فقر الدم مُبَسَّط بوضوح – من الأعراض والأسباب إلى التشخيص، قيم المختبر والعلاج. في هذا المقال ستتعلم أهم أشكال فقر الدم، وستفهم دلالات MCV وMCH وMCHC، وتعرف متى يكون نقل الدم أو العلاج بالحديد عن طريق الحقن الوريدي ضروريًا، وتحصل على نظرة عملية لتشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. مثالي للتحضير لامتحان Fachsprachprüfung (FSP)، امتحان المعرفة (KP)، M3 وللممارسة السريرية اليومية.
فقر الدم – الأعراض، الأسباب، التشخيص، الفحوص المخبرية والعلاج
يدل فقر الدم على انخفاض تركيز الهيموغلوبين و/أو عدد الكريات الحمراء.
ليس مرضًا مستقلاً، بل عرض له أسباب محتملة عديدة.
أعراض ودلائل نموذجية في فقر الدم
- ارهاق وضيق نفس مرتبطان بالجهد
- اسوداد الرؤية، شَبْعٌ قبل الإغماء أو دوخة
- اضطرابات التركيز
- تسرع ضربات القلب
- انخفاض الأداء البدني
- شحوب الجلد والأغشية المخاطية، خصوصًا الملتحمة واللثة
- برودة وجفاف الجلد
- دلائل على فقد دم ظاهر، مثل نزف المستقيم، براز أسود أو نزيف حيض غزير
- تاريخ من تناول غير كافٍ للحديد أو سوء التغذية
Fachleiter
يمكن أن ينشأ فقر الدم عن فقدان الدم، قلة التكوّن الدموي أو زيادة تكسّر كريات الدم الحمراء. ينظم هذا العرض الأسباب المهمة ويضيف الشكاوى النموذجية وكذلك عوامل الخطر والدلائل التاريخية.
فقر الدم – الأسباب المهمة
سرطان المريء
الشكاوى النموذجية: عسر بلع تدريجي، في البداية مع الأطعمة الصلبة؛ فقدان وزن، وربما ألم عند البلع أو نزف خفي.
عوامل الخطر: التدخين والكحول مع سرطان الخلايا الحرشفية؛ الارتداد المزمن، مريء باريت والسمنة مع السرطان الغدي.
قرحة المعدة (ulcus ventriculi)
الشكاوى النموذجية: ألم فوق المعدة، غثيان، وربما تقيؤ دم أو براز أسود (ميلينا)؛ يمكن أن يبقى النزف المزمن غير ملحوظ.
عوامل الخطر: عدوى Helicobacter pylori، استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وتعاطي الكحول
سرطان القولون
الشكاوى النموذجية: تغير في عادات الأمعاء، دم ظاهر أو خفي في البراز، ألم بطني وفقدان وزن؛ قد تظهر الأورام اليمنية بشكل أولي فقط على شكل فقر دم ناتج عن نقص الحديد.
عوامل الخطر: تقدم العمر، التاريخ العائلي، مرض التهاب الأمعاء طويل الأمد، التدخين والسمنة.
بواسير وتشققات شرجية
البواسير: نزف غالبًا بدون ألم بلون أحمر فاتح أثناء التبرز؛ ربما حكة، رطوبة أو هبوط نسيج.
التشققات الشرجية: ألم قاطِع أو حارق أثناء وبعد التبرز؛ عادة خطوط حمراء فاتحة صغيرة على ورق الحمام أو على البراز.
عوامل مهيئة: الإمساك، براز قاسٍ والضغط؛ وللتشققات الشرجية أيضًا إصابات محلية أو التهاب.
العلاقة بفقر الدم: يمكن أن يسهم النزف البواسيري المتكرر في نقص الحديد. فقر الدم الشديد الناجم فقط عن تشققة شرجية نادر؛ يجب التفكير في مصادر نزف أخرى.
فقدان دم الحيض
نِزف حَيضي غزير أو طول مدة النزف
الدلائل النموذجية: نِزف حَيضي شديد أو طويل جدًا، تغيير متكرر للوسائل الصحية وتمرير جلطات دموية أكبر.
الأسباب المحتملة: الأورام الليفية الرحمية, غُدّيَّة الرحم (adenomyosis), اضطرابات التخثر أو الجِهاز الرحمي النّحاسي (IUD) من النحاس.
