Τρέχον αναμνηστικό

Μια 68ετής ασθενής παρουσιάζεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών λόγω αριστερού θωρακικού άλγους.

Τα ενοχλήματα ξεκίνησαν πριν περίπου 2 ώρες σε ηρεμία. Η ασθενής περιγράφει έναν επίμονο, διαξιφιστικό πόνο στον αριστερό ημιθώρακα. Δεν υπάρχει σαφής αντανάκλαση στον αριστερό βραχίονα, στην πλάτη, στην κάτω γνάθο ή στην άνω κοιλιά.

Η ένταση του πόνου την περιγράφει ως 5 από 10 βαθμούς.

Ο πόνος είναι:

• μη αναπνευστικά εξαρτώμενος,
• μη κινητικά εξαρτώμενος,
• μη θέσης εξαρτώμενος,
• δεν αναπαράγεται με πίεση στον θώρακα.

Η ασθενής δεν μπορεί με σιγουριά να εκτιμήσει βελτίωση ή επιδείνωση κατά τη σωματική κόπωση, καθώς τα ενοχλήματα ξεκίνησαν σε ηρεμία και συνεχίζονται.

Συνοδά συμπτώματα

Η ασθενής αρνείται:

• δύσπνοια,
• ναυτία ή έμετο,
• ψυχρό ιδρώτα,
• παλμούς,
• ζάλη ή συγκοπή,
• βήχα,
• πυρετό,
• αιμόπτυση,
• πρόσφατο θωρακικό τραύμα.

Ούτε υπάρχουν ενδείξεις για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση όπως μονόπλευρο οίδημα ποδιού ή πόνος γαστροκνήμιου.

Σημαντικά γνωστά νοσήματα

Είναι γνωστή αρτηριακή υπέρταση, που θεραπεύεται με Ramipril .

Δεν υπάρχει τεκμηριωμένη γνωστή στεφανιαία νόσος. Στο παρελθόν δεν έχει γίνει στεφανιογραφία. Ούτε έχει γίνει διαδερμική στεφανιαία επέμβαση ή bypass.

Η ασθενής αρνείται:

• προηγούμενο εμφράγμα του μυοκαρδίου,
• διαβήτη mellitus,
• χρόνια νεφρική ανεπάρκεια,
• γνωστή αμφιβληστροειδοπάθεια,
• περιφερική αρτηριακή αποφρακτική νόσο,
• αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδική ισχαιμική προσβολή.

Μόνιμη φαρμακευτική αγωγή

• Ramipril, δοσολογία δεν ανακαλείται με ασφάλεια

Δεν λαμβάνει τακτικά αντιαιμοπεταλιακά ή αντιπηκτικά.

Αλλεργίες και βλαπτικές συνήθειες

Δεν είναι γνωστές φαρμακευτικές αλλεργίες.

Αρνείται κάπνισμα και κατανάλωση αλκοόλ.

Ζωτικά σημεία κατά την εισαγωγή

• Αρτηριακή πίεση: 130/80 mmHg
• Καρδιακή συχνότητα: 76/min
• Αναπνευστική συχνότητα: 14/min
• Κορεσμός οξυγόνου: 97 % σε ατμοσφαιρικό αέρα
• Σωματική θερμοκρασία: 36,8 °C

Η ασθενής είναι σε εγρήγορση, απαντά και είναι αιμοδυναμικά σταθερή.

Κλινική εξέταση

Η ασθενής βρίσκεται σε γενική κατάσταση ανάλογη της ηλικίας. Είναι προσανατολισμένη ως προς χρόνο, τόπο, πρόσωπο και κατάσταση.

Καρδιοαγγειακό σύστημα

• Η καρδιακή ακρόαση καθαρή και ρυθμική
• Δεν υπάρχουν παθολογικά φυσήματα
• Περιφερικοί σφυγμοί ψηλαφητοί και στις δύο πλευρές
• Δεν υπάρχει συμφόρηση σφαγίτιδων
• Δεν υπάρχουν περιφερικά οιδήματα
• Χρόνος επαναπλήρωσης τριχοειδών φυσιολογικός

Πνεύμονες

• Αμφότερα ηχοί αναπνοής βεσικουλικοί
• Δεν υπάρχουν ρασλίσματα
• Δεν υπάρχει συριγμός
• Καμία πλευρική διαφορά
• Δεν υπάρχουν ενδείξεις οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας

Θώρακας

• Δεν υπάρχει πόνος στην πίεση
• Δεν υπάρχουν εμφανείς τραυματισμοί
• Καμία διόγκωση ή δερματική αλλοίωση
• Ο πόνος δεν αναπαράγεται με παλατιασμό και κίνηση

Κοιλιά

• Μαλακή και μη ευαίσθητη στην πίεση
• Χωρίς αμυντική σύσπαση
• Καμία ψηλαφητή σφυγμική μάζα
• Παρουσία εντερικών ήχων

Άκρα

• Καμία μονόπλευρη διόγκωση ποδιού
• Καμία ευαισθησία στην πίεση της γαστροκνήμιας
• Καμία κλινική ένδειξη εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης

Κουίζ: Πώς θα προχωρούσατε;

Ερώτηση 1

Ποια υποψιαζόμενη διάγνωση πρέπει παρ’ όλα αυτά αρχικά να αποκλειστεί, παρά την μη κλασική περιγραφή του πόνου;

Ερώτηση 2

Πώς αξιολογείτε τα Q-κύματα στις κατώτερες απαγωγές;

1. Σίγουρο οξύ κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου
2. Πιθανή ένδειξη για παλαιότερο έμφραγμα
3. Σίγουρο φυσιολογικό εύρημα
4. Απόδειξη οξείας περικαρδίτιδας

Ερώτηση 3

Ποιες αιτίες ελλοχεύουν για την έλλειψη R-προόδου;

Ερώτηση 4

Θα ξεκινούσατε αποκλειστικά με βάση τα Q-κύματα και την PRWP αμέσως πλήρη αντιθρομβωτική οξεία θεραπεία;

Ερώτηση 5

Ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνουν αμέσως;

Ερώτηση 6

Είναι αρκετή, σε διάρκεια συμπτωμάτων περίπου 2 ωρών, μια μεμονωμένη μη παθολογική τιμή hs-τροπονίνης για τον αποκλεισμό οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου;

Ερώτηση 7

Μετά από ποια διάρκεια συμπτωμάτων μπορεί, σε κατάλληλη κλινική σύσταση και με έναν επικυρωμένο assay, μία μεμονωμένη πολύ χαμηλή τιμή hs-τροπονίνης να χρησιμοποιηθεί για τον αποκλεισμό οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου;