Анемія чітко пояснена — від симптомів і причин до діагностики, лабораторних показників та терапії. У цій статті ви дізнаєтесь про найважливіші форми анемії, зрозумієте значення MCV, MCH та MCHC, коли необхідна трансфузія крові або внутрішньовенна залізо-тераія, а також отримаєте практичний огляд діагностики залізодефіцитної анемії. Ідеально підходить для підготовки до Fachsprachprüfung (FSP), іспиту знань (KP), M3 та для клінічної щоденної практики.
Анемія — симптоми, причини, діагностика, лабораторія та терапія
Анемія позначає зниження концентрації гемоглобіну і/або кількості еритроцитів.
Це не самостійне захворювання, а симптом з численними можливими причинами.
Типові симптоми та підказки при анемії
- Втома та задишка, що залежать від навантаження
- Помутніння зору, пресинкопе або запаморочення
- Порушення концентрації
- Тахікардія
- Зниження фізичної витривалості
- Бліда шкіра та слизові оболонки, особливо кон’юнктива і оральна слизова
- Холодна та суха шкіра
- Підказки на видиму кровотечу, наприклад гематохезія, мелена або менорагія
- Анамнез недостатнього надходження заліза або недоїдання
Fachleiter
Анемія може виникати внаслідок крововтрати, зменшеного утворення крові або підвищеного руйнування еритроцитів. Огляд структурує важливі причини та додає типові симптоми, а також фактори ризику й анамнестичні підказки.
Анемія — важливі причини
Рак стравоходу
Типові скарги: Прогресуюча дисфагія, спочатку з твердою їжею; втрата ваги, можливо біль при ковтанні або прихована кровотеча.
Фактори ризику: Куріння та алкоголь при плоскоклітинному раку; хронічний рефлюкс, стравохід Барретта та ожиріння при аденокарциномі.
Шлункова виразка (ulcus ventriculi)
Типові скарги: Епігастральний біль, нудота, можлива гематемаезис (блювота кров’ю) або мелена (чорний, дегтеобразний стілець); хронічна кровотеча може залишатись непоміченою.
Фактори ризику: Інфекція Helicobacter pylori, прийом НПЗП та вживання алкоголю
Рак ободової кишки
Типові скарги: Зміна дефекацій, видима або прихована кров у калі, біль у животі та втрата ваги; особливо правосторонні пухлини можуть спочатку проявлятись лише залізодефіцитною анемією.
Фактори ризику: Пожилий вік, сімейна історія, тривале запальне захворювання кишківника, куріння та ожиріння.
Геморой та анальні тріщини
Геморой: Часто безболісне яскраво-червоне кровотеча під час дефекації; можливий свербіж, вологість або випадіння тканини.
Анальна тріщина: Ріжучий або печучий біль під час та після дефекації; зазвичай невеликі яскраві червоні смужки на туалетному папері або на калі.
Передумови: Запори, твердий стілець та напруження; для анальних тріщин також локальні травми або запалення.
Зв’язок з анемією: Повторна гемороїдна кровотеча може сприяти залізодефіциту. Важка анемія, спричинена виключно анальною тріщиною, трапляється рідко; слід розглядати інші джерела кровотечі.
Менструальна крововтрата
Гіперменорея або подовжена тривалість кровотечі
Типові підказки: Дуже рясні або тривалі менструації, часта заміна засобів гігієни та проходження більших згустків крові.
Можливі причини: Міома матки, Аденоміоз, Порушення згортання крові або мідна ВМС.
Крім того, захворювання щитоподібної залози можуть впливати на цикл
Гостра кровотеча
Гостра кровотеча може виникнути, наприклад, після травми, під час операції або як шлунково-кишкова кровотеча. Вона може бути видима зовні або прихована як внутрішня кровотеча, наприклад у черевній порожнині, заочеревинному просторі або в тазі.
Типові скарги: Раптова слабкість, запаморочення та тахікардія; при великій крововтраті — гіпотонія та синкопе.
Недостатнє надходження заліза
Недоїдання або незбалансована дієта
Типові підказки: Монотонна дієта, низький прийом їжі, можлива втрата ваги.
Констеляція ризику: Обмежувальна дієта або вегетаріанська/веганська дієта без адекватного надходження заліза. Збалансована рослинна дієта не обов’язково призводить до дефіциту заліза.
Целіакія
Типові скарги: Хронічна діарея, здуття, болі в животі та втрата ваги; залізодефіцит також можливий без кишкових симптомів. (При целіакії особливо уражена верхня тонка кишка, де всмоктується залізо.)
