کم‌خونی به‌صورت قابل‌فهم — از علائم تا علل، تشخیص، مقادیر آزمایشگاهی و درمان. در این مطلب با مهم‌ترین انواع کم‌خونی آشنا می‌شوید، معنی MCV، MCH و MCHC را می‌فهمید، می‌آموزید چه زمان انتقال خون یا درمان تزریقی آهن لازم است و مروری کاربردی بر تشخیص کم‌خونی فقر آهن دریافت می‌کنید. مناسب برای آمادگی برای Fachsprachprüfung (FSP)، آزمون دانش (KP)، M3 و همچنین برای کار بالینی روزمره.

کم‌خونی – علائم، علل، تشخیص، آزمایشگاه و درمان

کم‌خونی به کاهش غلظت هموگلوبین و/یا شمارش اریتروسیت‌ها اطلاق می‌شود. این یک بیماری مستقل نیست، بلکه علامتی است با علل متعدد ممکن.

علائم و نشانه‌های典典 معمولی در کم‌خونی

خستگی وابسته به فعالیت و تنگی نفس
تیره‌شدن دید، پره‌سینکوپ یا سرگیجه
اختلالات تمرکز
تاکی‌کاردی
کاهش توان تحمّل بدنی
پوست پریده و مخاط‌های بلوطی، به‌ویژه ملتحمه‌ها و مخاط دهان
پوست سرد و خشک
نشانه‌هایی از خون‌ریزی قابل‌‌مشاهده، مانند هماتوشزی، ملنا یا منوره‌ژیا
سابقه جذب ناکافی آهن یا سوءتغذیه

اتیولوژی

از دست رفتن خون

شایع‌ترین علت کم‌خونی فقر آهن، خون‌ریزی مزمن است.

خون‌ریزی‌های گوارشی
کارسینوم مری
زخم معده (Ulcus ventriculi)
کارسینوم کولون
خون‌ریزی‌های حاد
خون‌ریزی‌های مخفی مزمن

در زنان باید همیشه به‌عنوان علت شایع، خون‌ریزی‌های قاعدگی نیز اندیشیده شود.

کاهش جذب آهن

رژیم غذایی گیاهی یا وگان بدون تأمین کافی آهن
سوءتغذیه
سندرم‌های مال‌آبسوربسیون، مثلاً سلیاک یا وضعیت پس از اعمال جراحی معده

بیماری‌های مزمن

نارسایی قلبی
بیماری‌های مزمن التهابی
بیماری‌های روماتولوژیک
بیماری‌های بدخیم

وجود کم‌خونی به‌ویژه در نارسایی قلبی وضعیت بالینی کلی را به‌طور قابل‌توجهی تشدید می‌کند.

همولیز

در مواجهه با کم‌خونی همولیتیک باید به موارد زیر فکر کرد:

هیپرسپلنیسم
همولیز اتوایمیون
بیماری داسی‌شکل
تالاسمی

نشانه‌های典典 معمولی عبارتند از:

یرقان
هماگلوبینوری
اسپلنومگالی
کوله‌لیتیازیس یا کولسیستکتومی در بزرگسالی جوان

بیماری‌های هماتولوژیک

پتیچی‌ها
پورپورا
عفونت‌های مکرر
کاندیدیازیس دهانی
لوسمی‌ها
بیماری‌های مغز استخوان
آپلاستیک آنمی

بیماری‌های سیستمیک

بیماری‌های روماتولوژیک → کم‌خونی در التهاب مزمن
نارسایی کلیه مزمن → کاهش تولید اریتروپویتین
بیماری‌های بدخیم → کم‌خونی در التهاب مزمن

اریترپوئز و تشخیص بالینی

برای تشکیل گلبول‌های قرمز به موارد زیر نیاز است:

آهن
ویتامین B12
فولات

مهم‌ترین هورمون اریتروپوئز اریتروپویتین است. عمدتاً در کلیه تولید می‌شود.

نشانه‌های بالینی

ملتحمه‌های پریده اغلب نشان‌دهنده مقدار Hb کمتر از 9 g/dL است.
در صورتی که برجستگی خطوط کف دست در حالت کشیده‌شده از بین رفته باشد، اغلب نشان‌دهنده مقدار Hb حدود 7–8 g/dL یا کمتر است.

پارامترهای مهم آزمایشگاهی

پارامتر	محدوده طبیعی
شمارش اریتروسیت‌ها (RBC)	زنان: 4,0–5,4 × 10⁶/µL مردان: 4,5–6,0 × 10⁶/µL
هماتوکریت	زنان: 36–48 % مردان: 40–52 %
هموگلوبین	زنان: 12–16 g/dL مردان: 13,5–17,5 g/dL
MCV	81–99 fL
MCH	30–34 pg
MCHC	30–36 g/dL
رتیکولوسیت‌ها	0,5–1,5 % bzw. 20.000–100.000/µL

شاخص‌های اریتروسیتی

MCV – Mean Corpuscular Volume

MCV = هماتوکریت ÷ شمارش اریتروسیت‌ها × 10

MCV اندازه گلبول‌های قرمز را توصیف می‌کند.

MCH – Mean Corpuscular Hemoglobin

MCH = هموگلوبین ÷ شمارش اریتروسیت‌ها × 10

MCH مقدار هموگلوبین در هر اریتروسیت را توصیف می‌کند.

