Anémie expliquée clairement – des symptômes et causes au diagnostic, valeurs de laboratoire et thérapie. Dans cet article, vous apprendrez les formes d’anémie les plus importantes, comprendrez la signification du MCV, du MCH et du MCHC, saurez quand une transfusion sanguine ou une thérapie intraveineuse avec du fer est nécessaire, et recevrez un aperçu pratique du diagnostic de l’anémie ferriprive. Idéal pour la préparation à la Fachsprachprüfung (FSP), à l’examen de connaissance (KP), au M3 et pour la pratique clinique quotidienne.
Anémie – symptômes, causes, diagnostic, analyses et traitement
L’anémie désigne une réduction de la concentration en hémoglobine et/ou du nombre d’érythrocytes.
Ce n’est pas une maladie indépendante, mais un symptôme avec de nombreuses causes possibles.
Signes typiques et éléments orientatifs en cas d’anémie
- Fatigue et dyspnée liées à l’effort
- Noircissement de la vision, présyncope ou vertiges
- Troubles de la concentration
- Tachycardie
- Réduction des performances physiques
- Peau pâle et muqueuses pâles, en particulier les conjonctives et la muqueuse buccale
- Peau froide et sèche
- Indications de perte de sang visible, p. ex. rectorragie, méléna ou ménorragie
- Antécédent d’apport en fer insuffisant ou de malnutrition
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L’anémie peut résulter d’une perte de sang, d’une diminution de la formation sanguine ou d’une destruction accrue des globules rouges. L’aperçu organise les causes importantes et ajoute les plaintes typiques ainsi que les facteurs de risque et éléments anamnestiques orientatifs.
Anémie – causes importantes
Carcinome de l’œsophage
Plaintes typiques : Dysphagie progressive, d’abord pour les aliments solides; perte de poids, éventuellement douleur à la déglutition ou saignement occulte.
Facteurs de risque : Tabagisme et alcool avec carcinome épidermoïde ; reflux chronique, œsophage de Barrett et obésité avec adénocarcinome.
Ulcère gastrique (ulcus ventriculi)
Plaintes typiques : Douleur épigastrique, nausées, éventuellement hématémèse (vomissements de sang) ou méléna (selles noires et goudronneuses) ; un saignement chronique peut passer inaperçu.
Facteurs de risque : Infection à Helicobacter pylori, utilisation d’AINS et consommation d’alcool
Carcinome du côlon
Plaintes typiques : Modification du transit intestinal, sang visible ou occulte dans les selles, douleurs abdominales et perte de poids ; en particulier les tumeurs droites peuvent se manifester initialement uniquement par une anémie ferriprive.
Facteurs de risque : Âge avancé, antécédents familiaux, maladie inflammatoire de l’intestin de longue date, tabagisme et obésité.
Hémorroïdes et fissures anales
Hémorroïdes : Souvent saignement indolore, rouge vif, lors de la défécation ; éventuellement prurit, humidité ou procidence de tissu.
Fissures anales : Douleur coupante ou brûlante pendant et après la défécation ; généralement de petites stries rouge vif sur le papier toilette ou sur la selle.
Facteurs prédisposants : Constipation, selles dures et efforts ; pour les fissures anales aussi des traumatismes locaux ou une inflammation.
Lien avec l’anémie : Des saignements hémorroïdaires répétés peuvent contribuer à une carence en fer. Une anémie sévère due uniquement à une fissure anale est peu fréquente ; il faut envisager d’autres sources de saignement.
Perte de sang menstruelle
Hyperménorrhée ou durée de saignement prolongée
Signes typiques : Règles très abondantes ou longues, changement fréquent de protections hygiéniques et passage de caillots sanguins plus volumineux.
Causes possibles : Fibromes utérins, Adénomyose, Troubles de la coagulation ou un stérilet au cuivre.
De plus, les maladies thyroïdiennes peuvent influencer le cycle
Hémorragie aiguë
Une hémorragie aiguë peut survenir, par exemple, après un traumatisme, en cours d’intervention chirurgicale ou sous forme d’hémorragie gastro-intestinale. Elle peut être visible à l’extérieur ou cachée comme saignement interne, par ex. dans la cavité abdominale, l’espace rétropéritonéal ou le pelvis.
Plaintes typiques : Faiblesse soudaine, vertiges et tachycardie ; en cas de perte de sang plus importante hypotension et syncope.
Apport en fer insuffisant
Malnutrition ou alimentation déséquilibrée
Signes typiques : Régime monotone, faible apport alimentaire, éventuellement perte de poids.
Constellation à risque : Régime restrictif ou alimentation végétarienne/végane sans apport en fer adéquat. Un régime végétal équilibré n’entraîne pas forcément une carence en fer.
