Anemie explicată clar – de la simptome și cauze la diagnostic, valori de laborator și terapie. În acest articol veți învăța cele mai importante forme de anemie, veți înțelege semnificația MCV, MCH și MCHC, veți afla când este necesară o transfuzie de sânge sau o terapie intravenoasă cu fier și veți primi o prezentare practică a diagnosticului anemiei prin deficit de fier. Ideal pentru pregătirea pentru Fachsprachprüfung (FSP), examenul de cunoștințe (KP), M3 și pentru practica clinică zilnică.
Anemie – simptome, cauze, diagnostic, laborator și terapie
Anemia desemnează o reducere a concentrației hemoglobinei și/sau a numărului de eritrocite.
Nu este o boală independentă, ci un simptom cu numeroase cauze posibile.
Simptome și indicii tipice în anemie
- Oboseală și dispnee dependentă de efort
- Întunecarea vederii, presincope sau amețeli
- Tulburări de concentrare
- Tahicardie
- Capacitate fizică redusă
- Piele palidă și mucoase palide, în special conjunctivele și mucoasa orală
- Piele rece și uscată
- Indicii de pierdere vizibilă de sânge, de ex. hematochezie, melenă sau menoragie
- Istoric de aport insuficient de fier sau malnutriție
Fachleiter
Anemia poate apărea prin pierdere de sânge, formare sanguină scăzută sau distrugere crescută a eritrocitelor. Prezentarea organizează cauzele importante și adaugă simptome tipice precum și factorii de risc și indici anamnestici.
Anemie – cauze importante
Carcinom esofagian
Plângeri tipice: Disfagie progresivă, inițial la alimente solide; pierdere în greutate, posibil durere la înghițire sau sângerare ocultă.
Factori de risc: Fumatul și alcoolul în cazul carcinoamelor spinocelulare; reflux cronic, esofag Barrett și obezitate în cazul adenocarcinomului.
Ulcerație gastrică (ulcus ventriculi)
Plângeri tipice: Durere epigastrică, greață, posibil hematemeză (vărsături cu sânge) sau melenă (scaune negre, moi); sângerarea cronică poate rămâne neobservată.
Factori de risc: Infecția cu Helicobacter pylori, utilizarea AINS și consumul de alcool
Carcinom colorectal
Plângeri tipice: Schimbarea tranzitului intestinal, sânge vizibil sau ocult în scaun, durere abdominală și pierdere în greutate; tumorile situate în partea dreaptă pot inițial să se prezinte doar prin anemie feriprivă.
Factori de risc: Vârsta înaintată, istoric familial, boală inflamatorie intestinală de lungă durată, fumatul și obezitatea.
Hemoragii perianale și fissuri anale
Hemoroizi: Adesea sângerare indoloră, sângerare roșu-aprins în timpul defecației; posibil prurit, umiditate sau prolaps de țesut.
Fissuri anale: Durere tăioasă sau arzătoare în timpul și după defecație; de obicei urme mici roșu-aprins pe hârtia igienică sau pe scaun.
Factori predispozanți: Constipație, scaun tare și efort la defecație; pentru fissuri anale și leziuni locale sau inflamație.
Relația cu anemia: Sângerările hemoroidale repetate pot contribui la deficitul de fier. Anemia severă cauzată exclusiv de o fissură anală este neobișnuită; trebuie luate în considerare și alte surse de sângerare.
Pierdere menstruală de sânge
Hipermenoree sau durată prelungită a sângerării
Indicii tipice: Sângerare menstruală foarte abundentă sau prelungită, schimbarea frecventă a produselor sanitare și eliminarea cheagurilor mai mari de sânge.
Posibile cauze: Fibroame uterine, Adenomioză, Tulburări de coagulare sau un sterilet cu cupru.
În plus, afecțiunile tiroidiene pot influența ciclul
Sângerare acută
Sângerarea acută poate apărea, de exemplu, după traumă, în timpul intervențiilor chirurgicale sau ca hemoragie gastro-intestinală. Poate fi vizibilă extern sau ascunsă ca o hemoragie internă, de ex. în cavitatea abdominală, spațiul retroperitoneal sau pelvis.
Plângeri tipice: Slăbiciune bruscă, amețeli și tahicardie; la pierderi de sânge mai mari, hipotensiune și sincopă.
Aport insuficient de fier
Malnutriție sau dietă dezechilibrată
Indicii tipice: Dietă monotonă, aport alimentar scăzut, posibil scădere în greutate.
Constelație de risc: Dietă restrictivă sau dietă vegetariană/vegană fără aport adecvat de fier. O dietă pe bază de plante echilibrată nu duce neapărat la deficit de fier.
