Анемия объяснена просто — от симптомов и причин до диагностики, лабораторных показателей и терапии. В этой статье вы познакомитесь с основными формами анемии, поймёте значение MCV, MCH и MCHC, узнаете, когда необходима переливание крови или внутривенная терапия железом, и получите практический обзор диагностики железодефицитной анемии. Идеально для подготовки к Fachsprachprüfung (FSP), проверке знаний (KP), M3, а также для клинической практики.

Анемия – симптомы, причины, диагностика, лаборатория и лечение

Анемия означает снижение концентрации гемоглобина и/или числа эритроцитов. Это не самостоятельное заболевание, а симптом с множеством возможных причин.

Типичные симптомы и признаки анемии

Усталость и одышка при нагрузке
Потемнение в глазах, прэсинокопе или головокружение
Нарушения концентрации внимания
Тахикардия
Снижение физической выносливости
Бледная кожа и бледные слизистые, особенно конъюнктивы и слизистая полости рта
Холодная и сухая кожа
Признаки видимой кровопотери, например гематохезия, мелена или меноррагия
Анамнез недостаточного поступления железа с пищей или недоедание

Этиология

Кровопотеря

Наиболее частая причина железодефицитной анемии — хроническая кровопотеря.

Кровотечения ЖКТ
Рак пищевода
Язва желудка
Рак ободочной кишки
Острые кровотечения
Хронические скрытые кровотечения

У женщин также всегда следует думать о менструальных кровопотерях как частой причине.

Сниженное всасывание железа

Вегетарианское или веганское питание без достаточного поступления железа
Недоедание
Синдромы мальабсорбции, например целиакия или состояние после операций на желудке

Хронические заболевания

Сердечная недостаточность
Хронические воспалительные заболевания
Ревматологические заболевания
Злокачественные заболевания

Наличие анемии особенно значительно ухудшает клиническое состояние при сердечной недостаточности.

Гемолиз

О гемолитической анемии следует думать при:

Гиперспленизм
Аутоиммунном гемолизе
Болезни серповидных клеток
Талассемии

Типичные признаки:

Желтуха
Гемоглобинурия
Спленомегалия
Холелитиаз или холецистэктомия в молодом взрослом возрасте

Гематологические заболевания

Петехии
Пурпура
Рецидивирующие инфекции
Оральный кандидоз
Лейкозы
Заболевания костного мозга
Апластическая анемия

Системные заболевания

Ревматологические заболевания → анемия при хроническом воспалении
Хроническая почечная недостаточность → снижение продукции эритропоэтина
Злокачественные заболевания → анемия при хроническом воспалении

Эритропоэз и клиническая диагностика

Для образования красных кровяных клеток необходимы:

Железо
Витамин B12
Фолиевая кислота

Главный гормон эритропоэза — эритропоэтин. Он преимущественно синтезируется в почке.

Клинические подсказки

Бледные конъюнктивы чаще соответствуют уровню Hb ниже 9 g/dL.
Если при вытянутой ладони отсутствует обычное подчёркивание линий на ладони, это часто соответствует уровню Hb примерно 7–8 g/dL или ниже.

Важные лабораторные параметры

Параметр	Нормальный диапазон
Число эритроцитов (RBC)	Женщины: 4,0–5,4 × 10⁶/µL Мужчины: 4,5–6,0 × 10⁶/µL
Гематокрит	Женщины: 36–48 % Мужчины: 40–52 %
Гемоглобин	Женщины: 12–16 g/dL Мужчины: 13,5–17,5 g/dL
MCV	81–99 fL
MCH	30–34 pg
MCHC	30–36 g/dL
Ретикулоциты	0,5–1,5 % bzw. 20.000–100.000/µL

Индексы эритроцитов

MCV – Mean Corpuscular Volume

MCV = Гематокрит ÷ Количество эритроцитов × 10

MCV описывает размер эритроцитов.

MCH – Mean Corpuscular Hemoglobin

MCH = Гемоглобин ÷ Количество эритроцитов × 10

MCH описывает количество гемоглобина в одном эритроците.

MCHC – Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

MCHC = Гемоглобин ÷ Гематокрит × 100

MCHC описывает концентрацию гемоглобина внутри эритроцита.

