: Untersuchung auf periphere Ödeme und sonstige Zeichen einer Flüssigkeitsretention.

  • Herz und Lunge: Auskultation auf Rhythmusunregelmäßigkeiten, Herzgeräusche und pulmonale Stauungszeichen.

  • Muskulatur: Prüfung auf Muskelschwäche als möglichen Hinweis auf eine relevante Hypokaliämie.

  • Gefäßstatus und Neurologie: periphere Pulse und orientierende neurologische Untersuchung.

  • Untersuchung der Retina mittels Fundoskopie (Augenhintergrundspiegelung).

Weiteres Vorgehen

Blutdruckdiagnostik

  • Überprüfung von Messgerät, Manschette und Messtechnik. Wiederholte standardisierte Praxismessungen und bevorzugt eine 24-Stunden-Blutdruckmessung zur Bestätigung der Hypertonie. Die Beseitigung möglicher Auslöser muss dafür nicht hinausgezögert werden.

Vertiefte Medikamenten- und Substanzanamnese

  • Genaue Ibuprofeneinnahme einschließlich weiterer Schmerzmittel erfassen. Lakritzmenge und Produkt erfragen. Die Patientin soll Verpackung oder Zutatenliste des Kräuterpräparats mitbringen. Insbesondere auf Süßholz beziehungsweise Glycyrrhizin sowie weitere potenziell blutdrucksteigernde Bestandteile achten.

Labor

  • Kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin mit eGFR, TSH, Lipidprofil und Nüchternplasmaglukose, gegebenenfalls HbA1c. Bei Hypokaliämie zusätzlich Magnesium und Bikarbonat beziehungsweise eine venöse Blutgasanalyse zur Prüfung auf metabolische Alkalose.

Urin

  • Urinstatus und Albumin-Kreatinin-Quotient zur Erfassung einer möglichen Nierenbeteiligung. Bei nachgewiesener Hypokaliämie gegebenenfalls Bestimmung der renalen Kaliumausscheidung.

EKG

  • 12-Kanal-Ruhe-EKG zur Beurteilung von Rhythmus und möglichen kardialen Folgeschäden. Bei Hypokaliämie besonders auf Repolarisationsveränderungen und U-Wellen achten.

Bildgebung

  • Echokardiografie bei auffälligem EKG oder klinischen Hinweisen auf eine strukturelle Herzerkrankung.

Therapie

Wenn bei einem Patienten wie in Fall 1 und 2 keine relevanten Begleiterkrankungen bestehen und zunächst eine Monotherapie gewählt wird, kommen ACE-Hemmer, ARB, Dihydropyridin-Calciumantagonisten oder Thiazid-Diuretika infrage. Häufig verwendete Möglichkeiten sind ein ACE-Hemmer wie Ramipril oder ein ARB wie Candesartan.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion oder nach einem Herzinfarkt mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion werden – sofern verträglich – auch unabhängig von einer Hypertonie Betablocker und ACE-Hemmer beziehungsweise geeignete Alternativen eingesetzt. Diese dienen vor allem dazu, das Herz zu entlasten, ungünstige Umbauprozesse zu vermindern und die Prognose zu verbessern.

Von einer therapieresistenten Hypertonie sprechen wir, wenn der Blutdruck trotz regelmäßiger Einnahme einer Dreifachkombination aus ACE-Hemmer oder ARB, Calciumantagonist und einem Thiazid- beziehungsweise thiazidartigen Diuretikum in maximal verträglicher Dosierung weiterhin über dem Zielbereich liegt. Die erhöhten Werte müssen durch eine 24-Stunden- oder häusliche Blutdruckmessung bestätigt und Messfehler sowie unzureichende Medikamenteneinnahme ausgeschlossen werden.

In solchen Situationen sind sekundäre Ursachen häufiger und sollten gezielt abgeklärt werden.

