Текущий анамнез

68‑летняя пациентка обращается в приемное отделение с левосторонней болью в груди.

Жалобы начались примерно 2 часа назад в покое. Пациентка описывает постоянную, колющую боль в левой половине грудной клетки. Чёткой иррадиации в левую руку, в спину, в нижнюю челюсть или в верхнюю часть живота нет.

Интенсивность боли она оценивает как 5 из 10 баллов.

Боль:

• не зависит от дыхания,
• не зависит от движений,
• не зависит от положения тела,
• не воспроизводится при надавливании на грудную клетку.

Пациентка не может с уверенностью оценить улучшение или ухудшение при физической нагрузке, поскольку жалобы начались в покое и сохраняются.

Сопутствующие симптомы

Пациентка отрицает:

• одышку,
• тошноту или рвоту,
• холодный пот,
• пальпитации,
• головокружение или синкопе,
• кашель,
• лихорадку,
• кровохарканье,
• недавнюю травму грудной клетки.

Также отсутствуют признаки тромбоза глубоких вен, такие как односторонняя отёчность ноги или боли в икроножной мышце.

Актуальные сопутствующие заболевания

Известна артериальная гипертензия, которая лечится рамиприлом.

Задокументированной ишемической болезни сердца нет. Ранее коронарография не проводилась. Перкутанная коронарная интервенция или шунтирование также не выполнялись.

Пациентка отрицает:

• перенесённый ранее инфаркт,
• сахарный диабет,
• хроническую почечную недостаточность,
• известную ретинопатию,
• периферическую артериальную болезнь,
• инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Постоянный приём лекарств

• Рамиприл, дозировка точно не помнится

Регулярного приёма антитромбоцитарных средств или антикоагулянтов нет.

Аллергии и вредные привычки

Аллергии на препараты не известны.

Курение и употребление алкоголя отрицаются.

Виталъные показатели при поступлении

• Артериальное давление: 130/80 мм рт. ст.
• Частота сердечных сокращений: 76/мин
• Частота дыхания: 14/мин
• Сатурация: 97 % на воздухе комнаты
• Температура тела: 36,8 °C

Пациентка бодрствует, контактна и гемодинамически стабильна.

Физикальное обследование

Пациентка в общем состоянии, соответствующем возрасту. Она ориентирована во времени, месте, собственной личности и ситуации.

Сердечно-сосудистая система

• тоны сердца чистые и ритмичные
• патологических шумов сердца нет
• периферические пульсы с обеих сторон пальпируются
• нет застойных вен шеи
• нет периферических отёков
• время капиллярного заполнения в норме

Лёгкие

• везикулярное дыхание с обеих сторон
• нет хрипов
• нет свистящих явлений
• нет боковой разницы
• нет признаков острой дыхательной недостаточности

Грудная клетка

• нет болезненности при надавливании
• видимых повреждений нет
• нет отёков или изменений кожи
• боль при пальпации и движении не воспроизводится

Живот

• мягкий и безболезненный при пальпации
• нет мышечного напряжения при защите
• нет пальпируемого пульсирующего образования
• перистальтика слышна

Конечности

• нет односторонней отёчности ноги
• нет болезненности при нажатии на икры
• нет клинических признаков тромбоза глубоких вен

Викторина: Как бы вы поступили?

Вопрос 1

Какой предполагаемый диагноз необходимо в первую очередь исключить, несмотря на неклассическое описание боли?

Вопрос 2

Как вы оцениваете Q‑зубцы в нижних отведениях?

1. Однозначно острый инфаркт миокарда нижней стенки
2. Возможный признак перенесённого инфаркта
3. Однозначно нормы
4. Доказательство острой перикардит

Вопрос 3

Какие причины могут объяснять отсутствие прогрессии R‑зубца?

Вопрос 4

Начали бы вы исключительно на основании Q‑зубцов и PRWP немедленную полную антитромботическую острую терапию?

Вопрос 5

Какие исследования следует провести немедленно?

Вопрос 6

Достаточен ли при длительности симптомов около 2 часов один нормальный показатель hs-Troponin для исключения острого инфаркта миокарда?

Вопрос 7

С какой длительностью симптомов при подходящей клинической констелляции и валидированном анализе можно использовать один очень низкий показатель hs-Troponin для исключения острого инфаркта миокарда?