Actuele anamnese

Een 68-jarige patiënte presenteert zich op de spoedeisende hulp vanwege pijn links in de thorax.

De klachten begonnen ongeveer 2 uur geleden in rust. De patiënte beschrijft een aanhoudende, stekende pijn in het linker hemithorax. Een duidelijke uitstraling naar de linkerarm, de rug, de onderkaak of de bovenbuik ontbreekt.

De pijnintensiteit geeft ze aan als 5 van 10 punten.

De pijnklachten zijn:

• niet ademhalingsafhankelijk,
• niet bewegingsafhankelijk,
• niet houdingsafhankelijk,
• niet reproduceerbaar bij druk op de thorax.

Een verbetering of verslechtering bij lichamelijke inspanning kan de patiënte niet met zekerheid inschatten, omdat de klachten in rust begonnen en sindsdien aanhouden.

Bijverschijnselen

De patiënte ontkent:

• kortademigheid,
• misselijkheid of braken,
• koud zweet,
• hartkloppingen,
• duizeligheid of syncope,
• hoesten,
• koorts,
• hemoptoë,
• recent thoraxtrauma.

Ook aanwijzingen voor een diepe veneuze trombose zoals een eenzijdige beenzwelling of kuitpijn zijn er niet.

Relevante voorgeschiedenis

Bekend is een arteriële hypertensie, die met Ramipril wordt behandeld.

Een bekende coronaire hartziekte is niet gedocumenteerd. In het verleden is geen coronaire angiografie verricht. Ook een percutane coronaire interventie of bypassoperatie heeft niet plaatsgevonden.

De patiënte ontkent:

• een eerder myocardinfarct,
• diabetes mellitus,
• chronische nierinsufficiëntie,
• bekende retinopathie,
• perifeer arterieel vaatlijden,
• beroerte of transiënte ischemische aanval.

Langdurige medicatie

• Ramipril, dosering niet zeker herinnerd

Er is geen regelmatige inname van plaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia.

Allergieën en toxines

Medicatieallergieën zijn niet bekend.

Rook- en alcoholgebruik worden ontkend.

Vitale parameters bij opname

• Bloeddruk: 130/80 mmHg
• Hartfrequentie: 76/min
• Ademfrequentie: 14/min
• Zuurstofsaturatie: 97% bij kamerlucht
• Lichaamstemperatuur: 36,8 °C

De patiënte is wakker, aanspreekbaar en hemodynamisch stabiel.

Lichamelijk onderzoek

De patiënte verkeert in een leeftijdsadequaat goede algemene toestand. Ze is georiënteerd in tijd, plaats, persoon en situatie.

Hart-circulatiesysteem

• Harttonen zuiver en ritmisch
• Geen opvallende hartgeruisen
• Perifere polsen aan beide zijden palpabel
• Geen halsveneuze congestie
• Geen perifere oedeemen
• Capillaire refill onopvallend

Longen

• Aan beide zijden vesiculair ademgeruis
• Geen rales
• Geen wheeze
• Geen zijverschil
• Geen tekenen van acute respiratoire insufficiëntie

Thorax

• Geen drukpijn
• Geen zichtbare verwondingen
• Geen zwelling of huidafwijking
• Pijn niet reproduceerbaar bij palpatie en beweging

Abdomen

• Zacht en niet drukpijnlijk
• Geen afweerstijfheid
• Geen palpabele pulsatile massa
• Darmgeluiden aanwezig

Extremiteiten

• Geen eenzijdige beenzwelling
• Geen kuitdrukpijn
• Geen klinische aanwijzingen voor diepe veneuze trombose

Quiz: Hoe zou u te werk gaan?

Vraag 1

Welke differentiëlediagnose moet, ondanks de niet-klassieke pijnbeschrijving, in eerste instantie uitgesloten worden?

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de Q-golven in de inferior leads?

1. Zeker acuut inferieur myocardinfarct
2. Mogelijke aanwijzing voor een eerder doorgemaakt infarct
3. Zeker normaalbeeld
4. Bewijs voor een acute pericarditis

Vraag 3

Welke oorzaken komen in aanmerking voor de ontbrekende R-progressie?

Vraag 4

Zou u uitsluitend op basis van de Q-golven en de PRWP onmiddellijk een volledige antitrombotische acute therapie starten?

Vraag 5

Welke onderzoeken dienen onmiddellijk uitgevoerd te worden?

Vraag 6

Is bij een symptoomduur van ongeveer 2 uur één enkele normale hs-troponinewaarde voldoende om een acuut myocardinfarct uit te sluiten?

Vraag 7

Na welke duur van klachten kan bij een geschikte klinische constellatie en een gevalideerde assay een enkele zeer lage hs-troponinewaarde worden gebruikt om een acuut myocardinfarct uit te sluiten?