贫血清晰明了——从症状与病因到诊断、实验室指标与治疗。在本文中，您将了解最重要的贫血类型，理解 MCV、MCH 和 MCHC 的意义，了解何时需要输血或静脉补铁，并获得铁缺乏性贫血诊断的实用概览。非常适合准备 Fachsprachprüfung (FSP)、知识考试 (KP)、M3 及临床日常实践。
贫血——症状、病因、诊断、实验室与治疗
贫血指的是血红蛋白浓度和/或红细胞数量的减少。
它不是一种独立疾病，而是一种具有多种可能病因的症状。
贫血的典型症状与线索
- 劳累相关的乏力与呼吸困难
- 视物变暗、晕厥前兆或头晕
- 注意力和集中力障碍
- 心动过速
- 体力下降
- 皮肤和黏膜苍白，尤其是结膜和口腔黏膜
- 皮肤冰冷且干燥
- 可见失血的线索，例如便血、黑便或月经过多
- 饮铁不足或营养不良的病史
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贫血可由失血、造血减少或红细胞破坏增加引起。下表整理了重要原因，并补充了典型主诉、危险因素和病史线索。
贫血——重要病因
食管癌
典型主诉： 进行性吞咽困难，起初为固体食物困难；体重下降，可能出现吞咽痛或隐匿性出血。
危险因素： 吸烟与饮酒与鳞状细胞癌相关；慢性反流、Barrett 食管与肥胖与腺癌相关。
胃溃疡 (溃疡性胃病)
典型主诉： 上腹痛、恶心，可能呕血或黑色粪便；慢性出血可能不易被察觉。
危险因素： 幽门螺杆菌感染、NSAID 使用与酒精摄入
结肠癌
典型主诉： 排便习惯改变、大便可见或隐匿性出血、腹痛与体重下降；特别是右侧肿瘤起初可能仅以缺铁性贫血为表现。
危险因素： 年龄较大、家族史、长期炎性肠病、吸烟与肥胖。
痔疮与肛裂
痔疮： 排便时常为无痛性鲜红色出血；可能伴瘙痒、分泌物或组织脱垂。
肛裂： 排便时及排便后出现割裂样或灼烧样疼痛；通常在卫生纸或粪便上可见少量鲜红色血痕。
促发因素： 便秘、硬便与用力排便；肛裂还可由局部损伤或炎症引起。
与贫血的关系： 反复的痔疮出血可导致铁缺乏。单纯肛裂导致严重贫血不常见；应考虑其他出血来源。
月经量出血
月经过多或出血持续时间延长
急性出血
急性出血可发生于外伤后、手术期间或作为胃肠道大出血。出血可外显，也可隐匿为体腔内出血，例如腹腔、后腹膜或骨盆腔。
典型主诉： 突然无力、头晕与心动过速；大量失血时可出现低血压与晕厥。
铁摄入不足
营养不良或不均衡饮食
典型线索： 单调饮食、食量低下，可能伴体重下降。
危险情形： 限制性饮食或素食/纯素饮食且未作足够铁摄入补充。平衡的植物性饮食不一定导致铁缺乏。
乳糜泻
典型主诉： 慢性腹泻、腹胀、腹痛与体重下降；即便无肠道症状亦可出现铁缺乏。（在乳糜泻中，上段小肠——铁吸收的主要部位——尤易受累。）
危险因素： 一级亲属中有乳糜泻、1 型糖尿病与自身免疫性甲状腺疾病。
胃切除术后状态
尤其是胃切除或胃旁路术后
典型线索： 既往胃部手术、食量减少与反复铁缺乏。
机制： 胃酸减少和/或绕过重要吸收段；也可能出现维生素 B12 缺乏。
心力衰竭
典型主诉： 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量下降与下肢水肿。
危险因素： 冠状动脉病、动脉高血压、瓣膜性心脏病与心肌病。
与贫血的关系： 常为多因素造成，涉及铁缺乏、炎症或肾功能不全；贫血可加重症状。
风湿性疾病
例如类风湿性关节炎
典型主诉： 关节疼痛与肿胀、晨僵与乏力。
类风湿性关节炎的危险因素： 家族易感性与吸烟。
与贫血的关系： 炎症相关的铁可用性减少；还可能合并铁缺乏，例如因 NSAID 导致的出血。
慢性炎性肠病
克罗恩病和溃疡性结肠炎
典型症状： 反复腹泻和腹痛；溃疡性结肠炎常有便血，克罗恩病可出现体重下降和肛周瘘。
危险因素： 家族史；吸烟尤其会增加克罗恩病的风险。
与贫血的关系： 失血、慢性炎症以及可能的营养吸收障碍。
慢性肾脏病
典型症状： 早期常寡症状；后期出现疲乏、水肿、瘙痒和耐力下降。
危险因素： 糖尿病、动脉高血压和慢性肾脏疾病。
与贫血的关系： 尤以促红细胞生成素产生减少为主；此外可能合并缺铁与炎性成分。
