Анемия подробно — от симптомов и причин до диагностики, лабораторных показателей и терапии. В этой статье вы узнаете о наиболее важных формах анемии, поймёте значение MCV, MCH и MCHC, узнаете, когда необходима трансфузия крови или внутривенное лечение железом, и получите практический обзор диагностики железодефицитной анемии. Идеально для подготовки к Fachsprachprüfung (FSP), экзамену знаний (KP), M3 и для клинической повседневной практики.
Анемия — симптомы, причины, диагностика, лаборатория и терапия
Анемия означает снижение концентрации гемоглобина и/или количества эритроцитов.
Это не самостоятельное заболевание, а симптом с множеством возможных причин.
Типичные симптомы и подсказки при анемии
- Усталость и одышка при физической нагрузке
- Потемнение в глазах, предобморочное состояние или головокружение
- Нарушения концентрации внимания
- Тахикардия
- Снижение физической работоспособности
- Бледная кожа и бледные слизистые оболочки, особенно конъюнктива и слизистая рта
- Холодная и сухая кожа
- Признаки видимой кровопотери, например гематохезия, мелена или меноррагия
- Анамнез недостаточного поступления железа или недоедания
Fachleiter
Анемия может возникать вследствие кровопотери, уменьшенного кроветворения или усиленного разрушения эритроцитов. Обзор систематизирует важные причины и добавляет типичные жалобы, а также факторы риска и анамнестические подсказки.
Анемия — важные причины
Рак пищевода
Типичные жалобы: Прогрессирующая дисфагия, сначала с твёрдой пищей; потеря веса, возможно боль при глотании или скрытое кровотечение.
Факторы риска: Курение и алкоголь при плоскоклеточном раке; хронический рефлюкс, пищевод Барретта и ожирение при аденокарциноме.
Язвенная болезнь желудка (ulcus ventriculi)
Типичные жалобы: Боли в эпигастрии, тошнота, возможно рвота кровью (гематемезис) или мелена (чёрный, дегтеобразный стул); хроническое кровотечение может оставаться незамеченным.
Факторы риска: Инфекция Helicobacter pylori, приём НПВС и употребление алкоголя
Рак толстой кишки
Типичные жалобы: Изменение привычек кишечника, видимая или скрытая кровь в стуле, боли в животе и потеря веса; особенно правосторонние опухоли могут первично проявляться только железодефицитной анемией.
Факторы риска: Пожилой возраст, семейный анамнез, длительно текущее воспалительное заболевание кишечника, курение и ожирение.
Геморрой и анальные трещины
Геморрой: Часто безболезненное алое кровотечение при дефекации; возможно зуд, влажность или пролапс ткани.
Анальные трещины: Режущая или жгучая боль во время и после дефекации; обычно небольшие ярко-красные полосы на туалетной бумаге или на кале.
Предрасполагающие факторы: Запор, твёрдый стул и натуживание; для анальных трещин также локальные травмы или воспаление.
Связь с анемией: Повторяющиеся геморроидальные кровотечения могут способствовать дефициту железа. Тяжёлая анемия, вызванная исключительно анальной трещиной, встречается редко; необходимо исключить другие источники кровотечения.
Менструальная кровопотеря
Гиперменорея или длительное кровотечение
Типичные подсказки: Очень обильные или продолжительные менструации, частая смена средств гигиены и выделение крупных сгустков крови.
Возможные причины: Миомы матки, Аденомиоз, Нарушения свертывания крови или медное ВМС.
Кроме того, заболевания щитовидной железы могут влиять на цикл
Острая кровопотеря
Острая кровопотеря может возникнуть, например, после травмы, в ходе операции или как желудочно-кишечное кровотечение. Она может быть видимой извне или скрытой как внутренняя кровопотеря, например в брюшной полости, забрюшинном пространстве или тазу.
Типичные жалобы: Внезапная слабость, головокружение и тахикардия; при большой потере крови — гипотония и синкопе.
Недостаточное поступление железа
Недоедание или несбалансированное питание
Типичные подсказки: Монотонный рацион, низкий объём потребляемой пищи, возможно потеря веса.
Риск: Ограничительные диеты или вегетарианское/веганское питание без адекватного обеспечения железом. Сбалансированная растительная диета не обязательно ведёт к дефициту железа.
Целиакия
Типичные жалобы: Хроническая диарея, вздутие живота, боли в животе и потеря веса; дефицит железа возможен и без кишечных симптомов. (При целиакии особенно поражается верхняя тонкая кишка, где всасывается железо.)
