Akteulle Anamnese
68세 여성 환자가 좌측 흉통으로 응급실에 내원하였습니다.
증상은 약 2시간 전 안정 시 시작되었다고 합니다. 환자는 좌측 반흉부에서 지속적이고 찌르는 듯한 통증을 호소합니다. 좌측 팔, 등, 하악 또는 상복부로의 명확한 방사통은 없습니다.
통증 강도는 10점 만점에 5점으로 보고합니다.
통증은 다음과 같습니다:
- 호흡 의존적이지 않음,
- 운동 의존적이지 않음,
- 자세 의존적이지 않음,
- 흉부를 눌러도 재현되지 않음.
증상은 안정 시 시작하여 지속되고 있어, 신체적 활동 중 호전 또는 악화를 환자가 확실히 판단할 수 없습니다.
동반 증상
환자는 다음을 부인합니다:
- 호흡곤란,
- 구역 또는 구토,
- 식은땀,
- 심계항진,
- 어지럼증 또는 실신,
- 기침,
- 발열,
- 혈담,
- 최근의 흉부 외상.
일측 다리 부종이나 종아리 통증과 같은 깊은 정맥혈전증을 시사하는 소견도 없습니다.
관련 기저질환
고혈압이 알려져 있으며 Ramipril로 치료 중입니다.
기존의 관상동맥질환은 문서화되어 있지 않습니다. 과거에 관상동맥조영술은 시행된 적이 없으며 경피적 관상동맥중재술 또는 우회술도 시행된 적이 없습니다.
환자는 다음을 부인합니다:
- 과거 심근경색,
- 당뇨병,
- 만성 신부전,
- 알려진 망막병증,
- 말초동맥폐색증,
- 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작.
지속 복용 약물
- Ramipril, 용량은 정확히 기억되지 않음
항혈소판제나 항응고제를 정기적으로 복용하고 있지는 않습니다.
알레르기 및 유해물질
약물 알레르기는 알려져 있지 않습니다.
니코틴 및 음주력은 부인합니다.
입원 시 활력징후
- 혈압: 130/80 mmHg
- 심박수: 76/min
- 호흡수: 14/min
- 산소포화도: 97 % 실내공기
- 체온: 36.8 °C
환자는 의식이 명료하며 반응이 좋고 혈역학적으로 안정적입니다.
신체검진
환자는 연령에 걸맞은 양호한 전반적 상태를 보이며 시간·장소·사람·상황에 지남력이 있습니다.
심혈관계
- 심음은 맑고 규칙적임
- 특이한 심잡음 없음
- 말초 맥박 양측 촉지 가능
- 경정맥 울혈 없음
- 말초 부종 없음
- 모세혈관 재충전 시간 정상
폐
- 양측에서 폐포음 청진
- 수포음 없음
- 천명음 없음
- 측면 차이 없음
- 급성 호흡부전의 소견 없음
흉부
- 압통 없음
- 눈에 띄는 외상 소견 없음
- 부기나 피부 변화 없음
- 촉진 및 움직임으로 통증 재현되지 않음
복부
- 연하며 압통 없음
- 방어성 경직 없음
- 촉지 가능한 박동성 종괴 없음
- 장음 존재
사지
- 일측 다리 부종 없음
- 종아리 압통 없음
- 심부정맥혈전증을 시사하는 임상 소견 없음
EKG
퀴즈: 어떻게 진행하시겠습니까?
질문 1
비전형적인 통증 양상에도 불구하고 우선 배제해야 할 의심 진단은 무엇입니까?
질문 2
하부 유도(inferior)에서 관찰되는 Q파를 어떻게 평가하십니까?
- 확실한 급성 하부 심근경색
- 과거에 발생했던(이미 지난) 심근경색의 가능성
- 확실한 정상 소견
- 급성 심낭염의 증거
질문 3
R파의 진행 부전이 나타나는 가능한 원인들은 무엇입니까?
질문 4
Q파와 PRWP만을 근거로 즉시 완전한 항혈전성 급성치료를 시작하시겠습니까?
질문 5
즉각적으로 시행해야 할 검사는 무엇입니까?
질문 6
증상 지속 시간이 약 2시간인 경우, 단일의 정상 hs-트로포닌 검사값만으로 급성 심근경색을 배제하기에 충분합니까?
질문 7
적절한 임상 상황과 검증된 분석법(assay)이 있을 때, 어느 정도 증상 지속 시간 이후에 단일의 매우 낮은 hs-트로포닌 값으로 급성 심근경색을 배제할 수 있습니까?