Niedokrwistość jasno wyjaśniona – od objawów i przyczyn po diagnostykę, wartości laboratoryjne i terapię. W tym artykule poznasz najważniejsze postacie niedokrwistości, zrozumiesz znaczenie MCV, MCH i MCHC, dowiesz się, kiedy konieczne jest przetoczenie krwi lub dożylna terapia żelazem, oraz otrzymasz praktyczny przegląd diagnostyki niedokrwistości z niedoboru żelaza. Idealne do przygotowania do Fachsprachprüfung (FSP), egzaminu wiedzy (KP), M3 oraz do codziennej praktyki klinicznej.
Niedokrwistość – objawy, przyczyny, diagnostyka, badania laboratoryjne i terapia
Niedokrwistość oznacza obniżenie stężenia hemoglobiny i/lub liczby erytrocytów.
Nie jest samodzielną chorobą, lecz objawem o licznych możliwych przyczynach.
Typowe objawy i wskazówki przy niedokrwistości
- Zmęczenie i duszność zależne od wysiłku
- Ciemnienie obrazu widzenia, przedomdlenia lub zawroty głowy
- Zaburzenia koncentracji
- Tachykardia
- Zmniejszona wydolność fizyczna
- Blada skóra i bladoróżowe błony śluzowe, szczególnie spojówki i jama ustna
- Zimna i sucha skóra
- Wskazówki dotyczące widocznej utraty krwi, np. krwawienie z odbytu (hematochezia), smoliste stolce (melena) lub obfite miesiączki
- Wywiad wskazujący na niewystarczające spożycie żelaza lub niedożywienie
Fachleiter
Niedokrwistość może powstać w wyniku utraty krwi, zmniejszonej produkcji krwi lub zwiększonego niszczenia krwinek czerwonych. Przegląd porządkuje ważne przyczyny i dodaje typowe dolegliwości oraz czynniki ryzyka i wskazówki z wywiadu.
Niedokrwistość – ważne przyczyny
Rak przełyku
Typowe dolegliwości: Postępująca dysfagia, początkowo przy pokarmach stałych; utrata masy ciała, ewentualnie ból podczas połykania lub utajone krwawienie.
Czynniki ryzyka: Palenie i alkohol przy rakach płaskonabłonkowych; przewlekły refluks, przełyk Barretta i otyłość przy gruczolakoraku.
Wrzód żołądka (ulcus ventriculi)
Typowe dolegliwości: Ból w nadbrzuszu, nudności, ewentualnie krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego (wymioty krwawe) lub smoliste stolce (melena); przewlekłe krwawienie może pozostać nieuświadomione.
Czynniki ryzyka: Infekcja Helicobacter pylori, stosowanie NLPZ i spożycie alkoholu
Rak jelita grubego
Typowe dolegliwości: Zmienione rytmy wypróżnień, widoczna lub utajona krew w stolcu, ból brzucha i utrata masy ciała; szczególnie guzy po prawej stronie mogą początkowo ujawniać się jedynie niedokrwistością z niedoboru żelaza.
Czynniki ryzyka: Starszy wiek, obciążony wywiad rodzinny, długotrwała choroba zapalna jelit, palenie i otyłość.
Guzki krwawnicze (hemoroidy) i szczeliny odbytu
Hemoroidy: Często bezbolesne, jaskrawoczerwone krwawienie podczas defekacji; ewentualnie świąd, wilgotność lub wypadanie tkanki.
Szczeliny odbytu: Przecinający lub palący ból podczas i po defekacji; zwykle małe jasnoczerwone smugi na papierze toaletowym lub na stolcu.
Czynniki predysponujące: Zaparcia, twardy stolec i parcie; przy szczelinach odbytu także urazy miejscowe lub zapalenie.
Związek z niedokrwistością: Powtarzające się krwawienia z hemoroidów mogą przyczyniać się do niedoboru żelaza. Ciężka niedokrwistość wywołana wyłącznie szczeliną odbytu jest rzadkością; należy rozważyć inne źródła krwawienia.
Krwawienia miesiączkowe
Hipermenorrhea lub wydłużony czas krwawienia
Typowe wskazówki: Bardzo obfite lub długotrwałe krwawienia miesiączkowe, częsta zmiana środków higienicznych i wydalanie większych skrzepów krwi.
Możliwe przyczyny: Mięśniaki macicy, Adenomioza, Zaburzenia krzepnięcia lub miedziana wkładka wewnątrzmaciczna.
Ponadto, choroby tarczycy mogą wpływać na cykl
Krwotok ostry
Krwotok ostry może wystąpić np. po urazie, podczas operacji lub jako krwawienie z przewodu pokarmowego. Może być widoczny zewnętrznie lub ukryty jako krwotok wewnętrzny, na przykład w jamie brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej lub w miednicy.
Typowe dolegliwości: Nagłe osłabienie, zawroty głowy i tachykardia; przy większej utracie krwi hipotonia i omdlenie.
Niedostateczne spożycie żelaza
Niedożywienie lub niezrównoważona dieta
Typowe wskazówki: Monotonna dieta, niskie spożycie pokarmu, ewentualnie utrata masy ciała.
Koniunktura ryzyka: Dieta restrykcyjna lub dieta wegetariańska/wegańska bez odpowiedniego zaopatrzenia w żelazo. Zrównoważona dieta roślinna nie musi koniecznie prowadzić do niedoboru żelaza.
Celiakia
Typowe dolegliwości: Przewlekła biegunka, wzdęcia, ból brzucha i utrata masy ciała; niedobór żelaza jest możliwy także bez objawów jelitowych. (W celiakii szczególnie dotknięty jest górny odcinek jelita cienkiego, gdzie wchłaniane jest żelazo.)
Czynniki ryzyka: Celiakia wśród krewnych pierwszego stopnia, cukrzyca typu 1 i autoimmunologiczne choroby tarczycy.
Stan po operacjach żołądka
Szczególnie po gastrektomii lub bypassie żołądkowo-jelitowym
Typowe wskazówki: Wcześniejsze operacje żołądka, zmniejszone spożycie pokarmu i nawracający niedobór żelaza.
Mechanizm: Zmniejszona kwasowość żołądka i/lub ominięcie ważnych odcinków wchłaniania; możliwy także niedobór witaminy B12.
Niewydolność serca
Typowe dolegliwości: Duszność wysiłkowa, ortopnoe, zmniejszona wydolność i obrzęki kończyn dolnych.
Czynniki ryzyka: Choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, choroby zastawkowe i kardiomiopatie.
Związek z niedokrwistością: Często wieloczynnikowa z powodu niedoboru żelaza, zapalenia lub niewydolności nerek; niedokrwistość może pogarszać objawy.
Choroby reumatologiczne
Na przykład reumatoidalne zapalenie stawów
Typowe dolegliwości: Ból i obrzęk stawów, poranna sztywność i zmęczenie.
Czynniki ryzyka w RZS: Predyspozycja rodzinna i palenie.
Związek z niedokrwistością: Zmniejszona dostępność żelaza związana z zapaleniem; dodatkowy niedobór żelaza, np. z powodu krwawień spowodowanych NLPZ, jest możliwy.
Przewlekłe zapalne choroby jelit
Choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Typowe objawy: Nawracające biegunki i ból brzucha; przy wrzodziejącym zapaleniu jelita często stolce z krwią, przy chorobie Crohna możliwa utrata masy ciała i przetoki okołoodbytnicze.
Czynniki ryzyka: Wywiad rodzinny; palenie papierosów szczególnie zwiększa ryzyko wystąpienia choroby Crohna.
Związek z anemią: Utrata krwi, przewlekłe zapalenie i możliwe upośledzone wchłanianie składników odżywczych.
Przewlekła choroba nerek
Typowe objawy: Często początkowo małoobjawowa; później zmęczenie, obrzęki, świąd i zmniejszona wydolność.
Czynniki ryzyka: Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i przewlekłe choroby nerek.
Związek z anemią: Szczególnie zmniejszona produkcja erytropoetyny; dodatkowo możliwy niedobór żelaza i komponenty zapalne.