Фактори ризику: Целіакія у родичів першого ступеня, цукровий діабет 1 типу та аутоімунні захворювання щитоподібної залози.
Стан після шлункових операцій
Особливо після гастректомії або шунтування шлунка
Типові підказки: Попередні операції на шлунку, знижений прийом їжі та рецидивуючий дефіцит заліза.
Механізм: Зниження шлункової кислоти і/або обхід важливих сегментів всмоктування; також можливий дефіцит вітаміну B12.
Серцева недостатність
Типові скарги: Задишка при навантаженні, ортопное, знижена працездатність та набряки ніг.
Фактори ризику: ІХС, артеріальна гіпертензія, захворювання клапанів серця та кардіоміопатії.
Зв’язок з анемією: Часто мультифакторна через дефіцит заліза, запалення або ниркову недостатність; анемія може посилювати симптоми.
Ревматологічні захворювання
Наприклад ревматоїдний артрит
Типові скарги: Біль у суглобах і набряк, ранкова скутість та втома.
Фактори ризику при ревматоїдному артриті: Сімейна схильність та куріння.
Зв’язок з анемією: Запалення призводить до зниження доступності заліза; додатковий дефіцит заліза, наприклад через кровотечу, пов’язану з НПЗП, можливий.
Хронічні запальні захворювання кишківника
Хвороба Крона та виразковий коліт
Типові симптоми: Рецидивна діарея та болі в животі; при виразковому коліті часто кров в калі, при хворобі Крона можлива втрата ваги та періанальні свищі.
Фактори ризику: Сімейний анамнез; куріння особливо підвищує ризик хвороби Крона.
Зв’язок з анемією: Крововтрата, хронічне запалення і можливо порушене всмоктування поживних речовин.
Хронічна хвороба нирок
Типові симптоми: Зазвичай спочатку малосимптомна; пізніше — втома, набряки, свербіж та зниження працездатності.
Фактори ризику: Цукровий діабет, артеріальна гіпертензія та хронічні захворювання нирок.
Зв’язок з анемією: Особливо знижене вироблення еритропоетину; можливі додаткова залізодефіцитна та запальна компонента.
Онкологічні захворювання
Можливі симптоми: Навмисна втрата ваги, зниження працездатності та органоспецифічні скарги; можливо лихоманка або нічне потовиділення.
Фактори ризику: Залежно від типу пухлини, наприклад старший вік, куріння або спадкова схильність.
Зв’язок з анемією: Хронічне запалення, крововтрата, інфільтрація кісткового мозку або терапія, що пригнічує кровотворення.
Гіперспленізм
Типові ознаки: Спленомегалія та відчуття тиску у лівому верхньому відділі живота; можливо також лейкопенія та тромбоцитопенія.
Основні захворювання: Цироз печінки з портальною гіпертензією, а також гематологічні чи інфекційні захворювання.
Автоімунна гемолітична анемія
Типові симптоми: Втома, блідість та жовтяниця; можливо темна сеча та спленомегалія.
Асоціації: Автоімунні захворювання, лімфатичні неоплазії, інфекції або певні медикаменти; можлива навіть за відсутності виявленого основного захворювання.
Серповидноклітинна хвороба
Типові симптоми: Хронічна анемія, жовтяниця та рецидивні больові кризи; підвищена сприйнятливість до інфекцій за наявності функціональної аспленії.
Походження: Спадкове порушення гемоглобіну; зверніть увагу на сімейний анамнез.
Тригери криз: Інфекції, дегідратація та гіпоксія.
Гемоліз та неефективна еритропоез
Типові ознаки: Мікроцитарна анемія; легкі форми часто малосимптомні, у важких формах — жовтяниця, спленомегалія та потреба в трансфузіях.
Лейкемії
Можливі симптоми: Втома, лихоманка, рецидивні інфекції, петехії та кровотечі зі слизових; можлива лімфаденопатія або біль у кістках.
Фактори ризику: Залежно від форми: старший вік, попередня хіміо- або променева терапія, вплив бензолу та генетична схильність.
Мієлодиспластичні неоплазії
Порушена функція кісткового мозку
Типові ознаки: Анемія, можливо додаткові цитопенії з підвищеною схильністю до інфекцій або кровотеч; часто макроцитарний карт приват крові.
Фактори ризику: Старший вік, попередня хіміо- або променева терапія та вплив бензолу.
Апластична анемія
Типові симптоми: Втома та блідість, рецидивні інфекції, петехії та кровотечі через панцитопенію.
