病史 / 简要
👨⚕️ 你好，我是施耐德医生。今天由我负责你的病情。我该如何称呼你？
👨 我叫丹尼尔·韦伯。
👨⚕️ 韦伯先生，我想问您一些问题以更好地了解您的状况。可以吗？
👨 可以。但我不知道您是否会相信我。
👨⚕️ 您可以先平静地告诉我有什么困扰您。您多大年纪？
👨 我27岁。
👨⚕️ 您身高多少，体重大约多少？
👨 大约1.78米。我大约70公斤。
👨⚕️ 您目前住在哪里？
👨 在纽伦堡，和我父母一起住。
👨⚕️ 今天是您母亲陪同来的吗。您现在想先单独和我谈吗？
👨 是的，先单独。
当前主诉
👨⚕️ 今天是什么原因让您来找我们？
👨 我母亲坚持要我来。我几乎不再外出。外面根本不安全。
👨⚕️ 到底是什么让您害怕外出？
👨 我感觉有人在盯着我看。每次我出门，他们立刻就知道我在哪里。
👨⚕️ 您怎么注意到的？
👨 从他们的眼神。有时街上也会停着同样的车。这不是巧合。
👨⚕️ 您担心会发生什么事？
👨 他们会拦截我或对我做什么。因此我更愿意待在家里。
👨⚕️ 听起来很令人痛苦。您从什么时候开始出现这种情况？
👨 大约从19或20岁开始。有时轻一些，有时严重些。最近又更强了。
👨⚕️ 最近有什么变化吗？
👨 声音出现得更频繁。我一直紧张，无法专注于其他事情。
👨⚕️ 您能描述一下您所说的“声音”吗？
👨 有人在说话，即使房间里没有人。
👨⚕️ 您听到的声音像是来自外面，还是更像您头脑中的想法？
👨 像是来自外面。不是我自己在想。
👨⚕️ 那些声音说什么？
👨 说我不要出门。外面有危险，我必须小心。他们不停地对我说，直到我根本不想出门。
👨⚕️ 这些声音是直接对您说话，还是在谈论您？
👨 多数是直接对我说。有时他们也在互相谈论我。
👨⚕️ 您听到多少个声音？
👨 通常是两个。但我不认识这些人。
👨⚕️ 这种情况多久发生一次？
👨 目前几乎每天都会。有时很短暂，有时连续几个小时。
👨⚕️ 有没有更长时间完全听不到声音的时期？
👨 有。有时会消失好几周。但外面有问题的感觉仍然存在。
👨⚕️ 这些声音会催促您伤害自己或伤害别人吗？
👨 不会。它们主要告诉我要待在家里并且小心。
👨⚕️ 您能抵抗这些声音吗？
👨 有时我会打开电视，这样我就能少听到它们。但当它们很清楚时，我无法只是忽视它们。
👨⚕️ 您是否也看到别人看不到的东西，或闻到异常气味？
👨 不，实际上只有声音。
👨⚕️ 您有想过这些人可能是谁，或为什么他们会对您感兴趣吗？
👨 我觉得他们是有联系的。为什么特别针对我，我不太清楚。但他们已经盯着我很久了。
👨⚕️ 从您的角度来看，那些眼神或车子是否也可能有其他解释？
👨 我父母说我想象出来的。但这种情况发生得太频繁，不可能只是想象。
👨⚕️ 您有时候觉得电视新闻或网络上的帖子是专门针对您的吗？
👨 有时我觉得有什么是在针对我。但我现在说不出具体例子。
👨⚕️ 您觉得有人能读走、取走或外部影响您的想法吗？
👨 不，我不会这么说。
👨⚕️ 您通常能把思路保持得井然有序吗？
👨 大多数时候可以。但当声音出现时，我会想到所有事情。然后我无法平静下来。
👨⚕️ 当焦虑特别强烈时，身体上会发生什么？
👨 我的心跳加快，我出汗并且呼吸困难。然后我觉得有什么可怕的事情即将发生。
👨⚕️ 它是突然开始的还是逐渐加重的？
👨 它来得相当突然，很快变得非常强烈。
👨⚕️ 这种发作大约持续多久？
👨 也许十到十五分钟。之后我会紧张很长时间。
👨⚕️ 这些发作主要在您听到声音时发生吗？
👨 是的，大多数时候是。当声音说得很多或警告我时。
👨⚕️ 这是否也会在没有声音的安静日子独立发生？