Choroby złośliwe (nowotworowe)
Możliwe objawy: Niezamierzona utrata masy ciała, zmniejszona wydolność i dolegliwości zależne od zajętego narządu; możliwe gorączka lub poty nocne.
Czynniki ryzyka: W zależności od typu nowotworu, np. starszy wiek, palenie papierosów lub predyspozycja dziedziczna.
Związek z anemią: Przewlekłe zapalenie, utrata krwi, naciekanie szpiku kostnego lub leczenie powodujące supresję hematopoezy.
Hipersplenizm
Typowe wskazówki: Splenomegalia i uczucie ucisku w lewej górnej części brzucha; możliwe dodatkowo leukopenia i trombocytopenia.
Choroby podstawowe: Marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym oraz choroby hematologiczne lub zakaźne.
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna
Typowe objawy: Zmęczenie, bladość i żółtaczka; możliwe ciemne zabarwienie moczu i splenomegalia.
Powiązania: Choroby autoimmunologiczne, chłonne nowotwory, infekcje lub niektóre leki; możliwa również bez uchwytnej choroby podstawowej.
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
Typowe objawy: Przewlekła anemia, żółtaczka i nawracające kryzy bólowe; zwiększona podatność na infekcje przy funkcjonalnej aseplenii.
Tło: Dziedziczna choroba hemoglobiny; zwróć uwagę na wywiad rodzinny.
Czynniki wywołujące kryzys: Infekcje, odwodnienie i hipoksja.
Hemoliza i nieskuteczna erytropoeza
Typowe wskazówki: Niedokrwistość mikrocytarna; łagodne postaci często małoobjawowe, ciężkie postaci z żółtaczką, splenomegalią i koniecznością transfuzji.
Białaczki
Możliwe objawy: Zmęczenie, gorączka, nawracające infekcje, petechie i krwawienia błon śluzowych; możliwa limfadenopatia lub ból kości.
Czynniki ryzyka: W zależności od postaci: starszy wiek, wcześniejsze chemioterapia lub radioterapia, narażenie na benzen i predyspozycja genetyczna.
Myelodysplastyczne nowotwory
Uporczywie nieprawidłowa funkcja szpiku kostnego
Typowe wskazówki: Anemia, możliwe dodatkowe cytopenie z podatnością na infekcje lub skłonnością do krwawień; często makrocytarny obraz krwi.
Czynniki ryzyka: Starszy wiek, wcześniejsza chemioterapia lub radioterapia oraz narażenie na benzen.
Aplastyczna anemia
Typowe objawy: Zmęczenie i bladość, nawracające infekcje, petechie i krwawienia z powodu pancytopenii.
Możliwe przyczyny: Często o podłożu immunologicznym; także niektóre leki, substancje toksyczne lub rzadko choroby dziedziczne.
Przewlekła utrata krwi: Częsta przyczyna niedoborowej anemii z niedoboru żelaza. U menstruujących kobiet należy uwzględnić obfite krwawienia miesiączkowe. U mężczyzn i kobiet po menopauzie należy w szczególności poszukiwać źródła krwawienia w przewodzie pokarmowym.
Objawy hemolizy: Żółtaczka, możliwa splenomegalia, a przy hemolizie śródnaczyniowej hemoglobinuria. Kamienie barwnikowe lub cholecystektomia z powodu kamicy w młodym wieku mogą wskazywać na przewlekłą hemolizę.
Objawy innych zajętych linii krwi: Petechie i wybroczyny mogą wskazywać na trombocytopenię. Nawracające infekcje lub kandydoza jamy ustnej mogą sugerować niedobór odporności, ale nie są specyficzne dla choroby szpiku.
Fachleiter
Erytropoeza i diagnostyka kliniczna
Niezbędne do tworzenia czerwonych krwinek:
- Żelazo
- Witamina B12
- Kwas foliowy
Najważniejszym hormonem erytropoezy jest Erytropoetyna. Jest ona produkowana przede wszystkim w nerkach.
Wskazówki kliniczne
- Blade spojówki często wskazują na wartość Hb poniżej 9 g/dL.
- Jeśli przy wyprostowanej dłoni brak jest zwykłego uwypuklenia bruzd dłoniowych, często odpowiada to wartości Hb około 7–8 g/dL lub niższej.