Факторы риска: Целиакия у близких родственников первой степени, сахарный диабет 1 типа и аутоиммунные заболевания щитовидной железы.
Состояние после операций на желудке
Особенно после гастрэктомии или шунтирования желудка
Типичные подсказки: Перенесённые операции на желудке, уменьшенный приём пищи и рецидивирующая нехватка железа.
Механизм: Снижение желудочной кислоты и/или обход важных сегментов всасывания; возможен также дефицит витамина B12.
Сердечная недостаточность
Типичные жалобы: Одышка при нагрузке, ортопноэ, снижение работоспособности и отёки ног.
Факторы риска: ИБС, артериальная гипертензия, заболевания клапанов и кардиомиопатии.
Связь с анемией: Часто многофакторна вследствие дефицита железа, воспаления или почечной недостаточности; анемия может усугублять симптомы.
Ревматологические заболевания
Например ревматоидный артрит
Типичные жалобы: Боли и отёк суставов, утренняя скованность и утомляемость.
Факторы риска при ревматоидном артрите: Наследственная предрасположенность и курение.
Связь с анемией: Воспаление приводит к сниженной доступности железа; возможен дополнительный дефицит железа, например из‑за кровотечений, связанных с приёмом НПВС.
Хронические воспалительные заболевания кишечника
Болезнь Крона и язвенный колит
Типичные симптомы: Рецидивирующая диарея и боли в животе; при язвенном колите часто кровянистый стул, при болезни Крона возможно снижение массы тела и перианальные свищи.
Факторы риска: Семейный анамнез; курение особенно повышает риск болезни Крона.
Связь с анемией: Кровопотеря, хроническое воспаление и возможное нарушение всасывания питательных веществ.
Хроническая болезнь почек
Типичные симптомы: Часто первоначально олиго- или бессимптомно; позже — утомляемость, отеки, зуд и снижение работоспособности.
Факторы риска: Сахарный диабет, артериальная гипертензия и хронические заболевания почек.
Связь с анемией: В частности снижение продукции эритропоэтина; возможны дополнительный дефицит железа и воспалительные компоненты.
Злокачественные заболевания
Возможные симптомы: Непреднамеренная потеря веса, снижение работоспособности и органно-специфические жалобы; возможно лихорадка или ночная потливость.
Факторы риска: В зависимости от типа опухоли, например пожилой возраст, курение или наследственная предрасположенность.
Связь с анемией: Хроническое воспаление, кровопотеря, инфильтрация костного мозга или терапевтическое подавление кроветворения.
Гиперспленизм
Типичные указания: Спленомегалия и ощущение давления в левом верхнем отделе живота; возможно дополнительно лейкопения и тромбоцитопения.
Заболевания-основы: Цирроз печени с портальной гипертензией, а также гематологические или инфекционные заболевания.
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Типичные симптомы: Утомляемость, бледность и желтуха; возможно тёмная моча и спленомегалия.
Ассоциации: Аутоиммунные заболевания, лимфатические новообразования, инфекции или некоторые медикаменты; возможно даже без выявляемого основного заболевания.
Болезнь серповидноклеточная
Типичные симптомы: Хроническая анемия, желтуха и рецидивирующие болевые кризы; повышенная восприимчивость к инфекциям при функциональной асплении.
Фон: Наследственное нарушение гемоглобина; учитывать семейный анамнез.
Триггеры кризов: Инфекции, обезвоживание и гипоксия.
Гемолиз и неэффективная эритропоэз
Типичные указания: Микроцитарная анемия; лёгкие формы часто мало симптомные, тяжёлые формы — с желтухой, спленомегалией и необходимостью трансфузий.
Лейкемии
Возможные симптомы: Утомляемость, лихорадка, рецидивирующие инфекции, петехии и слизистые кровотечения; возможно лимфаденопатия или боли в костях.
Факторы риска: В зависимости от формы: пожилой возраст, предшествующая химио- или лучевая терапия, воздействие бензола и генетическая предрасположенность.
Миелодиспластические новообразования
Нарушенная функция костного мозга
Типичные указания: Анемия, возможно дополнительные цитопении с повышенной восприимчивостью к инфекциям или склонностью к кровотечениям; часто макроцитарный картин крови.
Факторы риска: Пожилой возраст, предшествующая химио- или лучевая терапия и воздействие бензола.