恶性肿瘤
可能的症状： 不明原因的体重下降、耐力下降及器官特异性症状；可能出现发热或盗汗。
危险因素： 取决于肿瘤类型，例如高龄、吸烟或遗传易感性。
与贫血的关系： 慢性炎症、失血、骨髓浸润或治疗引起的造血抑制。
脾功能亢进
典型线索： 脾肿大和左上腹压迫感；可能伴白细胞减少和血小板减少。
基础疾病： 门脉高压的肝硬化以及血液学或感染性疾病。
自身免疫性溶血性贫血
典型症状： 乏力、苍白和黄疸；可能尿色加深和脾肿大。
相关情况： 自身免疫疾病、淋巴系统肿瘤、感染或某些药物；亦可在无明确基础病的情况下发生。
镰状细胞病
典型症状： 慢性贫血、黄疸和反复疼痛危机；功能性脾缺陷伴感染易感性增加。
背景： 遗传性血红蛋白病；注意家族史。
危机触发因素： 感染、脱水和缺氧。
溶血与无效红细胞生成
典型线索： 小细胞性贫血；轻型常寡症状，重型可见黄疸、脾肿大并需输血。
白血病
可能的症状： 乏力、发热、反复感染、瘀点和黏膜出血；可能有淋巴结肿大或骨痛。
危险因素： 视类型而定：高龄、既往化疗或放疗、苯接触和遗传易感性。
骨髓增生不良综合征
骨髓功能受损
典型线索： 贫血，可能伴其他细胞系减少导致感染或出血倾向；常见大细胞性血象。
危险因素： 高龄、既往化疗或放疗以及苯接触。
再生障碍性贫血
典型症状： 乏力和苍白、反复感染、瘀点和因全血细胞减少引起的出血。
可能的原因： 常为免疫介导；亦可由某些药物、有毒物质或罕见的遗传性疾病引起。
慢性失血： 为缺铁性贫血的常见原因。育龄女性应考虑月经过多。男性和绝经后女性则应尤其寻找胃肠道出血来源。
溶血体征： 黄疸，可能伴脾肿大；在血管内溶血时可见血红蛋白尿。色素性胆结石或年轻时因结石行胆囊切除可提示慢性溶血。
其他血细胞系受累的体征： 瘀点与紫癜可提示血小板减少。反复感染或口腔念珠菌病可提示免疫缺陷，但并非骨髓疾病的特异性表现。
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红细胞生成与临床诊断
形成红细胞所需：
- 铁
- 维生素B12
- 叶酸
促红细胞生成的最重要激素是 促红细胞生成素。它主要在肾脏中产生。
临床线索
- 结膜苍白常提示 Hb 值低于 9 g/dL。
- 若伸展手掌时掌纹无明显隆起，常对应 Hb 值约 7–8 g/dL 或更低。
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重要的实验室参数
| 参数 | 参考范围 |
|---|---|
| 红细胞计数 (RBC) |
女性： 4,0–5,4 × 106/µL 男性： 4,5–6,0 × 106/µL |
| 血细比容 |
女性： 36–48 % 男性： 40–52 % |
| 血红蛋白 |
女性： 12–16 g/dL 男性： 13.5–17.5 g/dL |
| 平均红细胞体积 (MCV) | 81–99 fL |
| MCH | 30–34 pg |
| MCHC | 30–36 g/dL |
| 网织红细胞 |
0,5–1,5 % 或 20.000–100.000/µL |
所示参考范围可能因实验室和测量方法而异。
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妊娠生理性贫血
妊娠期间血浆容量约增加40–50%，而红细胞量仅增加约15–25%。这在生理上会降低血红蛋白浓度。
贫血时的实验室检查
血常规
除贫血外，可能出现以下情况：
- 中性粒细胞减少
- 血小板减少
- 血小板增多
约10%的缺铁患者出现此类变化。
外周血涂片
血涂片可提供以下重要线索：
- 小细胞症见于缺铁性贫血、地中海贫血以及部分慢性病贫血。
- 大细胞症见于维生素B12缺乏、叶酸缺乏和肝脏疾病。
- 碎红细胞见于血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒症综合征（HUS）和弥散性血管内凝血（DIC）。
- 球形红细胞见于遗传性球形细胞增多症、温抗型自身免疫性溶血性贫血和溶血性输血反应。