Boala celiacă
Plângeri tipice: Diaree cronică, balonare, durere abdominală și scădere în greutate; deficitul de fier este posibil și fără simptome intestinale. (La boala celiacă este afectată în special porțiunea superioară a intestinului subțire, unde se absoarbe fierul.)
Factori de risc: Boala celiacă la rude de gradul I, diabet zaharat tip 1 și boli tiroidiene autoimune.
Stare post-chirurgie gastrică
În special după gastrectomie sau bypass gastric
Indicii tipice: Intervenție anterioară pe stomac, aport alimentar redus și deficit de fier recurent.
Mecanism: Acid gastric redus și/sau ocolirea unor segmente importante de absorbție; deficit de vitamină B12 este de asemenea posibil.
Insuficiență cardiacă
Plângeri tipice: Dispnee la efort, ortopnee, capacitate redusă și edem al membrelor inferioare.
Factori de risc: Boală coronariană, hipertensiune arterială, afecțiuni valvulare și cardiomiopatii.
Relația cu anemia: Adesea multifactorială din cauza deficitului de fier, inflamației sau insuficienței renale; anemia poate agrava simptomele.
Boli reumatologice
De exemplu artrita reumatoidă
Plângeri tipice: Durere și tumefacție articulară, rigiditate matinală și oboseală.
Factori de risc în artrita reumatoidă: Predispoziție familială și fumat.
Relația cu anemia: Disponibilitate redusă a fierului legată de inflamație; deficit de fier suplimentar, de ex. din cauza sângerărilor asociate AINS, este posibil.
Boli inflamatorii intestinale cronice
Boala Crohn și rectocolita ulcerohemoragică
Simptome tipice: Diaree recurentă și dureri abdominale; în rectocolita ulcerohemoragică frecvent scaune sangvinolente, în boala Crohn posibil scădere în greutate și fistule perianale.
Factori de risc: Antecedente familiale; fumatul crește în special riscul pentru boala Crohn.
Legătura cu anemia: Pierderea de sânge, inflamația cronică și posibil absorbția afectată a nutrienților.
Boza cronică de rinichi
Simptome tipice: Adesea inițial oligosimptomatică; ulterior fatigabilitate, edeme, prurit și scădere a performanței.
Factori de risc: Diabet zaharat, hipertensiune arterială și boli renale cronice.
Legătura cu anemia: În special producție redusă de eritropoetină; pot fi și deficiență de fier și componente inflamatorii.
Malignități
Posibile simptome: Pierdere în greutate neintenționată, scădere a performanței și simptome organ‑specifice; posibil febră sau sudoare nocturnă.
Factori de risc: În funcție de tipul tumorii, de exemplu vârstă înaintată, fumat sau predispoziție ereditară.
Legătura cu anemia: Inflamație cronică, pierdere de sânge, infiltrarea măduvei osoase sau suprimarea hematopoiezei indusă de terapie.
Hipersplenism
Indicii tipice: Splenomegalie și senzație de presiune în cadranul superior stâng abdominal; posibil și leucopenie și trombocitopenie.
Boli declanșatoare: Ciroză hepatică cu hipertensiune portală precum și boli hematologice sau infecțioase.
Anemie hemolitică autoimună
Simptome tipice: Fatigabilitate, paloare și icter; posibil urină închisă la culoare și splenomegalie.
Asocieri: Boli autoimune, neoplazii limfatice, infecții sau anumite medicamente; posibil chiar fără o boală de bază identificabilă.
Boala cu celule secerațe
Simptome tipice: Anemie cronică, icter și crize dureroase recurente; susceptibilitate crescută la infecții cu asplenie funcțională.
Fundal: Tulburare ereditară a hemoglobinei; notați antecedentele familiale.
Factorii declanșatori ai crizelor: Infecții, deshidratare și hipoxie.
Hemoliză și eritropoieză ineficientă
Indicii tipice: Anemie microcitară; formele ușoare adesea oligosimptomatice, formele severe cu icter, splenomegalie și nevoie de transfuzie.
Leucemii
Posibile simptome: Fatigabilitate, febră, infecții recurente, petechii și sângerări mucoase; posibil limfadenopatie sau dureri osoase.
Factori de risc: În funcție de formă: vârstă înaintată, chimioterapie sau radioterapie anterioare, expunere la benzen și predispoziție genetică.
Neoplasme mielodisplazice
Funcție medulară afectată
Indicii tipice: Anemie, posibil citopenii aditionale cu susceptibilitate la infecții sau tendință la sângerare; adesea imagistică macrocitară a sângelui.