Апластическая анемия
Типичные симптомы: Утомляемость и бледность, рецидивирующие инфекции, петехии и кровотечения вследствие панцитопении.
Возможные причины: Часто иммунно-опосредованные; также некоторые лекарства, токсические вещества или редко наследственные нарушения.
Хроническая кровопотеря: Распространённая причина дефицитной железа. У женщин в репродуктивном возрасте следует учитывать обильные менструации. У мужчин и у женщин в постменопаузе в частности необходимо искать источник кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
Признаки гемолиза: Желтуха, возможно спленомегалия и при внутрисосудистом гемолизе — гемоглобинурия. Пигментные желчные камни или холецистэктомия по поводу камней в желчном пузыре в молодом возрасте могут указывать на хронический гемолиз.
Признаки поражения других линий клеток крови: Петехии и пурпура могут указывать на тромбоцитопению. Рецидивирующие инфекции или оральный кандидоз могут свидетельствовать о недостаточности иммунитета, но не являются специфичными для заболевания костного мозга.
Fachleiter
Эритропоэз и клиническая диагностика
Необходимые для образования эритроцитов:
- Железо
- Витамин B12
- Фолиевая кислота
Самый важный гормон эритропоэза — Эритропоэтин. Он продуцируется преимущественно в почке.
Клинические указания
- Бледные конъюнктивы часто указывают на значение Hb ниже 9 г/дл.
- Если при выпрямленной ладони отсутствует обычная выпуклость ладонных складок, это часто соответствует значению Hb около 7–8 г/дл или ниже.
Fachleiter
Важные лабораторные параметры
| Параметр | Нормальный диапазон |
|---|---|
| Количество эритроцитов (RBC) |
Женщины: 4,0–5,4 × 106/µL Мужчины: 4,5–6,0 × 106/µL |
| Гематокрит |
Женщины: 36–48 % Мужчины: 40–52 % |
| Гемоглобин |
Женщины: 12–16 g/dL Мужчины: 13.5–17.5 g/dL |
| MCV | 81–99 фл |
| MCH | 30–34 пг |
| MCHC | 30–36 г/дл |
| Ретикулоциты |
0,5–1,5 % или 20.000–100.000/µL |
Приведённые референсные диапазоны могут отличаться в зависимости от лаборатории и метода измерения.
Fachleiter
Физиологическая анемия при беременности
Во время беременности объём плазмы увеличивается примерно на 40–50%, тогда как масса эритроцитов увеличивается лишь на примерно 15–25%. Это физиологически снижает концентрацию гемоглобина.
Лабораторные данные при анемии
Клинический анализ крови
Помимо анемии могут наблюдаться следующие изменения:
- Нейтропения
- Тромбоцитопения
- Тромбоцитоз
Около 10% пациентов с дефицитом железа демонстрируют такие изменения.
Периферическая мазок крови
Мазок крови даёт важные указания на:
- Микроцитоз встречается при железодефицитной анемии, талассемии и частично при анемии хронических заболеваний.
- Макроцитоз наблюдается при дефиците витамина B12, дефиците фолатов и заболеваниях печени.
- Шизоциты встречаются при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (TTP), гемолитико-уремическом синдроме (HUS) и диссеминированном внутрисосудистом свертывании (DIC).
- Сфероциты встречаются при наследственной сфероцитозе, тёплой аутоиммунной гемолитической анемии и гемолитических трансфузионных реакциях.
- Целевые клетки встречаются при талассемии, HbC-болезни и циррозе печени.
- Больные клетки серпа наблюдаются в различных формах серповидно-клеточной анемии, например при HbSS, HbSC и HbS/β-талассемии.
Статус железа
Для уточнения железодефицитной анемии следует определить следующее:
- Ферритин
- Сывороточное железо
- Общая железосвязывающая способность (TIBC)
- Насыщение трансферрина
Сывороточный ферритин ниже 12 нг/мл сильно указывает на дефицит железа.
Важно: ферритин — это белок острой фазы и при воспалении может быть нормальным или повышенным, несмотря на дефицит железа.
Терапия железодефицитной анемии
Лечение зависит от причины анемии.
Пероральная заместительная терапия железом
Классическая стандартная дозировка:
Железо(II) сульфат 325 мг ≈ 65 мг элементарного железа, три раза в день.
Согласно современным рекомендациям часто предпочитают более низкие дозы, например 40–100 мг элементарного железа в сутки или через день. Такая схема чаще переносится лучше.