- 靶状细胞见于地中海贫血、HbC病和肝硬化。
- 镰状红细胞见于各种镰状细胞病，例如HbSS、HbSC和HbS/β-地中海贫血。
铁状态
为明确缺铁性贫血，应测定以下指标：
- 铁蛋白
- 血清铁
- 总铁结合能力（TIBC）
- 转铁蛋白饱和度
血清铁蛋白低于 12 ng/mL 强烈提示缺铁。
重要：铁蛋白是急性期蛋白，在炎症时即便存在缺铁也可能正常或升高。
缺铁性贫血的治疗
治疗以贫血的病因为指导。
口服铁替代
经典标准剂量为：
硫酸亚铁 325 mg ≈ 65 mg 元素铁，每日三次。
根据当前建议，常优先采用较低剂量，例如每日或隔日40–100 mg元素铁。此剂量通常更易耐受。
治疗效果
- 约7–10天后网织红细胞升高
- 2–3周后血红蛋白增加
- 通常1–2个月内恢复正常
- 继续治疗3–6个月以补充铁储备
- （在稳定的缺铁性贫血接受铁治疗时：2–4周后复查血常规含Hb。Hb正常化后：继续补铁约3个月；然后检查血常规和铁代谢指标。）
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德国常用制剂
| 商品名 | 有效成分 | 元素铁 |
|---|---|---|
| Ferrosanol duodenal® | 硫酸亚铁 | 100 mg |
| Tardyferon® | 缓释硫酸亚铁 | 80 mg |
| Ferro Sanol® uno | 铁(II)-甘氨酸硫酸复合物 | 100 mg |
| Femafer® | 富马酸亚铁 | 100 mg |
口服铁制剂的常见副作用： 恶心、腹痛、便秘或腹泻。 口服铁制剂可引起这些不适。 粪便变暗或发黑也可能发生，通常因铁本身所致并且无害。
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输血指征
红细胞输注并非仅以血红蛋白值为依据，而主要依据患者的临床情况。
- Hb < 7 g/dL： 对大多数血流动力学稳定的成人建议输血。
- Hb 7–8 g/dL： 有症状或有增加风险的患者（例如心血管疾病）考虑输血。
- Hb 8–10 g/dL： 个体化决定，例如在活动性出血、冠心病或明显症状时。
- Hb > 10 g/dL： 通常不需要输血。
需输血贫血的典型症状：
- 静息时呼吸困难
- 胸痛
- 晕厥或晕厥前状态
- 心动过速或血流动力学不稳定
- 心肌缺血
何时使用静脉铁？
当口服治疗不可行、效果不足或过慢时，优先选择静脉补铁。
- 对口服铁制剂不耐受
- 口服治疗效果不足
- 吸收不良综合征（例如腹腔病、炎性肠病、胃手术后状态）
- 严重缺铁且需快速补充
- 慢性肾功能不全，尤其在促红细胞生成素治疗下
- 合并铁缺乏的心力衰竭（尤其有症状的HFrEF）
- 活动性慢性炎性肠病
- 在明显缺铁且计划手术的术前
注意： 红细胞输注可以替代丢失的携氧细胞，但不会补充铁储备。因此在输血后——如果存在缺铁——应同时给予补铁治疗。
注意
- 成人缺铁性贫血最常见的原因是慢性失血。
- 对于男性和绝经后女性，始终应寻找胃肠道出血来源。
- 铁蛋白是检测缺铁最重要的实验室指标。
- MCV、MCH 和 MCHC 有助于对贫血进行分类。
- 网织红细胞反映骨髓的造血活动。
- 应始终治疗贫血的病因——而不仅仅是纠正低血红蛋白值。
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红细胞指标
MCV – 平均红细胞体积
MCV = 血细胞比容 ÷ 红细胞计数 × 10
MCV 描述红细胞的平均大小。
MCH – 平均红细胞血红蛋白量
MCH = 血红蛋白 ÷ 红细胞计数 × 10
MCH 描述每个红细胞内平均含有的血红蛋白量。
MCHC – 平均红细胞血红蛋白浓度
MCHC = 血红蛋白 ÷ 血细胞比容 × 100
MCHC 描述红细胞内平均的血红蛋白浓度。
这些公式的单位：
血细胞比容以 %，血红蛋白以 g/dl，红细胞计数以 millions/µl 表示。
结果以 MCV 单位为 fl，MCH 为 pg，MCHC 为 g/dl。