Можливі причини: Часто імуномедійована; також певні ліки, токсичні речовини або рідко спадкові порушення.
Хронічна крововтрата: Поширена причина залізодефіцитної анемії. У менструюючих жінок слід враховувати рясні менструації. У чоловіків та постменопаузальних жінок особливо слід шукати джерело кровотечі в шлунково-кишковому тракті.
Ознаки гемолізу: Жовтяниця, можливо спленомегалія, а при внутрішньосудинному гемолізі — гемоглобінурія. Пігментні камені в жовчному міхурі або холецистектомія через камені у молодому віці можуть свідчити про хронічний гемоліз.
Ознаки ураження інших ліній клітин крові: Петехії та пурпура можуть вказувати на тромбоцитопенію. Рецидивні інфекції або оральний кандидоз можуть свідчити про імунодефіцит, але не є специфічними для захворювань кісткового мозку.
Fachleiter
Еритропоез та клінічна діагностика
Необхідне для утворення еритроцитів:
- Залізо
- Вітамін B12
- Фолієва кислота
Найважливіший гормон еритропоезу — Еритропоетин. Він утворюється переважно в нирках.
Клінічні підказки
- Бліді кон’юнктиви часто вказують на рівень Hb нижче 9 г/дл.
- Якщо при розгинанні долоні відсутня звична виразність долонних складок, це часто відповідає значенню Hb близько 7–8 г/дл або нижче.
Fachleiter
Важливі лабораторні параметри
| Параметр | Нормальний діапазон |
|---|---|
| Кількість еритроцитів (RBC) |
Жінки: 4,0–5,4 × 106/µL Чоловіки: 4,5–6,0 × 106/µL |
| Гематокрит |
Жінки: 36–48 % Чоловіки: 40–52 % |
| Гемоглобін |
Жінки: 12–16 g/dL Чоловіки: 13.5–17.5 g/dL |
| MCV | 81–99 fL |
| MCH | 30–34 pg |
| MCHC | 30–36 g/dL |
| Ретикулоцити |
0,5–1,5 % або 20.000–100.000/µL |
Наведені референтні діапазони можуть відрізнятися залежно від лабораторії й методу вимірювання.
Fachleiter
Фізіологічна анемія вагітності
Під час вагітності обʼєм плазми збільшується приблизно на 40–50%, тоді як маса еритроцитів лише на 15–25%. Це фізіологічно знижує концентрацію гемоглобіну.
Лабораторні при анемії
Клінічний аналіз крові
Окрім анемії можуть спостерігатися також:
- Нейтропенія
- Тромбоцитопенія
- Тромбоцитоз
Приблизно у 10% пацієнтів з дефіцитом заліза спостерігаються такі зміни.
Периферична мазок крові
Мазок крові дає важливі підказки щодо:
- Мікроцитоз зустрічається при залізодефіцитній анемії, таласемії та частково при анемії хронічних захворювань.
- Макроцитоз спостерігається при дефіциті вітаміну B12, дефіциті фолієвої кислоти та при захворюваннях печінки.
- Шизоцити (шматочки) виявляються при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі (TTP), гемолітично-уремічному синдромі (HUS) та дисемінованому внутрішньосудинному згортанні (DIC).
- Сфероцити зустрічаються при спадковому сфероцитозі, тепловій автоімунній гемолітичній анемії та при гемолітичних реакціях на переливання.
- Цельовидні еритроцити спостерігаються при таласемії, хворобі HbC та цирозі печінки.
- Сіклеподібні клітини виявляються при різних формах серповидноклітинної анемії, наприклад при HbSS, HbSC та HbS/β-таласемії.
Статус заліза
Для уточнення залізодефіцитної анемії слід визначити:
- Феритин
- Сироваткове залізо
- Загальна залізозвʼязувальна здатність (TIBC)
- Трансферинове насичення
Рівень сироваткового феритину нижче 12 ng/mL міцно вказує на дефіцит заліза.
Важливо: феритин є білком гострої фази й при запаленні може бути нормальним або підвищеним незважаючи на дефіцит заліза.
Терапія залізодефіцитної анемії
Лікування визначається причиною анемії.
Пероральна замісна терапія залізом
Класична стандартна доза:
Залізо(II) сульфат 325 mg ≈ 65 mg елементарного заліза, три рази на добу.
Відповідно до сучасних рекомендацій часто віддають перевагу нижчій дозі, наприклад 40–100 mg елементарного заліза на добу або через день. Така схема зазвичай краще переноситься.