👨 实际上不会。
👨⚕️ 在那样的时刻您会做什么？
👨 我会去我的房间，关上门，等它缓和下来。
👨⚕️ 您最近情绪怎样？
👨 大多数时候我很紧张。有时我非常沮丧，因为这一切没完没了。
👨⚕️ 有没有时候您的情绪特别变化？
👨 在声音再次变糟之前，我常常已经感觉更糟了。之后我有时会疲惫好一阵子。
👨⚕️ 除了声音和焦虑，是否有较长时间您持续非常悲伤、对任何事都失去兴趣？
👨 我记不得有这种情况。大多是相关联的。
👨⚕️ 相反，有没有时期您异常亢奋、睡眠少但精力充沛？
👨 没有。
👨⚕️ 您是否发现自己难以为日常事务找到动力？
👨 是的。即使洗澡或整理房间常常对我来说也太费劲了。
👨⚕️ 这种情况是自上次病情加重后才出现的吗？
👨 不是，已经有一段时间了。我母亲经常要提醒我一些事情。
👨⚕️ 还有什么事情会让你感到愉悦吗？
👨 有时听音乐或玩电脑游戏。但很多时候我也没有那种感觉。
👨⚕️ 你最近睡得怎么样？
👨 不是特别好。声音一出现，我就会躺着很久睡不着。
👨⚕️ 你大概睡几个小时？
👨 也许四到五个小时。有时白天会小睡一会儿。
👨⚕️ 你的食欲如何？
👨 有时好有时差。有时我会忘了吃饭。如果我妈妈把食物摆好，我通常会吃。
👨⚕️ 你最近有没有明显的体重下降？
👨 据我所知没有。
👨⚕️ 你能集中注意力看一部电影或一段文字吗？
👨 不能太久。我很快就走神，尤其是当我在注意那些声音时。
👨⚕️ 当一个人长期感到这样的负担时，可能会出现不想活下去的念头。你有这样的想法吗？
👨 目前没有。我只是想让这种焦虑和那些声音消失。
👨⚕️ 你以前有没有试图伤害自己或故意自伤？
👨 没有。
👨⚕️ 你有没有想过伤害别人，可能是因为你感到受到威胁？
👨 没有。我宁愿避开别人。
👨⚕️ 你有没有为自卫准备什么东西，或随身携带什么？
👨 没有。
👨⚕️ 当你变得非常紧张或生气时，你会怎么做？
👨 我会退缩。有时我父母不停和我争吵时我会大声起来。
👨⚕️ 你有没有因为那些声音或被盯着的感觉去看过医生？
👨 没有。我父母想了很久，但我不想去。
👨⚕️ 是什么阻止了你去看医生？
👨 我以为他们反正不会听我说，只会说我疯了。
👨⚕️ 你以前有没有为这些症状服用过药物？
👨 没有。
👨⚕️ 你以前住过精神科医院或接受过心理治疗吗？
👨 没有。
👨⚕️ 你有什么已知的躯体疾病吗？
👨 我的甲状腺功能亢进。我服用药片。
👨⚕️ 你知道什么时候确诊的吗？
👨 大约两年前。
👨⚕️ 那些声音是在那之前就开始的吗？
👨 是的，早得多。
👨⚕️ 甲状腺有定期复查吗？
👨 有。上次他们说结果正常。
👨⚕️ 现在即使没有惊恐发作，你是否有心悸、大量出汗或手抖？
👨 没有，实际上只有在我感到那种焦虑的时候才会有。
👨⚕️ 你有没有过癫痫发作、严重头部外伤或脑炎？
👨 没有。
👨⚕️ 你现在有发烧、严重头痛或其他新的躯体不适吗？
👨 没有。
👨⚕️ 你做过手术吗？
👨 没有。
👨⚕️ 你的甲状腺药叫什么名字？
👨 Propylthiouracil。我几乎记不住这个名字。
👨⚕️ 你服用的剂量是多少？
👨 我现在不太清楚。我的母亲带着服药计划。
👨⚕️ 你按时服药吗？
👨 大多数时候是我妈妈提醒我。那时我就会吃。
👨⚕️ 你还服用其他药物、草药或膳食补充剂吗？
👨 没有。
👨⚕️ 你有过过敏或曾对某种药物不耐受吗？
👨 据我所知没有。
👨⚕️ 你抽烟吗？
👨 是的，大约一天一包。
👨⚕️ 从什么时候开始的？
👨 大约从17岁开始。
👨⚕️ 你喝酒吗？
👨 周末一般喝几瓶啤酒。