بالإضافة إلى ذلك، أمراض الغدة الدرقية يمكن أن تؤثر على الدورة
النزف الحاد
يمكن أن يحدث النزف الحاد، على سبيل المثال، بعد صدمة، أثناء جراحة أو كنزيف جهاز هضمي. قد يكون ظاهراً خارجياً أو مخفياً كنزيف داخلي، مثلاً في تجويف البطن، الحيز خلف البريتوني أو الحوض.
الشكاوى النموذجية: ضعف مفاجئ، دوخة وتسرع قلب؛ مع فقدان دم أكبر هبوط ضغط وإغماء.
تناول حديد غير كافٍ
سوء التغذية أو نظام غذائي غير متوازن
الدلائل النموذجية: نظام غذائي رتيب، قلة تناول الطعام، وربما فقدان وزن.
تركيبة مخاطرة: نظام غذائي مقيد أو نظام نباتي/نباتي صرف بدون تزويد كافٍ من الحديد. النظام النباتي المتوازن لا يؤدي بالضرورة إلى نقص الحديد.
مرض السيلياك
الشكاوى النموذجية: إسهال مزمن، انتفاخ، ألم بطني وفقدان وزن؛ من الممكن حدوث نقص حديد أيضًا بدون أعراض معوية. (في مرض السيلياك يتأثر الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة، حيث يتم امتصاص الحديد، على نحو خاص.)
عوامل الخطر: مرض السيلياك في الأقارب من الدرجة الأولى، داء السكري من النوع 1 وأمراض الغدة الدرقية المناعية الذاتية.
حالة ما بعد جراحة المعدة
خاصة بعد استئصال المعدة أو تحويل مجرى المعدة (gastric bypass)
الدلائل النموذجية: عمليات سابقة في المعدة، انخفاض تناول الطعام ونقص حديد متكرر.
الآلية: انخفاض الحمض المعدي و/أو تجاوز أجزاء مهمة للامتصاص؛ قد يحدث أيضًا نقص في فيتامين B12.
فشل القلب
الشكاوى النموذجية: ضيق نفس خلال المجهود، ارتكاء النفس (orthopnea)، انخفاض الأداء ووذمة الساقين.
عوامل الخطر: مرض الشريان التاجي، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، أمراض صمامية قلبية واعتلالات عضلة القلب.
العلاقة بفقر الدم: غالبًا متعددة العوامل بسبب نقص الحديد، الالتهاب أو القصور الكلوي؛ يمكن أن يفاقم فقر الدم الأعراض.
أمراض روماتيزمية
على سبيل المثال التهاب المفاصل الرثياني
الشكاوى النموذجية: ألم وتورم المفاصل، تيبس صباحي وإرهاق.
عوامل الخطر في التهاب المفاصل الرثياني: استعداد عائلي والتدخين.
العلاقة بفقر الدم: انخفاض توفّر الحديد المرتبط بالالتهاب؛ ممكن أيضًا وجود نقص حديد إضافي، على سبيل المثال بسبب نزف مرتبط بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
أمراض التهابية معوية مزمنة
مرض كرون والتهاب القولون التقرحي
الأعراض النمطية: إسهال متكرر وآلام بطنية؛ في التهاب القولون التقرحي غالبًا براز دموي، وفي مرض كرون قد يحدث فقدان وزن وناسور حول الشرج.
عوامل الخطر: تاريخ عائلي؛ التدخين يزيد الخطر بشكل خاص لمرض كرون.
العلاقة بفقر الدم: فقدان الدم، التهاب مزمن وربما ضعف امتصاص المغذيات.
مرض الكلى المزمن
الأعراض النمطية: غالبًا قليل الأعراض في البداية؛ لاحقًا تعب، وذمات، وحكة، وتراجع القدرة على الأداء.
عوامل الخطر: داء السكري، ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض الكلى المزمنة.
العلاقة بفقر الدم: نقص إنتاج الإريثروبويتين بشكل خاص؛ قد يكون هناك أيضًا نقص حديد ومكونات التهابية.
الأمراض الخبيثة
الأعراض المحتملة: فقدان وزن غير مقصود، تراجع الأداء وشكاوى خاصة بالأعضاء؛ ربما حُمّى أو تعرق ليلي.
عوامل الخطر: حسب نوع الورم، مثل تقدم العمر أو التدخين أو الاستعداد الوراثي.
العلاقة بفقر الدم: التهاب مزمن، فقدان دم، غزو نخاع العظم أو كبت تكون الدم الناجم عن العلاج.