Factori de risc: Vârstă înaintată, chimioterapie sau radioterapie anterioare și expunere la benzen.
Anemie aplastică
Simptome tipice: Fatigabilitate și paloare, infecții recurente, petechii și sângerare datorită pancitopeniei.
Posibile cauze: Adesea cu mecanism imun; de asemenea anumite medicamente, substanțe toxice sau rar tulburări ereditare.
Pierdere cronică de sânge: O cauză frecventă a anemiei prin deficit de fier. La femeile aflate la menstră greața menstruală abundentă trebuie luată în considerare. La bărbați și la femeile postmenopauză ar trebui căutată în special o sursă gastrointestinală de sângerare.
Semne de hemoliză: Icter, posibil splenomegalie și în hemoliza intravasculară hemoglobinurie. Calculii biliari pigmentari sau o colecistectomie pentru calculi la o vârstă tânără pot indica hemoliză cronică.
Semne ale altor linii celulare afectate: Petechiile și purpura pot indica trombocitopenie. Infecțiile recurente sau candidoza orală pot sugera deficiență imună, dar nu sunt specifice pentru o boală a măduvei osoase.
Fachleiter
Eritropoieza și diagnosticul clinic
Necesare pentru formarea eritrocitelor:
- Fier
- Vitamina B12
- Acid folic
Cel mai important hormon al eritropoiezei este Eritropoetina. Este produsă predominant la nivelul rinichiului.
Indicii clinice
- Conjunctivele palide indică adesea o valoare a Hb sub 9 g/dL.
- Dacă proeminența normală a șanțurilor palmare lipsește când palma este extinsă, aceasta corespunde adesea unei valori a Hb de aproximativ 7–8 g/dL sau mai scăzută.
Fachleiter
Parametri de laborator importanți
| Parametru | Interval normal |
|---|---|
| Număr de eritrocite (RBC) |
Femei: 4,0–5,4 × 106/µL Bărbați: 4,5–6,0 × 106/µL |
| Hematocrit |
Femei: 36–48 % Bărbați: 40–52 % |
| Hemoglobină |
Femei: 12–16 g/dL Bărbați: 13.5–17.5 g/dL |
| MCV | 81–99 fL |
| MCH | 30–34 pg |
| MCHC | 30–36 g/dL |
| Reticulocytes |
0,5–1,5 % sau 20.000–100.000/µL |
Intervalele de referință indicate pot varia în funcție de laborator și de metoda de măsurare.
Fachleiter
Anemia fiziologică a sarcinii
În timpul sarcinii volumul plasmatic crește cu aproximativ 40–50%, în timp ce masa eritrocitară crește doar cu aproximativ 15–25%. Acest lucru scade fiziologic concentrația hemoglobinei.
Investigații în anemie
Hemoleucogramă
Pe lângă anemie, pot apărea următoarele:
- Neutropenie
- Trombocitopenie
- Trombocitoză
Aproximativ 10% dintre pacienții cu deficit de fier prezintă asemenea modificări.
Morsă periferică de sânge
Un frotiu sanguin oferă indicii importante despre:
- Microcitoza se întâlnește în anemia prin deficit de fier, talasemie și parțial în anemia cronică.
- Macrocitoza apare în deficitul de vitamina B12, deficitul de folat și în bolile hepatice.
- Schizocitele se găsesc în purpura trombotică trombocitopenică (TTP), sindromul hemolitic-uremic (HUS) și coagularea intravasculară diseminată (CID).
- Sferocitele apar în sferocitoza ereditară, anemia hemolitică autoimună caldă și în reacțiile hemolitice transfuzionale.
- Celulele țintă apar în talasemie, boala HbC și ciroză hepatică.
- Celulele secera se găsesc în diverse forme de boală cu celule secera, de exemplu în HbSS, HbSC și HbS/β-talasemie.
Statutul fierului
Pentru clarificarea unei anemii prin deficit de fier ar trebui determinate următoarele:
- Feritină
- Fier seric
- Capacitate totală de legare a fierului (TIBC)
- Saturația transferrinei
O feritină serică sub 12 ng/mL indică puternic deficit de fier.
Important: Feritina este o proteină de fază acută și poate fi normală sau crescută în inflamație în ciuda deficitului de fier.
Terapia anemiei prin deficit de fier
Tratamentul este ghidat de cauza anemiei.
Substituție orală de fier
Doza standard clasică este:
Sulfat feros 325 mg ≈ 65 mg fier elementar, de trei ori pe zi.
Conform recomandărilor actuale se preferă adesea o dozare mai mică, de exemplu 40–100 mg fier elementar zilnic sau la două zile. Această dozare este adesea mai bine tolerată.