👨⚕️ 大概喝多少？
👨 一晚大约三四瓶。
👨⚕️ 你吸食大麻或其他毒品吗？
👨 我每天都抽大麻。我不吃其他东西。
👨⚕️ 你大概消耗多少大麻？
👨 通常晚上抽一到两根。有时白天也抽。
👨⚕️ 你从什么时候开始定期使用的？
👨 大约从18岁开始。
👨⚕️ 你希望通过它获得什么？
👨 希望我能变得更平静，能睡得更好。
👨⚕️ 你有没有注意到之后那些声音或焦虑是否有变化？
👨 有时一开始我会更平静。有时我会变得更多疑。
👨⚕️ 在症状出现后，是否有过较长时间完全不吸大麻的时期？
👨 没有，最多几天。
👨⚕️ 你有没有服用过可卡因、安非他命、摇头丸或迷幻药？
👨 没有。
👨⚕️ 你在学校时怎么样？
👨 我在学校不是特别好。我也很少和别人来往。
👨⚕️ 你的最高学历是什么？
👨 我在完成中学高年级前就辍学了。
👨⚕️ 你之后开始学职业训练了吗？
👨 是的，在一个仓库。但我放弃了。
👨⚕️ 当时什么事情让你觉得困难？
👨 我在人群中不自在。有一段时间我还觉得那里的人人都在谈论我。
👨⚕️ 你现在有工作吗？
👨 没有。
👨⚕️ 你通常如何度过一天？
👨 我大部分时间待在房间里。我听音乐、看视频或只是躺着。
👨⚕️ 你自己买东西或处理公寓外的其他事务吗？
👨 很少。我父母大多数时候都在做这些。
👨⚕️ 谁为你的洗衣、餐食和约会安排负责？
👨 主要是我母亲。
👨⚕️ 你和父母相处得怎样？
👨 大体还好。但当他们说这都是我脑子里的事时我们会争吵。
👨⚕️ 你有兄弟姐妹吗？
👨 一个姐姐。她现在不和我们同住。
👨⚕️ 家外有没有朋友或你信任的人？
👨 没有。即使在更早的时候我也更喜欢独处。
👨⚕️ 你有伴侣吗？
👨 没有。
👨⚕️ 家里有人出现过类似症状或其他精神疾病吗？
👨 我不知道有谁。
👨⚕️ 韦伯先生，如果现在让你母亲进来并说一下你的发育情况和至今的病程，可以吗？
👨 可以。
👨⚕️ 韦伯太太，您最近特别注意到哪些情况？
👩 他更加退缩了。有时我听到他在房间里自言自语，虽然并没有人在他身边。我们问他时，他说我们反正也不会理解。
👨⚕️ 您从什么时候开始观察到这些变化？
👩 大概在19或20岁时开始出现这种不信任和谈论那些人的情况。从那以后有时好转有时加重，但不信任感从未完全消失。
👨⚕️ 他以前作为青少年是什么样的？
👩 他一直很内向。通常不愿参加集体活动，从未真正有过亲密朋友。
👨⚕️ 他作为幼儿的发育如何？
👩 婴儿期抬头比较晚。儿科当时也提到过这一点。
👨⚕️ 您如何描述他的认知能力和学校表现？
👩 其实是中等水平。他能理解东西，但有时需要更长时间。后来他常常缺乏动力。
👨⚕️ 他是最近才需要在个人卫生和家务上得到帮助吗？
👩 不是，已经好多年了。我经常要提醒他洗澡或换上干净的衣服。他很少主动做事。
👨⚕️ 有没有明显的重度抑郁期或异常高涨情绪期，在那些时期里幻听和不信任完全消失？
👩 没有。他的情绪在症状加重前后会有短暂变化，但我们没有经历过那种明显的阶段性变化。
👨⚕️ 您知道家里是否有人患过类似疾病吗？
👩 据我们所知，没有。
👨⚕️ 韦伯先生，目前对您来说最重要的改变是什么？
👨 能让我再次安静。让那些声音减少，不必一直害怕。
👨⚕️ 在这里的谈话过程中，什么会让你感觉更安全？
👨 如果你们倾听我并事先告诉我你们打算做什么。
病人：丹尼尔·韦伯
日期：15.10.2026
尊敬的主治医师（女），尊敬的主治医师（男），
我想向您介绍这位27岁的病人丹尼尔·韦伯。
| 年龄 | 体重 | 身高 |
|---|---|---|
