Anemia explicada de forma clara – dos sintomas e causas ao diagnóstico, valores laboratoriais e terapia. Neste artigo você aprenderá as formas de anemia mais importantes, entenderá o significado do MCV, MCH e MCHC, saberá quando uma transfusão de sangue ou uma terapia intravenosa com ferro é necessária e receberá uma visão prática do diagnóstico da anemia por deficiência de ferro. Ideal para preparação para a Fachsprachprüfung (FSP), exame de conhecimento (KP), M3 e para a prática clínica diária.
Anemia – sintomas, causas, diagnóstico, exames laboratoriais e terapia
Anemia significa uma redução na concentração de hemoglobina e/ou no número de eritrócitos.
Não é uma doença independente, mas um sintoma com inúmeras causas possíveis.
Sintomas típicos e pistas na anemia
- Fadiga e dispneia dependentes de esforço
- Escurecimento da visão, pré-síncope ou tontura
- Distúrbios de concentração
- Taquicardia
- Redução do desempenho físico
- Pele pálida e mucosas pálidas, especialmente conjuntivas e mucosa oral
- Pele fria e seca
- Pistas de perda de sangue visível, p.ex. hematochezia, melena ou menorragia
- História de ingestão inadequada de ferro ou desnutrição
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A anemia pode surgir por perda de sangue, diminuição da formação sanguínea ou aumento da destruição dos glóbulos vermelhos. A visão geral organiza causas importantes e acrescenta queixas típicas, bem como fatores de risco e pistas anamnésicas.
Anemia – causas importantes
Carcinoma esofágico
Queixas típicas: Disfagia progressiva, inicialmente com alimentos sólidos; perda de peso, possivelmente dor ao engolir ou sangramento oculto.
Fatores de risco: Tabagismo e álcool com carcinoma de células escamosas; refluxo crônico, esôfago de Barrett e obesidade com adenocarcinoma.
Úlcera gástrica (ulcus ventriculi)
Queixas típicas: Dor epigástrica, náuseas, possivelmente hematêmese (vômito com sangue) ou melena (fezes negras e alcatroadas); sangramentos crônicos podem passar despercebidos.
Fatores de risco: Infecção por Helicobacter pylori, uso de AINEs e consumo de álcool
Carcinoma colorretal
Queixas típicas: Alteração do hábito intestinal, sangue visível ou oculto nas fezes, dor abdominal e perda de peso; tumores especialmente do lado direito podem inicialmente apresentar-se apenas com anemia por deficiência de ferro.
Fatores de risco: Idade avançada, história familiar, doença inflamatória intestinal de longa duração, tabagismo e obesidade.
Hemorroidas e fissuras anais
Hemorroidas: Sangramento frequentemente indolor, vermelho vivo, durante a defecação; possivelmente prurido, umidade ou prolapso de tecido.
Fissuras anais: Dor em corte ou queimação durante e após a defecação; geralmente pequenos traços vermelho vivo no papel higiênico ou nas fezes.
Fatores predisponentes: Constipação, fezes duras e esforço; para fissuras anais também lesões locais ou inflamação.
Relação com anemia: Sangramentos hemorroidários repetidos podem contribuir para deficiência de ferro. Anemia grave causada exclusivamente por uma fissura anal é incomum; outras fontes de sangramento devem ser consideradas.
Perda de sangue menstrual
Hipermenorreia ou duração de sangramento prolongada
Pistas típicas: Sangramento menstrual muito intenso ou prolongado, troca frequente de absorventes e passagem de coágulos sanguíneos maiores.
Possíveis causas: Miomas uterinos, Adenomiose, Distúrbios de coagulação ou um DIU de cobre.
Além disso, doenças da tireoide podem influenciar o ciclo
Sangramento agudo
Sangramentos agudos podem ocorrer, por exemplo, após trauma, durante cirurgia ou como hemorragia gastrointestinal. Podem ser visíveis externamente ou ocultos como sangramento interno, por exemplo na cavidade abdominal, no espaço retroperitoneal ou na pelve.
Queixas típicas: Fraqueza súbita, tontura e taquicardia; com perdas de sangue maiores hipotensão e síncope.
Ingestão insuficiente de ferro
Desnutrição ou dieta desequilibrada
Pistas típicas: Dieta monótona, baixa ingestão de alimentos, possivelmente perda de peso.
Constelação de risco: Dieta restritiva ou dieta vegetariana/vegana sem aporte adequado de ferro. Uma dieta vegetal equilibrada não leva necessariamente à deficiência de ferro.
