当前病史

一名68岁女性因左侧胸痛前来急诊。

症状约在静息时开始，已有约2小时。患者描述左半胸为持续性、刺痛样疼痛。无明确放射至左上肢、背部、下颌或上腹部。

她将疼痛强度评为5/10分。

疼痛特点：

• 与呼吸无关，
• 与活动无关，
• 与体位无关，
• 按压胸廓无法复制疼痛。

患者无法确定体力负荷时症状是否好转或加重，因为症状是在静息时出现并持续至今。

伴随症状

患者否认有：

• 呼吸困难，
• 恶心或呕吐，
• 冷汗，
• 心悸，
• 头晕或晕厥，
• 咳嗽，
• 发热，
• 咯血，
• 近期胸部外伤。

亦无深静脉血栓的提示，如单侧下肢肿胀或小腿疼痛。

相关既往病史

已知有动脉高血压，正在使用 Ramipril 治疗。

无既往冠状动脉疾病的记录。既往未行冠状动脉造影。亦未接受经皮冠状动脉介入或搭桥手术。

患者否认：

• 既往心肌梗死，
• 糖尿病，
• 慢性肾功能不全，
• 已知视网膜病变，
• 周围动脉闭塞性疾病，
• 中风或短暂性脑缺血发作。

长期用药

• Ramipril，剂量记不清

未规律服用抗血小板药或抗凝药物。

过敏与有害嗜好

无药物过敏史。

否认吸烟及饮酒。

入院时生命体征

• 血压：130/80 mmHg
• 心率：76次/分
• 呼吸频率：14次/分
• 血氧饱和度：室内空气97%
• 体温：36.8 °C

患者清醒、反应良好，血流动力学稳定。

体格检查

患者一般状况与年龄相称，定向力（时间、地点、人物及情境）正常。

心血管系统

• 心音清晰且节律规则
• 无明显心脏杂音
• 双侧周围动脉搏动可触及
• 无颈静脉怒张
• 无周围水肿
• 毛细血管再充盈时间正常

肺部

• 双侧呼吸音为囊泡性
• 无干湿啰音
• 无喘鸣音
• 无侧差
• 无急性呼吸衰竭体征

胸廓

• 无压痛
• 无可见损伤
• 无肿胀或皮肤改变
• 触诊与活动无法复制疼痛

腹部

• 柔软，无压痛
• 无反跳痛或肌紧张
• 无可触及搏动性肿块
• 肠鸣音存在

四肢

• 无单侧下肢肿胀
• 无小腿压痛
• 无深静脉血栓的临床证据

测验：您会如何处理？

问题 1

尽管疼痛描述不典型，首先应排除哪种可疑诊断？

问题 2

您如何评价下壁导联的Q波？

1. 确诊急性下壁心肌梗死
2. 可能提示既往梗死
3. 明确正常所见
4. 急性心包炎的证据

问题 3

导致R波进展缺失的可能原因有哪些？

问题 4

仅凭Q波和PRWP，您会立即开始全面抗血栓的急性治疗吗？

问题 5

应立即进行哪些检查？

问题 6

在症状持续约2小时的情况下，单次正常的hs-Troponin值是否足以排除急性心肌梗死？

问题 7

在出现症状多长时间后，在合适的临床情形并使用经验证的测定方法时，可用单次极低的 hs-Troponin 值来排除急性心肌梗死？