| 27岁 | 约70 kg | 178 cm |
无已知过敏或药物不耐受。
- 单身，未处于恋爱关系。
- 与父母同住于纽伦堡。
- 中学未完成即离校。
- 仓储行业培训中断；目前失业。
- 明显的社交退缩，无密切友谊。
- 母亲在个人卫生、家务管理、服药及预约安排方面给予协助。
- 尼古丁：自17岁起每日约20支香烟，约相当于10 包年。
- 酒精：每周饮酒，主要在周末，大约三到四瓶啤酒。
- 大麻：自18岁起每日使用，主要为一到两支大麻烟；无再戒断期。
- 否认使用其他毒品。
- 家族中无可比拟的精神疾病史。
- 一位姐姐，居住在父母家之外。
- 甲状腺功能亢进，服用 Propylthiouracil 据病史控制良好。
- 自成年早期起持续性精神症状，迄今未接受治疗。
- 婴儿期抬头控制发育迟缓，据病史。
- 无报告手术史。
- Propylthiouracil 用于甲亢；确切剂量据所携带药物清单补充。
- 迄今无精神药物治疗。
- 无其他规律性用药报告。
病人应其母亲要求并由其陪同就诊，主诉社交退缩加重、对周围环境显著猜疑以及反复出现的听幻觉。
他报告自大约19至20岁起坚信某些人在监视并可能威胁他。他将陌生人的目光和街上反复停放的车辆等解释为证据。因恐惧他很少离开父母住所。这些妄念即便在不听到声音的时期也持续存在。
此外，他反复听到主要来自外部的两个未知声音。这些声音多直接对他说话，试图说服他外界危险，他必须留在家中。偶尔这些声音也在互相谈论他。目前幻听几乎每天发生，有时持续数小时。期间曾有数周无幻听的时期。否认有自伤或伤害他人的要求。否认视觉或嗅觉幻觉以及意念被夺、意念植入或意念外放等症状。
在明显的幻听期间，间歇性出现突发性恐慌发作，表现为心悸、呼吸困难、多汗及迫在眉睫的危险感。每次发作持续约十到十五分钟。未报告与精神病症状无关的类似主诉。
此外，多年来存在动力下降、日常活动受限及自我照顾疏忽。病人大部分时间呆在房间里。个人卫生、换衣及定时进食常在母亲提醒后才进行。他还报告注意力困难、内在紧张及入睡困难，夜间睡眠约四到五小时。食欲波动；否认明显体重下降。
据病人与其母所述，在精神症状加重前后会出现较明显的情感变化，但既往病史中无法将独立的抑郁或躁狂发作与精神症状分开界定。
否认当前自杀意念、既往自杀未遂及自伤行为。病人亦否认目前对他人有攻击性意图或为防卫而保存物品。家庭争执时他偶尔会大声，但一般仍以退缩为主。
根据母亲的旁证史，其子在青少年时期就对社交活动兴趣不大，未维持亲密友谊。她描述他的智力能力为中等。婴儿期曾注意到抬头发育迟缓。
迄今未接受过精神科或心理治疗。躯体方面，约两年前被诊断为甲状腺功能亢进，目前在 Propylthiouracil 治疗下据病人报告近期控制良好。精神病症状在甲亢确诊前若干年即已开始。据病史无癫痫、严重颅脑外伤或中枢神经系统炎性疾病史。
Sowohl positive als auch negative Punkte werden berücksichtigt. Positive Punkte werden mit der Anzahl der Sterne multipliziert. Negative Punkte werden mit einem Drittel der Sterne gewichtet: Punkte × Sterne ÷ 3. Null Punkte bleiben unverändert. Das Gesamtergebnis wird auf 100 Punkte umgerechnet.