Doença celíaca
Queixas típicas: Diarreia crônica, distensão abdominal, dor abdominal e perda de peso; deficiência de ferro também é possível sem sintomas intestinais. (Na doença celíaca o intestino delgado proximal, onde o ferro é absorvido, é particularmente afetado.)
Fatores de risco: Doença celíaca em parentes de primeiro grau, diabetes tipo 1 e doenças autoimunes da tireoide.
Estado pós-cirurgia gástrica
Especialmente após gastrectomia ou bypass gástrico
Pistas típicas: Cirurgia prévia no estômago, ingestão reduzida de alimentos e deficiência de ferro recorrente.
Mecanismo: Redução do ácido gástrico e/ou desvio de segmentos importantes de absorção; deficiência de vitamina B12 também é possível.
Insuficiência cardíaca
Queixas típicas: Dispneia ao esforço, ortopneia, redução do desempenho e edema de pernas.
Fatores de risco: DAC, hipertensão arterial, doença valvar e cardiomiopatias.
Relação com anemia: Frequentemente multifatorial devido à deficiência de ferro, inflamação ou insuficiência renal; a anemia pode agravar os sintomas.
Doenças reumatológicas
Por exemplo artrite reumatoide
Queixas típicas: Dor e inchaço nas articulações, rigidez matinal e fadiga.
Fatores de risco na artrite reumatoide: Predisposição familiar e tabagismo.
Relação com anemia: Redução da disponibilidade de ferro relacionada à inflamação; deficiência adicional de ferro, por exemplo devido a sangramento relacionado a AINEs, é possível.
Doenças inflamatórias intestinais crônicas
Doença de Crohn e colite ulcerativa
Sintomas típicos: Diarreia recorrente e dor abdominal; na colite ulcerativa frequentemente fezes com sangue, na doença de Crohn possivelmente perda de peso e fístulas perianais.
Fatores de risco: História familiar; fumar aumenta particularmente o risco para doença de Crohn.
Relação com anemia: Perda de sangue, inflamação crônica e possivelmente absorção prejudicada de nutrientes.
Doença renal crónica
Sintomas típicos: Frequentemente inicialmente oligossintomática; mais tarde fadiga, edema, prurido e redução da performance.
Fatores de risco: Diabetes mellitus, hipertensão arterial e doenças renais crónicas.
Relação com anemia: Particularmente redução da produção de eritropoietina; deficiência de ferro e componentes inflamatórios adicionais são possíveis.
Doenças malignas
Possíveis sintomas: Perda de peso não intencional, redução da performance e queixas específicas de órgãos; possivelmente febre ou sudorese noturna.
Fatores de risco: Dependendo do tipo de tumor, por exemplo idade avançada, tabagismo ou predisposição hereditária.
Relação com anemia: Inflamação crónica, perda de sangue, infiltração da medula óssea ou supressão da hematopoiese induzida pela terapia.
Hipersplenismo
Pistas típicas: Esplenomegalia e sensação de pressão no quadrante superior esquerdo; possivelmente adicionalmente leucopenia e trombocitopenia.
Doenças subjacentes: Cirrose hepática com hipertensão portal bem como doenças hematológicas ou infecciosas.
Anemia hemolítica autoimune
Sintomas típicos: Fadiga, palidez e icterícia; possivelmente urina escura e esplenomegalia.
Associações: Doenças autoimunes, neoplasias linfáticas, infeções ou certos medicamentos; possível mesmo sem uma doença subjacente identificável.
Doença falciforme
Sintomas típicos: Anemia crónica, icterícia e crises dolorosas recorrentes; maior suscetibilidade a infeções com asplenia funcional.
Contexto: Doença hereditária da hemoglobina; atenção à história familiar.
Desencadeantes de crise: Infeções, desidratação e hipóxia.
Hemólise e eritropoiese ineficaz
Pistas típicas: Anemia microcítica; formas leves frequentemente oligossintomáticas, formas graves com icterícia, esplenomegalia e necessidade de transfusões.
Leucemias
Possíveis sintomas: Fadiga, febre, infeções recorrentes, petéquias e sangramento mucoso; possivelmente linfadenopatia ou dor óssea.
Fatores de risco: Dependendo da forma: idade avançada, quimio- ou radioterapia prévia, exposição ao benzeno e predisposição genética.
Neoplasias mielodisplásicas
Função medular prejudicada
Pistas típicas: Anemia, possivelmente citopenias adicionais com suscetibilidade a infeções ou tendência a sangrar; frequentemente hemograma macrocítico.