Maladie cœliaque
Plaintes typiques : Diarrhées chroniques, ballonnements, douleurs abdominales et perte de poids ; une carence en fer est possible même sans symptômes intestinaux. (Dans la maladie cœliaque, la partie supérieure de l’intestin grêle, où le fer est absorbé, est particulièrement atteinte.)
Facteurs de risque : Maladie cœliaque chez des apparentés au premier degré, diabète de type 1 et maladies thyroïdiennes auto-immunes.
État post-chirurgical gastrique
Particulièrement après gastrectomie ou pontage gastrique
Signes typiques : Intervention gastrique antérieure, diminution de l’apport alimentaire et carences en fer récurrentes.
Mécanisme : Acidité gastrique réduite et/ou contournement de segments d’absorption importants ; une carence en vitamine B12 est aussi possible.
Insuffisance cardiaque
Plaintes typiques : Dyspnée d’effort, orthopnée, baisse des performances et œdèmes des jambes.
Facteurs de risque : Cardiopathie coronarienne, hypertension artérielle, valvulopathies et cardiomyopathies.
Lien avec l’anémie : Souvent multifactorielle en raison d’une carence en fer, d’une inflammation ou d’une insuffisance rénale ; l’anémie peut aggraver les symptômes.
Maladies rhumatologiques
Par exemple la polyarthrite rhumatoïde
Plaintes typiques : Douleurs et gonflements articulaires, raideur matinale et fatigue.
Facteurs de risque dans la polyarthrite rhumatoïde : Prédisposition familiale et tabagisme.
Lien avec l’anémie : Disponibilité du fer réduite liée à l’inflammation ; une carence en fer supplémentaire, par exemple due à des saignements liés aux AINS, est possible.
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique
Symptômes typiques : Diarrhées récurrentes et douleurs abdominales ; dans la rectocolite souvent des selles sanglantes, dans la maladie de Crohn éventuellement une perte de poids et des fistules périanales.
Facteurs de risque : Antécédents familiaux ; le tabagisme augmente particulièrement le risque pour la maladie de Crohn.
Lien avec l’anémie : Perte sanguine, inflammation chronique et éventuellement malabsorption des nutriments.
Insuffisance rénale chronique
Symptômes typiques : Souvent initialement oligosymptomatique ; plus tard fatigue, œdèmes, prurit et baisse de performance.
Facteurs de risque : Diabète sucré, hypertension artérielle et maladies rénales chroniques.
Lien avec l’anémie : Particulièrement diminution de la production d’érythropoïétine ; déficit en fer et composante inflammatoire possibles.
Maladies malignes
Symptômes possibles : Perte de poids involontaire, baisse de performance et symptômes spécifiques d’organe ; éventuellement fièvre ou sueurs nocturnes.
Facteurs de risque : Selon le type de tumeur, par exemple âge avancé, tabagisme ou prédisposition héréditaire.
Lien avec l’anémie : Inflammation chronique, perte sanguine, infiltration médullaire ou suppression de l’hématopoïèse induite par un traitement.
Hypersplénisme
Indices typiques : Splénomégalie et sensation de pression dans le quadrant supérieur gauche ; éventuellement leucopénie et thrombocytopénie associées.
Maladies sous-jacentes : Cirrhose hépatique avec hypertension portale ainsi que maladies hématologiques ou infectieuses.
Anémie hémolytique auto-immune
Symptômes typiques : Fatigue, pâleur et ictère ; éventuellement urine foncée et splénomégalie.
Associations : Maladies auto-immunes, néoplasmes lymphatiques, infections ou certains médicaments ; possible même sans maladie sous-jacente identifiable.
Drépanocytose
Symptômes typiques : Anémie chronique, ictère et crises douloureuses récurrentes ; susceptibilité accrue aux infections avec asplénie fonctionnelle.
Contexte : Trouble héréditaire de l’hémoglobine ; noter les antécédents familiaux.
Déclencheurs de crise : Infections, déshydratation et hypoxie.
Hémolyse et érythropoïèse inefficace
Indices typiques : Anémie microcytaire ; formes légères souvent oligosymptomatiques, formes sévères avec ictère, splénomégalie et nécessité de transfusions.
Leucémies
Symptômes possibles : Fatigue, fièvre, infections récurrentes, pétéchies et saignements muqueux ; éventuellement adénopathies ou douleurs osseuses.
Facteurs de risque : Selon la forme : âge avancé, chimiothérapie ou radiothérapie antérieures, exposition au benzène et prédisposition génétique.