情景设想
药物治疗以 5 mg 起始， Olanzapin 开始。
在第一周，睡眠和食欲改善；内心紧张显著减轻。第二周幻觉明显减少。与此同时，患者对批判性质疑其妄想信念的抵抗减少。
剂量增至10 mg Olanzapin 剂量增加。在第三和第四周，抑郁症状和焦虑症状也有所改善。此外，自理能力略有改善。
维持治疗使用10 mg Olanzapin 至少一年，同时定期监测代谢参数并进行必要的实验室检查。此外，建议进行心理治疗，尤其是支持性和行为治疗方法。
在初始剂量下改善不足
在初始剂量下第二周末，患者仍然躁动且高度紧张。妄想信念仍然根深蒂固；仅幻觉的频率有所下降。他抱怨思维过多。
两种抗精神病药的联合
在对 Tiotixen 部分应答的情况下，加入一种第二代抗精神病药，例如Risperidon。
作为替代的三线治疗方法，可使用以下组合，例如：
出现充分反应。患者随后接受两种药物的维持治疗。
即使六周后仍无反应或反应不足。
继续第4情景。
对持续症状的追加治疗
额外给予 Propranolol 每日40 mg与 Perphenazin 联合可导致明显改善。患者进入维持期。此方法对伴有攻击性行为的病例特别有效。
若无效则使用Lithium和Asenapin
如果该组合（Propranolol + Perphenazin）无效，则采用600 mg的 Lithium 和10 mg的 Asenapin 舌下给药。此举既减轻精神症状也减轻情感变化及焦虑症状。对在精神病之外还有明显周期性情绪波动的患者，此方法特别有效。
若反应仍不足：继续第5情景。
不耐受时的替代辅助治疗
如果无法耐受副作用，另一策略是向抗精神病药中加入抗癫痫药或苯二氮卓类，例如 Valproat, Carbamazepin 或一种苯二氮卓类。此方法对伴发惊恐发作、明显的焦虑症状或PTSD特别有效。
该患者对该治疗也无反应。
继续第5情景。
对难治性精神分裂症使用Clozapin
在此阶段，诊断被假定为难治性精神分裂症。
在下一次就诊中，患者谈到死亡并坚决质疑继续活着的理由。
开始使用 Clozapin 治疗。由于原文中提到与 Propylthiouracil 合用的禁忌，内科会诊以尽可能建立甲亢的替代治疗（Methimazole）。
Clozapin剂量在一个月内逐步增至200 mg。患者思维变得更有条理，攻击性爆发停止，偶尔只在深夜听到幻声。他现在表达出这样的信念：“生活仍然值得活下去。”
Clozapin治疗下的严重并发症
1: 第三周出现急性胸痛和呼吸困难
第三周出现急性胸痛和呼吸困难。必须立即停用Clozapin。为评估心肌炎，安排心电图及肌钙蛋白和肌酸激酶测定。
2: 第二个月出现咽痛和颈部淋巴结肿大
第二个月出现咽痛和急性颈部淋巴结肿大。立即停用Clozapin并要求血常规检查。
在充分剂量Clozapin治疗下仍持续症状
如果在充分剂量的Clozapin治疗三个月后症状仍持续，且生活质量和功能水平均未改善，则被认为是高度难治性精神分裂症。
继续第6情景。
过渡到电休克治疗
渐停Clozapin。随后开始电休克治疗（ECT）。
基础知识