فرط الطحال
الدلائل النمطية: تضخّم الطحال وإحساس ضغط في الجزء الأيسر العلوي من البطن؛ وربما أيضًا قلة كريات الدم البيضاء وقلة الصفيحات.
الأمراض المسببة: تليف الكبد مع فرط ضغط الباب وكذلك أمراض دموية أو معدية.
فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي
الأعراض النمطية: تعب، شحوب واصفرار الجلد؛ ربما بول داكن وتضخّم الطحال.
الارتباطات: أمراض مناعية ذاتية، أورام لمفاوية، عدوى أو بعض الأدوية؛ قد يحدث أيضًا دون وجود مرض أساسي قابل للتعرّف.
مرض الخلايا المنجلية
الأعراض النمطية: فقر دم مزمن، اصفرار ومآلات ألم متكررة؛ زيادة القابلية للعدوى مع استئصال طحال وظيفي.
الخلفية: اضطراب وراثي في الهيموغلوبين؛ لاحظ التاريخ العائلي.
محفزات الأزمات: العدوى، الجفاف ونقص الأكسجة.
انحلال الدم وتكوّن كريات غير فعّال
الدلائل النمطية: فقر دم صغير الكريات؛ الأشكال الخفيفة غالبًا قليلة الأعراض، والأشكال الشديدة مع اصفرار، تضخّم الطحال والحاجة إلى نقل دم.
اللوكيميا
الأعراض المحتملة: تعب، حمى، عدوات متكررة، نقط نزفية ونزيف مخاطي؛ ربما تضخّم غدد لمفاوية أو ألم عظمي.
عوامل الخطر: حسب الشكل: تقدم العمر، سابقة علاج كيميائي أو إشعاعي، التعرض للبنزين والاستعداد الوراثي.
نِقْل نقاوي مشوهة النخاع (Myelodysplastic neoplasms)
ضعف وظيفة نخاع العظام
الدلائل النمطية: فقر دم، وربما سيتوبينيات إضافية مع قابلية للعدوى أو ميل للنزف؛ غالبًا صورة دموية كبيرة الكريات.
عوامل الخطر: تقدم العمر، سابقة علاج كيميائي أو إشعاعي والتعرض للبنزين.
فقر الدم اللاتنسجي
الأعراض النمطية: تعب وشحوب، عدوات متكررة، نقط نزفية ونزف بسبب بانسيتوبينيا.
الأسباب المحتملة: غالبًا مناعية المنشأ؛ أيضًا بعض الأدوية، مواد سامة أو نادرًا اضطرابات موروثة.
فقدان الدم المزمن: سبب شائع لفقر الدم الناتج عن نقص الحديد. عند النساء في سن الحيض يجب النظر في غزارة الطمث. عند الرجال والنساء بعد سن اليأس، يجب البحث خصوصًا عن مصدر نزيف معوي.
علامات الانحلال الدموي: اصفرار، وربما تضخّم الطحال، وفي الانحلال الدموي داخل الأوعية بول غنائي. حصى صفراوية صبغية أو استئصال المرارة لحصى في سن مبكرة قد يشير إلى انحلال دم مزمن.
علامات تأثر خطوط خلايا دم أخرى: النقط والتبقعات قد تشير إلى قلة الصفيحات. العدوات المتكررة أو داء المبيضات الفموي قد يشيران إلى نقص المناعة، لكنها ليست خاصة بمرض نخاع العظم.
Fachleiter
تكوين الكريات الحمر والتشخيص السريري
المطلوب لتكوين كريات الدم الحمراء:
- الحديد
- فيتامين B12
- حمض الفوليك
أهم هرمون في تكوين الكريات الحمر هو الإريثروبويتين، وهو يُنتَج بشكل رئيسي في الكلية.
الدلائل السريرية
- الملتحمة الشاحبة غالبًا تشير إلى قيمة Hb أقل من 9 g/dL.
- إذا غاب بروز طيات راحة اليد الطبيعي عند ممدّ الكف، فهذا غالبًا يتوافق مع قيمة Hb حوالي 7–8 g/dL أو أقل.