Neutoplasies myélodysplasiques
Fonction médullaire altérée
Indices typiques : Anémie, éventuellement cytopénies associées avec susceptibilité aux infections ou tendance aux saignements ; souvent hémogramme macrocytaire.
Facteurs de risque : Âge avancé, chimiothérapie ou radiothérapie antérieures et exposition au benzène.
Anémie aplasique
Symptômes typiques : Fatigue et pâleur, infections récurrentes, pétéchies et saignements dus à une pancytopénie.
Causes possibles : Souvent d’origine immune ; aussi certains médicaments, substances toxiques ou rarement des troubles héréditaires.
Perte sanguine chronique : Une cause fréquente d’anémie par carence martiale. Chez les femmes en âge de procréer, des règles abondantes doivent être envisagées. Chez les hommes et les femmes ménopausées, il convient de rechercher en particulier une source gastro-intestinale de saignement.
Signes d’hémolyse : Ictère, éventuellement splénomégalie et, en cas d’hémolyse intravasculaire, hémoglobinurie. Des calculs pigmentaires biliaires ou une cholécystectomie pour calculs à un jeune âge peuvent indiquer une hémolyse chronique.
Signes d’atteinte d’autres lignées cellulaires : Les pétéchies et purpura peuvent indiquer une thrombocytopénie. Les infections récurrentes ou la candidose buccale peuvent évoquer une déficience immunitaire, mais ne sont pas spécifiques d’une maladie médullaire.
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Érythropoïèse et diagnostics cliniques
Nécessaires à la formation des globules rouges :
- Fer
- Vitamine B12
- Acide folique
L’hormone la plus importante de l’érythropoïèse est Érythropoïétine. Elle est principalement produite dans le rein.
Indices cliniques
- Des conjonctives pâles indiquent souvent une valeur d’Hb inférieure à 9 g/dL.
- Si la saillie normale des plis palmaires est absente lorsque la paume est étendue, cela correspond souvent à une valeur d’Hb d’environ 7–8 g/dL ou moins.
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Paramètres de laboratoire importants
| Paramètre | Plage normale |
|---|---|
| Numération des érythrocytes (RBC) |
Femmes : 4,0–5,4 × 106/µL Hommes : 4,5–6,0 × 106/µL |
| Hématocrite |
Femmes : 36–48 % Hommes : 40–52 % |
| Hémoglobine |
Femmes : 12–16 g/dL Hommes : 13.5–17.5 g/dL |
| VGM | 81–99 fL |
| TCM | 30–34 pg |
| TCMH | 30–36 g/dL |
| Réticulocytes |
0,5–1,5 % ou 20.000–100.000/µL |
Les intervalles de référence peuvent varier selon le laboratoire et la méthode de mesure.
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Anémie physiologique de la grossesse
Pendant la grossesse, le volume plasmatique augmente d’environ 40–50 % tandis que la masse érythrocytaire n’augmente que d’environ 15–25 %. Cela abaisse physiologiquement la concentration en hémoglobine.
Répertoire en cas d’anémie
Numération sanguine
En plus de l’anémie, les éléments suivants peuvent survenir :
- Neutropénie
- Thrombocytopénie
- Thrombocytose
Environ 10 % des patients en déficit martial présentent de telles modifications.
Frottis sanguin périphérique
Un frottis sanguin fournit des indices importants sur :
- La microcytose se rencontre dans l’anémie ferriprive, la thalassémie et en partie dans l’anémie des maladies chroniques.
- La macrocYtose survient en cas de carence en vitamine B12, de carence en folates et de maladies hépatiques.
- Les schistocytes se retrouvent dans la purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), le syndrome hémolytique et urémique (SHU) et la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
- Les sphérocytes surviennent dans la sphérocytose héréditaire, l’anémie hémolytique auto-immune chaude et les réactions transfusionnelles hémolytiques.
- Les cellules cibles apparaissent dans la thalassémie, la maladie HbC et la cirrhose hépatique.
- Les cellules falciformes se retrouvent dans diverses formes de drépanocytose, par exemple HbSS, HbSC et HbS/β-thalassémie.
Statut martial
Pour préciser une anémie par carence en fer, il convient de doser :
- Ferritine
- Fer sérique
- Capacité totale de fixation du fer (TIBC)
- Saturation de la transferrine
Une ferritine sérique inférieure à 12 ng/mL indique fortement une carence martiale.
Important : la ferritine est une protéine de phase aiguë et peut être normale ou élevée en cas d’inflammation malgré une carence en fer.
Thérapie de l’anémie ferriprive
Le traitement est guidé par la cause de l’anémie.
Substitution orale en fer
La posologie standard classique est :
Sulfate de fer(II) 325 mg ≈ 65 mg de fer élémentaire, trois fois par jour.
