Aktualna choroba

68-letnia kobieta zgłasza się na oddział ratunkowy z powodu lewostronnego bólu w klatce piersiowej.

Do dolegliwości doszło w spoczynku około 2 godziny temu. Pacjentka opisuje uporczywy, kłujący ból w lewym półklatce piersiowej. Nie występuje wyraźne promieniowanie do lewego ramienia, pleców, dolnej części szczęki ani górnego podbrzusza.

Oceniła natężenie bólu na 5 w skali 0–10.

Ból jest:

• niezależny od oddechu,
• niezależny od ruchu,
• niezależny od pozycji,
• nieodtworzalny przez ucisk na klatkę piersiową.

Pacjentka nie jest w stanie wiarygodnie ocenić poprawy lub pogorszenia przy wysiłku fizycznym, ponieważ dolegliwości zaczęły się w spoczynku i utrzymują się od tego czasu.

Objawy towarzyszące

Pacjentka zaprzecza występowaniu:

• dusznicy oddechowej,
• nudności lub wymiotów,
• zimnych potów,
• kołatania serca,
• zawrotów głowy lub omdlenia,
• kaszlu,
• gorączki,
• krwioplucia,
• ostatniego urazu klatki piersiowej.

Nie występują też objawy zakrzepicy żylnej, takie jak jednostronne obrzęki kończyny dolnej czy ból łydki.

Istotne choroby współistniejące

Znana jest nadciśnienie tętnicze, leczone ramiprylem.

Nie jest udokumentowana choroba wieńcowa. W przeszłości nie wykonywano koronarografii. Nie było też angioplastyki wieńcowej ani pomostowania aortalno-wieńcowego.

Pacjentka zaprzecza wystąpieniu:

• wcześniejszego zawału mięśnia sercowego,
• cukrzycy mellitus,
• przewlekłej niewydolności nerek,
• znanej retinopatii,
• niedokrwienia kończyn dolnych (choroby tętnic obwodowych),
• udaru mózgu lub przejściowego ataku niedokrwiennego.

Leki przyjmowane przewlekle

• Ramipryl, dawka niepewnie pamiętana

Brak regularnego przyjmowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych.

Alergie i narażenia

Brak znanych uczuleń na leki.

Pacjentka zaprzecza paleniu papierosów i spożywaniu alkoholu.

Parametry życiowe przy przyjęciu

• Ciśnienie tętnicze: 130/80 mmHg
• Częstość akcji serca: 76/min
• Częstość oddechów: 14/min
• Saturacja: 97% w powietrzu pokojowym
• Temperatura ciała: 36,8 °C

Pacjentka jest przytomna, kontaktowa i hemodynamicznie stabilna.

Badanie fizykalne

Pacjentka w ogólnie dobrym stanie jak na wiek. Zorientowana co do czasu, miejsca, osoby i sytuacji.

Układ sercowo-naczyniowy

• Odgłosy serca czyste i regularne
• Brak patologicznych szmerów serca
• Puls obwodowy wyczuwalny obustronnie
• Brak tętna szyjnego żył odpromieniowych (brak poszerzenia żyły szyjnej)
• Brak obrzęków obwodowych
• Czas napełniania kapilar prawidłowy

Płuca

• Szmer oddechowy pęcherzykowy obustronnie
• Brak trzeszczeń
• Brak świstów
• Brak różnic stronowych
• Brak cech ostrej niewydolności oddechowej

Klatka piersiowa

• Brak tkliwości przy ucisku
• Brak widocznych urazów
• Brak obrzęku ani zmian skórnych
• Ból nieodtwarzalny przy palpacji i ruchu

Brzuch

• Miękki i niebolesny przy badaniu
• Brak obrony mięśniowej
• Brak wyczuwalnej tętniącej masy
• Obecne perystaltyki

Kończyny

• Brak jednostronnego obrzęku kończyny dolnej
• Brak bólu łydki przy ucisku
• Brak klinicznych objawów zakrzepicy żył głębokich

Quiz: Jak byś postąpił?

Pytanie 1

Którą z podejrzeń należy początkowo wykluczyć mimo nieklasycznego opisu bólu?

Pytanie 2

Jak oceniasz załamki Q w odprowadzeniach dolnych?

1. Oczywisty ostry zawał dolnej ściany
2. Możliwe wskazanie przebytego zawału
3. Zdecydowanie prawidłowy zapis
4. Dowód ostrego zapalenia osierdzia

Pytanie 3

Jakie przyczyny mogą tłumaczyć brak progresji załamków R?

Pytanie 4

Czy rozpoczął(a)byś od razu pełną ostrą terapię przeciwzakrzepową wyłącznie na podstawie załamków Q i PRWP?

Pytanie 5

Jakie badania należałoby wykonać niezwłocznie?

Pytanie 6

Przy czasie trwania objawów około 2 godzin, czy pojedyncza prawidłowa wartość hs-troponiny wystarcza do wykluczenia ostrego zawału mięśnia sercowego?

Pytanie 7

Po jakim czasie trwania objawów można, w odpowiedniej konstelacji klinicznej i przy użyciu zwalidowanego testu, użyć pojedynczej bardzo niskiej wartości hs-troponiny do wykluczenia ostrego zawału mięśnia sercowego?