MCHC – Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

MCHC = هموگلوبین ÷ هماتوکریت × 100

MCHC غلظت هموگلوبین داخل یک اریتروسیت را توصیف می‌کند.

کم‌خونی فیزیولوژیک بارداری

در طول بارداری حجم پلاسما حدود 40–50 % افزایش می‌یابد، در حالی که توده اریتروسیتی تنها حدود 15–25 % افزایش می‌یابد. بنابراین غلظت هموگلوبین به‌طور فیزیولوژیک کاهش می‌یابد.

آزمایشگاه در کم‌خونی

آزمایش خون

علاوه بر کم‌خونی ممکن است موارد زیر دیده شود:

نوتروپنی
ترومبوسیتوپنی
ترومبوسیتوز

حدود 10 % بیماران با کمبود آهن چنین تغییراتی نشان می‌دهند.

اسمیر خون محیطی

یک اسمیر خون اطلاعات مهمی در مورد موارد زیر می‌دهد:

ریزگلبولی (میکروزیوز)
بزرگ‌گلبولی (ماکروزیوز)
فرگمنتوسیت‌ها
سفرُسیت‌ها
سلول‌های هدف (Target-Zellen)
سلول‌های داسی‌شکل

وضعیت آهن

برای روشن‌شدن کم‌خونی فقر آهن باید تعیین شوند:

فریتین
آهن سرم
ظرفیت کل اتصال آهن (TIBC)
اشباع ترانسفرین

فریتین سرم کمتر از 12 ng/mL به‌شدت دلالت بر کمبود آهن دارد.

مهم: فریتین یک پروتئین فاز حاد است و در التهاب ممکن است با وجود کمبود آهن طبیعی یا افزایش‌یافته باشد.

درمان کم‌خونی فقر آهن

درمان براساس علت کم‌خونی تعیین می‌شود.

جایگزینی آهن خوراکی

دوز استاندارد کلاسیک به شرح زیر است:

آهن(II)-سولفات 325 mg ≈ 65 mg آهن عنصری، سه بار در روز.

بر اساس توصیه‌های فعلی اغلب دوزهای پایین‌تر ترجیح داده می‌شوند، برای مثال 40–100 mg آهن عنصری در روز یا هر روز دوم. این دوزها اغلب بهتر تحمل می‌شوند.

موفقیت درمان

افزایش رتیکولوسیت‌ها پس از حدود 7–10 روز
افزایش هموگلوبین پس از 2–3 هفته
معمولاً در عرض 1–2 ماه بهبود می‌یابد
ادامه درمان به مدت 3–6 ماه برای پر کردن ذخایر آهن

محصولات معمول مورد استفاده در Deutschland

نام تجاری	ماده مؤثره	آهن عنصری
Ferrosanol duodenal®	آهن(II)-سولفات	100 mg
Tardyferon®	آهن(II)-سولفات، آهسته رهش	80 mg
Ferro Sanol® uno	کمپلکس آهن(II)-گلیسین-سولفات	100 mg
Femafer®	آهن(II)-فومارات	100 mg

شاخص‌های انتقال خون

انتقال اریتروسیت‌ها تنها بر اساس مقدار هموگلوبین تعیین نمی‌شود، بلکه عمدتاً براساس وضعیت بالینی بیمار انجام می‌پذیرد.

Hb < 7 g/dL: در اکثر بزرگسالان همودینامیک پایدار، انتقال خون توصیه می‌شود.
Hb 7–8 g/dL: انتقال خون در صورت وجود علائم یا بیماران با ریسک افزایش‌یافته (مثلاً بیماری‌های قلبی عروقی).
Hb 8–10 g/dL: تصمیم‌گیری فردی، مثلاً در خون‌ریزی فعال، بیماری عروق کرونر یا علائم شدید.
Hb > 10 g/dL: معمولاً انتقال خون لازم نیست.

علائم典典 معمولی کم‌خونی نیازمند انتقال خون:

تنگی نفس در حالت استراحت
درد قفسه سینه
سنکوپ یا پره‌سینکوپ
تاکی‌کاردی یا ناپایداری همودینامیک
ایسکمی میوکارد

چه زمانی آهن وریدی (i.v.)؟

جایگزینی آهن وریدی زمانی ترجیح داده می‌شود که درمان خوراکی ممکن نباشد، کافی نباشد یا خیلی کند عمل کند.

عدم تحمل داروهای آهن خوراکی
اثر ناکافی تحت درمان خوراکی
سندرم‌های مال‌آبسوربسیون (مثلاً سلیاک، بیماری‌های التهابی روده مزمن، وضعیت پس از جراحی معده)
کمبود شدید آهن با نیاز سریع به جایگزینی
نارسایی کلیه مزمن، به‌ویژه تحت درمان با اریتروپویتین
نارسایی قلبی با کمبود آهن (به‌ویژه HFrEF علامت‌دار)
بیماری التهابی روده مزمن فعال
پری‌اپراتیو در صورت کمبود شدید آهن و برنامه‌ریزی برای عمل جراحی

یادآوری: انتقال اریتروسیت‌ها حامل‌های اکسیژن از دست رفته را جایگزین می‌کند، اما ذخایر آهن را پر نمی‌کند. بنابراین پس از انتقال خون — در صورت وجود کمبود آهن — باید جایگزینی آهن نیز انجام شود.