Anemia claramente explicada: de los síntomas y causas al diagnóstico, valores de laboratorio y terapia. En este artículo aprenderá las formas más importantes de anemia, comprenderá el significado del MCV, MCH y MCHC, sabrá cuándo es necesaria una transfusión de sangre o una terapia intravenosa con hierro y recibirá una visión práctica del diagnóstico de la anemia por déficit de hierro. Ideal para la preparación para el examen de idioma médico (FSP), el examen de conocimientos (KP), M3 y para la práctica clínica diaria.
Anemia: síntomas, causas, diagnóstico, laboratorio y terapia
La anemia denota una reducción de la concentración de hemoglobina y/o del número de eritrocitos.
No es una enfermedad independiente, sino un síntoma con numerosas causas posibles.
Síntomas típicos y pistas en la anemia
- Fatiga y disnea dependientes del esfuerzo
- Oscurecimiento de la visión, presíncope o mareo
- Alteraciones de la concentración
- Taquicardia
- Rendimiento físico reducido
- Piel pálida y mucosas pálidas, especialmente conjuntivas y mucosa oral
- Piel fría y seca
- Pistas de pérdida de sangre visible, p. ej. hematoquecia, melenas o menorragia
- Antecedentes de ingesta insuficiente de hierro o desnutrición
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La anemia puede surgir por pérdida de sangre, disminución de la formación sanguínea o aumento de la destrucción de glóbulos rojos. La visión general organiza causas importantes y añade síntomas típicos así como factores de riesgo y pistas anamnésticas.
Anemia: causas importantes
Carcinoma esofágico
Síntomas típicos: Disfagia progresiva, inicialmente con sólidos; pérdida de peso, posiblemente dolor al tragar o sangrado oculto.
Factores de riesgo: Tabaquismo y alcohol con carcinoma de células escamosas; reflujo crónico, esófago de Barrett y obesidad con adenocarcinoma.
Úlcera gástrica (úlcus gástrico)
Síntomas típicos: Dolor epigástrico, náuseas, posiblemente hematemesis (vómito con sangre) o melenas (heces negras y alquitranosas); el sangrado crónico puede pasar desapercibido.
Factores de riesgo: Infección por Helicobacter pylori, uso de AINE y consumo de alcohol
Carcinoma de colon
Síntomas típicos: Cambio en los hábitos intestinales, sangre visible u oculta en las heces, dolor abdominal y pérdida de peso; especialmente los tumores derechos pueden presentarse inicialmente solo con anemia ferropénica.
Factores de riesgo: Edad avanzada, antecedentes familiares, enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución, tabaquismo y obesidad.
Hemorroides y fisuras anales
Hemorroides: A menudo sangrado indoloro, de color rojo brillante durante la defecación; posiblemente prurito, humedad o prolapso de tejido.
Fisuras anales: Dolor cortante o ardor durante y después de la defecación; por lo general pequeñas estrías rojo brillante en el papel higiénico o en las heces.
Factores predisponentes: Estreñimiento, heces duras y esfuerzo; para las fisuras anales también lesiones locales o inflamación.
Relación con la anemia: El sangrado hemorroidal repetido puede contribuir a la deficiencia de hierro. La anemia severa causada únicamente por una fisura anal es poco frecuente; deben considerarse otras fuentes de sangrado.
Pérdida de sangre menstrual
Hipermenorrea o duración prolongada del sangrado
Pistas típicas: Sangrado menstrual muy abundante o prolongado, cambio frecuente de compresas y expulsión de coágulos sanguíneos de mayor tamaño.
Causas posibles: Fibromas uterinos, Adenomiosis, Trastornos de la coagulación o un DIU de cobre.
Además, enfermedades tiroideas pueden influir en el ciclo
Sangrado agudo
El sangrado agudo puede ocurrir, por ejemplo, tras un trauma, durante una cirugía o como hemorragia gastrointestinal. Puede ser visible externamente u oculto como sangrado interno, por ejemplo en la cavidad abdominal, el espacio retroperitoneal o la pelvis.
Síntomas típicos: Debilidad súbita, mareo y taquicardia; con pérdidas sanguíneas mayores hipotensión y síncope.
Ingesta insuficiente de hierro
Malnutrición o dieta desequilibrada
Pistas típicas: Dieta monótona, ingesta baja de alimentos, posiblemente pérdida de peso.
Constelación de riesgo: Dieta restrictiva o dieta vegetariana/vegana sin aporte adecuado de hierro. Una dieta vegetal equilibrada no conduce necesariamente a deficiencia de hierro.