Физиологическая анемия при беременности

Во время беременности объём плазмы увеличивается примерно на 40–50 %, в то время как масса эритроцитов увеличивается лишь на примерно 15–25 %. В результате концентрация гемоглобина физиологически снижается.

Лаборатория при анемии

Общий анализ крови

В дополнение к анемии могут наблюдаться:

Нейтропения
Тромбоцитопения
Тромбоцитоз

Примерно у 10 % пациентов с дефицитом железа наблюдаются такие изменения.

Периферический мазок крови

Мазок крови даёт важные подсказки о:

Микроцитозе
Макроцитозе
Фрагментированных эритроцитах
Сфероцитах
Целевых клетках (target-клетки)
Серповидных клетках

Статус железа

Для уточнения железодефицитной анемии следует определить:

Ферритин
Сыворотное железо
Общая железосвязывающая способность (TIBC)
Насыщение трансферрина

Уровень сывороточного ферритина ниже 12 ng/mL сильно указывает на дефицит железа.

Важно: ферритин — это белок острой фазы и при воспалении может быть нормальным или повышенным даже при наличии дефицита железа.

Лечение железодефицитной анемии

Лечение зависит от причины анемии.

Пероральная заместительная терапия железом

Классическая стандартная доза составляет:

Eisen(II)-sulfat 325 mg ≈ 65 mg элементарного железа, три раза в день.

По текущим рекомендациям часто предпочитают более низкую дозировку, например 40–100 mg элементарного железа в день или через день. Такая дозировка часто лучше переносится.

Эффект терапии

Повышение ретикулоцитов примерно через 7–10 дней
Повышение гемоглобина через 2–3 недели
Нормализация обычно в течение 1–2 месяцев
Продолжение терапии в течение 3–6 месяцев для восполнения депо железа

Часто используемые препараты в Германии

Торговое название	Действующее вещество	Элементарное железо
Ferrosanol duodenal®	Eisen(II)-sulfat	100 mg
Tardyferon®	Eisen(II)-sulfat, retard	80 mg
Ferro Sanol® uno	Eisen(II)-glycin-sulfat-Komplex	100 mg
Femafer®	Eisen(II)-fumarat	100 mg

Показания к переливанию

Переливание эритроцитарной массы определяется не только уровнем гемоглобина, но прежде всего клинической ситуацией пациента.

Hb < 7 g/dL: переливание рекомендуется у большинства гемодинамически стабильных взрослых.
Hb 7–8 g/dL: переливание при наличии симптомов или у пациентов с повышенным риском (например, сердечно-сосудистые заболевания).
Hb 8–10 g/dL: индивидуальное решение, например при активном кровотечении, ишемической болезни сердца или выраженных симптомах.
Hb > 10 g/dL: обычно переливание не требуется.

Типичные симптомы, требующие переливания:

Одышка в покое
Боли в грудной клетке
Синкопе или прэсинокопе
Тахикардия или гемодинамическая нестабильность
Ишемия миокарда

Когда внутривенное железо?

Внутривенное введение железа предпочтительно, когда пероральная терапия невозможна, недостаточно эффективна или слишком медленна.

Непереносимость пероральных препаратов железа
Отсутствие достаточного эффекта при пероральной терапии
Синдромы мальабсорбции (например целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника, состояние после операций на желудке)
Тяжёлый дефицит железа с необходимостью быстрого заместительного введения
Хроническая почечная недостаточность, особенно при терапии эритропоэтином
Сердечная недостаточность с дефицитом железа (особенно симптоматическая HFrEF)
Активное хроническое воспалительное заболевание кишечника
Передоперационно при выраженном дефиците железа и плановой операции

Запомните: переливание эритроцитарной массы восполняет потерянные переносчики кислорода, но не восполняает депо железа. После переливания при наличии дефицита железа следует дополнительно провести заместительную терапию железом.

Запомните

Наиболее частая причина железодефицитной анемии у взрослых — хроническая кровопотеря.
У мужчин и постменопаузальных женщин всегда следует искать источник желудочно-кишечного кровотечения.
Ферритин — главный лабораторный параметр для выявления дефицита железа.
MCV, MCH и MCHC помогают в классификации анемии.
Ретикулоциты отражают активность костного мозга.
Причину анемии следует лечить всегда — не только низкий уровень гемоглобина.