该 schizophrenia 是一种精神障碍，感知、思维、自我感觉、情感表达和行为都可能发生改变。受影响者例如会经历幻听，感到被迫害或难以组织思维。此外，动力、注意力和社交活动可能下降。
该障碍通常在青春后期或成年早期开始。它可呈发作性经过，伴随间歇性改善，或表现为持续症状。不同个体之间的严重程度和病程差异很大。
精神分裂症是由遗传易感性、改变的脑发育和环境因素相互作用所致。神经递质传递的紊乱——尤其是多巴胺、谷氨酸和GABA系统——影响信息的处理与评估。结果，中性刺激可能获得过度意义，感知和思维可能改变。神经网络的变化也导致认知障碍和负性症状。应激和大麻使用可在易感个体中促进发病或复发。确切机制尚未完全清楚。
阳性症状是比普通体验额外出现的体验。
| 症状 | 解释与示例 |
|---|---|
| 妄想 | 固定的信念，几乎不能被相反证据纠正。示例包括迫害性妄想、参照妄想和夸大性妄想。 |
| 幻觉 | 没有相应外部刺激的知觉。听觉幻觉尤为典型，例如评述性声音或互相对话的声音。 |
| 自我障碍 | 自身体验与外界影响之间的界限似乎被改变。例如，受影响者感到思想被插入、被抽走或对他人可得。 |
| 被外部控制的体验 | 感觉自己的行为、情绪或身体过程被外部控制。 |
阴性症状描述了通常存在的能力和表达方式的减退。
| 症状 | 解释 |
|---|---|
| 情感平淡 | 通过面部表情、动作和语音表达情绪的程度减弱。这并不一定意味着内心没有情感。 |
| 贫语症 | 言语流减少，回答简短且缺乏详述。 |
| 意志缺乏 | 在自发性发起和维持活动方面存在困难。 |
| 快感缺乏 | 体验或期待快乐的能力减弱。 |
| 社交性降低 | 对社交接触和人际关系的兴趣减少。 |
| 症状 | 解释与示例 |
|---|---|
| 思维和语言组织紊乱 | 思维过程丧失连贯性。受影响者在话题间跳跃、答非所问或以难以理解的方式说话。 |
| 行为紊乱 | 行为表现为目标性差或不可预测。日常任务的计划和执行可能受到显著影响。 |
| 领域 | 可能受损 |
|---|---|
| 注意力 | 难以在较长时间内维持注意力或筛除无关刺激。 |
| 工作记忆 | 短期内只能有限地保留和处理信息。 |
| 加工速度 | 获取和处理信息需要更长时间。 |
| 执行功能 | 在计划、决策和解决问题方面存在问题。 |
| 社会认知 | 难以解读他人的情绪、意图或社会线索。 |
| 症状 | 解释 |
|---|---|
| 精神运动激越 | 明显的运动不安，伴随运动活动增加。 |
| 木僵 | 运动和对环境的反应显著减少，但意识基本保留。 |
| 缄默 | 言语缺失或几乎完全缺乏言语。 |
| 僵持姿势 | 不寻常的身体姿势维持较长时间。 |
| 对抗性 | 无明显理由地反对指令或移动尝试，或对其没有反应。 |
| 回声现象 | 重复他人的话语或模仿他人的动作。 |
紧张症状不限于精神分裂症，也可出现在其他精神或躯体疾病中。
此外，可能出现情绪低落、焦虑、惊恐发作、易怒和睡眠障碍。这些问题并非精神分裂症特有，但可显著影响其病程。
必须特别询问自杀想法。对疾病认识有限也可能导致受影响者以不同方式解释其抱怨并最初拒绝治疗。