Enfermedad celíaca
Síntomas típicos: Diarrea crónica, distensión abdominal, dolor abdominal y pérdida de peso; la deficiencia de hierro también es posible sin síntomas intestinales. (En la enfermedad celíaca se afecta especialmente el intestino delgado proximal, donde se absorbe el hierro).
Factores de riesgo: Enfermedad celíaca en parientes de primer grado, diabetes tipo 1 y enfermedades tiroideas autoinmunes.
Estado postcirugía gástrica
Especialmente después de gastrectomía o bypass gástrico
Pistas típicas: Cirugía gástrica previa, ingesta reducida de alimentos y deficiencia de hierro recurrente.
Mecanismo: Reducción del ácido gástrico y/o bypass de segmentos importantes de absorción; también es posible déficit de vitamina B12.
Insuficiencia cardíaca
Síntomas típicos: Disnea de esfuerzo, ortopnea, rendimiento reducido y edemas en las piernas.
Factores de riesgo: EAC, hipertensión arterial, enfermedad valvular y miocardiopatías.
Relación con la anemia: A menudo multifactorial debido a déficit de hierro, inflamación o insuficiencia renal; la anemia puede empeorar los síntomas.
Enfermedades reumatológicas
Por ejemplo artritis reumatoide
Síntomas típicos: Dolor y tumefacción articular, rigidez matutina y fatiga.
Factores de riesgo en la artritis reumatoide: Predisposición familiar y tabaquismo.
Relación con la anemia: Disponibilidad de hierro reducida relacionada con la inflamación; es posible además una deficiencia de hierro, por ejemplo debido a sangrado relacionado con AINE.
Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
Síntomas típicos: Diarrea recurrente y dolor abdominal; en la colitis ulcerosa con frecuencia heces sanguinolentas, en la enfermedad de Crohn posiblemente pérdida de peso y fístulas perianales.
Factores de riesgo: Antecedentes familiares; fumar aumenta especialmente el riesgo de enfermedad de Crohn.
Relación con la anemia: Pérdida de sangre, inflamación crónica y posiblemente absorción deficitaria de nutrientes.
Enfermedad renal crónica
Síntomas típicos: A menudo inicialmente oligosintomática; más tarde fatiga, edema, prurito y disminución del rendimiento.
Factores de riesgo: Diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedades renales crónicas.
Relación con la anemia: Producción especialmente reducida de eritropoyetina; posibles componentes adicionales de déficit de hierro e inflamación.
Enfermedades malignas
Posibles síntomas: Pérdida de peso no intencionada, disminución del rendimiento y molestias orgánicas específicas; posiblemente fiebre o sudores nocturnos.
Factores de riesgo: Dependiendo del tipo de tumor, por ejemplo edad avanzada, tabaquismo o predisposición hereditaria.
Relación con la anemia: Inflamación crónica, pérdida sanguínea, infiltración de la médula ósea o supresión de la hematopoyesis inducida por la terapia.
Hipersplenismo
Pistas típicas: Esplenomegalia y sensación de presión en el cuadrante superior izquierdo; posiblemente además leucopenia y trombocitopenia.
Enfermedades subyacentes: Cirrosis hepática con hipertensión portal así como enfermedades hematológicas o infecciosas.
Anemia hemolítica autoinmune
Síntomas típicos: Fatiga, palidez y ictericia; posiblemente orina oscura y esplenomegalia.
Asociaciones: Enfermedades autoinmunes, neoplasias linfoides, infecciones o ciertos medicamentos; posible incluso sin una enfermedad subyacente identificable.
Enfermedad de células falciformes
Síntomas típicos: Anemia crónica, ictericia y crisis dolorosas recurrentes; mayor susceptibilidad a infecciones con esplenia funcional.
Antecedentes: Trastorno hereditario de la hemoglobina; tener en cuenta los antecedentes familiares.
Desencadenantes de crisis: Infecciones, deshidratación e hipoxia.
Hemólisis y eritropoyesis ineficaz
Pistas típicas: Anemia microcítica; formas leves a menudo oligosintomáticas, formas graves con ictericia, esplenomegalia y necesidad de transfusiones.
Leucemias
Posibles síntomas: Fatiga, fiebre, infecciones recurrentes, petequias y sangrado mucoso; posiblemente linfadenopatía o dolor óseo.
Factores de riesgo: Dependiendo de la forma: edad avanzada, quimio- o radioterapia previas, exposición al benceno y predisposición genética.
Neoplasias mielodisplásicas
Función medular alterada
Pistas típicas: Anemia, posiblemente citopenias adicionales con susceptibilidad a infecciones o tendencia al sangrado; con frecuencia cuadro hemático macrocítico.
