Bloedarmoede uitgelegd — van symptomen via oorzaken tot diagnostiek, laboratoriumwaarden en therapie. In dit artikel leert u de belangrijkste vormen van bloedarmoede kennen, begrijpt u de betekenis van MCV, MCH en MCHC, ontdekt u wanneer een bloedtransfusie of een intraveneuze ijzergift noodzakelijk is, en krijgt u een praktisch overzicht van de diagnostiek van ijzergebreksanemie. Ideaal ter voorbereiding op de Fachsprachprüfung (FSP), Kenntnisprüfung (KP), M3 en voor de dagelijkse klinische praktijk.

Bloedarmoede – symptomen, oorzaken, diagnostiek, laboratorium en therapie

Bloedarmoede duidt op een verlaging van de hemoglobineconcentratie en/of het erythrocytenaantal. Het is geen onafhankelijke ziekte, maar een symptoom met talrijke mogelijke oorzaken.

Typische symptomen en aanwijzingen bij bloedarmoede

• Inspanningsgebonden vermoeidheid en dyspnee
• Zwart voor de ogen, presyncope of duizeligheid
• Concentratieproblemen
• Tachycardie
• Verminderde fysieke prestatievermogen
• Bleke huid en bleke slijmvliezen, vooral conjunctivae en mondslijmvlies
• Koude en droge huid
• Tekenen van zichtbaar bloedverlies, bijv. hematochezie, melaena of menorragie
• Anamnese van onvoldoende ijzerinname of ondervoeding

Etiologie

Bloedverlies

De meest voorkomende oorzaak van ijzergebreksanemie is chronisch bloedverlies.

• Gastro-intestinaal bloedverlies
• Slokdarmcarcinoom
• Gastrische ulcus
• Coloncarcinoom
• Acute bloedingen
• Chronisch occulte bloedingen

Bij vrouwen moet men bovendien altijd aan menstrueel bloedverlies als frequente oorzaak denken.

Verminderde ijzeropname

• Vegetarisch of veganistisch dieet zonder voldoende ijzerinname
• Ondervoeding
• Malabsorptiesyndromen, bijv. coeliakie of status na maagoperatie

Chronische ziekten

• Hartfalen
• Chronische ontstekingsziekten
• Reumatologische aandoeningen
• Maligne ziekten

Een bestaande anemie verslechtert de algehele klinische toestand aanzienlijk, vooral bij hartfalen.

Hemolyse

Hemolytische anemie moet worden overwogen bij:

• Hypersplenisme
• Auto-immuun hemolyse
• Sikkelcelziekte
• Thalassemie

Typische aanwijzingen zijn:

• Icterus
• Hemoglobinurie
• Splenomegalie
• Cholelithiasis of cholecystectomie op jonge volwassen leeftijd

Hematologische ziekten

• Petechiën
• Purpura
• Recidiverende infecties
• Orale candidiasis
• Leukemieën
• Bloedbeeldstoornissen van het beenmerg
• Aplastische anemie

Systemische ziekten

• Reumatologische ziekten → anemie van chronische ontsteking
• Chronisch nierfalen → verminderde erytropoëtineproductie
• Maligne ziekten → anemie van chronische ontsteking

Erytropoëse en klinische diagnostiek

Vorming van rode bloedcellen vereist:

• Ijzer
• Vitamine B12
• Foliumzuur

Het belangrijkste hormoon van de erytropoëse is Erytropoëtine. Het wordt voornamelijk in de nier geproduceerd.

Klinische aanwijzingen

• Bleke conjunctiva wijzen vaak op een Hb-waarde onder 9 g/dL.
• Het ontbreken van de normale nadruk van de handpalmplooien bij een uitgestrekte hand suggereert vaak een Hb-waarde van ongeveer 7–8 g/dL of lager.

Belangrijke laboratoriumparameters

Indices van rode bloedcellen

MCV – mean corpuscular volume (gemiddeld corpusculair volume)

MCV = hematocriet ÷ erytrocytenaantal × 10

MCV beschrijft de grootte van de erytrocyten.

MCH – mean corpuscular hemoglobin (gemiddeld corpusculair hemoglobine)

MCH = hemoglobine ÷ erytrocytenaantal × 10

MCH beschrijft de hoeveelheid hemoglobine per erytrocyt.

MCHC – Gemiddelde corpusculaire hemoglobineconcentratie

MCHC = Hemoglobine ÷ Hematocriet × 100

MCHC beschrijft de hemoglobineconcentratie binnen een erytrocyt.

Fysiologische bloedarmoede van de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap neemt het plasmavolume met ongeveer 40–50 % toe, terwijl de erytrocytenmassa slechts met ongeveer 15–25 % toeneemt. Als gevolg daarvan daalt de hemoglobineconcentratie fysiologisch.