Fatores de risco: Idade avançada, quimio- ou radioterapia prévia e exposição ao benzeno.
Anemia aplástica
Sintomas típicos: Fadiga e palidez, infeções recorrentes, petéquias e hemorragia devido a pancitopenia.
Possíveis causas: Freqüentemente imune-mediada; também certos medicamentos, substâncias tóxicas ou raramente desordens hereditárias.
Perda crónica de sangue: Uma causa comum de anemia por deficiência de ferro. Em mulheres em idade reprodutiva deve ser considerada menorragia. Em homens e mulheres pós-menopáusicas, deve procurar-se em particular uma fonte gastrointestinal de sangramento.
Sinais de hemólise: Icterícia, possivelmente esplenomegalia e, na hemólise intravascular, hemoglobinúria. Cálculos pigmentares biliares ou colecistectomia por cálculos biliares em idade jovem podem indicar hemólise crónica.
Sinais de outras linhas celulares afetadas: Petéquias e púrpura podem indicar trombocitopenia. Infeções recorrentes ou candidíase oral podem apontar para deficiência imune, mas não são específicas para doença medular.
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Eritropoiese e diagnóstico clínico
Necessários para a formação dos glóbulos vermelhos:
- Ferro
- Vitamina B12
- Ácido fólico
O hormônio mais importante da eritropoiese é Eritropoietina. É produzida predominantemente no rim.
Pistas clínicas
- Conjuntivas pálidas frequentemente indicam um valor de Hb abaixo de 9 g/dL.
- Se a proeminência normal das pregas palmares estiver ausente quando a palma é estendida, isso frequentemente corresponde a um valor de Hb de cerca de 7–8 g/dL ou menos.
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Parâmetros laboratoriais importantes
| Parâmetro | Intervalo normal |
|---|---|
| Contagem de eritrócitos (RBC) |
Mulheres: 4,0–5,4 × 106/µL Homens: 4,5–6,0 × 106/µL |
| Hematócrito |
Mulheres: 36–48 % Homens: 40–52 % |
| Hemoglobina |
Mulheres: 12–16 g/dL Homens: 13.5–17.5 g/dL |
| MCV | 81–99 fL |
| MCH | 30–34 pg |
| MCHC | 30–36 g/dL |
| Reticulócitos |
0,5–1,5 % ou 20.000–100.000/µL |
Os intervalos de referência apresentados podem variar dependendo do laboratório e do método de medição.
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Anemia fisiológica da gravidez
Durante a gravidez o volume plasmático aumenta cerca de 40–50%, enquanto a massa eritrocitária aumenta apenas cerca de 15–25%. Isso reduz fisiologicamente a concentração de hemoglobina.
Laboratório na anemia
Hemograma
Além da anemia, podem ocorrer o seguinte:
- Neutropenia
- Trombocitopenia
- Trombocitose
Cerca de 10% dos pacientes com deficiência de ferro apresentam tais alterações.
Frota de sangue periférico
Um esfregaço de sangue fornece indícios importantes sobre:
- Microcitose é encontrada na anemia por deficiência de ferro, talassemia e parcialmente na anemia da doença crônica.
- Macrocitose ocorre na deficiência de vitamina B12, deficiência de folato e doenças hepáticas.
- Esquizócitos são encontrados na púrpura trombótica trombocitopênica (TTP), síndrome hemolítico-urêmica (HUS) e coagulação intravascular disseminada (CIVD).
- Esferócitos ocorrem na esferocitose hereditária, anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes e reações hemolíticas transfusionais.
- Células-alvo ocorrem na talassemia, doença HbC e cirrose hepática.
- Células em foice são encontradas em várias formas de doença falciforme, por exemplo HbSS, HbSC e HbS/β-talassemia.
Estado do ferro
Para esclarecer uma anemia por deficiência de ferro deve-se determinar o seguinte:
- Ferritina
- Ferro sérico
- Capacidade total de ligação do ferro (TIBC)
- Saturação de transferrina
Uma ferritina sérica abaixo de 12 ng/mL indica fortemente deficiência de ferro.
Importante: a ferritina é uma proteína de fase aguda e pode estar normal ou elevada na inflamação apesar de deficiência de ferro.
Terapia da anemia por deficiência de ferro
O tratamento é orientado pela causa da anemia.
Suplementação oral de ferro
A dose padrão clássica é:
Sulfato de ferro(II) 325 mg ≈ 65 mg de ferro elementar, três vezes ao dia.
De acordo com recomendações atuais, uma dosagem menor é frequentemente preferida, por exemplo 40–100 mg de ferro elementar diariamente ou em dias alternados. Essa posologia é frequentemente melhor tolerada.
