Анемія зрозуміло — від симптомів і причин до діагностики, лабораторних показників та терапії. У цій статті ви ознайомитеся з основними формами анемії, зрозумієте значення MCV, MCH і MCHC, дізнаєтесь, коли необхідна переливання крові або внутрішньовенне введення заліза, а також отримаєте практичний огляд діагностики залізодефіцитної анемії. Ідеально для підготовки до Fachsprachprüfung (FSP), іспиту на визнання кваліфікації (Kenntnisprüfung), M3 та для клінічної практики.

Анемія – симптоми, причини, діагностика, лабораторія і терапія

Анемія означає зниження концентрації гемоглобіну і/або кількості еритроцитів. Вона не є самостійним захворюванням, а є симптомом з численними можливими причинами.

Типові симптоми та ознаки при анемії

• Втомлюваність при фізичному навантаженні та задишка
• «Темніє» в очах, переднепритомний стан або запаморочення
• Порушення концентрації
• Тахікардія
• Зниження фізичної витривалості
• Бліда шкіра та бліві слизові, особливо кон’юнктива і слизова рота
• Холодна та суха шкіра
• Ознаки видимих кровотеч, наприклад гематохезія, мелена або менорагія
• Анамнез недостатнього надходження заліза або недоїдання

Етіологія

Крововтрата

Найпоширенішою причиною залізодефіцитної анемії є хронічна крововтрата.

• Шлунково-кишкові кровотечі
• Ракові утворення стравоходу
• Язва шлунка (Ulcus ventriculi)
• Ракові утворення товстої кишки
• Гострі крововтрати
• Хронічні окультні кровотечі

У жінок слід завжди враховувати менструаційні крововтрати як часту причину.

Зниження поглинання заліза

• Вегетаріанське або веганське харчування без достатнього надходження заліза
• Недоїдання
• Синдроми мальабсорбції, наприклад целіакія або стан після операцій на шлунку

Хронічні захворювання

• Серцева недостатність
• Хронічно-запальні захворювання
• Ревматологічні захворювання
• Малигні захворювання

Існуюча анемія особливо при серцевій недостатності значно погіршує загальний клінічний стан.

Гемоліз

Про гемолітичну анемію слід думати при:

• Гіперспленізм
• Автоімунна гемоліза
• Серповидноклітинна хвороба
• Таласемія

Типові ознаки:

• Жовтяниця
• Гемоглобінурія
• Спленомегалія
• Холелітіаз або холецистектомія в молодому дорослому віці

Гематологічні захворювання

• Петехії
• Пурпура
• Рецидивуючі інфекції
• Оральна кандидоз
• Лейкемії
• Захворювання кісткового мозку
• Апластична анемія

Системні захворювання

• Ревматологічні захворювання → анемія при хронічному запаленні
• Хронічна ниркова недостатність → зниження продукції еритропоетину
• Малигні захворювання → анемія при хронічному запаленні

Еритропоез і клінічна діагностика

Для утворення червоних кров’яних клітин необхідні:

• Залізо
• Вітамін B12
• Фолієва кислота

Найважливішим гормоном еритропоезу є еритропоетин. Він переважно синтезується в нирці.

Клінічні підказки

• Бліді кон’юнктиви часто відповідають рівню Hb нижче 9 g/dL.
• Якщо при витягнутій долоні відсутнє нормальне підкреслення ліній долоні, це часто свідчить про рівень Hb приблизно 7–8 g/dL або нижче.

Важливі лабораторні параметри

Індекси еритроцитів

MCV – середній об’єм еритроциту

MCV = гематокрит ÷ кількість еритроцитів × 10

MCV описує розмір еритроцитів.

MCH – середня маса гемоглобіну в еритроциті

MCH = гемоглобін ÷ кількість еритроцитів × 10

MCH описує кількість гемоглобіну на один еритроцит.

MCHC – середня концентрація гемоглобіну в еритроциті

MCHC = гемоглобін ÷ гематокрит × 100

MCHC описує концентрацію гемоглобіну всередині еритроциту.

Фізіологічна анемія вагітності

Під час вагітності об’єм плазми збільшується приблизно на 40–50 %, а маса еритроцитів лише на 15–25 %. Через це концентрація гемоглобіну знижується фізіологічно.