Fachleiter
Ważne parametry laboratoryjne
| Parametr | Zakres normy |
|---|---|
| Liczba erytrocytów (RBC) |
Kobiety: 4,0–5,4 × 106/µL Mężczyźni: 4,5–6,0 × 106/µL |
| Hematokryt |
Kobiety: 36–48 % Mężczyźni: 40–52 % |
| Hemoglobina |
Kobiety: 12–16 g/dL Mężczyźni: 13.5–17.5 g/dL |
| MCV | 81–99 fL |
| MCH | 30–34 pg |
| MCHC | 30–36 g/dL |
| Retikulocytes |
0,5–1,5 % lub 20.000–100.000/µL |
Podane zakresy referencyjne mogą się różnić w zależności od laboratorium i metody pomiarowej.
Fachleiter
Fizjologiczna anemia w ciąży
W czasie ciąży objętość osocza wzrasta o około 40–50%, podczas gdy masa erytrocytów rośnie tylko o około 15–25%. To fizjologicznie obniża stężenie hemoglobiny.
Badania przy anemii
Morfologia krwi
Oprócz anemii mogą wystąpić następujące zmiany:
- Neutropenia
- Trombocytopenia
- Trombocytoza
Około 10% pacjentów z niedoborem żelaza wykazuje takie zmiany.
Rozmaz obwodowy krwi
Rozmaz krwi dostarcza ważnych wskazówek dotyczących:
- Mikrocytoza występuje w anemii z niedoboru żelaza, talasemii i częściowo w anemii chorób przewlekłych.
- Makrocytoza występuje przy niedoborze witaminy B12, niedoborze kwasu foliowego i chorobach wątroby.
- Fragmenty schistocytów występują w trombotycznej plamicy małopłytkowej (TTP), hemolizująco-mocznicowym zespole (HUS) i rozsianym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym (DIC).
- Sferocyty występują w wrodzonej sferocytozie, cieplej autoimmunologicznej anemii hemolitycznej oraz w reakcjach hemolitycznych po przetoczeniu.
- Komórki tarczowate występują w talasemii, chorobie HbC i marskości wątroby.
- Kształt sierpowaty występuje w różnych postaciach choroby sierpowatokrwinkowej, na przykład w HbSS, HbSC i HbS/β-talasemii.
Stan żelaza
W celu wyjaśnienia anemii z niedoboru żelaza należy oznaczyć:
- Ferrytynę
- Żelazo surowicy
- Całkowitą zdolność wiązania żelaza (TIBC)
- Nasycenie transferyny
Stężenie ferrytyny w surowicy poniżej 12 ng/mL stanowi mocne wskazanie niedoboru żelaza.
Ważne: Ferrytyna jest białkiem ostrej fazy i w stanie zapalnym może być prawidłowa lub podwyższona pomimo niedoboru żelaza.
Leczenie anemii z niedoboru żelaza
Leczenie zależy od przyczyny anemii.
Doustna suplementacja żelaza
Klasyczna dawka standardowa to:
Siarczan żelaza(II) 325 mg ≈ 65 mg żelaza elementarnego, trzy razy dziennie.
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami często preferuje się niższe dawkowanie, na przykład 40–100 mg żelaza elementarnego dziennie lub co drugi dzień. Takie dawkowanie jest często lepiej tolerowane.
Skuteczność terapii
- Wzrost retikulocytów po około 7–10 dniach
- Wzrost hemoglobiny po 2–3 tygodniach
- Normalizacja zwykle w ciągu 1–2 miesięcy
- Kontynuować terapię przez 3–6 miesięcy, aby uzupełnić magazyny żelaza
- (Stabilna niedokrwistość z niedoboru żelaza podczas terapii: morfologia z Hb po 2–4 tygodniach. Po wyrównaniu Hb: kontynuować żelazo przez około 3 miesiące; następnie kontrola morfologii i statusu żelaza.)