Factores de riesgo: Edad avanzada, quimio- o radioterapia previas y exposición al benceno.
Anemia aplásica
Síntomas típicos: Fatiga y palidez, infecciones recurrentes, petequias y sangrado debido a pancitopenia.
Causas posibles: A menudo inmunomediada; también ciertos medicamentos, sustancias tóxicas o, rara vez, trastornos hereditarios.
Pérdida de sangre crónica: Una causa común de anemia por déficit de hierro. En mujeres menstruantes debe considerarse un sangrado menstrual abundante. En hombres y mujeres posmenopáusicas, especialmente se debe buscar una fuente gastrointestinal de sangrado.
Signos de hemólisis: Ictericia, posiblemente esplenomegalia y en la hemólisis intravascular hemoglobinuria. Cálculos pigmentarios o una colecistectomía por litiasis a edad temprana pueden indicar hemólisis crónica.
Signos de afectación de otras líneas celulares: Petequias y púrpura pueden indicar trombocitopenia. Infecciones recurrentes o candidiasis oral pueden señalar inmunodeficiencia, pero no son específicas de una enfermedad de la médula ósea.
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Eritropoyesis y diagnóstico clínico
Necesarios para la formación de glóbulos rojos:
- Hierro
- Vitamina B12
- Ácido fólico
La hormona más importante de la eritropoyesis es Eritropoyetina. Se produce predominantemente en el riñón.
Pistas clínicas
- Conjuntivas pálidas a menudo indican un valor de Hb por debajo de 9 g/dL.
- Si falta el relieve normal de los pliegues palmares al extender la palma, esto suele corresponder a un valor de Hb de aproximadamente 7–8 g/dL o inferior.
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Parámetros de laboratorio importantes
| Parámetro | Rango normal |
|---|---|
| Recuento de eritrocitos (RBC) |
Mujeres: 4,0–5,4 × 106/µL Hombres: 4,5–6,0 × 106/µL |
| Hematocrito |
Mujeres: 36–48 % Hombres: 40–52 % |
| Hemoglobina |
Mujeres: 12–16 g/dL Hombres: 13.5–17.5 g/dL |
| MCV | 81–99 fL |
| MCH | 30–34 pg |
| MCHC | 30–36 g/dL |
| Reticulocitos |
0,5–1,5 % o 20.000–100.000/µL |
Los rangos de referencia indicados pueden variar según el laboratorio y el método de medición.
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Anemia fisiológica del embarazo
Durante el embarazo el volumen plasmático aumenta aproximadamente un 40–50%, mientras que la masa eritrocitaria aumenta solo alrededor del 15–25%. Esto reduce fisiológicamente la concentración de hemoglobina.
Laboratorio en la anemia
Hemograma
Además de la anemia, pueden producirse las siguientes alteraciones:
- Neutropenia
- Trombocitopenia
- Trombocitosis
Aproximadamente el 10% de los pacientes con deficiencia de hierro muestran tales cambios.
Extendido de sangre periférica
Un frotis sanguíneo aporta importantes pistas sobre:
- La microcitosis se encuentra en la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y en parte en la anemia de la enfermedad crónica.
- La macrocitosis ocurre en la deficiencia de vitamina B12, deficiencia de folato y enfermedades hepáticas.
- Los esquistocitos se encuentran en la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), el síndrome hemolítico-urémico (SHU) y la coagulación intravascular diseminada (CID).
- Los esferocitos aparecen en la esferocitosis hereditaria, la anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes y en reacciones hemolíticas transfusionales.
- Las células diana aparecen en la talasemia, la enfermedad HbC y la cirrosis hepática.
- Las células falciformes se encuentran en diversas formas de enfermedad de células falciformes, por ejemplo en HbSS, HbSC y HbS/β-talasemia.
Estado férrico
Para esclarecer una anemia por deficiencia de hierro deben determinarse los siguientes parámetros:
- Ferritina
- Hierro sérico
- Capacidad total de fijación de hierro (TIBC)
- Saturación de transferrina
Una ferritina sérica por debajo de 12 ng/mL indica fuertemente deficiencia de hierro.
Importante: la ferritina es una proteína de fase aguda y puede ser normal o elevada en inflamación a pesar de la deficiencia de hierro.
Terapia de la anemia por deficiencia de hierro
El tratamiento se guía por la causa de la anemia.
Suplementación oral de hierro
La dosis estándar clásica es:
Sulfato ferroso 325 mg ≈ 65 mg de hierro elemental, tres veces al día.