Fachleiter
المعلمات المختبرية الهامة
| المعامل | النطاق الطبيعي |
|---|---|
| عدّ كريات الدم الحمراء (RBC) |
النساء: 4,0–5,4 × 106/µL الرجال: 4,5–6,0 × 106/µL |
| الهيماتوكريت |
النساء: 36–48 % الرجال: 40–52 % |
| الهيموغلوبين |
النساء: 12–16 g/dL الرجال: 13.5–17.5 g/dL |
| MCV | 81–99 fL |
| MCH | 30–34 pg |
| MCHC | 30–36 g/dL |
| Reticulocytes |
0,5–1,5 % أو 20.000–100.000/µL |
قد تختلف نطاقات القيم المرجعية المعطاة اعتمادًا على المختبر وطريقة القياس.
Fachleiter
فقر الدم الفسيولوجي أثناء الحمل
أثناء الحمل يزداد حجم البلازما بنحو 40–50%، بينما يزداد كتلة كريات الدم الحمراء بنحو 15–25% فقط. هذا يخفض تركيز الهيموغلوبين بشكل فسيولوجي.
المختبر في فقر الدم
العد الدموي
بالإضافة إلى فقر الدم قد تحدث ما يلي:
- نقص العدلات
- نقص الصفيحات
- زيادة الصفيحات
حوالي 10% من المرضى المصابين بنقص الحديد يظهرون مثل هذه التغيرات.
مُعَيِّنة الدم المحيطية
تُعطي مُعَيِّنة الدم إرشادات مهمة حول:
- تُوجد الصغر الخلوي في فقر الدم الناتج عن نقص الحديد، والثلاسيميا، وجزئيًا في فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة.
- تحدث الكبر الخلوي في نقص فيتامين B12، ونقص الفولات، وأمراض الكبد.
- تُوجد الخلايا المجزأة (Schistocytes) في الفرفرية القليلة الصفيحات التخثرية (TTP)، ومتلازمة انحلال الدم اليوريمي (HUS)، والانصمام الخثاري المنتشر داخل الأوعية (DIC).
- تظهر الخلايا الكروية (Spherocytes) في الكريات الحمية الموروثة، وفقر الدم الانحلالي المناعي الدافئ، وردود فعل نقل الدم الانحلالية.
- تظهر الخلايا الهدفية في الثلاسيميا، ومرض HbC، وتليف الكبد.
- تُوجد خلايا المنجل في أشكال مختلفة من مرض الخلايا المنجلية، مثل HbSS، HbSC وHbS/β-thalassemia.
حالة الحديد
لتوضيح فقر الدم بنقص الحديد ينبغي تحديد ما يلي:
- الفيريتين
- الحديد في المصل
- السعة الكلية لربط الحديد (TIBC)
- تشبع الترانسفيرين
فيريتين المصل أقل من 12 ng/mL يشير بقوة إلى نقص الحديد.
مهم: الفيريتين هو بروتين طور حاد وقد يكون طبيعيًا أو مرتفعًا في حالات الالتهاب رغم وجود نقص في الحديد.
علاج فقر الدم بنقص الحديد
يُوجَّه العلاج بحسب سبب فقر الدم.
تعويض الحديد عن طريق الفم
الجرعة القياسية الكلاسيكية هي:
حديد(II) سلفات 325 mg ≈ 65 mg حديد عنصري، ثلاث مرات يوميًا.
بحسب التوصيات الحالية يُفضل غالبًا جرعة أقل، مثل 40–100 mg حديد عنصري يوميًا أو كل يومين. هذا التراكيب غالبًا ما يكون أكثر تحملاً.
نجاح العلاج
- ارتفاع الخلايا الشبكية بعد نحو 7–10 أيام
- زيادة في الهيموغلوبين بعد 2–3 أسابيع
- التطبيع عادةً خلال 1–2 شهر
- استمر في العلاج لمدة 3–6 أشهر لتعويض مخازن الحديد
- (فقر دم بنقص الحديد مستقر تحت علاج بالحديد: العد الدموي مع Hb بعد 2–4 أسابيع. بعد تطبيع Hb: واصل الحديد لحوالي 3 أشهر إضافية؛ ثم فحص العد الدموي وحالة الحديد.)
Fachleiter
التحضيرات المستخدمة بشكل متكرر في ألمانيا
| الاسم التجاري | المُكوِّن الفعّال | الحديد العنصري |
|---|---|---|
| Ferrosanol duodenal® | حديد(II) سلفات | 100 mg |
| Tardyferon® | حديد(II) سلفات، ممتد المفعول | 80 mg |
| Ferro Sanol® uno | مُركَّب غليسينات-سلفات الحديد(II) | 100 mg |
| Femafer® | حديد(II) فومارات | 100 mg |
الآثار الجانبية الشائعة للتحضيرات الحديدية الفموية: الغثيان، ألم بطني، إمساك أو إسهال. قد تحدث هذه الشكاوى مع تحضيرات الحديد الفموية. كما قد يحدث تلون البراز إلى الداكن أو الأسود وعادةً ما يكون غير ضار بسبب وجود الحديد نفسه.