Эффект терапии
- Повышение ретикулоцитов примерно через 7–10 дней
- Увеличение гемоглобина через 2–3 недели
- Нормализация обычно в течение 1–2 месяцев
- Продолжать терапию 3–6 месяцев для восстановления запасов железа
- (Стабильная железодефицитная анемия на терапии железом: общий анализ крови с Hb через 2–4 недели. После нормализации Hb: продолжать приём железа ещё примерно 3 месяца; затем проверить общий анализ крови и статус железа.)
Fachleiter
Часто используемые препараты в Германии
| Торговое наименование | Действующее вещество | Элементарное железо |
|---|---|---|
| Ferrosanol duodenal® | Железо(II) сульфат | 100 мг |
| Tardyferon® | Железо(II) сульфат, пролонг. | 80 мг |
| Ferro Sanol® uno | Комплекс железо(II)-глицинат-сульфата | 100 мг |
| Femafer® | Железо(II) фумарат | 100 мг |
Частые побочные эффекты при приёме пероральных препаратов железа: Тошнота, боли в животе, запор или диарея. Эти жалобы могут возникать при приёме пероральных препаратов железа. Возможна тёмная до чёрной окраска кала, что обычно безвредно и связано с самим железом.
Fachleiter
Показания к трансфузии
Переливание эритроцитарной массы не основывается исключительно на значении гемоглобина, а прежде всего на клинической картине пациента.
- Hb < 7 г/дл: Переливание рекомендуется большинству гемодинамически стабильных взрослых.
- Hb 7–8 г/дл: Переливание при наличии симптомов или у пациентов с повышенным риском (например, с сердечно-сосудистыми заболеваниями).
- Hb 8–10 г/дл: Индивидуальное решение, например при активном кровотечении, ишемической болезни сердца или выраженных симптомах.
- Hb > 10 г/дл: Переливание обычно не требуется.
Типичные симптомы анемии, требующей трансфузии:
- Одышка в покое
- Боль в груди
- Обморок или предобморочное состояние
- Тахикардия или гемодинамическая нестабильность
- Ишемия миокарда
Когда i.v. железо?
Парентеральная (в/в) заместительная терапия железом предпочтительна, когда приём перорального железа невозможен, недостаточно эффективен или слишком медленен.
- Непереносимость пероральных препаратов железа
- Недостаточный эффект при пероральной терапии
- Синдромы мальабсорбции (например целиакия, воспалительные заболевания кишечника, состояние после операций на желудке)
- Тяжёлый дефицит железа с быстрой необходимостью заместительной терапии
- Хроническая почечная недостаточность, особенно при терапии эритропоэтином
- Сердечная недостаточность с дефицитом железа (особенно симптоматическая HFrEF)
- Активное хроническое воспалительное заболевание кишечника
- Перед операцией при выраженном дефиците железа и планируемом хирургическом вмешательстве
Примечание: Переливание эритроцитарной массы восстанавливает утраченные переносчики кислорода, но не восполняет запасы железа. После трансфузии — при наличии дефицита железа — следует дополнительно проводить заместительную терапию железом.
Примечание
- Наиболее частой причиной железодефицитной анемии у взрослых является хроническая кровопотеря.
- У мужчин и у женщин в постменопаузе всегда следует искать источник кровотечения в ЖКТ.
- Ферритин — самый важный лабораторный показатель для выявления дефицита железа.
- MCV, MCH и MCHC помогают классифицировать анемию.
- Ретикулоциты отражают активность костного мозга.
- Всегда необходимо лечить причину анемии, а не только низкое значение гемоглобина.
Fachleiter
Индексы эритроцитов
MCV – Средний объём корпускулы
MCV = Гематокрит ÷ количество эритроцитов × 10
MCV описывает средний размер эритроцитов.
MCH – Среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCH = Гемоглобин ÷ количество эритроцитов × 10
MCH описывает среднее количество гемоглобина на один эритроцит.
MCHC – Средняя концентрация гемоглобина в эритроците
MCHC = Гемоглобин ÷ Гематокрит × 100
MCHC описывает среднюю концентрацию гемоглобина внутри эритроцитов.
Единицы для этих формул:
Гематокрит в %, гемоглобин в g/dl и количество эритроцитов в миллионах/µl.
Результаты выражаются как MCV в fl, MCH в pg и MCHC в g/dl.