سوابق فعلی
یک بیمار 68 ساله زن به دلیل درد سمت چپ قفسهسینه در اورژانس مراجعه میکند.
شکایات حدود 2 ساعت پیش در حالت استراحت شروع شدهاند. بیمار دردِ پایدار و تیرکشندهای در نیمهٔ چپ قفسهٔ سینه توصیف میکند. انتشار قطعی به بازوی چپ، پشت، فک پایین یا بالای شکم گزارش نمیشود.
شدت درد را او 5 از 10 امتیاز اعلام میکند.
ویژگیهای درد:
- وابسته به تنفس نیست،
- وابسته به حرکت نیست،
- وابسته به وضعیتی نیست،
- با فشار بر قفسهٔ سینه قابل بازتولید نیست.
بیمار نمیتواند بهطور قطعی بگوید که آیا با فعالیت بدنی درد بهتر یا بدتر میشود، زیرا شکایات در استراحت شروع شده و از آن زمان ادامه دارند.
علائم همراه
بیمار موارد زیر را رد میکند:
- تنگی نفس،
- تهوع یا استفراغ،
- تعریق سرد،
- تپش قلب،
- سرگیجه یا غش،
- سرفه،
- تب،
- خونسرفه،
- آسیب اخیر قفسهسینه.
همچنین نشانهای از ترومبوز ورید عمقی مانند تورم یکطرفهٔ پا یا درد ساق پا وجود ندارد.
سابقه بیماریهای مرتبط
فشارخون شریانی شناختهشده وجود دارد که با Ramipril درمان میشود.
بیماری کرونری قلبی شناختهشدهای مستند نشده است. در گذشته کوریونار آنژیوگرافی انجام نشده است. همچنین مداخله کرونری از راه پوست یا عمل بایپس انجام نشده است.
بیمار موارد زیر را رد میکند:
- سکته قلبی قبلی،
- دیابت ملیتوس،
- نارسایی مزمن کلیه،
- رتینوپاتی شناختهشده،
- بیماری انسدادی شریان محیطی،
- سکتهٔ مغزی یا حملهٔ ایسکمیک گذرا (TIA).
داروهای طولانیمدت
- Ramipril، دوز بهطور دقیق بهیاد نمیآید
مصرف منظم داروهای ضدتجمع پلاکتی یا ضدانعقاد وجود ندارد.
آلرژیها و عادات مضر
حساسیت دارویی شناختهشدهای وجود ندارد.
مصرف نیکوتین و الکل رد میشود.
شاخصهای حیاتی هنگام پذیرش
- فشار خون: 130/80 mmHg
- ضربان قلب: 76/min
- نرخ تنفس: 14/min
- اشباع اکسیژن: 97 % در هوای محیط
- دمای بدن: 36,8 °C
بیمار هشیار، پاسخگو و همودینامیکی پایدار است.
معاینه بالینی
بیمار در وضعیت عمومی مناسبی برای سن خود قرار دارد. او نسبت به زمان، مکان، شخص و موقعیت جهتیافته است.
سیستم قلبی-عروقی
- صداهای قلبی پاک و ریتمیک
- صدای پاتولوژیک قلبی مشهودی ندارد
- نبضهای محیطی در هر دو طرف قابل لمس
- احتقان ورید گردنی ندارد
- ادم محیطی ندارد
- زمان بازپر شدن مویرگی طبیعی است
ریهها
- صدای تنفسی وزیکولار دوطرفه
- رالر شنیده نمیشود
- خسخس ندارد
- تفاوت جانبی وجود ندارد
- نشانهای از نارسایی تنفسی حاد مشاهده نمیشود
قفسهسینه
- حساسیت فشاری ندارد
- آسیب قابل مشاهدهای ندارد
- تورم یا تغییرات پوستی ندارد
- درد با لمس یا حرکت بازتولید نمیشود
شکم
- نرم و بدون حساسیت فشاری
- بدون تنش دفاعی
- تودهٔ نبضدار قابل لمس ندارد
- صدای رودهها وجود دارد
اندامها
- تورم یکطرفهٔ پا وجود ندارد
- حساسیت فشاری ساق پا وجود ندارد
- هیچ نشانهٔ بالینی از ترومبوز ورید عمقی دیده نمیشود
نوار قلب (EKG)
آزمون: شما چگونه اقدام میکنید؟
سوال 1
چه تشخیص احتمالی باید علیرغم توصیف درد غیرکلاسیک ابتدا رد شود؟
سوال 2
موجهای Q در لیدهای تحتانی را چگونه ارزیابی میکنید؟
- انفارکتوس حاد میوکاردی تحتانی قطعی
- نشانهای احتمالی از انفارکتوس گذشته
- یافتهٔ طبیعی قطعی
- اثبات پریکاردیت حاد
سوال 3
چه عللی میتوانند برای عدم پیشرفت موج R مطرح باشند؟
سوال 4
آیا تنها بر اساس موجهای Q و PRWP بلافاصله درمان کامل ضدترومبوتیک حاد را شروع میکنید؟
سوال 5
چه بررسیهایی باید بلافاصله انجام شوند؟
سوال 6
آیا با مدت زمان علایم حدود 2 ساعت یک مقدار منفرد طبیعی hs-Troponin برای رد انفارکتوس حاد میوکارد کافی است؟
سوال 7
از چه مدت زمانی از شروع علایم میتوان در یک کنستلاسیون بالینی مناسب و با یک Assay معتبر از یک مقدار بسیار پایین hs-Troponin برای رد انفارکتوس حاد میوکارد استفاده کرد؟