Laboratorium bij anemie

Volledig bloedbeeld

Behalve anemie kunnen de volgende veranderingen voorkomen:

• Neutropenie
• Trombocytopenie
• Trombocytose

Bij ongeveer 10 % van de patiënten met ijzertekort komen dergelijke veranderingen voor.

Perifeer bloeduitstrijkje

Een bloeduitstrijkje geeft belangrijke aanwijzingen voor:

• Microcytose
• Macrocytose
• Schistocyten
• Sferocyten
• Targetcellen
• Sikkelcellen

IJzerstatus

Om een ijzergebreksanemie te verduidelijken, moeten de volgende parameters worden bepaald:

• Ferritine
• Serumijzer
• Totale ijzerbindende capaciteit (TIBC)
• Transferrineverzadiging

Een serumferritine onder 12 ng/mL wijst sterk op ijzergebrek.

Belangrijk: ferritine is een acute-fase-eiwit en kan bij ontsteking normaal of verhoogd zijn ondanks ijzergebrek.

Therapie van ijzergebreksanemie

De behandeling wordt bepaald door de oorzaak van de anemie.

Orale ijzersuppletie

De klassieke standaarddosis is:

Ijzer(II)sulfaat 325 mg ≈ 65 mg elementair ijzer, drie keer daags.

Volgens huidige aanbevelingen wordt vaak een lagere dosering voorgesteld, bijvoorbeeld 40–100 mg elementair ijzer per dag of om de dag. Deze dosering wordt vaak beter verdragen.

Therapeutisch succes

• Reticulocytenstijging na ongeveer 7–10 dagen
• Stijging van hemoglobine na 2–3 weken
• Normalisatie meestal binnen 1–2 maanden
• Ga door met de therapie gedurende 3–6 maanden om de ijzervoorraden aan te vullen

Veelgebruikte preparaten in Duitsland

Indicaties voor transfusie

Een erytrocyttransfusie wordt niet uitsluitend op basis van de hemoglobinewaarde gegeven, maar vooral op basis van de klinische situatie van de patiënt.

• Hb < 7 g/dL: Transfusie wordt aanbevolen bij de meeste hemodynamisch stabiele volwassenen.
• Hb 7–8 g/dL: Transfusie bij klachten of patiënten met verhoogd risico (bijv. hart- en vaatziekten).
• Hb 8–10 g/dL: Individueel besluit, bijvoorbeeld bij actief bloedverlies, coronaire hartziekte of uitgesproken symptomen.
• Hb > 10 g/dL: Een transfusie is meestal niet nodig.

Typische symptomen van een transfusievereisende anemie:

• Dyspnoe in rust
• Pijn op de borst
• Syncope of presyncope
• Tachycardie of hemodynamische instabiliteit
• Myocardiale ischemie

Wanneer IV-ijzer?

Intravenieuze ijzersuppletie heeft de voorkeur wanneer orale therapie niet mogelijk is, niet voldoende effectief is of te traag werkt.

• Intolerantie voor orale ijzerpreparaten
• Geen voldoende effect onder orale therapie
• Malabsorptiesyndromen (bijv. coeliakie, chronische inflammatoire darmziekte, status na maagoperatie)
• Ernstig ijzertekort met snelle behoefte aan substitutie
• Chronisch nierfalen, vooral onder erythropoëtinebehandeling
• Hartfalen met ijzertekort (met name symptomatisch HFrEF)
• Actieve chronische inflammatoire darmziekte
• Preoperatief bij duidelijk ijzertekort met geplande operatie

Opmerking: Een erytrocyttransfusie vervangt verloren zuurstofdragers maar vult geen ijzervoorraden aan. Na een transfusie moet daarom — als er ijzertekort bestaat — aanvullende ijzersuppletie worden gegeven.

Opmerking

• De meest voorkomende oorzaak van ijzergebreksanemie bij volwassenen is chronisch bloedverlies.
• Bij mannen en postmenopauzale vrouwen moet altijd naar een gastro-intestinale bron van bloeding worden gezocht.
• Ferritine is de belangrijkste laboratoriumparameter voor het opsporen van ijzertekort.
• MCV, MCH en MCHC helpen bij de classificatie van de anemie.
• Reticulocyten geven de activiteit van het beenmerg aan.
• De oorzaak van de anemie moet altijd worden behandeld — niet alleen de lage hemoglobinewaarde.

Anemia 1

Anemia 2

Anemia 3

Anemia 4

Anemia 5

Anemia 6

Anemia 7

Anemia 8

Anemia 9