Успіх терапії
- Підвищення ретикулоцитів приблизно через 7–10 днів
- Підвищення гемоглобіну через 2–3 тижні
- Нормалізація зазвичай протягом 1–2 місяців
- Продовжувати терапію 3–6 місяців для поповнення запасів заліза
- (Стабільна залізодефіцитна анемія під час лікування залізом: загальний аналіз крові з Hb через 2–4 тижні. Після нормалізації Hb: продовжувати залізо ще приблизно 3 місяці; потім перевірити загальний аналіз крові та статус заліза.)
Fachleiter
Часто вживані препарати в Німеччині
| Торгове найменування | Діюча речовина | Елементарне залізо |
|---|---|---|
| Ferrosanol duodenal® | Залізо(II) сульфат | 100 mg |
| Tardyferon® | Залізо(II) сульфат, ретард | 80 mg |
| Ferro Sanol® uno | Комплекс залізо(II)-гліцинат-сульфату | 100 mg |
| Femafer® | Залізо(II) фумарат | 100 mg |
Поширені побічні ефекти пероральних залізовмісних препаратів: Нудота, біль у животі, закреп або діарея. Ці скарги можуть виникати при пероральних препаратах заліза. Можлива також темна до чорної забарвленість калу, яка зазвичай нешкідлива і спричинена самим залізом.
Fachleiter
Показання до переливання
Переливання еритроцитів не ґрунтується виключно на значенні гемоглобіну, а передусім на клінічному стані пацієнта.
- Hb < 7 g/dL: Переливання рекомендоване для більшості гемодинамічно стабільних дорослих.
- Hb 7–8 g/dL: Переливання при наявності симптомів або у пацієнтів з підвищеним ризиком (наприклад серцево-судинні захворювання).
- Hb 8–10 g/dL: Індивідуальне рішення, наприклад при активній кровотечі, ішемічній хворобі серця або виражених симптомах.
- Hb > 10 g/dL: Зазвичай переливання не потрібне.
Типові симптоми анемії, що потребує переливання:
- Задишка в спокої
- Боль у грудях
- Синкопе або пресинкопе
- Тахікардія або гемодинамічна нестабільність
- Ішемія міокарда
Коли внутрішньовенне залізо?
Внутрішньовенна замісна терапія залізом переважна, коли пероральна терапія неможлива, недостатньо ефективна або надто повільна.
- Непереносимість пероральних препаратів заліза
- Недостатній ефект при пероральній терапії
- Синдроми мальабсорбції (наприклад целіакія, запальні захворювання кишечника, стан після шлункових операцій)
- Виражений дефіцит заліза з потребою в швидкій заміні
- Хронічна ниркова недостатність, особливо при терапії еритропоетином
- Серцева недостатність із дефіцитом заліза (особливо симптоматична HFrEF)
- Активне хронічне запальне захворювання кишечника
- Передопераційно при вираженому дефіциті заліза і плановій операції
Примітка: Трансфузія еритроцитарної маси заміщує втрачені носії кисню, але не відновлює запаси заліза. Після трансфузії — якщо присутній дефіцит заліза — тому слід додатково призначити замісну терапію залізом.
Примітка
- Найчастішою причиною залізодефіцитної анемії в дорослих є хронічна втрата крові.
- У чоловіків та у постменопаузальних жінок завжди слід шукати джерело кровотечі в шлунково-кишковому тракті.
- Феритин є найважливішим лабораторним параметром для виявлення дефіциту заліза.
- MCV, MCH і MCHC допомагають класифікувати анемію.
- Ретикулоцити вказують на активність кісткового мозку.
- Завжди слід лікувати причину анемії — а не лише низьке значення гемоглобіну.
Fachleiter
Індекси еритроцитів
MCV – Середній об’єм еритроцита
MCV = Гематокрит ÷ кількість еритроцитів × 10
MCV описує середній розмір еритроцитів.
MCH – Середній вміст гемоглобіну в еритроциті
MCH = Гемоглобін ÷ кількість еритроцитів × 10
MCH описує середню кількість гемоглобіну в одному еритроциті.
MCHC – Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті
MCHC = Гемоглобін ÷ Гематокрит × 100
MCHC описує середню концентрацію гемоглобіну всередині еритроцитів.
Одиниці для цих формул:
Гематокрит у %, гемоглобін у g/dl і кількість еритроцитів у мільйонах/µl.
Результати подаються як MCV в fl, MCH в pg і MCHC в g/dl.