Лабораторія при анемії

Клінічний аналіз крові

Окрім анемії можуть спостерігатися:

• Нейтропенія
• Тромбоцитопенія
• Тромбоцитоз

Приблизно у 10 % пацієнтів із залізодефіцитом спостерігаються такі зміни.

Периферичний мазок крові

Мазок крові дає важливі підказки щодо:

• Мікроцитозу
• Макроцитозу
• Фрагмецитів
• Сфероцитів
• Target-клітин
• Серповидних клітин

Статус заліза

Для з’ясування залізодефіцитної анемії слід визначити:

• Феритин
• Сироваткове залізо
• Загальна залізозв’язувальна здатність (TIBC)
• Насичення трансферину

Сироватковий феритин нижче 12 ng/mL сильно вказує на дефіцит заліза.

Важливо: феритин є білком гострої фази і при запаленні навіть за наявності дефіциту може бути в межах норми або підвищеним.

Терапія залізодефіцитної анемії

Лікування залежить від причини анемії.

Пероральна замісна терапія залізом

Класична стандартна доза становить:

Залізо(II)-сульфат 325 mg ≈ 65 mg елементарного заліза, тричі на день.

За сучасними рекомендаціями часто віддають перевагу нижчим дозуванням, наприклад 40–100 mg елементарного заліза на добу або через день. Таке дозування зазвичай краще переноситься.

Успіх терапії

• Підйом ретикулоцитів через приблизно 7–10 днів
• Підвищення гемоглобіну через 2–3 тижні
• Нормалізація зазвичай протягом 1–2 місяців
• Продовження терапії протягом 3–6 місяців для поповнення залізних запасів

Часто використовувані препарати в Німеччині

Показання до трансфузії

Переливання еритроцитів визначається не лише за значенням гемоглобіну, а передусім за клінічною ситуацією пацієнта.

• Hb < 7 g/dL: переливання рекомендовано більшості гемодинамічно стабільних дорослих.
• Hb 7–8 g/dL: переливання при наявності симптомів або у пацієнтів з підвищеним ризиком (наприклад, серцево-судинні захворювання).
• Hb 8–10 g/dL: індивідуальне рішення, наприклад при активній кровотечі, ішемічній хворобі серця або виражених симптомах.
• Hb > 10 g/dL: переливання, як правило, не потрібне.

Типові симптоми, що вказують на потребу в трансфузії:

• Задишка у спокої
• Біль у грудях
• Синкопе або передсинкопе
• Тахікардія або гемодинамічна нестабільність
• Ішемія міокарда

Коли i.v.-залізо?

Внутрішньовенна замісна терапія залізом віддається перевага, якщо пероральна терапія неможлива, недостатньо ефективна або занадто повільна.

• Непереносимість пероральних препаратів заліза
• Відсутність адекватного ефекту під час пероральної терапії
• Синдроми мальабсорбції (наприклад целіакія, хронічно-запальні захворювання кишечнику, стан після операцій на шлунку)
• Важкий дефіцит заліза з потребою в швидкій замісній терапії
• Хронічна ниркова недостатність, особливо під час терапії еритропоетином
• Серцева недостатність з дефіцитом заліза (особливо симптоматична HFrEF)
• Активне хронічно-запальне захворювання кишечнику
• Передопераційно при вираженому дефіциті заліза і запланованому оперативному втручанні

Пам’ятайте: переливання еритроцитів заміщує втрачені носії кисню, але не поповнює запаси заліза. Після переливання тому — за наявності дефіциту заліза — слід додатково провести замісну терапію залізом.

Пам’ятка

• Найпоширеніша причина залізодефіцитної анемії у дорослих — хронічна крововтрата.
• У чоловіків та постменопаузних жінок завжди слід шукати джерело шлунково-кишкової кровотечі.
• Феритин — найважливіший лабораторний параметр для виявлення дефіциту заліза.
• MCV, MCH і MCHC допомагають у класифікації анемії.
• Ретикулоцити відображають активність кісткового мозку.
• Завжди слід лікувати причину анемії, а не лише низький рівень гемоглобіну.

Анемія 1

Анемія 2

Анемія 3

Анемія 4

Анемія 5

Анемія 6

Анемія 7

Анемія 8

Анемія 9