Selon les recommandations actuelles, une posologie plus faible est souvent préférée, par exemple 40–100 mg de fer élémentaire par jour ou un jour sur deux. Cette posologie est souvent mieux tolérée.
Succès du traitement
- Augmentation des réticulocytes après environ 7–10 jours
- Augmentation de l’hémoglobine après 2–3 semaines
- Normalization généralement en 1–2 mois
- Poursuivre le traitement pendant 3–6 mois pour reconstituer les réserves en fer
- (Anémie ferriprive stable sous traitement par le fer : numération sanguine avec Hb après 2–4 semaines. Après normalisation de l’Hb : poursuivre le fer environ 3 mois supplémentaires ; puis contrôler la numération et le statut martial.)
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Préparations fréquemment utilisées en Allemagne
| Nom commercial | Principe actif | Fer élémentaire |
|---|---|---|
| Ferrosanol duodenal® | Sulfate de fer(II) | 100 mg |
| Tardyferon® | Sulfate de fer(II), retard | 80 mg |
| Ferro Sanol® uno | Complexe glycinate de fer(II)-sulfate | 100 mg |
| Femafer® | Fumarate de fer(II) | 100 mg |
Effets indésirables courants des préparations orales de fer : Nausées, douleurs abdominales, constipation ou diarrhée. Ces symptômes peuvent survenir avec les préparations orales de fer. Une coloration foncée à noire des selles est également possible et est habituellement sans gravité en raison du fer lui‑même.
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Indications de transfusion
Une transfusion d’érythrocytes ne se base pas uniquement sur la valeur d’hémoglobine mais avant tout sur la situation clinique du patient.
- Hb < 7 g/dL : La transfusion est recommandée pour la plupart des adultes hémodynamiquement stables.
- Hb 7–8 g/dL : Transfusion en cas de symptômes ou chez les patients à risque accru (p. ex. pathologie cardiovasculaire).
- Hb 8–10 g/dL : Décision individuelle, p. ex. en cas de saignement actif, de coronaropathie ou de symptômes marqués.
- Hb > 10 g/dL : Une transfusion n’est généralement pas nécessaire.
Symptômes typiques d’une anémie nécessitant une transfusion :
- Dyspnée au repos
- Douleur thoracique
- Syncope ou présyncope
- Tachycardie ou instabilité hémodynamique
- Ischémie myocardique
Quand perfuser du fer iv ?
La substitution intraveineuse de fer est préférée lorsque la thérapie orale est impossible, insuffisante ou trop lente.
- Intolérance aux préparations orales de fer
- Effet insuffisant sous traitement oral
- Syndromes de malabsorption (p. ex. maladie cœliaque, maladies inflammatoires intestinales, état post‑chirurgie gastrique)
- Carence martiale sévère avec nécessité rapide de substitution
- Insuffisance rénale chronique, en particulier sous traitement par érythropoïétine
- Insuffisance cardiaque avec carence martiale (en particulier HFrEF symptomatique)
- Maladie inflammatoire intestinale chronique active
- Préopératoire en cas de carence martiale marquée et de chirurgie prévue
Remarque : Une transfusion de globules rouges remplace les transporteurs d’oxygène perdus mais ne reconstitue pas les réserves en fer. Après une transfusion – si une carence en fer est présente – un apport en fer doit donc être administré en complément.
Remarque
- La cause la plus fréquente d’anémie ferriprive chez l’adulte est une perte sanguine chronique.
- Chez les hommes et les femmes postménopausées, il faut toujours rechercher une source de saignement gastro-intestinale.
- La ferritine est le paramètre de laboratoire le plus important pour détecter une carence en fer.
- Le VGM, la CCMH et la TCMH aident à classer l’anémie.
- Les réticulocytes indiquent l’activité de la moelle osseuse.
- La cause de l’anémie doit toujours être traitée – pas seulement la valeur basse de l’hémoglobine.
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Indices érythrocytaires
VGM – Volume globulaire moyen
VGM = Hématocrite ÷ Numération des globules rouges × 10
Le VGM décrit la taille moyenne des érythrocytes.
TCMH – Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine
TCMH = Hémoglobine ÷ Numération des globules rouges × 10
La TCMH décrit la quantité moyenne d’hémoglobine par érythrocyte.
CCMH – Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine
CCMH = Hémoglobine ÷ Hématocrite × 100
La CCMH décrit la concentration moyenne d’hémoglobine à l’intérieur des érythrocytes.
Unités pour ces formules :
Hématocrite en %, hémoglobine en g/dl et numération des globules rouges en millions/µl.
Les résultats sont exprimés en VGM en fl, TCMH en pg et CCMH en g/dl.