Akteulle Anamnese

Une patiente de 68 ans se présente aux urgences pour des douleurs thoraciques gauches.

Les symptômes auraient commencé au repos il y a environ 2 heures. La patiente décrit une douleur persistante, lancinante, dans l’hémithorax gauche. Il n’y a pas d’irradiation nette vers le bras gauche, le dos, la mâchoire inférieure ou le haut de l’abdomen.

Elle évalue l’intensité de la douleur à 5 sur 10.

Les douleurs sont :

• non dépendantes de la respiration,
• non dépendantes des mouvements,
• non dépendantes de la position,
• non reproductibles par pression sur le thorax.

La patiente ne peut pas évaluer avec certitude une amélioration ou une aggravation à l’effort, car les symptômes ont débuté au repos et persistent depuis.

Symptômes associés

La patiente nie :

• dyspnée,
• nausées ou vomissements,
• sueur froide,
• palpitations,
• vertiges ou syncope,
• toux,
• fièvre,
• hémoptysies,
• traumatisme thoracique récent.

Il n’existe pas non plus d’éléments en faveur d’une thrombose veineuse profonde tels qu’un gonflement unilatéral de la jambe ou des douleurs au mollet.

Antécédents pertinents

Une hypertension artérielle connue est traitée par Ramipril.

Aucune coronaropathie connue n’est documentée. Aucun cathétérisme coronaire n’a été réalisé par le passé. Aucune intervention coronaire percutanée ni pontage n’a été effectué.

La patiente nie :

• un infarctus antérieur,
• diabète sucré,
• insuffisance rénale chronique,
• rétinopathie connue,
• artériopathie des membres inférieurs,
• accident vasculaire cérébral ou attaque ischémique transitoire.

Médication au long cours

• Ramipril, posologie non connue avec précision

Il n’y a pas de prise régulière d’antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants.

Allergies et toxiques

Aucune allergie médicamenteuse connue.

La patiente nie toute consommation de tabac ou d’alcool.

Paramètres vitaux à l’admission

• Tension artérielle: 130/80 mmHg
• Fréquence cardiaque: 76/min
• Fréquence respiratoire: 14/min
• Saturation en oxygène: 97 % en air ambiant
• Température corporelle: 36,8 °C

La patiente est éveillée, réactive et hémodynamiquement stable.

Examen clinique

La patiente présente un état général satisfaisant pour son âge. Elle est orientée dans le temps, le lieu, la personne et la situation.

Appareil cardiovasculaire

• Les bruits du cœur sont nets et rythmiques
• Aucun souffle cardiaque anormal
• Pouls périphériques palpables des deux côtés
• Pas de turgescence jugulaire
• Pas d’œdèmes périphériques
• Temps de recoloration capillaire normal

Poumons

• Bruits respiratoires vésiculaires bilatéraux
• Pas de râles crépitants
• Pas de sibilances
• Pas de différence latérale
• Pas de signes d’insuffisance respiratoire aiguë

Thorax

• Pas de douleur à la pression
• Aucune lésion visible
• Pas d’enflure ni de modification cutanée
• Douleurs non reproductibles à la palpation ni aux mouvements

Abdomen

• Souple et non douloureux à la palpation
• Pas de défense
• Pas de masse pulsatile palpable
• Bruits intestinaux présents

Membres

• Pas d’œdème unilatéral du membre inférieur
• Pas de douleur à la pression du mollet
• Aucun signe clinique en faveur d’une thrombose veineuse profonde

Quiz : Quelle serait votre démarche ?

Question 1

Quel diagnostic suspect faut-il d’abord exclure malgré la description atypique de la douleur ?

Question 2

Comment évaluez-vous les ondes Q dans les dérivations inférieures ?

1. Infarctus du myocarde inférieur aigu certain
2. Indication possible d’un infarctus ancien
3. Résultat certain normal
4. Preuve d’une péricardite aiguë

Question 3

Quelles causes peuvent expliquer l’absence de progression de l’onde R ?

Question 4

Initieriez-vous immédiatement une thérapie antithrombotique aiguë complète uniquement sur la base des ondes Q et de la PRWP ?

Question 5

Quelles investigations doivent être réalisées immédiatement ?

Question 6

Un seul taux de hs-troponine normal est-il suffisant pour exclure un infarctus du myocarde aigu si la durée des symptômes est d’environ 2 heures ?

Question 7

À partir de quelle durée des symptômes, dans une conjoncture clinique appropriée et avec un dosage validé, un seul taux très bas de hs-troponine peut-il être utilisé pour exclure un infarctus du myocarde aigu ?