Fachleiter
مؤشرات نقل الدم
نقل كريات الدم الحمراء لا يستند فقط إلى قيمة الهيموغلوبين بل يعتمد أساسًا على الحالة السريرية للمريض.
- Hb < 7 g/dL: يوصى بالنقل لمعظم البالغين المستقرين هيموديناميكيًا.
- Hb 7–8 g/dL: النقل عند وجود أعراض أو للمرضى ذوي الخطر المتزايد (مثل أمراض القلب والأوعية).
- Hb 8–10 g/dL: قرار فردي، مثلًا في النزف النشط، أو مرض الشريان التاجي، أو الأعراض الشديدة.
- Hb > 10 g/dL: عادةً لا تكون هناك حاجة لنقل الدم.
الأعراض النمطية لفقر الدم التي تتطلب نقلًا:
- ضيق نفس في الراحة
- ألم صدري
- إغماء أو ما قبل الإغماء
- تسرع القلب أو عدم استقرار هيموديناميكي
- نقص التروية القلبية
متى يُعطى الحديد وريدياً؟
يُفضل التعويض بالحديد عن طريق الوريد عندما لا تكون المعالجة الفموية ممكنة أو غير فعالة بما فيه الكفاية أو بطيئة جدًا.
- عدم تحمل تحضيرات الحديد الفموية
- تأثير غير كافٍ تحت العلاج الفموي
- متلازمات سوء الامتصاص (مثل الداء البطني، أمراض الأمعاء الالتهابية، حالة ما بعد جراحة المعدة)
- نقص حاد في الحديد مع حاجة سريعة للتعويض
- قصور كلوي مزمن، خاصةً تحت علاج الإريثروبويتين
- فشل القلب مع نقص الحديد (خاصة HFrEF العرضي)
- داء أمعاء التهابية مزمن نشط
- قبل الجراحة في حال نقص حاد في الحديد ومخطط للجراحة
ملاحظة: يستبدل نقل كريات الدم الحمراء ناقلات الأكسجين المفقودة لكنه لا يعوّض مخازن الحديد. بعد عملية نقل الدم — إذا كان هناك نقص في الحديد — يجب إذن إعطاء مكمّل حديد بالإضافة إلى ذلك.
ملاحظة
- أكثر أسباب فقر الدم الناتج عن نقص الحديد شيوعاً لدى البالغين هو فقدان الدم المزمن.
- عند الرجال والنساء بعد انقطاع الطمث، يجب دائماً البحث عن مصدر نزف في الجهاز الهضمي.
- الفيريتين هو أهم معامل مخبري لاكتشاف نقص الحديد.
- MCV وMCH وMCHC تساعد في تصنيف فقر الدم.
- الخلايا الشبكية تشير إلى نشاط نخاع العظم.
- يجب دائماً معالجة سبب فقر الدم — وليس فقط قيمة الهيموغلوبين المنخفضة.
Fachleiter
مؤشرات كريات الدم الحمراء
MCV – الحجم الوسطي للمسعة (Mean Corpuscular Volume)
MCV = الهيماتوكريت ÷ عدد كريات الدم الحمراء × 10
يصف MCV متوسط حجم كريات الدم الحمراء.
MCH – متوسط كمية الهيموغلوبين في الكرية (Mean Corpuscular Hemoglobin)
MCH = الهيموغلوبين ÷ عدد كريات الدم الحمراء × 10
يصف MCH متوسط كمية الهيموغلوبين في كل كرة حمراء.
MCHC – متوسط تركيز الهيموغلوبين في الكرية (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)
MCHC = الهيموغلوبين ÷ الهيماتوكريت × 100
يصف MCHC متوسط تركيز الهيموغلوبين داخل كريات الدم الحمراء.
الوحدات لهذه الصيغ:
الهيماتوكريت بالنسب المئوية %, الهيموغلوبين بالغرام/دل g/dl وعدد كريات الدم الحمراء بالملايين/µl.
تُعطى النتائج كقيمة MCV بالفيمتولتر fl، وMCH بالبيكوجرام pg، وMCHC بالغرام/دل g/dl.