Kombinationspräparate gegen Hypertonie

Wirkstoffkombination Präparatenamen mit beispielhafter Stärke
Ramipril + Amlodipin Tonotec 5 mg/5 mg · Ramipril/Amlodipin-ratiopharm 5 mg/5 mg · Ramipril HEXAL plus Amlodipin 5 mg/5 mg
Candesartan + Amlodipin Caramlo 8 mg/5 mg · CandeAmlo HEXAL 8 mg/5 mg · Camlostar 8 mg/5 mg
Amlodipin + Valsartan Exforge 5 mg/80 mg · Dafiro 5 mg/80 mg · Amlodipin/Valsartan-ratiopharm 5 mg/80 mg
Candesartan + Hydrochlorothiazid Atacand PLUS 16 mg/12,5 mg · Candesartan-ratiopharm comp. 16 mg/12,5 mg · Candesartan/HCT STADA 16 mg/12,5 mg
Perindopril + Indapamid BiPreterax N 5 mg/1,25 mg · Co-Prenessa 10 mg/2,5 mg · Perindopril/Indapamid-ratiopharm 4 mg/1,25 mg

Verlaufskontrollen nach Diagnose einer arteriellen Hypertonie

Untersuchung Worauf achten? Wann beziehungsweise wie oft?
Blutdruck und Puls Standardisierte Blutdruckmessung, Herzfrequenz und Pulsrhythmus Nach Therapiebeginn oder Anpassung meist nach 2–4 Wochen, bei stabiler Einstellung meist alle 3–6 Monate
Häusliche Blutdruckmessung Morgens und abends jeweils zwei Messungen im Abstand von 1–2 Minuten; Werte dokumentieren Möglichst 7 Tage vor jedem Kontrolltermin
Orthostaseprüfung Blutdruck und Puls nach dem Aufstehen, nach etwa 1 und 3 Minuten Bei Schwindel, Stürzen, älteren Patienten, Diabetes und nach relevanten Therapieänderungen
Herz und Lunge Auskultation auf Rhythmusunregelmäßigkeiten, Herzgeräusche und pulmonale Stauungszeichen Befundorientiert; bei Herzinsuffizienz regelmäßig und bei neuen Beschwerden sofort
Volumenstatus und Gewicht Gewichtsentwicklung, Beinödeme, gegebenenfalls Halsvenenstauung und Zeichen einer Dehydratation Regelmäßig, besonders bei Diuretika sowie Herz- oder Niereninsuffizienz
Peripherer Gefäßstatus Pulse, Hauttemperatur, Hautfarbe, trophische Veränderungen und Wunden Risikoorientiert, insbesondere bei Diabetes, pAVK oder neuen Beschwerden
Neurologischer Status Orientierende Prüfung von Kraft, Sensibilität, Sprache und Gang Bei entsprechenden Beschwerden oder auffälligen Befunden
Retina/Augenhintergrund Fundoskopie, gegebenenfalls augenärztlich: Suche nach hypertensiver Retinopathie Besonders bei schwerer Hypertonie, Sehstörungen oder Verdacht auf hypertensiven Notfall; weitere Kontrollen nach Befund. Bei Diabetes zusätzlich regelmäßige Augenvorsorge
Medikation und Lebensstil Einnahmetreue, Nebenwirkungen, frei verkäufliche Medikamente, Bewegung, Ernährung, Rauchen und Alkohol Bei jedem Kontrolltermin
Labor und Urin Kreatinin/eGFR, Natrium, Kalium; je nach Situation Nüchternplasmaglukose beziehungsweise HbA1c, Lipidprofil, kleines Blutbild, TSH, Harnsäure, Magnesium, Kalzium, Urinstatus und Albumin-Kreatinin-Quotient  
EKG 12-Kanal-Ruhe-EKG Bei Erstdiagnose; erneut bei klinischer Indikation
24-Stunden-Blutdruckmessung Tages-, Nacht- und Gesamtmittelwerte Bei widersprüchlichen Praxis- und Heimwerten, vermuteter nächtlicher Hypertonie oder unzureichender Einstellung

Weitere Antihypertensiva und ihre bevorzugten Einsatzsituationen

Medikamentengruppe Beispiele Konkrete Einsatzsituationen
Betablocker Bisoprolol, Metoprolol Hypertonie mit Angina pectoris, stabiler Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion oder Vorhofflimmern mit zu hoher Herzfrequenz
Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten Spironolacton, Eplerenon Resistente Hypertonie, bevorzugt Spironolacton als vierter Wirkstoff; primärer Hyperaldosteronismus, wenn keine Operation erfolgt; bestimmte Formen der Herzinsuffizienz. Eplerenon ist in Deutschland üblicherweise nicht zur Hypertoniebehandlung zugelassen
Schleifendiuretika Torasemid, Furosemid Salz- und Wasserretention, beispielsweise Beinödeme oder Lungenstauung bei Herzinsuffizienz; auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz mit Volumenüberlastung. Bei akutem kardialem Lungenödem meist intravenöse Anwendung
Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten Verapamil, Diltiazem Hypertonie mit Vorhofflimmern und erhöhter Herzfrequenz bei erhaltener linksventrikulärer systolischer Funktion, gegebenenfalls bei ungeeigneten Betablockern. Bei reduzierter Ejektionsfraktion vermeiden
Alpha-Methyldopa Methyldopa Längerfristige Behandlung einer Hypertonie in der Schwangerschaft; nicht zur raschen Behandlung eines hypertensiven Notfalls