Sucesso da terapia
- Aumento de reticulócitos após cerca de 7–10 dias
- Aumento da hemoglobina após 2–3 semanas
- Normalização geralmente dentro de 1–2 meses
- Continuar a terapia por 3–6 meses para reabastecer os estoques de ferro
- (Anemia por deficiência de ferro estável sob terapia com ferro: hemograma com Hb após 2–4 semanas. Após normalização da Hb: continuar ferro por mais cerca de 3 meses; então verificar hemograma e estado do ferro.)
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Preparações frequentemente utilizadas na Alemanha
| Nome comercial | Princípio ativo | Ferro elementar |
|---|---|---|
| Ferrosanol duodenal® | Sulfato de ferro(II) | 100 mg |
| Tardyferon® | Sulfato de ferro(II), retard | 80 mg |
| Ferro Sanol® uno | Complexo de glicinato-sulfato de ferro(II) | 100 mg |
| Femafer® | Fumarato de ferro(II) | 100 mg |
Efeitos colaterais comuns das preparações orais de ferro: Náusea, dor abdominal, constipação ou diarreia. Essas queixas podem ocorrer com preparações orais de ferro. Escurecimento das fezes até preto também é possível e geralmente é inofensivo devido ao próprio ferro.
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Indicações de transfusão
Uma transfusão de eritrócitos não se baseia apenas no valor de hemoglobina, mas principalmente na situação clínica do paciente.
- Hb < 7 g/dL: Transfusão é recomendada para a maioria dos adultos hemodinamicamente estáveis.
- Hb 7–8 g/dL: Transfusão com sintomas ou pacientes com risco aumentado (p.ex. doença cardiovascular).
- Hb 8–10 g/dL: Decisão individual, p.ex. em sangramento ativo, doença coronariana ou sintomas pronunciados.
- Hb > 10 g/dL: Geralmente uma transfusão não é necessária.
Sintomas típicos de anemia que requer transfusão:
- Dispneia em repouso
- Dor torácica
- Síncope ou pré-síncope
- Taquicardia ou instabilidade hemodinâmica
- Isquemia miocárdica
Quando i.v. ferro?
A substituição intravenosa de ferro é preferida quando a terapia oral não é possível, não é suficientemente eficaz ou é muito lenta.
- Intolerância às preparações orais de ferro
- Efeito insuficiente sob terapia oral
- Síndromes de má absorção (p.ex. doença celíaca, doenças inflamatórias intestinais, estado pós-cirurgia gástrica)
- Deficiência de ferro grave com necessidade rápida de reposição
- Insuficiência renal crônica, especialmente sob terapia com eritropoetina
- Insuficiência cardíaca com deficiência de ferro (especialmente HFrEF sintomática)
- Doença inflamatória intestinal crônica ativa
- Pré-operatório em deficiência de ferro pronunciada e cirurgia planejada
Nota: Uma transfusão de glóbulos vermelhos repõe os transportadores de oxigénio perdidos, mas não repõe as reservas de ferro. Após uma transfusão – se houver deficiência de ferro – deve portanto administrar‑se suplementação de ferro adicionalmente.
Nota
- A causa mais comum de anemia por deficiência de ferro em adultos é a perda crónica de sangue.
- Em homens e em mulheres pós‑menopáusicas, deve sempre ser investigada uma fonte gastrointestinal de sangramento.
- A ferritina é o parâmetro laboratorial mais importante para detectar deficiência de ferro.
- MCV, MCH e MCHC ajudam a classificar a anemia.
- Reticulócitos indicam a atividade da medula óssea.
- A causa da anemia deve ser sempre tratada — não apenas o valor baixo de hemoglobina.
Fachleiter
Índices eritrocitários
MCV – Volume Corpuscular Médio
MCV = Hematócrito ÷ Contagem de eritrócitos × 10
O MCV descreve o tamanho médio dos eritrócitos.
MCH – Hemoglobina Corpuscular Média
MCH = Hemoglobina ÷ Contagem de eritrócitos × 10
O MCH descreve a quantidade média de hemoglobina por eritrócito.
MCHC – Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
MCHC = Hemoglobina ÷ Hematócrito × 100
O MCHC descreve a concentração média de hemoglobina dentro dos eritrócitos.
Unidades para estas fórmulas:
Hematócrito em %, hemoglobina em g/dl e contagem de eritrócitos em milhões/µl.
Os resultados são apresentados como MCV em fl, MCH em pg e MCHC em g/dl.