Fachleiter
Często stosowane preparaty w Niemczech
| Nazwa handlowa | Substancja czynna | Żelazo elementarne |
|---|---|---|
| Ferrosanol duodenal® | Siarczan żelaza(II) | 100 mg |
| Tardyferon® | Siarczan żelaza(II), retard | 80 mg |
| Ferro Sanol® uno | Kompleks żelaza(II)-glycynian-siarczan | 100 mg |
| Femafer® | Fumaran żelaza(II) | 100 mg |
Częste działania niepożądane doustnych preparatów żelaza: Nudności, ból brzucha, zaparcia lub biegunka. Objawy te mogą występować przy doustnych preparatach żelaza. Możliwe jest także przebarwienie stolca na ciemny lub czarny kolor i zwykle jest to niegroźne z powodu samego żelaza.
Fachleiter
Wskazania do przetoczenia
Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych nie opiera się wyłącznie na wartości hemoglobiny, lecz głównie na stanie klinicznym pacjenta.
- Hb < 7 g/dL: Przetoczenie zalecane u większości hemodynamicznie stabilnych dorosłych.
- Hb 7–8 g/dL: Przetoczenie przy występowaniu objawów lub u pacjentów z podwyższonym ryzykiem (np. choroba sercowo-naczyniowa).
- Hb 8–10 g/dL: Decyzja indywidualna, np. przy aktywnym krwawieniu, chorobie wieńcowej lub nasilonych objawach.
- Hb > 10 g/dL: Zwykle nie jest potrzebne przetoczenie.
Typowe objawy przemawiające za przetoczeniem:
- Duszność w spoczynku
- Ból w klatce piersiowej
- Omamy lub presynkopa
- Tachykardia lub niestabilność hemodynamiczna
- Niedokrwienie mięśnia sercowego
Kiedy żelazo i.v.?
Podawanie żelaza dożylnego jest preferowane, gdy terapia doustna jest niemożliwa, niewystarczająco skuteczna lub zbyt powolna.
- Nietolerancja doustnych preparatów żelaza
- Niewystarczający efekt podczas terapii doustnej
- Zespoły złego wchłaniania (np. celiakia, choroby zapalne jelit, stan po zabiegach żołądkowych)
- Ciężki niedobór żelaza z pilną potrzebą uzupełnienia
- Przewlekła niewydolność nerek, szczególnie pod terapią erytropoetyną
- Niewydolność serca z niedoborem żelaza (szczególnie objawowa HFrEF)
- Aktywna przewlekła choroba zapalna jelit
- Przedoperacyjnie przy nasilonym niedoborze żelaza i planowanym zabiegu
Uwaga: Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych zastępuje utracone nośniki tlenu, ale nie uzupełnia zasobów żelaza. Po transfuzji – jeśli występuje niedobór żelaza – należy więc dodatkowo zastosować suplementację żelazem.
Uwaga
- Najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych jest przewlekła utrata krwi.
- U mężczyzn i kobiet po menopauzie zawsze należy poszukiwać krwawienia z przewodu pokarmowego.
- Ferrytyna jest najważniejszym parametrem laboratoryjnym do wykrywania niedoboru żelaza.
- MCV, MCH i MCHC pomagają w klasyfikacji niedokrwistości.
- Retikulocyty wskazują na aktywność szpiku kostnego.
- Należy zawsze leczyć przyczynę niedokrwistości — nie tylko niski poziom hemoglobiny.
Fachleiter
Indeksy erytrocytów
MCV – średnia objętość krwinki czerwonej
MCV = Hematokryt ÷ liczba erytrocytów × 10
MCV opisuje średnią wielkość erytrocytów.
MCH – średnia masa hemoglobiny w krwince
MCH = Hemoglobina ÷ liczba erytrocytów × 10
MCH opisuje średnią ilość hemoglobiny przypadającą na erytrocyt.
MCHC – średnie stężenie hemoglobiny w krwince
MCHC = Hemoglobina ÷ Hematokryt × 100
MCHC opisuje średnie stężenie hemoglobiny wewnątrz erytrocytów.
Jednostki dla tych wzorów:
Hematokryt w %, hemoglobina w g/dl i liczba erytrocytów w milionach/µl.
Wyniki podawane są jako MCV w fl, MCH w pg i MCHC w g/dl.