Pathophysiologie

Eine arterielle Hypertonie entsteht, wenn das Herz mehr Blut pro Minute in den Kreislauf pumpt und/oder die kleinen Arterien dem Blutfluss einen erhöhten Widerstand entgegensetzen. Praktisch greifen dabei mehrere Mechanismen ineinander:

  • Gefäßverengung: Der Sympathikus aktiviert die Gefäßmuskulatur. Die kleinen Arterien werden enger, und der Blutdruck steigt. Gleichzeitig kann das Herz schneller und kräftiger schlagen.
  • Salz- und Wasserretention: Scheiden die Nieren zu wenig Natrium aus, bleibt mehr Wasser im Körper. Das Blutvolumen nimmt zu, der venöse Rückstrom zum Herzen steigt und das Herz pumpt zunächst mehr Blut pro Minute.
  • Hormonelle Verstärkung: Bei verminderter Nierendurchblutung wird Renin freigesetzt. Über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System entsteht Angiotensin II, das Gefäße verengt und die Aldosteronfreisetzung fördert. Aldosteron erhöht die Natrium- und Wasserrückresorption der Niere.
  • Langfristige Veränderungen: Anhaltend hoher Druck führt zu Gefäßwandverdickung und zunehmender Gefäßsteifigkeit. Dadurch bleibt der Widerstand erhöht; das Herz muss gegen einen höheren Druck arbeiten.

Bei der primären Hypertonie wirken meist mehrere dieser Mechanismen zusammen, begünstigt durch Veranlagung, Übergewicht, Bewegungsmangel und hohe Salzaufnahme. Bei einer sekundären Hypertonie lässt sich ein konkreter Auslöser erkennen: beispielsweise eine Nierenarterienstenose mit Aktivierung des Hormonsystems oder eine Schlafapnoe mit wiederholter Sympathikusaktivierung.

Labor

Untersuchung Was wird untersucht? Was kann sie zeigen? Nüchtern nötig?
Kleines Blutbild Blutzellen, Hämoglobin und Hämatokrit: Hinweise auf Blutarmut, erhöhte Zellzahlen oder Veränderungen der Blutplättchen. Nein
Natrium Elektrolyt: Störungen des Wasser- und Salzhaushalts. Nein
Kalium Elektrolyt: Veränderungen bei Nierenkrankheiten, durch Medikamente oder hormonelle Ursachen. Nein
Kreatinin mit eGFR Kreatinin ist ein Muskelstoffwechselprodukt; daraus wird die Filterleistung der Nieren geschätzt. Meist nein
TSH Steuerhormon der Schilddrüse: Hinweise auf Über- oder Unterfunktion. Nein
Lipidprofil Gesamtcholesterin, LDL, HDL und Triglyceride: Fettstoffwechsel und Herz-Kreislauf-Risiko. Meist nein
Nüchternplasmaglukose Aktueller Nüchternblutzucker: Hinweise auf Prädiabetes oder Diabetes. Ja, mindestens 8 Stunden
HbA1c Anteil des „verzuckerten“ Hämoglobins: durchschnittlicher Blutzucker der letzten 2–3 Monate. Nein

Ergebnisdauer: Im Krankenhaus liegen die Ergebnisse häufig innerhalb weniger Stunden vor, ambulant meist am selben oder nächsten Werktag. Die genaue Dauer hängt vom Probentransport und den Abläufen im Labor ab.

Blutmenge: Für alle genannten Untersuchungen werden zusammen meist etwa 8–12 ml Blut benötigt, verteilt auf ungefähr drei Röhrchen. Aus einem Röhrchen können mehrere Werte bestimmt werden. Die benötigte Menge hängt vom Labor ab.

Beurteilung: Die Werte werden im Zusammenhang mit Beschwerden, Vorerkrankungen und weiteren Befunden beurteilt. Ein einzelner auffälliger Wert beweist noch keine bestimmte Erkrankung.

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