Succesul terapiei
- Creșterea reticulocitelor după aproximativ 7–10 zile
- Creșterea hemoglobinei după 2–3 săptămâni
- Normalizarea de obicei în 1–2 luni
- Continuați terapia 3–6 luni pentru refacerea depozitelor de fier
- (Anemie stabilă prin deficit de fier sub terapie cu fier: hemoleucogramă cu Hb după 2–4 săptămâni. După normalizarea Hb: continuați fierul încă aproximativ 3 luni; apoi verificați hemoleucograma și statutul fierului.)
Fachleiter
Preparatele frecvent utilizate în Germania
| Denumire comercială | Substanță activă | Fier elementar |
|---|---|---|
| Ferrosanol duodenal® | Sulfat feros | 100 mg |
| Tardyferon® | Sulfat feros, retard | 80 mg |
| Ferro Sanol® uno | Complex glicinat-sulfat de fier(II) | 100 mg |
| Femafer® | Fumarat feros | 100 mg |
Efecte secundare comune ale preparatelor orale cu fier: Greață, dureri abdominale, constipație sau diaree. Aceste simptome pot apărea la preparatele orale cu fier. De asemenea este posibilă înnegrirea scaunului, de obicei inofensivă din cauza fierului însuși.
Fachleiter
Indicații pentru transfuzie
O transfuzie de eritrocite nu se bazează doar pe valoarea hemoglobinei, ci în primul rând pe situația clinică a pacientului.
- Hb < 7 g/dL: Se recomandă transfuzie pentru majoritatea adulților hemodinamic stabili.
- Hb 7–8 g/dL: Transfuzie în prezența simptomelor sau la pacienți cu risc crescut (de ex. boli cardiovasculare).
- Hb 8–10 g/dL: Decizie individuală, de ex. în sângerare activă, boală coronariană sau simptome pronunțate.
- Hb > 10 g/dL: În general nu este necesară transfuzia.
Simptome tipice ale anemiei care necesită transfuzie:
- Dispnee în repaus
- Durere toracică
- Sincopă sau presincopă
- Tahicardie sau instabilitate hemodinamică
- Ischemie miocardică
Când i.v. fier?
Substituția intravenoasă de fier este preferată când terapia orală nu este posibilă, nu este suficient eficace sau este prea lentă.
- Intoleranță la preparatele orale cu fier
- Efect insuficient sub terapie orală
- Sindroame de malabsorbție (de ex. boala celiacă, boli inflamatorii intestinale, stare post-chirurgie gastrică)
- Deficit sever de fier cu nevoie rapidă de substituție
- Insuficiență renală cronică, în special sub terapie cu eritropoietină
- Insuficiență cardiacă cu deficit de fier (în special HFrEF simptomatic)
- Boală inflamatorie intestinală cronică activă
- Preoperator în deficit de fier pronunțat și intervenție chirurgicală planificată
Notă: O transfuzie de globule roşii înlocuieşte transportorii de oxigen pierduţi, dar nu reface rezervele de fier. După o transfuzie – dacă este prezentă deficienţa de fier – se va administra, prin urmare, şi suplimentare cu fier.
Notă
- Cea mai frecventă cauză a anemiei prin deficit de fier la adulţi este pierderea cronică de sânge.
- La bărbaţi şi la femeile postmenopauză trebuie întotdeauna căutat un focar gastrointestinal de sângerare.
- Feritina este cel mai important parametru de laborator pentru detectarea deficitului de fier.
- MCV, MCH şi MCHC ajută la clasificarea anemiei.
- Reticulocitele indică activitatea măduvei osoase.
- Cauza anemiei trebuie întotdeauna tratată – nu doar valoarea scăzută a hemoglobinei.
Fachleiter
Indici eritrocitari
MCV – Volumul mediu corpuscular
MCV = Hematocrit ÷ Număr de globule roşii × 10
MCV descrie dimensiunea medie a eritrocitelor.
MCH – Hemoglobina medie corpusculară
MCH = Hemoglobină ÷ Număr de globule roşii × 10
MCH descrie cantitatea medie de hemoglobină per eritrocit.
MCHC – Concentraţia medie a hemoglobinei corpusculare
MCHC = Hemoglobină ÷ Hematocrit × 100
MCHC descrie concentraţia medie de hemoglobină în eritrocite.
Unităţi pentru aceste formule:
Hematocritul în %, hemoglobina în g/dl şi numărul de eritrocite în milioane/µl.
Rezultatele sunt exprimate ca MCV în fl, MCH în pg şi MCHC în g/dl.