Según las recomendaciones actuales, a menudo se prefiere una dosis más baja, por ejemplo 40–100 mg de hierro elemental al día o un día sí y otro no. Esta dosificación suele tolerarse mejor.
Éxito del tratamiento
- Aumento de reticulocitos después de aproximadamente 7–10 días
- Aumento de hemoglobina después de 2–3 semanas
- Normalización normalmente en 1–2 meses
- Continuar la terapia durante 3–6 meses para reponer las reservas de hierro
- (Anemia por deficiencia de hierro estable bajo tratamiento con hierro: hemograma con Hb después de 2–4 semanas. Tras la normalización de la Hb: continuar el hierro aproximadamente 3 meses más; luego controlar hemograma y estado férrico.)
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Preparados utilizados con frecuencia en Alemania
| Nombre comercial | Principio activo | Hierro elemental |
|---|---|---|
| Ferrosanol duodenal® | Sulfato ferroso | 100 mg |
| Tardyferon® | Sulfato ferroso, retard | 80 mg |
| Ferro Sanol® uno | Complejo hierro(II)-glicinato-sulfato | 100 mg |
| Femafer® | Fumarato ferroso | 100 mg |
Efectos secundarios comunes de los preparados orales de hierro: Náuseas, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea. Estos trastornos pueden producirse con los preparados orales de hierro. También es posible la coloración oscura a negra de las heces y generalmente es inofensiva debido al propio hierro.
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Indicaciones de transfusión
Una transfusión de eritrocitos no se basa únicamente en el valor de hemoglobina sino principalmente en la situación clínica del paciente.
- Hb < 7 g/dL: Se recomienda la transfusión para la mayoría de los adultos hemodinámicamente estables.
- Hb 7–8 g/dL: Transfusión con síntomas o en pacientes con riesgo aumentado (p. ej. enfermedad cardiovascular).
- Hb 8–10 g/dL: Decisión individual, p. ej. en sangrado activo, cardiopatía coronaria o síntomas pronunciados.
- Hb > 10 g/dL: Por lo general no se requiere transfusión.
Síntomas típicos de anemia que requiere transfusión:
- Disnea en reposo
- Dolor torácico
- Síncope o presíncope
- Taquicardia o inestabilidad hemodinámica
- Isquemia miocárdica
¿Cuándo hierro i.v.?
La sustitución intravenosa de hierro se prefiere cuando la terapia oral no es posible, no es suficientemente eficaz o es demasiado lenta.
- Intolerancia a los preparados orales de hierro
- Efecto insuficiente con la terapia oral
- Síndromes de malabsorción (p. ej. enfermedad celíaca, enfermedades inflamatorias intestinales, estado postcirugía gástrica)
- Deficiencia de hierro severa con necesidad rápida de sustitución
- Insuficiencia renal crónica, especialmente bajo terapia con eritropoyetina
- Insuficiencia cardíaca con deficiencia de hierro (especialmente IC con FE reducida sintomática)
- Enfermedad inflamatoria intestinal crónica activa
- Preoperatorio en deficiencia de hierro pronunciada y cirugía planificada
Nota: Una transfusión de glóbulos rojos repone los transportadores de oxígeno perdidos pero no restaura las reservas de hierro. Después de una transfusión, si existe deficiencia de hierro, debe administrarse además suplementación con hierro.
Nota
- La causa más frecuente de anemia por deficiencia de hierro en adultos es la pérdida crónica de sangre.
- En hombres y en mujeres posmenopáusicas, siempre debe buscarse una fuente gastrointestinal de sangrado.
- La ferritina es el parámetro de laboratorio más importante para detectar la deficiencia de hierro.
- MCV, MCH y MCHC ayudan a clasificar la anemia.
- Los reticulocitos indican la actividad de la médula ósea.
- Siempre debe tratarse la causa de la anemia, no solo el valor bajo de hemoglobina.
Fachleiter
Índices eritrocitarios
MCV – Volumen Corpuscular Medio
MCV = Hematocrito ÷ Recuento de glóbulos rojos × 10
El MCV describe el tamaño promedio de los eritrocitos.
MCH – Hemoglobina Corpuscular Media
MCH = Hemoglobina ÷ Recuento de glóbulos rojos × 10
El MCH describe la cantidad promedio de hemoglobina por eritrocito.
MCHC – Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media
MCHC = Hemoglobina ÷ Hematocrito × 100
El MCHC describe la concentración media de hemoglobina dentro de los eritrocitos.
Unidades para estas fórmulas:
Hematocrito en %, hemoglobina en g/dl y recuento de glóbulos rojos en millones/µl.
Los resultados se expresan como MCV en fl, MCH en pg y MCHC en g/dl.